Abordaje codo

Notas del editor

1. Las fracturas del húmero distal son lesiones frecuentes, constituyendo el 30% de las fracturas del codo, y el 96% de ellas son intraarticulares, con la compleja anatomía, la exposición quirúrgica limitada, fracturas conminutas en hueso osteoporótico. Por lo tanto es muy importante elegir el correcto abordaje para la mejor exposición aritcular con el menor trauma
2. En el abordaje lateral nuestro “amigo” más temido es el interóseo posterio
3. Existen múltiples abordajes para el húmero distal, como el anterior, el poserior con osteotomía del olécrarnon, medial y lateral. Para el abordaje posterior existen tres modalidades, la osteotomía del olécranon permite mayor exposición articular, y es la que se suele utilizar en fracturas complejas del codo. La elección del abordaje suele depender de la experiencia del cirujano, sin embargo el abordaje posterior aporta la mejor exposición de la rticulación del húmero distal. Pero presenta la complicación de hasta un 30% de no consolidación de la osteotomía. Como la articulación del húmero distal es principalmente anterior ( aprox 30º de anteversión, el abordaje anerior es el que da mejor acceso directo. Es una buena opción para fracturas coronoales de húmero distal. El abordaje posterior y anterior humeral acceden a un 40% de la articulación
4. Abordaje anterior de Henry, con el brazo en supinación, realizamos una incisión longitudinal ondulada en un punto lateral y proximal al tendón del biceps, prolongándola distalmente por el antebrazo, siguiendo el borde medial del supinador largo y el braquial, permite ver la división del N. Radial en rama superficial y profunda. La arteria radial recurrente con sus ramas se encuentra en el centr de nuestro campo quirúrgico, este vaso, debe identificarse y ligar, para evitar (constractura de wolkman en caso de que deje hematoma. Buscamos la anastomosis en la arcada de Frohse. Localizamos la inserción del tendón del biceps (a la tuberosidad del radio) y del braquial anterior (al cúbito), para abordar anteriormente al hùmero distal, abrimos la bolsa biccipito radial, desinsertamos el músculo
5. Abordaje anterior de Henry, con el brazo en supinación, realizamos una incisión longitudinal ondulada en un punto lateral y proximal al tendón del biceps, prolongándola distalmente por el antebrazo, siguiendo el borde medial del supinador largo y el braquial, permite ver la división del N. Radial en rama superficial y profunda. La arteria radial recurrente con sus ramas se encuentra en el centr de nuestro campo quirúrgico, este vaso, debe identificarse y ligar, para evitar (constractura de wolkman en caso de que deje hematoma. Buscamos la anastomosis en la arcada de Frohse. Localizamos la inserción del tendón del biceps (a la tuberosidad del radio) y del braquial anterior (al cúbito), para abordar anteriormente al hùmero distal, abrimos la bolsa biccipito radial, desinsertamos el músculo
6. Abordaje anterior de Henry, con el brazo en supinación, realizamos una incisión longitudinal ondulada en un punto lateral y proximal al tendón del biceps, prolongándola distalmente por el antebrazo, siguiendo el borde medial del supinador largo y el braquial, permite ver la división del N. Radial en rama superficial y profunda. La arteria radial recurrente con sus ramas se encuentra en el centr de nuestro campo quirúrgico, este vaso, debe identificarse y ligar, para evitar (constractura de wolkman en caso de que deje hematoma. Buscamos la anastomosis en la arcada de Frohse. Localizamos la inserción del tendón del biceps (a la tuberosidad del radio) y del braquial anterior (al cúbito), para abordar anteriormente al hùmero distal, abrimos la bolsa biccipito radial, desinsertamos el músculo
7. Abordaje anterior de Henry, con el brazo en supinación, realizamos una incisión longitudinal ondulada en un punto lateral y proximal al tendón del biceps, prolongándola distalmente por el antebrazo, siguiendo el borde medial del supinador largo y el braquial, permite ver la división del N. Radial en rama superficial y profunda. La arteria radial recurrente con sus ramas se encuentra en el centr de nuestro campo quirúrgico, este vaso, debe identificarse y ligar, para evitar (constractura de wolkman en caso de que deje hematoma. Buscamos la anastomosis en la arcada de Frohse. Localizamos la inserción del tendón del biceps (a la tuberosidad del radio) y del braquial anterior (al cúbito), para abordar anteriormente al hùmero distal, abrimos la bolsa biccipito radial, desinsertamos el músculo
8. Se suele realizar una incisión de unos 10 cm (5 proximal al olécranon y 5 distal) Mediante osteotomía en chevron del olécrarnon a unos 2 cm de la punta. Complicaciones: No consolidación de osteotomía, calcificaciones heterotópicas, parálisis del N.Cubital, precisa ratirada de material
9. El abordaje paratriccipital tiene la ventaja de que no lesiona el mecamnismo extensor, al realizar dos ventanas , una medial y otra lateral, se utiliza sobre todo para fracturas extrararticulares, pero aporta una visión limitada a la superficie articular. El abordaje trasnstriccipital, se realiza en la línea media del triceps, reflejando la inserción del triceps en el olécranon El abordaje con osteotomía del olécranon tipo Chevron a 2,5-3 cm de la punta del olécranon
10. El abordaje paratriccipital tiene la ventaja de que no lesiona el mecamnismo extensor, al realizar dos ventanas , una medial y otra lateral, se utiliza sobre todo para fracturas extrararticulares, pero aporta una visión limitada a la superficie articular. El abordaje trasnstriccipital, se realiza en la línea media del triceps, reflejando la inserción del triceps en el olécranon El abordaje con osteotomía del olécranon tipo Chevron a 2,5-3 cm de la punta del olécranon
11. Se suele realizar una incisión de unos 10 cm (5 proximal al olécranon y 5 distal) Mediante osteotomía en chevron del olécrarnon a unos 2 cm de la punta. Complicaciones: No consolidación de osteotomía, calcificaciones heterotópicas, parálisis del N.Cubital, precisa ratirada de material
12. Se suele realizar una incisión de unos 10 cm (5 proximal al olécranon y 5 distal) Mediante osteotomía en chevron del olécrarnon a unos 2 cm de la punta. Complicaciones: No consolidación de osteotomía, calcificaciones heterotópicas, parálisis del N.Cubital, precisa ratirada de material
13. Se suele realizar una incisión de unos 10 cm (5 proximal al olécranon y 5 distal) Mediante osteotomía en chevron del olécrarnon a unos 2 cm de la punta. Complicaciones: No consolidación de osteotomía, calcificaciones heterotópicas, parálisis del N.Cubital, precisa ratirada de material
14. Surgery on the radial head is usually performed via the Kocher interval. Iatrogenic injury to the posterior interosseous nerve (PIN) and lateral ligamentous complex are known complications of lateral elbow approaches. The extensor digitorum communis (EDC) splitting approach for lateral elbow exposure is known to provide better access to the anterior half of the radial head while reducing the risk of injury to the lateral ligaments. The aim of this study was to provide clinical outcome data for the EDC splitting approach.
15. Se suele realizar una incisión de unos 10 cm (5 proximal al olécranon y 5 distal) Mediante osteotomía en chevron del olécrarnon a unos 2 cm de la punta. Complicaciones: No consolidación de osteotomía, calcificaciones heterotópicas, parálisis del N.Cubital, precisa ratirada de material
16. Para acceder a las fracturas de cabeza radial, se suele utilizar el abordaje KOCHER: ANCONEO – EXTENSOR CARPI ULNARIS, Este abordaje implica la incisión del ligamento colateral lateral, sin embargo el abordaje de Kocher modificado preserva el Ligamento lateral colateral cubital , mediante tracción del extensor carpi ulnaris. La capsulotomía se realiza anterior al Lig ulnar colateral lateral. En la ampliación distal, el ligamento colateral radial y el complejo del ligamento anular se debe incidir. El abordaje de la cabeza radial presenta el Riesgo de dañar el N. Interóseo posterior. Y el ligamento lateral cubital, que podría dejar inestabilidad del codo. La ampliación proximal afecta la inserción del extensor común., que también desestabiliza el codo KAPLAN: EXTENSOR CARPI RADIALIS BREVIS- EXTENSOR DIGITORUM COMUNIS (EDC) Este abordaje comienza más anterior que el Kocher entre el extensor común de los dedos y el extensor carpia radialis brevis. Que permite la capsulotomía a través del ligamento anular, anterior al ligamento colateral radial y el colateral ulnar lateral con ampliación distal sin dañar el ligamento colateral lateral. El problema que tiene este abordaje es que está más cerca del interóseo posterior. Abordaje sobre el extensor común de los dedos, fue descrito por Hotchkiss, que da mayor acceso a la cara anterior de la cabeza radial. Disminuye el riesgo de lesionar el ligamento colateral lateral. Mantiene una zona de seguridad respecto al interóseo posterior, similar al abordaje Kocher. (manteniendo el antebrazo en pronación, el nervio se desplaza hasta 1cm medial). El abordaje no se debe extender más de 5cm distal de la articulación radiohumeral , porque recibe ramas del interóseo posterior al supinadro. La lesion del LCL puede dejar una inestabilidad rotacional crónica posterolateral En una triada terrible de codo, la cabeza radial es un factor de estabilidad del codo, especialmente cuando la coronoides está fracturada, Si la cabeza radial no está fracturada es dificil acceder por este abordaje a la coronoide, suele precisar abordaje alternativo, como un abordaje medial, abordaje indirecto posteiror para fijar de posterior a anterior
17. El abordaje de Kocher estandar, realiza la incisión afectando al ligamento colateral lateral. Sin embargo el modificado preserva el ligamento lateral colateral cubital al realizar una retracción anterior del extensor carpi ulnaris. En el abordaje Kaplan, es más anterior y permite una capsulotomía a través del ligamento anular anterior al ligamento colateral radial –LUCL, sin afectar al ligamento colateral lateral. En este estudio comparativo del abordaje Kocher vs Kaplan, demostró que el abordaje Kaplan aporta una mejor visibilización del radio proximal que el abordaje de Kocher. El Kaplan es más anterior entre extensor digitorum communi y el extensor carpi radialis brevis. La cara posterior del supinadro, se eleva sobre el radio y contiene el N. Interóseo posterior. La ampliación distal del Kaplan está limitada a 4 cm distal, de la articulación radiocapitelar. Pero si se indentifica y protege el interóseo posterior no existe limite, y se puede extender hasta el abordaje Thompson al radio dorsal.
18. Abordaje sobre el extensor común de los dedos, fue descrito por Hotchkiss, que da mayor acceso a la cara anterior de la cabeza radial. Disminuye el riesgo de lesionar el ligamento colateral lateral. Mantiene una zona de seguridad respecto al interóseo posterior, similar al abordaje Kocher. (manteniendo el antebrazo en pronación, el nervio se desplaza hasta 1cm medial). El abordaje no se debe extender más de 5cm distal de la articulación radiohumeral , porque recibe ramas del interóseo posterior al supinadro. La lesion del LCL puede dejar una inestabilidad rotacional crónica posterolateral
19. El abordaje de Kocher estandar, realiza la incisión afectando al ligamento colateral lateral. Sin embargo el modificado preserva el ligamento lateral colateral cubital al realizar una retracción anterior del extensor carpi ulnaris. En el abordaje Kaplan, es más anterior y permite una capsulotomía a través del ligamento anular anterior al ligamento colateral radial –LUCL, sin afectar al ligamento colateral lateral. En este estudio comparativo del abordaje Kocher vs Kaplan, demostró que el abordaje Kaplan aporta una mejor visibilización del radio proximal que el abordaje de Kocher. El Kaplan es más anterior entre extensor digitorum communi y el extensor carpi radialis brevis. La cara posterior del supinadro, se eleva sobre el radio y contiene el N. Interóseo posterior. La ampliación distal del Kaplan está limitada a 4 cm distal, de la articulación radiocapitelar. Pero si se indentifica y protege el interóseo posterior no existe limite, y se puede extender hasta el abordaje Thompson al radio dorsal.
20. La coronoides se visualiza en el 88% de los pacientes con abordaje de Kaplan con la cabeza radial intacta, elevando la cápsula del húmero distal y cúbito proximal a través de la capsulotomía. Pero no se visualiza desde el abordaje de Kocher, ya que es demasiado posterior y sin desinsertar el extensor, por lo que es necesario un abordaje medial para la coronoides.
21. Se suele realizar una incisión de unos 10 cm (5 proximal al olécranon y 5 distal) Mediante osteotomía en chevron del olécrarnon a unos 2 cm de la punta. Complicaciones: No consolidación de osteotomía, calcificaciones heterotópicas, parálisis del N.Cubital, precisa ratirada de material
22. Los dos abordajes más comunes que se utilizan para exponer el lado medial del codo son el abordaje sobre flexor carpi ulnaris y el abordaje Hotchkiss over the top. (exposición proximal). La exposición completa de la coronoides y el cúbito proximal medial, respetando el plano internervioso entre la masa flexora-pronadora y el flexor carpi ulnaris. El abordaje puede realizarse mediante oseotomía del epicóndilo medial o movilizando el flexor carpi ulnaris para exponer el cúbito medial. El abordaje Hotchkiss describe el abordaje over the top, dejando una exposición excelente sin necesidad de osteotomía. Se puede ampliar hacia proximal, pero a distal está limitaado por el N. Mediano que se encuentra en el cúbito dentro del músculo pronador redondo. Este abordaje se realiza desde el epicóndilo medial hasta 5cm distal a la articulación . El N. Cubital se desplaza a posterior
23. EL abordaje comienza 5cm sobre la eptróclea. Hay que identificar el n. Cubital proximalmente entre el triceps y el septum intermuscular medial y distalemnte entre las dos cabezas del flexor carpi ulnaris. Los dos abordajes más comunes que se utilizan para exponer el lado medial del codo son el abordaje sobre flexor carpi ulnaris y el abordaje Hotchkiss (anteromedial) over the top. (exposición proximal). La exposición completa de la coronoides y el cúbito proximal medial, respetando el plano internervioso entre la masa flexora-pronadora y el flexor carpi ulnaris. El abordaje puede realizarse mediante oseotomía del epicóndilo medial o movilizando el flexor carpi ulnaris para exponer el cúbito medial. El abordaje Hotchkiss realiza una exposición excelente de coronoides y fosa sigmoidea, sin necesidad de osteotomía. Es un abordaje interneural, que respeta las inervaciones de los grupos musculares dependientes del Mediano y Cubital, se eleva el origen común de los músculos epitrocleares (dependientes del N.Mediano) (protegiendo el N.Mediano y A. Humeral) se identifica el M.Braquial anterior, que se puede separar de la cápsula y ampliar el abordaje hacia proximal por el borde medial del húmero, septo intermuscular Se puede ampliar hacia proximal, pero a distal está limitaado por el N. Mediano que se encuentra en el cúbito dentro del músculo pronador redondo.
24. Los dos abordajes más comunes que se utilizan para exponer el lado medial del codo son el abordaje sobre flexor carpi ulnaris y el abordaje Hotchkiss over the top. (exposición proximal). La exposición completa de la coronoides y el cúbito proximal medial, respetando el plano internervioso entre la masa flexora-pronadora y el flexor carpi ulnaris. El abordaje puede realizarse mediante oseotomía del epicóndilo medial o movilizando el flexor carpi ulnaris para exponer el cúbito medial. El abordaje Hotchkiss describe el abordaje over the top, dejando una exposición excelente sin necesidad de osteotomía. Se puede ampliar hacia proximal, pero a distal está limitaado por el N. Mediano que se encuentra en el cúbito dentro del músculo pronador redondo. Este abordaje se realiza desde el epicóndilo medial hasta 5cm distal a la articulación . El N. Cubital se desplaza a posterior
25. BT: Braquialis tendon MCL: Ligamento colateral cubital FPM: musculatura flexora-pronadora HHFCU: Humeral Head flexor carpi ulnaris.
26. Con este abordaje se alcanza a visualizar el 47% de la articulación principalmente anterior y se podría recomendar para tratar fracturas intraarticulares con un patron simple en la cara anterior y posterior del húmero