4.5: Reparación de Perforaciones Septales Nasales

Indicaciones para la cirugía septal

Debido a que las perforaciones septales no ponen en peligro la vida, muchas pueden tratarse de manera conservadora hidratando la mucosa nasal con irrigación salina y ungüentos tópicos. Esto puede controlar los síntomas y reducir el riesgo de agrandamiento de la perforación. La cirugía se justifica solo para pacientes que fracasan en el tratamiento conservador y son sintomáticos. Cuando las perforaciones septales están relacionadas con una enfermedad activa, por ejemplo, vasculitis, malignidad o infección, el tratamiento debe dirigirse al proceso de la enfermedad subyacente. Solo una vez que se controla la etiología se puede adaptar el tratamiento a la medida de la sintomatología.

Las indicaciones para la cirugía incluyen:

• Perforaciones sintomáticas
  • Costras
  • Silbando
  • Epistaxis recurrente
  • Congestión nasal
• Perforaciones refractarias al manejo conservador
  • Hidratantes nasales
  • Botón septal

Las contraindicaciones para la cirugía incluyen:

• Causa subyacente activa
  • Vasculitis
  • Malignidad
  • Infección
• Diámetro/ubicación que impide la recolección de tejido adecuado para la reconstrucción (aproximadamente >3 cm)

Anatomía quirúrgica

Abordajes quirúrgicos

A menos que se utilice una técnica endoscópica, el acceso al tabique nasal puede ser muy restringido. Es la preferencia de los autores realizar la cirugía endoscópicamente debido a la excelente visibilidad que brinda. Sin embargo, la cirugía también se puede lograr con un microscopio operativo o con un faro y espéculo nasal. Los abordajes quirúrgicos no endoscópicos pueden incluir técnicas de endonasal (+/- microscopio), rinoplastia externa, liberación alar y desguantado medio facial.

Técnicas quirúrgicas

Se pueden utilizar diversas técnicas para reparar perforaciones septales ^{1, 2}

• Colgajos mucosales intranasales: colgajos de cornetes inferiores, colgajo de cartílago cuadrangular y variedad de colgajos
• Combinaciones de colgajos mucosos intranasales e injertos de interposición: Los materiales de injerto que se han reportado que han sido utilizados incluyen fascia temporal, periostio mastoideo, tejidos septales nasales, injertos dérmicos humanos acelulares, cartílago concal y mucosa del intestino delgado porcino ¹
• Colgajo miomucoso buccinador de base superior (Ver capítulo Colgajo miomucoso Buccinator)

Los autores favorecen el uso de colgajo septal anterior bipediclado (BAS). Esta es la reparación septal que se describirá. El BAS es pediculado en las ramas septales de las arterias labiales superiores y palatinas mayores (Figura 3). La arteria palatina mayor anastomosis a través del canal incisivo con la rama nasopalatina de la arteria esfenopalatina. Estos vasos forman una red anastomótica que se extiende hasta la mucosa del tabique posterosuperior.

Pasos quirúrgicos para colgajo septal anterior (BAS) bipediculado

• Descongestionar ambos lados de la nariz usando apósitos empapados en epinefrina 1:1000, o alternativamente pseudoefedrina. Después de varios minutos, inyectar lidocaína con epinefrina en planos submucopericondriales bilateralmente
• Despejar la perforación de las costras

Figura 6: Perforación septal vista desde la cavidad nasal izquierda antes de despejar las costras

• Examinar ambos lados del tabique y determinar el lado más susceptible a la elevación y rotación de un colgajo BAS (Figura 6)

Figura 7: Incisión de hemitransfixión (línea amarilla)

• Hacer una incisión de hemitransfixión en la piel del vestíbulo nasal para exponer el cartílago septal en el lado contralateral al colgajo planificado para no interrumpir el suministro de sangre al colgajo BAS (Figura 7)
• Elevar cuidadosamente un colgajo mucopericondrial en dirección anterior a posterior usando un elevador Cottle hasta el borde anterior de la perforación

Figura 8: Establecimiento de un plano de disección subpericondrial alrededor de la perforación

• Use una cuchilla #15 para incidir circunferencialmente el borde de la perforación y establecer un plano de disección subpericondrial (Figura 8)

Figura 9: Colgajo subpericondrial elevado (amarillo) alrededor de toda la perforación (negro)

• Elevar un colgajo subpericondrial alrededor de toda la perforación; este bolsillo circunferencial albergará el injerto alodermo/ fascial (Figura 9)

Figura 10: Elevación del colgajo submucopericondrial

• Desplazarse hacia la nariz opuesta y elevar el colgajo BAS posterior y superiormente hasta la perforación hasta la cara del esfenoide en previsión de crear el colgajo de rotación bipedicular (Figura 10)

Figura 11: Elevación del colgajo hasta la cara del esfenoide

• Dejar intacta la mucosa anterior e inferiormente para preservar el suministro de sangre al colgajo desde las ramas septales de las arterias labiales superiores y palatinas mayores (Figura 11)

Figura 12: Colgajo BAS (amarillo) recibe su aporte sanguíneo de la rama septal de la arteria labial superior; perforación (negra); líneas de incisión mucosa (verde)

• Una vez elevado el colgajo del cartílago y hueso septal, se realiza una incisión en el colgajo a lo largo de la base del cráneo desde una línea trazada verticalmente a través del punto medio de la perforación hasta la cara del esfenoide (Figura 12)
• Hacer una ^2ª incisión inferiormente a la cara del esfenoide a nivel del arco coanal, conservando el pedículo vascular mucoso inferiormente (Figura 12)
• Unir estas 2 incisiones mediante una incisión vertical a lo largo de la cara esfenoidal (Figura 12)

Figura 13: Colgajo BAS (amarillo) recibe su suministro de sangre anteroinferiormente de la rama septal de las arterias labiales superiores y palatinas mayores

• Esto crea un colgajo mucoso grande que es pediculado anteroinferiormente (Figura 13)
• Una vez elevado el colgajo, se vuelve la atención hacia el cierre de la perforación
• Esto se realiza de manera multicapa para minimizar el riesgo de falla
• Corte alodermo o fascia temporal en forma ovoide, 1 cm mayor que el diámetro de la perforación

Figura 14: Interposición de injerto (alodermo o fascia) en plano submucopericondrial

• Insertar el alodermo o fascia a través de la incisión de hemitransfixión para cubrir la perforación como se ve en la Figura 14

Figura 15: Obsérvese el colgajo mucoso (MF) que cubre la perforación y la sutura catgut a través del borde posterior del colgajo (C)

• Colóquelo al cartílago septal caudal con una sutura catgut simple 4-0 y luego mételo en el bolsillo submucopericondrial teniendo cuidado de que se superponga completamente todo el perímetro de la perforación (Figura 15)

Figura 16: El borde posterior del colgajo es girado y avanzado (flechas azules) para cubrir la perforación

• Rotar el borde posterior del colgajo mucoso anteriormente para cubrir completamente la perforación (Figuras 15, 16)
• Inserte una sutura de tachuelas a través del extremo posterior del alodermo/fascia para mantener su posición
• Fijar el colgajo con una sola puntada de sutura catgut simple 4-0 (Figura 15)
• Deje el nudo suelto para prevenir la necrosis tisular ya que esta porción del colgajo tiene el suministro de sangre más tenue
• Coloca suturas adicionales alrededor de la solapa para mantenerla en posición
• Inserte las férulas (por ejemplo, las férulas Doyle) bilateralmente, mantenidas en su lugar con una sola puntada en U de proleno 2-0 atravesando las férulas y el tabique. Las férulas se dejan en su lugar durante 2-3 semanas

Comentarios

• La selección de pacientes es crítica ya que el cierre de las perforaciones septales es notoriamente difícil
• Las perforaciones subtotales o perforaciones sin cartílago circundante pueden no ser buenas candidatas para la reparación
• Algunos autores abogan por el uso de colgajos bilaterales. Sin embargo, esto incurre en un riesgo considerable de expandir el tamaño de la perforación y agota todas las opciones reconstructivas septales en caso de que falle la cirugía
• Una buena técnica de sutura endoscópica es fundamental para esta reparación; en consecuencia, debe realizarse solo después de que estas habilidades se hayan practicado adecuadamente durante la septoplastia endoscópica de rutina

Complicaciones

• Recurrencia/persistencia/aumento en el tamaño de la perforación
  • >2 cm de diámetro es un factor de riesgo independiente de falla
  • Colgajo desvitalizado
• Epistaxis de bordes mucosos crudos producidos durante la cirugía
• Infección
• Costras debido al flujo de aire turbulento persistente alrededor de la reconstrucción

Referencias

1. Cogswell LK, Goodacre TE. Manejo de la perforación nasoseptal. Br J Plast Sur. 2000 Mar; 53 (2) :117-20
2. Goh AY, Hussain SS. Diferentes tratamientos quirúrgicos para la perforación septal nasal y sus resultados. J Laryngol Otol. 2007 mayo; 121 (5) :419-26