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Hipertiroidismo
- 1. Hipertiroidismo MPSS Leal Lam Sara Li Urgencias Adultos UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA HOSPITAL GENERAL TIJUANA
- 2. Hipertiroidismo y tirotoxicosis Hipertiroidismo Tirotoxicosis Tormenta tiroidea Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016. Gardner DG, Shoback D. Greenspan: Basic & clinical endocrinology 9th edition. McGraw- Hill. 2011.
- 3. Hipertiroidismo ↑Síntesis o ↑secreción de hormonas tiroideas Hiperestimulación adrenérgica ↑Tasa de metabolismo celular • Forma de tirotoxicosis debido a niveles inapropiadamente altos de hormona tiroidea (ATA, 2016) • Mujeres > hombres (5:1) • Tratamiento depende de la causa; sin tratamiento es alta la mortalidad Generalidades Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 4. Causas de tirotoxicosis Hipertiroidismo primario Enfermedad de Graves Bocio tóxico multinodular Adenoma tóxico Fenómeno de Jod-Basedow Metástasis de carcinoma tiroideo Mutación del receptor de TSH Síndrome de McCune- Albright Hipertiroidismo secundario Adenoma pituitario secretor de TSH Tirotoxicosis gestacional Síndrome de resistencia a hormona tiroidea Tumores secretores de HCG Tirotoxicosis sin hipertiroidismo Tiroiditis subaguda/ de Quervain Tiroiditis silente Fármacos (amiodarona, radiación, infarto de adenoma) Ingesta de hormona o tejido tiroideo Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 5. Principales causas de tirotoxicosis Enfermedad de Graves (EG) 60-80% tirotoxicosis ♀>♂ (10:1.5), 20-40 años Cuadro clínico marcado ± otras enfermedades autoinmunes Hipo/eutiroidismo después de tratamiento (hay remisión) Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 6. Principales causas de tirotoxicosis Bocio tóxico multinodular (BTMN) 15-20% tirotoxicosis ♀>♂ (2-4:1), >50 años, en regiones con déficit de yodo Hipertiroidismo permanente después del tratamiento (no hay remisión) Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 7. Principales causas de tirotoxicosis Adenoma tóxico (AT) 3-5% tirotoxicosis <50 años Hipertiroidismo permanente después del tratamiento (no hay remisión) Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 8. Epidemiología • Tirotoxicosis sin hipertiroidismo Exceso de sal yodada • Bocio tóxico multinodular • Adenoma tóxico Ingesta insuficiente de sal yodada • Enfermedad de Graves Ingesta adecuada de sal yodada
- 9. Abordaje diagnóstico HC + EF Pruebas de función tiroidea Anticuerpos antitiroideos Gammagrafía Ultrasonido de tiroides Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 10. Abordaje diagnóstico HC + EF •Abordaje inicial en todos los pacientes •Intensidad de cuadro leve- severo •Tiempo de evolución es el dato más orientador •Buscar datos sugestivos de hipertiroidismo subclínico Pruebas de función tiroidea •Es la mejor forma de determinar la función tiroidea (GPC) •TSH es el método de tamizaje más confiable Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 11. Abordaje diagnóstico Ac antitiroideos (ELISA) •Es la prueba más específica para tiroiditis autoinmune •Útiles para predecir la evolución de la EG •Indicada en pacientes con dificultad para realizar diagnóstico etiológico de la tirotoxicosis Gammagrafía •Es la prueba confirmatoria de patología tiroidea •Indicada cuando la presentación clínica de tirotoxicosis no es diagnóstico de enfermedad de Graves y sólo en presencia de nódulos tiroideos •Con Tc99 o I123 Ultrasonido de tiroides •Ayuda a confirmar el diagnóstico de hipertiroidismo con nódulo tiroideo asociado en los casos en que se encuentre contraindicado el uso de I131 (embarazo y lactancia) Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 12. Abordaje diagnóstico: Cuadro clínico Por ↑hormona tiroidea Signos •Taquicardia, temblor fino de extremidades, ↓peso Síntomas •Palpitaciones, fatiga, temblor, ansiedad, insomnio, ↓peso, intolerancia al calor, diaforesis, polidipsia Por causa subyacente Enf. de Graves •Oftalmopatía (25%) •Dermopatía (1-4%) •Acropaquia (Raro) BTMN y AT •Sensación de globo, disfagia, ortopnea Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 13. Abordaje diagnóstico: Cuadro clínico Exoftalmos Dermopatía tiroidea Bocio Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 14. Abordaje diagnóstico: Pruebas de laboratorio • TSH • 0.5-¿4.5 mU/L? • T3 • Total: 75-195 ng/dL (1.1-3 nmol/L) • Libre: Rango variable • T4 • Total: 4.6-11.2 mcg/dL (60-145 nmol/L) • Libre: Rango variable Valores normales de laboratorio Ross DS. Laboratory assessment of thyroid function. UpToDate. 2020. Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018.
- 15. Abordaje diagnóstico: Gabinete Ultrasonido tiroideo normal Enfermedad de Graves Bocio tóxico multinodular Adenoma tóxico Tiroiditis de Quervain Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 16. Abordaje diagnóstico: Gabinete Gammagrama tiroideo normal Enfermedad de Graves Bocio tóxico multinodular Adenoma tóxico Tiroiditis Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 17. Abordaje diagnóstico según guías clínicas CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Graves en > de 18 años. GPC. 2011. GPC CENETEC ATA 2016 NICE 2019 Lancet 2016
- 18. Abordaje diagnóstico según guías clínicas Según sospecha clínica US tiroideo + TRAb o TSI Gammagrafía de tiroides Pruebas de función tiroidea TSH +T3 y T4 GPC CENETEC ATA 2016 NICE 2019 Lancet 2016
- 19. Abordaje diagnóstico según guías clínicas Laboratorio + gabinete No hay estándar nacional Pruebas de función tiroidea Estudio inicial en todo aquel con sospecha TSH ± T3 y T4 GPC CENETEC ATA 2016 NICE 2019 Lancet 2016 NICE guidelines. Thyroid disease: assessment and management (NG145). 2019.
- 20. Abordaje diagnóstico según guías clínicas GPC CENETEC ATA 2016 NICE 2019 Lancet 2016 DeLeo, S. Hyperthyroidism. The Lancet. 388: 906–18. 2016.
- 21. Abordaje diagnóstico: Resumen de hallazgos Enfermedad Datos clínicos Perfil tiroideo Perfil de anticuerpos Perfil ultrasonográfico Perfil gammagráfico Enfermedad de Graves Bocio difuso, sin palpación de nódulos tiroideos; exoftalmos ↓TSH, ↑T4L ↑Ac-TPO, ↑Ac- estimulante de tiroides (TSab) Hipervascularidad generalizada, con ligero ↑tamaño de la glándula ± nódulos tiroideos Alargamiento difuso de la tiroides, con gran captación difusa de I123 Bocio tóxico multinodular Tiroides aumentada de tamaño, con sensación de nódulos a la palpación de la tiroides; en pacientes geriátricos hay “tirotoxicosis apática” ↓TSH, ↑T4L ↓/0 Ac-TPO, ↓/0 Ac- TSab Nódulos iso o hiperecoicos, con halo hipoecoico que los rodea, con datos de calcificación, puede haber vascularidad intranodular Áreas irregulares con leve- moderado ↑captación ocasionalmente Adenoma tóxico Tiroides con palpación de nódulo único >2.5 cm ↓TSH, ↑T4L ↓/0 Ac-TPO, ↓/0 Ac- TSab Nódulo único de >2.5 cm de diámetro Captación focal de yodo Tiroiditis Tiroides dura, puede palparse dolorosa, inmóvil ↓TSH (inicialmente elevada) - Tamaño normal o aumentado, lóbulo piramidal prominente, con heterogeneidad hiperecoica o hipoecoica y de aspecto edematoso Poca captación de yodo Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 22. Tratamiento Medidas generales Fármacos antitiroideos Yodo radioactivo Tiroidectomía Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 23. Tratamiento Medidas generales •Oftalmopatía: Gotas de solución salina + lentes especiales + glucocorticoides a altas dosis •Dermopatía: Medias de compresión en las noches (ningún tratamiento es efectivo) •Control sintomático: reposición hídrica + beta-bloqueadores (propranolol 10-40 mg vo c/8 h hasta remisión de síntomas) o calcio- antagonistas •Tirotoxicosis severa por EG: medio de contraste yodado, yoduro de potasio (KI) o colestiramina Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 24. Tratamiento Fármacos antitiroideos (medida temporal) • Metimazol: 1ª línea para tirotoxicosis por enf. de Graves. No en 1er trimestre del embarazo (teratogénico). Dosis: 10-20 mg vo c/24 h x 6 meses + 5-10 mg vo c/24 h x 12-24 meses (tx mantenimiento) • Propiltiouracil (PTU): 1ª línea en tormenta tiroidea, 2ª línea para tirotoxicosis. Puede usarse en primeras 12 SDG. Dosis: 50-150 mg VO c/8 h + 50 mg VO c/8 h (tx mantenimiento). • Carbimazol: 20-40 mg VO c/24 h • EA: agranulocitosis, anemia aplásica, hepatitis, vasculitis lupus-like, hipersensibilidad • Seguimiento: BH, PFH Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 25. Tratamiento Yodo radioactivo •Tratamiento definitivo •No requiere hospitalización •Mayor tasa de curación y menor tasa de recurrencia; empeora oftalmopatía y ↑riesgo de desarrollo de hipotiroidismo •Dosis: 75-200 µCi/g de tejido tiroideo estimado dividido por %ingesta de I123 en 24 h; 10-15 µCi c/24 h •Profilaxis: Prednisona 0.3-0.5 mg/kg c/24 h, 1-3 días después de ingesta de yodo, x 3 meses Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 26. Tratamiento Tiroidectomía Tratamiento definitivo Retiro completo o incompleto Indicaciones: •Embarazadas sin apego a tratamiento o que no toleran antitiroideos •Bocios grandes u oftalmopatía severa •Rechazo al manejo con yodo radioactivo •Hipertiroidismo inducido por amiodarona refractario a tratamiento •Normalización rápida de la función tiroidea (embarazo o inestabilidad cardíaca) •Falta de respuesta a manejo farmacológico Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 27. Tratamiento NICE guidelines. Thyroid disease: assessment and management (NG145). 2019. GPC CENETEC ATA 2016 NICE 2019
- 28. Tratamiento Ross et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. Vol. 26, No. 10, 2016. GPC CENETEC ATA 2016 NICE 2019 Hipertiroidismo Tratamiento inicial ß- bloqueadores Calcio- antagonistas Tratamiento específico Enfermedad de Graves Antitiroideos Yodo radioactivo Tiroidectomía BTMN o AT Yodo radioactivo Tiroidectomía
- 29. Tratamiento GPC CENETEC ATA 2016 NICE 2019 NICE guidelines. Thyroid disease: assessment and management (NG145). 2019.
- 30. Complicaciones Insuficiencia cardíaca Miocardiopatía dilatada Hipertensión pulmonar Disfunción diastólica Fibrilación auricular Osteoporosis Hiper o hipotiroidismo manifiesto Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Jameson J. Larry. Harrison: Principios de medicina interna 20ª edición. McGraw- Hill. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.
- 31. Seguimiento Endocrinología, cirugía general, oftalmología, oncólogo y/o médico familiar Cada 4-6 semanas con BH y PFH (c/3 meses) y pruebas de función tiroidea ± ECG o ecocardiografía Sólo hay remisión en enfermedad de Graves No hay dieta especial para hipertiroideos No es necesario ↓actividad física Evitar medios de contraste yodados, algunos expectorantes, tabletas con algas marinas y suplementos alimenticios con yodo Lee S. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis. Medscape. 2018. Toni M et al. Hipertiroidismo. Medicine.12(13):731-41. 2016.