Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad S
ocial
Hoy, mañana, siempre
Prevenir es trabajo de todos los días
2021
GUÍA DE ACTUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE ENFERMEDADES PROFESIONALES
20
CITOSTÁTICOS
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad S
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AUTORIDADES
Dr. Alberto Ángel Fernández
Presidente de la Nación
Dr. Claudio Omar Moroni
Ministro de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
Dr. Enrique Cossio
Superintendente de Riesgos del Trabajo
Lic. Marcelo Néstor Domínguez
Gerente General de la Superintendencia de Riesgos
del Trabajo
Grupo de Trabajo
Coordinadora del Grupo de Trabajo
Dra. Sonia Gaviola
Médica especialista en Medicina del Trabajo
y Dermatología.
Coordinadora del área de Estudios e Investigación en
Salud del Trabajo. CEISAT - SRT
Gerencia de Comunicación y Relaciones Institucionales. SRT
Dr. Guillermo Lombardo
Médico especialista en Toxicología y en Medicina del
Trabajo.
Dra. Valeria Malinovsky
Médica especialista en Toxicología
Dra. Laura Ferreirós Gago
Médica especialista en Toxicología
Dra. María Martha Sapoznik
Médica Especialista en Medicina del Trabajo - CEISAT - SRT
Mg. Adela Contreras
Magister en Ciencias Sociales con mención en Salud -
CEISAT - SRT
Lic. Silvana Judith Pérez
Licenciada en Seguridad e Higiene en el Trabajo - CEISAT -
SRT
Arq. Fabiana Mariel Di Santo
Arquitecta. Docente universitaria.
Universidad Nacional de Tres de Febrero | Área Técnica del
Departamento de Salud.
Revisiones - Colaboración
Prof. Dra. Marta Ana Carballo
Directora del Instituto de Fisiopatología y Bioquímica
Clínica (INFIBIOC).
Universidad de Buenos Aires - Facultad de Farmacia
y Bioquímica.
Citogenética Humana y Genética Toxicológica (CIGETOX)
Dra. Mercedes García Lombardi
Jefa Unidad de Oncología. Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA)
COMISIÓN MÉDICA CENTRAL
Superintendencia de Riesgos del Trabajo.
SOCIEDAD DE MEDICINA DEL TRABAJO DE LA PROVINCIA
DE BUENOS AIRES
CEISAT - SRT
Coordinación de Estudios e Investigación de Salud
del Trabajo
Gerencia de Comunicación y Relaciones Institucionales. SRT.
PRÓLOGO
Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT), cerca de 2 millones de muertes se
producen cada año en todo el mundo debido a enfermedades provocadas por el trabajo,
mientras que el número anual total de casos de enfermedades profesionales no mortales se
calcula en 160 millones.
Las “Guías de Actuación y Diagnóstico de Enfermedades Profesionales”, que publica la
Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT), tienen como objetivo contribuir a la formación
y capacitación de los profesionales vinculados al ámbito laboral, como así también otorgar
herramientas, información, lineamientos y experiencias para el seguimiento y prevención de
enfermedades profesionales.
Recopilados y elaborados por profesionales formados y ejercitados en la prevención de la
salud laboral, estos documentos forman parte de un conjunto de otras guías que abordan,
entre otros temas, enfermedades dermatológicas ocupacionales, enfermedades respiratorias
ocupacionales, trastornos musculoesqueléticos, enfermedades profesionales derivadas de
exposición a tóxicos laborales.
El objetivo es formar y capacitar al amplio abanico de profesionales médicos y médicas que
desarrollan su actividad en las Comisiones Médicas de la SRT y en las Aseguradoras de Riesgos
del Trabajo (ART), como así también a los que se desempeñan en el ámbito de la salud
ocupacional y de higiene y seguridad (ingenieros, licenciados o técnicos).
Estas guías son, en definitiva, un aporte más para el debate y la profundización acerca del
diagnóstico y gestión de las diferentes patologías que se observan en los ambientes de trabajo
día a día. Es necesario que todos los actores (médicos y médicas, enfermeros y enfermeras,
integrantes del sistema público de salud, profesionales de la prevención de riesgos laborales y
entidades gestoras, entre otros) se dirijan hacia un mismo objetivo: preservar la salud de las y
los trabajadores en los ambientes de trabajo.
Dr. Enrique Cossio
Superintendente de Riesgos del Trabajo
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ÍNDICEÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN 7
2. OBJETIVO 10
3. ALCANCE 10
4. TOXICOLOGÍA 11
5. ACTIVIDADES LABORALES RELACIONADAS 12
6. EFECTOS SOBRE LA SALUD 12
7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 13
8. MEDIDAS PREVENTIVAS 15
9. DATOS TÉCNICOS Y DEFINICIONES 20
10. MARCO NORMATIVO 21
11. BIBLIOGRAFÍA 22
12. ANEXO I | ESQUEMA DE ACTUACIÓN 23
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Guía de actuación y diagnóstico de enfermedades profesionales | CITOSTÁTICOS | 7
1. INTRODUCCIÓN
Según el Instituto Nacional del Cáncer
1
, un citostático es una sustancia que demora o detiene el crecimiento de las
células, incluso las cancerosas, sin destruirlas. Estas sustancias pueden impedir el crecimiento de los tumores y
su diseminación. Son un grupo heterogéneo de sustancias de distinta naturaleza química, que se utilizan de forma
preferente, aunque no exclusivamente, como tratamiento antineoplásico, solas o asociadas a otro tipo de terapia
2
.
Su uso como agentes citostáticos se inició en la década del ‘50, tras la observación de aplasias medulares en militares
expuestos a gas mostaza durante la segunda guerra mundial, lo que propició la utilización de mostazas nitrogenadas
en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin
3
. En 1979 aparece la primera publicación en la revista Lancet en relación
con la exposición laboral a citostáticos y su vinculación a los riesgos para la salud. En este estudio se analizó, mediante
el test de Ames, la acción mutagénica en la orina de enfermeras que carecían de medidas de protección durante la
preparación y administración de fármacos citostáticos. De esta manera, se puso en evidencia la existencia de riesgos
para la salud en casos de exposición crónica, aun en pequeñas cantidades, a algunos de estos fármacos
3
.
El aumento de la incidencia y prevalencia del cáncer a nivel mundial, así como la diversificación del uso de los agentes
citostáticos para el tratamiento de otras enfermedades, ha aumentado su uso a nivel asistencial, pero también ha
llevado a un incremento del riesgo para la salud en aquellos trabajadores que intervienen en su manufacturación
y manipulación
2
. El Instituto Nofer de Medicina Ocupacional de Polonia registró, en 2010, 3.220 trabajadores de
establecimientos de salud que estuvieron expuestos a citostáticos en su lugar de trabajo; la mayoría de los expuestos
eran mujeres (>90%). Los agentes citostáticos notificados con mayor frecuencia en el periodo 2013-2016 fueron:
ciclofosfamida, cisplatino, etopósido y doxorrubicina
4
.
Clasificación
Según su mecanismo de acción:
ACTIVOS SOBRE EL ADN
Agentes alquilantes (Alteran proteínas y bloquean distintas fases del ciclo celular para evitar la proliferación celular)
Derivados de la mostaza nitrogenada:
Mecloretamina. Melfalan. Clorambucilo. Busulfan.
Ciclofosfamida. Ifosfamida.
Nitrosureas: Carmustina. Lomustina. Estreptozina. Estramustina.
Tetrazinas-triazenos: Dacarbacina. Temozolomida. Procarbacina.
Etilenoiminas: Tiotepa. Altretamina.
Antimetabolitos (Bloquean los procesos de síntesis de los componentes, reparación y duplicación del ADN)
Análogos del ácido fólico: Metotrexato. Raltitrexed.
Análogos de las pirimidinas:
Fluorouracilo. Tegafur. Floxuridina. Citarabina. Gemcitabina.
Capecitabina.
Análogos de las purinas:
Fludarabina. Pentostatina. Mercaptopurina. Tioguanina.
Cladribina.
Derivados camptotecina: Topotecan. Irinotecan.
Epipodofilotoxinas: Etopósido. Tenipósido.
Antibióticos citostáticos (Impiden duplicación del ADN deteniendo así la proliferación celular)
Antraciclinas:
Doxorrubicina. Daunorrubicina. Epirrubicina. Idarrubicina.
Valrubicina. Amsacrina. Mitoxantrona.
Otros: Bleomicina. Mitomicina C. Dactinomicina.
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ACTIVOS SOBRE EL ADN
Derivados del platino Cisplatino. Oxaliplatino. Carboplatino.
INHIBIDORES DE LA MITOSIS (Pueden inhibir o detener la mitosis o inhibir las enzimas que generan las proteínas
necesarias para la reproducción celular)
Alcaloides de la Vinca Vincristina. Vinblastina. Vindesina. Vinorelbina.
Taxoides Paclitaxel. Docetaxel.
FACTORES EXTRACELULARES
Interferones Interferón alfa-2a. Interferón alfa-2b.
POTENCIADORES DE LAS DEFENSAS INMUNITARIAS
Anticuerpos monoclonales*
Puros: Alemtuzumab. Trastuzumab.
Conjugados: ibritumomabtiuxetan.
Brentuximabvedotina. Rituximab-Yttrium90. Ado-
trastuzumabemtansina.
Bioespecíficos: Blinatumomab.
OTROS
Aldesleukina
BCG
Imatinib
MISCELÁNEA
Asparaginasa
Hidroxiurea
Mitramicina
Pegaspargasa
Tabla 1: Clasificación de los agentes citostáticos. Fuente: Medicamentos citostáticos. Sociedad Española de
Farmacéuticos Hospitales
5
.
*Anticuerpos monoclonales. American Cancer Society
6
.
Mecanismo de acción
El mecanismo general de acción de los citostáticos implica la interacción con el ADN, el ARN o la síntesis de proteínas
en células vivas, tanto normales como cancerosas. A través de esta actividad es cuando pueden provocar efectos
mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos
7
.
Guía de actuación y diagnóstico de enfermedades profesionales | CITOSTÁTICOS | 9
Fig. 1: Sitio de acción de algunos citostáticos. Fuente: Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica.
Mc Graw-Hill. 13 e
8
.
Se entiende como agente mutágeno a aquella sustancia
o preparado que puede producir alteración en el material
genético de las células y como agente teratógeno a
aquella sustancia o preparado que puede producir
alteraciones en el feto durante su desarrollo intrauterino
9
.
Un agente cancerígeno es cualquier agente físico,
químico o biológico que es capaz de dar origen a un
cáncer
9
. La International Agency for Research on Cancer
(IARC)10clasifica a los agentes carcinógenos en 4 grupos.
El National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) definió el término Medicamento Peligroso (MP)
11
,
en 2004, para aquellos medicamentos que presentan uno o
más de los siguientes criterios de peligrosidad en humanos:
carcinogenicidad, teratogenicidad u otra toxicidad para el
desarrollo, toxicidad reproductiva, toxicidad en órganos
a dosis bajas, genotoxicidad y nuevos medicamentos con
perfiles de estructura y toxicidad similar a medicamentos
ya existentes que se determinaron como peligrosos
según los anteriores criterios. Conjuntamente, el NIOSH
publicó un listado de MP cuya última actualización fue en
2020, diferenciando la peligrosidad de los medicamentos
incluidos en tres grupos:
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GRADO DE PELIGROSIDAD DE LOS MP
Grupo 1
Medicamentos antineoplásicos. Ej: bendamustina, bleomicina, busulfan, carboplatino, cisplatino,
ciclofosfamida, etc.
Grupo 2
Medicamentos no antineoplásicos que cumplen por lo menos 1 criterio de peligrosidad. Ej.: abacavir, azatioprina,
carbamacepina, cloranfenicol, cidofovir, estradiol, etc.
Grupo 3
Medicamentos que presentan riesgo para el proceso reproductivo y que pueden afectar a hombres y mujeres
que están tratando de concebir en forma activa, y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, pero que no
comportan riesgo para el resto del personal. Ej.: bosentan, cabergolina, clonazepam, colchicina, finasteride,
etc.
Tabla 2: Clasificación de los medicamentos peligrosos según NIOSH.
2. OBJETIVO
Disponer de un documento actualizado que aborde los
conocimientos y las buenas prácticas para el manejo de
los citostáticos que se utilizan en el ámbito sanitario, así
como ayudar a establecer medidas preventivas adaptadas
a los avances en materia de seguridad y salud de los
trabajadores expuestos a estos agentes.
3. ALCANCE
Sus destinatarios principales son los profesionales
que desarrollan actividades en el campo de la salud
ocupacional, incluyendo a:
• Los profesionales médicos que desarrollan su
actividad en las Comisiones Médicas de la SRT, en las
ART y en otros ámbitos.
• Los profesionales del ámbito de salud ocupacional y
licenciados o técnicos de higiene y seguridad.
• Los centros sanitarios donde se realice manipulación
de agentes citostáticos.
En esta guía se abordarán los aspectos relevantes
vinculados a la salud y seguridad de los trabajadores
expuestos a citostáticos en los servicios de farmacia,
en la recepción y almacenamiento, en el transporte y
distribución dentro y fuera del centro sanitario, en las
distintas vías de administración de fármacos citostáticos
a los pacientes por parte de los profesionales sanitarios,
en la eliminación y gestión de los residuos y actuación
ante derrames.
N° CAS NOMBRE MODO DE ACCIÓN
CLASIFICACIÓN
IARC
RESOLUCIÓN SRT 81
CÓDIGO ESOP
446-86-6 Azatioprina Inmunosupresor 1 40227
55-98-1 Busulfán Agente alquilante 1 40230
50-18-0 Ciclofosfamida anhidra Agente alquilante 1 40231
6055-19-2 Ciclofosfamida monhidrato Agente alquilante 1 40231
15663-27-1
Etpósido en combinación con
cisplatino y bleomicina
Agente alquilante 2A 40238
305-03-3 Clorambucilo Agente alquilante 1 40233
33419-42-0 Etopósido Inhibidor de la toposiomerasa 2A 40237
148-82-3 Melfalán Agente alquilante 1 40244
Tabla 3: Citostáticos incluidos en la Resolución SRT N° 81/19.
Guía de actuación y diagnóstico de enfermedades profesionales | CITOSTÁTICOS | 11
Fig. 2: Etapas a considerar en la exposición a citostáticos.
Fuente: Cajaraville G y Támes M. Guía de manejo de
medicamentos citostáticos
12
.
4. TOXICOLOGÍA
Se demostró que las dosis terapéuticas de compuestos
citostáticos pueden producir efectos adversos en la salud
de los pacientes. Sin embargo, es más difícil establecer los
posibles efectos adversos que pueda causar la exposición
laboral crónica a bajos niveles de concentración de estos
compuestos, ya que estos efectos pueden ser subclínicos
y no ser evidentes durante años (o generaciones) de
exposición continuada
13
.
Vías de exposición
Mientras que en los pacientes los citostáticos se administran
principalmente por vía intravenosa u oral, cuando se trata
de exposiciones laborales las vías inhalatoria y cutánea se
constituyen en las principales vías de exposición
4,7
.
Las vías habituales de exposición son
4,7
:
• Inhalatoria: a través de aerosoles que se generan
durante la preparación, al retirar la aguja de un vial, en
la apertura de una ampolla, al llevar a cabo la expulsión
de aire de una jeringa o al inutilizar agujas usadas
7
.
• También es posible la exposición a los vapores
citostáticos que se liberan al mover el fármaco de un
recipiente a otro
4
.
• Cutánea o dérmica: puede ocurrir durante la
preparación y administración del medicamento,
manipulación de residuos o contacto con excretas de
pacientes sometidos a quimioterapia y también en
caso de accidentes como punciones, salpicaduras y
vertidos, entre otros
4,7
.
• Oral: a través de la ingestión de alimentos, bebidas y
cigarrillos contaminados. Es la vía menos frecuente
2
,
pero no debe desestimarse en la evaluación de todas
las fases con potenciales exposiciones laborales.
• Parenteral: por introducción directa del medicamento
a través de pinchazos o cortes producidos por rotura
de ampollas
2
.
La magnitud del riesgo dependerá de
12, 14
:
• La toxicidad inherente de cada citostático:
tradicionalmente, se han considerado más peligrosos
los agentes alquilantes (ej: melfalan, clorambucilo,
ciclofosfamida, etc.)
• Determinadas características del manipulador:
embarazo, edad reproductiva, exposición simultánea
a otros agentes, etc.
• El nivel de exposición se relaciona con:
• La carga de trabajo: número de preparaciones
que se realizan por trabajador, relacionado
con el tiempo de exposición.
• Las condiciones de manipulación: entre
ellas deberá tenerse en cuenta, las medidas
de protección ambiental, EPP, técnica de
manipulación y el tiempo de exposición.
• La fase del proceso: hay mayor riesgo en la
preparación y los derrames accidentales,
aunque las medidas de protección deben
incluir todas las fases del proceso.
La estimación del nivel de exposición de los trabajadores
debe tener en cuenta el número de manipulaciones que se
han de realizar, así como también las medidas preventivas
aplicables a cada situación. El Centre National d’Information
sur le Medicament Hospitalier francés (CNIMH), elaboró
un criterio de clasificación basado en la frecuencia e
intensidad de la preparación y administración de
citotóxicos, llamado Índice de Contacto Citotóxico (ICC)
que permite estimar la intensidad del contacto. Tiene un
valor indicativo y permite obtener una aproximación más
objetiva de los niveles de exposición. Esta clasificación
se basa en la frecuencia de preparación y administración
durante un período definido y, para un mismo trabajador,
en su tiempo de presencia durante el mismo período.
El índice define tres niveles crecientes de exposición:
Nivel 1: ICC<1
Corresponde a la preparación y
administración ocasionales. Este
nivel lleva asociado un mínimo de
recomendaciones.
Nivel 2: 1<ICC<3
Corresponde a la preparación y
administración en cantidades
moderadas. Se asocia a áreas de trabajo
aisladas específicas.
Nivel 3: ICC>3
Corresponde a la preparación y
administración intensiva y rutinaria.
Se asocia a una unidad de farmacia
centralizada, equipada y adaptada a tal fin.
Tabla 4: Niveles de exposición a citostáticos. Fuente:
Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Seguridad
e Higiene en el Trabajo de España
15
.
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Donde:
• El Nivel 1 corresponde al trabajo desarrollado en
condiciones de riesgo bajo, condición laboral representativa
de una exposición controlada y no representativa de riesgo
de una enfermedad atribuible al ejercicio profesional,
derivada de la exposición a agentes citostáticos
16
.
• El Nivel 2 corresponde al trabajo desarrollado en
condiciones de riesgo medio, condición laboral
representativa de una actividad cuya realización incluye
la presencia del riesgo que necesita de una gestión que
incluya acciones de control sobre el riesgo y la exposición,
condiciones que pudieran favorecer la existencia de casos
de enfermedades de origen laboral
16
.
• El Nivel 3 corresponde al trabajo desarrollado en condi-
ciones de riesgo alto, condición laboral en la cual la
gestión sobre el riesgo y la exposición debe extremarse,
representando un riesgo elevado para la salud de los
tr aba jador es si no s e tom an l as med idas higi énic as nece sa rias
16
.
5. ACTIVIDADES LABORALES RELACIONADAS
Los trabajadores pueden estar expuestos durante la
fabricación, preparación, distribución o transporte
interno, administración, tratamiento de contaminaciones
accidentales y derrames, o eliminación de los residuos
procedentes de las actuaciones anteriores y excretas
2
.
A continuación, se citan algunas áreas y tareas donde podría
existir exposición a citostáticos en el ámbito sanitario
18
.
Áreas de exposición a citostáticos:
• Áreas de preparación de citostáticos
• Farmacia
• Enfermería
• Transporte
• Laboratorio
• Áreas de almacenamiento y tratamiento de residuos
Personal vinculado a posible exposición según tareas
realizadas:
• Personal de hospital de día
• Farmacéuticos de hospital
• Personal auxiliar de farmacia
• Personal de quirófano que intervenga en técnicas
quirúrgicas con quimioterapia intraperitoneal en
hipertermia (HIPEC)
• Personal de radiología intervencionista que
intervenga en técnicas con citostáticos
• Personal específico de planta en áreas de
hospitalización (medicina interna, hematología,
oncología)
• Personal sanitario de consultas de urología o quirófano
que realicen lavados vesicales con Mitomicina
• Personal de limpieza
• Personal encargado del transporte de citostáticos
• Personal de suministro, recepción y almacenamiento
• Personal auxiliar (carga y descarga)
• Tratamientos de residuos.
6. EFECTOS SOBRE LA SALUD
La exposición laboral a los citostáticos puede producir
efectos locales e inmediatos, asociados a exposiciones
accidentales, que cursan con afectación cutánea, de
mucosas o sistémica (si se ha producido una rápida
absorción) y también efectos a largo plazo, producidos
por exposiciones continuas a bajas dosis que durante
largos períodos pueden ser subclínicos, por lo que resulta
más difícil demostrar la relación causa-efecto entre la
exposición laboral y sus efectos sistémicos.
14
En un estudio realizado en 2011 en Perú, se informó que
el 63% del personal de enfermería presentó algún tipo de
efecto adverso debido a la manipulación de citostáticos.
De éstos, el 37% fueron efectos locales y el 26% sistémicos.
Los efectos locales más frecuentes fueron: irritación de
piel (55%), irritación de mucosas (27%) y alteraciones en
las uñas (18%). Los efectos sistémicos fueron: náuseas
(38%), mareos (38%), cefalea (24%).
18
Los efectos principales de estos agentes sobre la salud de
los trabajadores son
14
:
• Irritación de la vía aérea, broncoespasmo por
inhalación de aerosoles. Por ejemplo, la pentamidina
puede inducir broncoespasmo. La ribavirina puede
provocar irritación del tracto respiratorio
2
.
• Alérgico: reacciones de hipersensibilidad inmediata y
anafilaxia. Los fármacos vinculados con mayor riesgo
de reacciones de hipersensibilidad inmediata son:
• Riesgo alto: L-asparaginasa, paclitaxel
2
,
• Riesgo bajo o moderado: antraciclinas,
bleomicina, carboplatino, cisplatino,
ciclosporina, docetaxel, etopósido, melfalan,
metotrexato, procarbazina y tenipósido
2
.
• Daño hepatocelular: relacionado tanto con la
intensidad como con la duración de la exposición a los
citostáticos.
• Mareos, náuseas, cefalea. Los citostáticos que
presentan un mayor riesgo para inducir emesis son:
cisplatino, citarabina, dacarbazina y estreptozocina
2
.
A continuación, se citan a modo de ejemplo, algunos agentes
citostáticos y los efectos locales observados.
FÁRMACO EFECTO LOCAL
Actinomicina D
Extremadamente corrosivo para
tejidos blandos.
Bleomicina
Posible absorción a través de la piel.
Reacciones alérgicas. Irritante piel y
mucosas.
Guía de actuación y diagnóstico de enfermedades profesionales | CITOSTÁTICOS | 13
FÁRMACO EFECTO LOCAL
Busulfan Irritante piel y mucosas.
Carmustina Irritante piel y mucosas.
Cisplatino
Reacciones alérgicas en pacientes
sensibles al platino.
Ciclofosfamida Irritante piel y mucosas, alérgeno.
Dacarbazina Irritante piel y mucosas.
Dactinomicina Vesicante, muy cáustico.
Doxorubicina
Irritante para piel, pero no se absorbe
si está intacta. Vesicante, irritante,
alérgeno
Fluorouracilo
Irritante, inflamación si la piel
lesionada, alérgeno
Hidroxiurea Irritante
Metotrexato Irritante. Alérgeno.
Mitomicina Irritante. Vesicante *
Tiotepa Irritante piel y mucosas.
Vinblastina,
vinblastina
Irritante. Vesicante
Tabla 5: Efectos locales de algunos fármacos citostáticos.
Fuente: Condiciones de trabajo en centros sanitarios.
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto Nacional
de Seguridad e Higiene en el Trabajo de España
15
.
* La extravasación de un fármaco vesicante tiene el potencial
de causar necrosis de los tejidos con una lesión más grave y / o
duradera. Puede resultar en la afección de todo el grosor de la piel
e incluso, si es grave, estructuras subyacentes
19
.
A continuación, se citan algunos de los efectos generales
(sistémicos) manifestados por el personal sanitario expuesto
y su relación con las condiciones de trabajo existentes.
EFECTOS OBSERVADOS CONDICIONES DE TRABAJO
Sensaciones de ebriedad,
vértigos, enrojecimiento
facial.
Farmacéuticos manipulando
cisplatino y dicarbacina sin
adoptar precauciones.
Náuseas, cefaleas,
vértigos, caída de cabello,
irritación nasal.
Preparaciones
y administraciones de diversos
citostáticos. Lugares de trabajo
inadecuados.
Rash urticariforme con
náuseas, vómitos, cefaleas,
etc. por períodos que van
desde 5 minutos a 3 horas
de exposición.
Enfermeras manipulando
amsacrina. Los síntomas
desaparecen tras la instalación
de cabina laminar vertical.
(Cabina de seguridad biológica
clase 2)
EFECTOS OBSERVADOS CONDICIONES DE TRABAJO
Alteraciones hepáticas
(citólisis y fibrosis)
acompañadas de cefaleas
y caída de cabello.
Citostáticos diversos.
En particular bleomicina,
ciclofosfamida y vincristina.
Mejora tras el cese de la
exposición.
Tabla 6: Efectos generales (sistémicos) manifestados
por el personal sanitario expuesto y su relación con
las condiciones de trabajo existentes. Extraído de:
Condiciones de trabajo en centros sanitarios. Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Seguridad
e Higiene en el Trabajo España
15
.
Otros efectos sobre la salud
La carcinogenicidad en trabajadores no ha sido bien
establecida, si bien se relaciona con cáncer de vejiga,
carcinoma nasofaríngeo y leucemia2.En los estudios de
enfermeros y farmacéuticos expuestos a citostáticos
se detectaron cambios cromosómicos específicos del
síndrome mielodisplásico y leucemia mieloblástica aguda.
Además, la incidencia de leucemia entre las enfermeras
expuestas fue 10 veces mayor y la incidencia de linfoma
no Hodgkin entre los técnicos de farmacia fue 3,7 veces
mayor que en el grupo de control
4
.
En cuanto a efectos reproductivos se documentaron casos
de abortos espontáneos y malformaciones, alteraciones
en la menstruación e infertilidad.2,20 Dranitsaris y col.21
realizaron, en 2005, una revisión sistemática y meta-
análisis para evaluar la hipótesis de que los profesionales
de la salud que trabajan con drogas antineoplásicas
(enfermeras, farmacéuticos y auxiliares de farmacia)
tienen riesgo aumentado de cáncer, complicaciones
reproductivas (abortos espontáneos, muerte fetal y
malformaciones congénitas) y eventos tóxicos agudos
(perdida de pelo, náuseas, etc.). Se incluyeron 7 estudios
epidemiológicos llevados a cabo desde 1996 a diciembre
de 2004 e identificaron un pequeño aumento del riesgo
de abortos espontáneos en el personal femenino que
trabaja con agentes citotóxicos.
7. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Historia clínica laboral
Anamnesis orientada en:
• Descripción de los trabajos asociados con la exposición
a citostáticos.
• Las características de los riesgos en relación con el
puesto de trabajo.
• Recolección de la información detallada tanto del
ambiente de trabajo como de las circunstancias de
exposición.
• Identificación del comienzo y del final de la exposición.
• Duración de la exposición,
• Intensidad o concentración de la exposición,
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• Análisis del uso, conservación, provisión y manteni-
miento de los elementos de protección personal.
• Antecedentes de cáncer, infertilidad, abortos
espontáneos o de nacimientos con malformaciones.
Examen clínico con orientación
• Respiratoria: tos, disnea, broncoespasmo.
• Neurológica: cefalea, vértigo, disminución del nivel
de conciencia
22
• Digestiva: náuseas, vómitos, diarrea, elevación
enzimas hepáticas.
• Oftalmológica: conjuntivitis.
• Dermatológica: irritación de piel y mucosas,
erupciones, prurito e hiperpigmentación cutánea,
caída del cabello.
• Reacciones alérgicas/anafilácticas.
Estudios complementarios
2
Laboratorio:
• Hemograma completo
• Hepatograma: elevación de enzimas hepáticas (GOT-
GPT-GGT).
• Urea-creatinina
• Orina completa
Espirometría: se realizará en caso de trabajadores
expuestos a citostáticos volátiles, irritantes o
sensibilizantes respiratorios y fármacos peligrosos como
pentamidina y ribavirina. En cualquier caso, se valorará
según la anamnesis (síntomas previos relacionados con el
trabajo, trabajadores fumadores, asmáticos, etc.).
Otras pruebas complementarias: (estudio radiológico, etc.)
se solicitarán a criterio del médico del trabajo, de forma
individualizada.
Monitoreo de alteraciones citogenéticas
Aporte realizado por la Prof. Dra. Marta Ana Carballo.
Directora del Instituto de Fisiopatología y Bioquímica
Clínica (INFIBIOC) Universidad de Buenos Aires-Facultad
de Farmacia y Bioquímica Citogenética Humana y Genética
Toxicológica (CIGETOX).
Los efec tos citogenéticos resultan difíc iles de valor ar pues to
que dependen en gran medida del tipo de medicamento,
del nivel de exposición, de la susceptibilidad individual
y del uso correcto o no de medidas de protección.
2,4
Los biomarcadores servirían como señales de advertencia
o indicadores tempranos de un daño potencial,
permitiendo determinar si un grupo de signos o síntomas
conducen a una enfermedad o proceso patológico
temprano, para así intervenir prudente y oportunamente
antes de que el daño sea irreversible23. Para tal fin, los
estudios de genotoxicidad emplean determinaciones o
Ensayos de Corto Plazo (ECP) tales como aberraciones
cromosómicas, intercambios de cromátides hermanas,
test del micronúcleo en Linfocitos de Sangre Periférica
(LSP), test del micronúcleo en células epiteliales de
mucosa bucal y electroforesis de una sola célula (ensayo
del cometa), entre otras.
Hasta el presente, una serie de estudios utilizaron los
biomarcadores previamente mencionados para realizar
evaluaciones tóxico-genéticas.
Boughattas, A.B. y col. (2010), Bouraoui, S. y col. (2011), El-
Ebiary, A.A. y col. (2013), y Moret ti, M. y col. (2015) publicaron
estudios evaluando el efecto genotóxico potencial
inducido por la exposición a fármacos antineoplásicos
de enfermeras y farmacéuticos involucrados en su
preparación, mediante el test de micronúcleos y el test
de aberraciones cromosómicas en LSP. En todos los
casos, ambos biomarcadores mostraron incrementos
significativos respecto al grupo control, poniendo en
evidencia la utilidad de las pruebas genotóxicas y la
necesidad de desarrollar programas de seguridad.
Ladeira y col. (2014) monitorearon sujetos expuestos
en hospitales mediante el Ensayo de Micronúcleos
con bloqueo de la citocinesis (CBMNcyt), encontrando
que la frecuencia media de micronúcleos (MN) fue
significativamente mayor en los trabajadores expuestos
en comparación con los controles.
Con posterioridad, Tompa, A. y col. (2016) evaluaron
mediante, monitorización biológica, la exposición a
agentes citostáticos en una muestra de 552 enfermeras.
Los biomarcadores usados fueron el test de ICH y el de
aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre
periférica. Los resultados se compararon con los datos
obtenidos de una muestra de 140 enfermeras como grupo
control, detectando un incremento estadísticamente
significativo en la frecuencia de ICH y AC en expuestas vs
controles, así como la inmunotoxicidad y otros efectos
(anemia, enfermedad de tiroides o déficit de hierro)
que aumentaron en el personal expuesto a citostáticos.
En el mismo año, Mahmoodi y col. demostraron que la
frecuencia media de los daños citogenéticos en términos
de aberraciones cromosómicas (ruptura de cromátidas,
rupturas cromosómicas, aberraciones cromosómicas
totales), formación MN (CBMNcyt) e ICH (intercambio
de cromátides hermanas), en los linfocitos del personal
que administraba fármacos antineoplásicos fueron
significativamente mayores que los del grupo testigo no
expuesto (Mahmoodi y col., 2016).
Un estudio relevante tiene lugar en el mismo período
cuando Villarini, M. y col (2016) publicaron una
revisión sistemática con meta-análisis, reportando 24
estudios en el tema en el período 1988-2015. En 15
de los 24 estudios (62,5%) se reconoció un aumento
de las frecuencias de MN en los sujetos expuestos en
comparación con los controles. En 16 de los 24 estudios
(66,6%) se empleó al menos otro biomarcador de
genotoxicidad, además del ensayo CBMNcyt, para el
seguimiento del efecto biológico.
Guía de actuación y diagnóstico de enfermedades profesionales | CITOSTÁTICOS | 15
En varios estudios se evaluó MN en células bucales
exfoliadas, o intercambios de cromátidas hermanas,
aberraciones cromosómicas o el daño primario del ADN
mediante el test del cometa. Según sus resultados, las
directrices para la evaluación de riesgos por exposición
a mutágenos/carcinógenos en los trabajadores de
salud expuestos deben actualizarse hasta un enfoque
integrado químico-biotoxicológico mediante el uso de
biomarcadores que midan el daño en el ADN.
Alcántar-Zavala y col. realizaron, en 2018, un estudio
en personal de enfermería utilizando el ensayo de
micronúcleos en epitelio oral, BMNCyt, concluyendo que
es una herramienta útil para el diagnóstico precoz de
daño genotóxico por exposición laboral, postulando a la
vigilancia citogenética como un indicador que permita la
detección temprana de genotoxicidad por exposición a
agentes citostáticos o quimioterapéuticos.
En 2019, Palasewska-Tkacz y col. publicaron un review
donde proponen que la normativa sobre seguridad y
salud de los trabajadores ocupacionalmente expuestos
a citostáticos no sólo son ambiguos, sino que requieren
actualizaciones constantes para cumplir con los
estándares de tratamientos y terapias que cambian
continuamente, así como con los datos científicos más
recientes sobre los efectos en la salud de la exposición
ocupacional a estos agentes. Por otra parte, comentan
que sería necesario realizar un seguimiento eficaz de la
exposición ocupacional a los citostáticos, tanto mediante
el seguimiento citogenético entre los trabajadores como
en la medición de las concentraciones en el aire.
La OMS en 1998 establece la prevención como las medidas
destinadas no solamente a prevenir la aparición de la
enfermedad tales como la reducción de factores de riesgo,
sino también a detener su avance y sus consecuencias una vez
establecidas. Los biomarcadores citogenéticos cumplen con
esa función, siempre y cuando se utilicen aquellos indicados
en relación a la caracterización del riesgo carcinogénico y por
otra parte, se analicen en el contexto indicado.
Todos los seres vivos nos encontramos expuestos a
elementos en nuestro entorno que modifican los valores
basales de estos biomarcadores tanto exógenos (hábitos,
dieta, ambiente) como endógenos (polimorfismos,
inmunogenética), de forma tal que su análisis debe tomar
en cuenta estos factores “confundentes”.
Nota de Redacción:
Al momento no se cuenta con ningún indicador o prueba con
suficiente sensibilidad y especificidad para poder relacionar
exactamente el grado de exposición a medicamentos
citostáticos y sus consecuencias para la salud, ya que además
los resultados pueden verse alterados por factores exógenos,
como la edad y el consumo de tabaco.
El contenido y la frecuencia de los exámenes y estudios
complementarios se realizarán conforme a lo establecido en la
normativa vigente.
Si bien tiene carácter mínimo obligatorio, queda a criterio del
profesional interviniente la realización de otros estudios que
no se hallen allí contemplados.
8. MEDIDAS PREVENTIVAS
La implementación de un Sistema de Gestión de Seguridad
y Salud en el Trabajo (SGSST), proporciona un marco de
referencia para gestionar los riesgos.
En 2018 fue publicada la norma ISO 45001.
Se trata del primer documento internacional de gestión
de seguridad y salud en el trabajo orientado a transformar
las prácticas laborales en todo el mundo.
Dicho documento está integrado por normativas sobre
gestión de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHAS 18001),
Medioambiental (ISO 14001) y de Calidad (ISO 9001).
En Argentina existe la Res. SRT N° 523/07 vinculada a
Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo
(SGSST).
COMPATIBILIDAD ENTRE SISTEMAS DE GESTIÓN
PRINCIPIOS DE MEJORA CONTINUA INTEGRACIÓN DE SISTEMAS
Directrices OIT Res. SRT N° 523/07
(ILO-OSH 2001)
ISO 45001/18
OSHAS 18001 ISO 14001 ISO 9001
Política SGSST Política de SSO
Política
Medioambiental
Política de Calidad
Organización Planificación
Planificación y aplicación Implantación y funcionamiento
Evaluación Acciones de control y correctivas
Acción en pro de mejoras Revisión por la dirección
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