17. fractura articulares

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
ANTONIO ABAD DEL CUSCO
Dr. Ostwald Avendaño Tapia
FRACTURAS DIAFISARIAS y
FRACTURAS ARTICULARES

INTRODUCCIÓN
Tratamiento en constante evolución y progreso.
Nuevos conceptos sobre reducción y fijación, basados en
conocimiento de biología de consolidación y del papel de tejidos
blandos en el proceso de curación.
“No es necesaria la reducción anatómica de cada uno de los
fragmentos de la fractura para obtener una función normal de la
extremidad”.
Más opciones de tratamiento . Más compleja la toma de decisiones.
Factores esenciales para tratamiento correcto de fracturas diafisarias
deben mantenerse constantemente actualizados.

CONSIDERACIONES FUNCIONALES
Proporcionar inserción a los músculos que las mueven.
DIAFISISIS DE UN HUESO LARGO
Mantener sus articulaciones próximaI y
distal en su correcta relación espacial.

En extremidad inferior, restablecer el eje mecánico del miembro.
Consolidación: sin acortamiento, angulación, o deformidad
rotacional: buena función, incluso si los fragmentos no han sido
anatómicamente reducidos
En la extremidad inferior pueden tolerarse algunas deformidades
residuales sin causar problemas funcionales.
P.ej.:
Acortamiento de 1cm o pequeña deformidad angular en planos de
articulaciones adyacentes.
Fractura de tibia consolidada en ± 10° de angulación anterior o posterior
es compatible con función normal del tobillo (deformidad estética).
Una deformidad de 5º en varo o valgo puede someter a la articulación a
fuerzas anormales y conducirla a una artrosis postraumática.

Acortamiento de la diáfisis humeral produce poca incapacidad
funcional y debido a que el hombro tiene el mayor arco de
movimiento de todas las articulaciones, pequeños defectos de
rotación o angulaciones residuales también son bien tolerados.
A la inversa, la diáfisis del cubito y del radio, que son parte de una
compleja articulación que incluye las articulaciones radiocubital
proximal y distal, requieren reducción anatómica para obtener
una función normal del miembro.

INCIDENCIA
En países desarrollados: mejoras de diseño de los
automóviles y el uso de los cinturones de seguridad
han reducido la incidencia de fracturas diafisarias.
En países en desarrollo: incremento del transporte
mecanizado, sobre todo motocicletas, está
provocando mayor número de estas lesiones.
Número de traumatismos peatonales, permanece
invariable, aunque la incidencia porcentual de
fracturas abiertas está aumentando.
En población envejecida: aumenta la incidencia de
lesiones osteoporóticas diafisarias.

MECANISMO
TIPOS DE LESIÓN
 Pueden producirse por fuerzas directas o indirectas.
 Traumatismos indirectos:
 Disipan menos energía que golpe directo.
 Causan proporcionalmente menos desplazamientos de fragmentos.
 Menor lesión en los tejidos blandos.
 Menos fracturas abiertas.
 Fracturas espiroideas (tipo A1) y en ala de mariposa (tipo B1):
 Fuerzas rotacionales indirectas.
 Amplias zonas de superficie ósea en contacto.
 Mínima lesión de partes blandas.
 Curación de la fractura suele ser rápida y sin incidentes.
 Mantener la reducción sin fijación resulta difícil.
 Fracturas en cuña (tipo B2):
 Fuerzas de flexión.
 Fuerza aplicada a la extremidad es considerable.
 Daño ocasionado a los tejidos blandos y al periostio es importante.
 Consolidación puede ser larga.
 Vías de acceso quirúrgicas directas al foco de fractura, desvitalizan aún más el hueso.

MECANISMO
Fracturas transversales (tipo A3) o multi-
fragmentarias (tipo C):
 Causadas por fuerzas directas.
 A menudo enormes (fémur).
 Si hueso es de calidad normal y la fractura esta muy
desplazada, el grado de lesión en tejidos será
extenso, incluso con piel intacta.
El tipo de fractura y el grado de desplazamiento son
buenos factores pronósticos de la lesión de tejidos
blandos.

EVALUACIÓN INICIAL
ESTADO DEL PACIENTE
 Historia clínica adecuada es de máxima importancia en la
valoración de una fractura diafisaria, especialmente para
descubrir el mecanismo y las fuerzas que la han causado.
 Fracturas desplazadas se identifican con la observación
simple.
 La palpación útil también en zonas de sensibilidad dolorosa.
 Elementos importantes de exploración física: lesiones
arteriales o neurológicas.
 Otra situación urgente: desarrollo de un síndrome
Compartimental

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
 RX: base del diagnóstico.
 Proyecciones AP y lateral:
sirven en la mayoría de los
casos.
 En fracturas metafisarias:
ayudan las proyecciones
oblicuas.
 TC y RM: sin indicación en
valoración de traumatismos
diafisarios agudos, pueden ser
útiles en planificación de
cirugía reconstructiva en casos
complejos de consolidación
viciosa.

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
Radiología permite adecuada
clasificación de FD.
Calidad ósea es muy importante:
La osteoporosis grave disminuye la fuerza
de agarre de tornillos ó clavos.
La fijación externa y la osteosintesis con
placas en fracturas en hueso osteoporótico
puede fracasar.

LESIONES ASOCIADAS
 Lesiones de tejidos blandos influyen, pueden imponer opciones terapéuticas.
 Fractura diafisaria de tibia, desplazada, cerrada, simple, transversal, puede tratarse con
enclavado endomedular, con placa o fijación externa.
 Herida muy contaminada: contraindicada para enclavado primario, por riesgo de sepsis.
Tratamiento inicial con fijador externo (elección).
 Una lesión arterial aguda como un síndrome Compartimental: tratamiento urgente.
 Tratamiento de lesiones vitales es prioritario sobre lesiones de una diáfisis.
 Presencia de más de una fractura en la misma extremidad hace conveniente fijarlas todas,
en particular si la combinación produce una articulación flotante.
 Fracturas asociadas en otras extremidades, por ejemplo, la fractura de ambas diáfisis
humerales, puede casi invalidar a un paciente. Esta situación aconseja la estabilización
quirúrgica de una fractura, que podría muy bien tratarse incruentamente, si fuese única.

INDICACIONES PARA LA FIJACIÓN
QUIRÚRGICA DE LAS FRACTURAS
INDICACIONES ABSOLUTAS
 Salvar la vida
 Salvar la extremidad
INDICACIONES RELATIVAS
Incapacidad de reducir o estabilizar una fractura por medios conservadores:
Fracturas de diáfisis de fémur: difíciles de reducir e inmovilizar con tracción. Tratamiento
conservador indicado de forma excepcional, cuando no existen condiciones quirúrgicas
adecuadas.
Fracturas diafisarias de tibia: fáciles de reducir por manipulación, estabilidad de la
reducción depende del tipo de fractura.
Fracturas diafisarias de húmero. con frecuencia difíciles de reducir e inmovilizar con medios
no quirúrgicos
Fracturas de huesos del antebrazo: difíciles de reducir e inmovilizar anatómicamente por
medios incruentos.

MOVILIZACIÓN PRECOZ DEL
PACIENTE
 Movilización precoz proporciona enormes beneficios para el
paciente (ancianos).
 Estabilización de fracturas diafisarias permite movilización
precoz de articulaciones adyacentes y evita «enfermedad
fracturaría» o la algodistrofia que se presenta con la
inmovilización prolongada.
 Fijación ósea satisfactoria produce una pronta recuperación
laboral, estancia hospitalaria más corta y, posiblemente,
reduce el coste de las indemnizaciones por invalidez.
 Aspectos económicos; por ejemplo, fractura diafisaria femoral,
tratada incruentamente, suele necesitar muchas semanas de
hospitalización, comparado con unos pocos días que son
necesarios después del enclavado intramedular.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
 Tratamiento incruento (tracción o yeso): tratamiento temporal o definitivo.
 Evita riesgos de infección, mínimo equipamiento. Tiempo de consolidación más largo y
alto riesgo de consolidación viciosa, defectos de alineación y rigidez de las articulaciones
adyacentes.
 En adultos, algunas fracturas se tratan mejor por medios incruentos.
 Fracturas sin desplazamiento, o con desplazamiento mínimo de tibia y húmero, pueden tratarse
conservadoramente con un yeso.
 Fracturas diafisarias de fémur no deben tratarse incruentamente, si existen los medios
adecuados y el conocimiento necesario para un tratamiento quirúrgico sin riesgos. El
tratamiento incruento conlleva mucho tiempo y la frecuencia de acortamiento y
deformidad angular es alta.
 Principales métodos de tratamiento incruento: tracción y vendaje enyesado. Ambos
requieren destreza, experiencia y supervisión.
 Tracción: mucho tiempo, retraso de consolidación en tibia. Excelente forma de fijación provisional mientras
se espera intervención definitiva.
 Vendaje enyesado: bien aplicado, es muy seguro, puede causar rigidez por la frecuente necesidad de incluir
las articulaciones adyacentes.

INTRODUCCIÓN
 Articulaciones diartrodiales: capacidad de movimiento suave y estable al
(funciones especializadas).
 Articulaciones varían mucho en su estructura: comparten características
comunes para su función.
 Articulación sinovial: unión por una cápsula fibrosa de dos segmentos distales
de hueso.
 Extremo del segmento óseo articular. cubierto con cartílago hialino resistente,
elástico y avascular, que ayuda a distribuir la carga al hueso subcondral
subyacente.
 Aunque la superficie articular de cada hueso es lisa, las superficies que forman
la articulación pueden ser incongruentes entre sí, limitando por eso el contacto
entre ellas a una pequeña zona.
 La estabilidad articular depende de:
 Estabilizadores pasivos: morfología ósea, articular y ligamentos circundantes.
 La estabilización activa la proporcionan los músculos que cruzan la articulación.

INTRODUCCIÓN
Cápsula revestida de membrana que produce líquido
sinovial (ácido hialurónico), que proporciona lubricación
y nutrición a superficies de cartílagos articulares.
La movilidad articular y la carga repetitiva son las
condiciones necesarias para el mantenimiento de un
segmento articular sano.
Trastorno de componentes de la articulación muchas
veces finaliza en alteración de función articular por
procesos patológicos de artrofibrosis o artrosis: p.ej.,
 En fracturas intraarticulares: se afecta la estabilidad, puede
producir dolor y alterar la movilidad articular. Respuesta
inflamatoria puede llevar a una extensa fibrosis en una
articulación lesionada, exacerbada por inadecuada
inmovilización o tratamiento quirúrgico inapropiado.

INTRODUCCIÓN
Revisión de estudios experimentales y clínicos
(Schatzker 1987) a enunciar los siguientes principios del
tratamiento de FI:
 Inmovilización de FI conduce a la rigidez articular.
 Inmovilización de fracturas articulares tratadas mediante
reducción abierta y osteosíntesis conduce a una rigidez
mayor.
 Fragmentos articulares hundidos no reducidos por medio
de manipulación cerrada y tracción están impactados, no se
reducirán por procedimientos cerrados.
 Hundimientos articulares importantes no se rellenan de
fibrocartílago, y la inestabilidad que se produce a
consecuencia de su desplazamiento, es permanente.
 Movilización inmediata: necesaria para prevenir rigidez
articular y asegurar curación y recuperación de articulación.

MECANISMO DE LA LESIÓN
 Más frecuente es la aplicación
indirecta de una fuerza, que
produce un momento de flexión
sobre la articulación, e impacta
una parte de la misma contra la
superficie articular opuesta.
 Normalmente los ligamentos son
lo bastante fuertes para resistir
esta carga excéntrica convirtiendo
ei momento de flexión en
sobrecarga axial directa,
fracturando la superficie articular.
 Este mecanismo produce
típicamente una fractura articular
parcial.

MECANISMO DE LA LESIÓN
 El segundo mecanismo es la
aplicación directa de una fuerza, bien
directamente al segmento
metafisodiatisario de la articulación, o
a través de la transmisión axial desde
un extremo óseo a la superficie
opuesta.
 Este aplastamiento directo, o
aplicación axial de fuerza, causa
normalmente un estallido del hueso y
una dispersión de energía a los tejidos
blandos.
 El resultado es una fractura articular
multifragmentaria con grave lesión
asociada de tejidos blandos.
 La calidad del hueso, la posición de la
extremidad, y el vector exacto de la
fuerza aplicada determinará el tipo de
fractura.

VALORACIÓN DEL PACIENTE Y DE LA
LESIÓN
Etiología de estas lesiones es mecanismo de
alta energía, es importante evaluar al
paciente en su totalidad en busca de
posibles lesiones asociadas músculo-
esqueléticas o de lesiones no ortopédicas.
Prestar una minuciosa atención a los tejidos
blandos. Las fracturas articulares pueden
causar una grave desviación del miembro,
incongruencia de la superficie articular y una
subluxación o luxación articular.

LESIÓN
 Posibilidad de comprometer la circulación de la piel circundante, o
incluso del propio miembro, por lo que debe verificarse el estado
vascular distalmente a la lesión.
 Hacerlo por palpación de pulsos distales. Si no hay pulsos palpables, o
existe discrepancia con el lado contralateral, es necesario el uso de una
ecognafo Doppler y valorar el relleno capilar, el color y la temperatura
cutánea.
 Realizar y documentar una cuidadosa exploración neurológica del
miembro.
 Después de la realineación inmediata de la extremidad, debe repetirse la
exploración vascular y neurológica.
 Las heridas extensas, laceraciones o despegamientos cutáneos en la zona
lesionada se identifican fácilmente, pero una pequeña herida de los
tegumentos cercanos a la fractura debe considerarse una fractura abierta,
o lesión articular, hasta que se compruebe lo contrario.
 La salida de líquido sinovial manchado de sangre, la presencia de gotas de
grasa en la sangre o una fuga del líquido inyectado intraarticularmente
indican una fractura o lesión articular en comunicación con la herida.

LESIÓN
 Pueden existir extensas lesiones de los tejidos circundantes, incluso en
ausencia de heridas.
 Determinar el mecanismo exacto que ha causado la lesión puede ayudar a
conocer el grado de lesión que pueden sufrir los tejidos blandos.
 Debe registrarse la presencia y la localización de cualquier abrasión, efusión
articular, flictenas o edema de partes blandas.
 Los puntos dolorosos en sus zonas de inserción pueden ser el único signo de
una lesión ligamentosa.
 Deben valorarse los compartimientos musculares ante cualquier evidencia de
síndrome compartimental.
Después de una evaluación completa, el miembro puede inmovilizarse
temporalmente en una férula bien almohadillada, o mediante tracción,
para reducir el edema y evitar el peligro potencial de incrementar la
lesión de los tejidos blandos.

EVALUACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA
 Radiografías simples: abundante información de lesión ósea y
ofrecer pistas sobre otras lesiones de los tejidos blandos.
 El estudio inicial radiográfico consiste en dos proyecciones
obtenidas en planos perpendiculares entre sí y centrados sobre la
zona lesionada.
 El resto de la extremidad se examinará con radiografías si
clínicamente está indicado. Para proporcionar una calidad
adecuada, la zona afectada no debe cubrirse con un vendaje muy
denso o una férula.
 Fracturas complejas, radiografías oblícuas pueden ayudar a
identificar fragmentos

DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN
Es importante una completa historia del mecanismo de
la lesión, del estado funcional, de la situación laboral
previa al accidente y de las expectativas del paciente.
La exploración clínica del paciente y de la extremidad es
obligatoria.
Debe valorarse y documentarse cualquier lesión de los
tejidos blandos, en particular la tumefacción, flictenas,
abrasiones y laceraciones.
Se realiza una exploración radiográfica que permita al
cirujano conocer el tipo de fractura.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Planificación preoperatoria.
Momento de la intervención.
Vías de acceso quirúrgico.
Reducción articular.
Reducción y fijación metafisaria o
diafisaria.
Reconstrucción de los tejidos blandos.
Cuidados postoperatorios

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