Guia de lepra.pdf-TRATAMIENTO- DIAGNOSTICO- SEGUIMIENTO
Laparotomia
1.
2. Líneas de Langer
Líneas de Langer
corresponde a la
orientación
natural de las
fibras de colágeno
en la dermis, y
generalmente son
paralelos a la
orientación de las
fibras musculares
subyacentes.
Las incisiones
realizadas en
paralelo a las líneas
de Langer pueden
sanar mejor y
producir menos
cicatrices.
7. Musculatura de Pared Abdominal; Vaina de los Rectos
Cara anterior:
Aponeurosis del Oblicuo Mayor, Hoja anterior del desdoblamiento de la Aponeurosis del Oblicuo menor.
Cara posterior:
Hoja posterior del desdoblamiento de la Aponeurosis del Oblicuo Menor, Aponeurosis del transverso.
8. Fascia Transversal
• Posterior se encuentra el peritoneo y por su
parte anterior se localiza parte de la
musculatura abdominal.
• Separa la musculatura lateral y musculatura
antero lateral de la cavidad abdominal.
• Fascia endoabdominal encierra por
completo la cavidad, según su ubicación
topográfica recibe nombres regionales:
Fascia obturatriz, lumbar, iliaca, del Psoas,
perirrenal etc.
10. Peritoneo
• Ubicado debajo de fascia extraperitoneal.
• Está compuesto de una capa de mesotelio
que descansa sobre una capa delgada de
tejido conectivo.
• Dos capas;
1. Peritoneo Parietal (externa)
2. Peritoneo Visceral
11. • T7 a T9
Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides.
• T10
Piel que rodeo el ombligo
• T11, T12 y L1
Piel debajo del ombligo incluyendo hipogastrio
• Nervio Ilioinguinal
Superficie anterior del escroto, o labios mayores.
Ramo cutáneo al muslo.
Inervación de piel Abdominal
12. Inervación Abdominal
• Nervios raquídeos T7 a T12 y L1
T7: Inerva piel y musculatura anterolateral de
abdomen
T12 → Nervio subcostal aponeurosis del musculo
oblicuo externo y sus relaciones.
L1→ Nervio Iliohipogastrico; inerva músculos y piel
adyacente, superior a cresta iliaca e inferior a
ombligo.
→Nervio ilioinguinal; región inguinal.
• Nervios intercostales T7 a T11
Recorren debajo de cartílagos costales
Entre músculos oblicuo interno y transverso del
abdomen
13.
14.
15.
16.
17. • Profundo
Porción superior: Arteria musculofrénica; rama terminal de la
arteria mamaria interna.
Porción Terminal: Arterias intercostales decima y undécima,
Arteria subcostal.
Porción Inferior: Arteria epigástrica inferior (medialmente),
arteria circunfleja iliaca profunda (lateralmente), Ramas de
arterias iliaca exerna
Arterias y Venas
19. • Etimología
[lapar- λαπάρα gr. 'costado ventral' + -o- gr. + -tomíā -τομία gr. 'corte',
'incisión quirúrgica']
Término general utilizado para referirse a cualquier incisión quirúrgica realizada en la pared
abdominal, se realiza cuando no se conoce el alcance de la lesión o enfermedad abdominal,
cuando hay una indicación para la extensa reparación quirúrgica; o cuando sea necesario
para tratar los trastornos de la pelvis que no pueden ser abordados por laparoscopia.
20. Clasificación según su utilidad y finalidad
• Laparotomía simple exploradora o diagnostica.- corroborar, afirmar o
desechar el diagnostico
• Laparotomía terapéutica.- apendicitis, ulcera péptica, cálculos
vesiculares, cáncer gástrico
• Laparotomía estadificadora.- Ca gástrico, Ca de páncreas,
prácticamente en desuso, por la utilización de TAC, RM, PET SCAN y
laparoscopia.
21. INDICACIONES DE LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
• Trauma cerrado de abdomen
• Trauma dudosamente penetrante
• Dolor abdominal
• Ictericia persistente inexplicable
• Masa abdominal de origen no identificado
• Sangrado crónico
• Ascitis de causa desconocida
22. CONTRAINDICACIONES LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
• Pacientes francamente neuróticos o deprimidos
• Enfermos con perdida de peso que estén relacionados con
anemia, hiperglucemia, fosfatasa alcalina elevada o trastornos
metabólicos graves.
25. SELECTIVA
PALEATIVA CURATIVA
REMOCION DE ORGANOS QUE COMPROMETEN
FUNCIONES VITALES.
DISMINUIR DOLOR EFECTO MASA.
LIMITAR LA DISEMINACION NEOPLASICA
OBTENER MARGENES DE RESECCION ADECUADOS
http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm
26. SELECTIVA
SECOND LOOK
POST OPERATORIOS COMPLICADOS
DESHICENCIA DE ANASTOMOSIS
SOSPECHA DE SEPSIS PERSISTENTE
http://www.compumedicina.com/cirugia/cir_011003.htm
27. • Control la hemorragia.
• Control de la contaminación
• Exceresis de órganos
• Reparación de lesiones
• Lavado de la cavidad abdominal.
OBJETIVOS DE LA LAPAROTOMÍA
ACS Surgery: Principles and Practice, 2006, TRAUMA AND THERMAL INJURY
29. -Abdomen agudo ginecológico-Calculo ureteral izquierdo
-colitis isquemica-Absceso de psoas izq
-Diverticulitis de Meckel-Diverticulitis sigmoideaCuadrante
inferior
izquierdo
-Calculo ureteral derecho-Adenitis mesentérica
-Absceso de psoas derecho-quiste ovárico torcido
-Ciego perforado-Embarazo ectópico roto
-Ileitis regional-Salpingitis aguda
-hernia estrangulada-apendicitis
Cuadrante
inferior derecho
-trombosis mesenterica
-diverticulitis de Meckel-pancreatitis aguda
-aneurisma aortico disecante o roto-apendicitis
-hernia umbilical estrangulada-obstrucción intestinal
Central
periumbilical
-colon perorado
-rotura de aneurisma aortico-pancreatitis aguda
-ulcera gástrica perforada-rotura de bazo
Cuadrante
superior
izquierdo
-hepatitis aguda-pancreatitis aguda
-ulcera duodenal perforada-colecistitis agudaCuadrante
superior
derecho
ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO
E
T
I
O
L
O
G
I
A
30. Etapas de Laparotomía
1. Laparotomia; apertura quirúrgica de la cavidad abdominal
2. Exploración de la cavidad abdominal para evaluar la extensión de la patología e
identificar otras posibles patologías no diagnosticadas previamente
3. Realización de la cirugía propiamente dicha.
4. Inventario o revisión de la cavidad abdominal
para que se tenga certeza que la cirugía esta completa y bien hecha
Verificar que no fueron olvidados cuerpos extraños en la cavidad (compresas, gasas, agujas ect.)
5. Cierre cavidad abdominal.
31. TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA
Dirección
Longitudinales Transversales Oblícuas
32. Incisión Longitudinal
-Incisión de extensión variable, que pasa a través de la línea alba o paralela
a ella.
-Para una Laparotomía exploradora
-Variantes media y paramedias
Ventajas:
-fácil reparación
-buen campo operatorio
-buenas vías de drenaje
-no necesitan sección muscular,
-requieren poca hemostasia.
Desventajas:
-reparación depende de la calidad de la pared
-su dirección cruza la línea de tensión (eventraciones)
-aspecto estético,
-Lesión nerviosa de pared abdominal (paramedianas)
Atraviesa: Piel, TSC, Aponeurosis, línea alba, aponeurosis posterior, fascia
transversal y peritoneo.
34. Laparotomia longitudinal Paramedia
Incisión paramedia derecha supraumbilical
• Hígado, vesícula biliar, Angulo hepático de
colon, conductos biliares, duodeno, y cabeza
de páncreas
• Para pacientes con amplio arco costal
• Desde la punta de la XII costilla derecha
35. Laparotomia longitudinal Paramedia
Incisión paramedia izquierda supraumbilical
• Fondo y cuerpo del estomago, bazo, ángulo
esplénico del colon, Lóbulo izquierdo del
hígado, cuerpo y cola del páncreas.
38. Incisión Horizontal o Transversa
-Las incisiones son perpendiculares al plano sagital
-Pueden estar situados por encima o por debajo de cicatriz
umbilical.
Ventajas:
-amplio acceso a cavidad abdominal
-posibilidad de varias incisiones
-ampliamente utilizado en los niños
Desventajas:
-Exigen hemostasia minuciosa ya que seccionan musculo,
vasos y nervios.
-Trastornos motores y sensitivos en la pared abdominal
(lesión nerviosa)
39. Incisión transversa Rocky Davis
• (Apendicetomía) horizontal de 4 a
5cm
• Cruza línea media clavicular por
debajo de cicatriz umbilical.
• Unión del tercio derecho con los dos
tercios izquierdos de la línea bi-ilíaca.
Incisión Horizontal o Transversa
40. Incisión transversa Elliott Babcock
• Incisión en la fosa ilíaca derecha, comenzando en
el borde lateral del músculo recto y terminó 2 cm
de la espina ilíaca anterosuperior.
• Apertura del músculo oblicuo externo, oblicuo
interno y transversal, por la dilatación y, si es
necesario, en sección parcial.
• Apertura peritoneo.
Incisión Horizontal o Transversa
42. Incisión Oblicua
Incisión en relación oblicua al eje del cuerpo:
• Kocher
• Chevron (pancreatectomias y suprarrenelectomias)
• Pribram
• Pfannenstiel
• Mc. Burney
• Inguinales
43. • Excelente exposición de la vesicular biliar y
tracto biliar.
• Se puede hacer al lado izquierdo y explorar
al bazo.
• Se inicia en la línea media, de 2 a 4 cm por
debajo del xifoides y se extiende hacia el
exterior 2,5cm debajo del reborde costal
derecho.
• Utilizado sobretodo en Colecistectomía
44. • Se divide en:
A. Modificación de Chevron
B. La modificación Mercedes Benz
45. Incisión Pribram
Comienza a la derecha del
apéndice xifoides, desciende
oblicuamente hacia fuera,
atraviesa el reborde costal a
nivel del borde externo de la
vaina del recto y continúa
algunos centímetros sobre el
hipocondrio derecho.
Se usa en la cirugía biliar,
sobre todo en pacientes
obesos.
46. Incisión de Mc Burney y Mc Arthur
• En la unión del tercio medio con el tercio externo de la
línea que une el ombligo con espina iliaca anterosuperior
• Elegida en la mayoría de casos de apendicitis aguda, nivel
y extensión varia de acuerdo con el grosor de la pared
abdominal y posición del apéndice.
• Fisiológicamente la incisión crucial de Mc Burney es ideal
pues no mutila músculos ni nervios y presenta por propio
tonismo muscular tendencia a la aproximación
espontánea de los bordes de la herida.
Desventaja: falta de exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico
dudoso, lo que lleva a la práctica de ampliaciones que en manos no
experimentadas desvirtúan el principio por el que fue creado éste abordaje.
49. Incisión inguinal oblicua
• Se utiliza para cirugía de hernias inguinales y
crurales.
• Se extiende desde abajo y adentro de la espina
iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis y
3cm por encima del arco crural.
• Tras disección oblicuo mayor;
• Hombre: se visualiza cordón espermático
• Mujer: ligamento redondo
50. Incisión baja de Pfannenstiel
• Parte superior del vello púbico, 2 o 3 cm por encima del borde
superior de la sínfisis pubiana
• Extensión de 8, 10 o 12 cm
• Se visualizan trompas de falopio, ovarios, vejiga.
• Para procesos benignos electivos, Cirugías urológicas,
ginecológicas; cesáreas
• Hematomas como complicación mas frecuente
51. Incisiones Toracoabdominales
Se puede realizar en lado izq o derecho.
Convierte cavidad pleural y peritoneal en una cavidad común.
Incisión derecha: particularmente útil en resección hepática electiva y de emergencia.
Incisión izquierda: Resección del extremo inferior del esófago y el estomago
52. Tipo de incisión para Laparotomía
• Lumbotomía derecha o izquierda
Para abordaje retroperitoneal, simpatectomías y vías urinarias
Ventajas:
-menor tensión de la línea de incisión y aposición mas próxima de los planos
anatómicos
-Menos dolorosa
55. Técnicas de exploración Anatomopograficas
Abdomen superior o mesocólico
• Espacio subfrenico
• Región hepática
• Región gastroduodenal
• Región pancreática
• Región esplénica
Abdomen inferior o mesocólico
• Espacio parietocolco derecho
• Mesentérico-colico derecho
• Espacio parieto-colico izquierdo
• Mesenterico-colico izquierdo
56. Técnicas de exploración Anatomopograficas
Espacio retroperitoneal
• Aorta
• Cava
• Páncreas
• Riñones
• Uréteres
• Duodeno
• Se abre en la línea de Tood a nivel del ciego o del
sigmoides, se levanta el colon para acceder al
retroperitoneo
57. Técnicas de exploración Anatomopograficas
Cavidad pélvica
• Recto
• Vejiga
• Vasos iliacos
• Hombre: conductos deferentes y próstata
• Mujer: genitales internos
1. Rechazar asas intestinales hacia el
diafragma con posición de trendelemburg
2. Se revisa de forma directa vejiga, recto,
sigmoides, uretra, uréteres y órganos
genitales
58. Se debe realizar una
exploración en
sentido de las
manecillas del reloj
tratando de palpar
todas las estructuras
del abdomen de
manera ordenada.
59. Cerrar con cuidado para evitar
adherencias parietales.
Sutura continua (reforzada) absorbible
(catgut crómico) 1-2 o 2-0
Orificio pequeño = bolsa de tabaco con
vicryl 3-0
Para evitar que la serosa se desgarre se
toma aponeurosis posterior.
60. Cerrar con cuidado para evitar adherencias
parietales
Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut
crómico) 1-2 o 2-0
Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl
3-0
Para evitar que la serosa se desgarre se toma
aponeurosis posterior
Resistencia a ruptura
aumenta significativamente
cuando la sutura abarca las
dos hojas aponeuróticas
61. Mas fácil de reconstruir
Las fibras musculares coinciden con su dirección al retraerse.
Utilizar puntos en X que no se deslizan y cortan menos que
los puntos sencillos.
62. Atenta sutura para carácter
estético
No se encuentra afectación en
la cicatriz si no se efectúa
Nylon y seda fina
Puntos simples o sutura
continua
OO o OOO
64. • Realizar Incisión mas adecuada, proporcionando orientación y una vía
cómoda de entrada
• Longitud suficiente
• Reducir al máximo el destrozo parietal, preferible seccionar una
aponeurosis a un músculo, dividir el músculo en sentido de sus fibras
• Evitar hernia postoperatoria
• Permitir la colocación de un drenaje
• No debe producir una cicatriz excesivamente antiestética
• La incisión debe ser limpia para evitar complicaciones
Principios en Laparotomia
65. GRACIAS
ASPECTOS IMPORTANTES
El compromiso del cirujano es el paciente, no con la vía de acceso
La elección de la ruta depende de la proposición quirúrgica
Importancia de un rápido acceso a la cavidad abdominal
Amplitud de los movimientos del cirujano (exploración)
Reconstrucción perfecta de la pared bajo el aspecto anatómico, funcional y estético
Notas del editor
La apertura de la cavidad abdominal con fines de diagnóstico y terapéutico no es algo nuevo, se remonta a la antigüedad.
Sin embargo, se ha convertido en un procedimiento rutinario desde la mitad del siglo XX, con la llegada curarizantes de las drogas y la intubación endotraqueal, que facilitó en gran medida las maniobras de apertura y el cierre de la pared abdominal.
Desde 1988, los avances tecnológicos en el área Médica ha permitido el desarrollo de la laparoscopia de vídeo, que es la sustitución gradual de la laparotomía convencional en diversos procedimientos intracavitarios.El método consiste en pequeñas incisiones en pared abdominal.
Formada por varias capas;
-Piel
-Tejido subcutáneo
-mm y sus facias profundas
-Fasia extraperitoneal
-Peritoneo Parietal
Fasia superficial: formada por 2 capas; Capa superficial gruesa y capa profunda menbranosa
Fasia extraperitoneal: capa continua que recubre la cavidad abdominal, y continua en la cavidad pélvica.
Musculatura abdominal:
Músculos anterolaterales; 5 músculos:
3 Planos: Oblicuo Externo, Oblicuo Interno, trasverso del abdomen
2 Verticales: Recto del abdomen, Piramidal: tensa línea alba, en casos ausente
Vaina de los rectos formada por una capa única de aponeurosis de los mm OE, OI y transverso del abdomen.
Las aponeurosis de los tres músculos anchos del abdomen envainan anteriormente los músculos rectos del abdomen y forman en la línea media la línea alba.
Fascia obturatriz a nivel de obturador externo
El peritoneo es la membrana que cubre la mayor parte de los órganos del abdomen.
El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí.
Para fines descriptivos dividimos el sistema arterial en tres porciones:
Superior Arterias intercostales posteriores, Arteria Musculofrénica
Inferior: Arterias epigástrica superior, arterias lumbares, arteria circunfleja iliaca superficial
Lateral: Arterias iliaca superficial, rama de arteria femoral
Arteria epigástrica superior; desciende por la vaina de los rectos, irriga recto abdominal, pared superficial y profunda de las regiones epigástrica y umbilical superior.
Plexo venoso subcutáneo
→ v. torácica interna (zona medial), v. torácica lateral (zona lateral e inferior) → v. epigástrica superficial → v. femoral
→ v. epigástrica inferior → v. iliaca externa.
En planos profundos las venas acompañan a las arterias con los mismos nombres.
Para facilitar la descripción, se ha dividido el abdomen en 9 regiones mediante líneas imaginarias:
LINEAS HORIZONTALES: Borde inferior decima costilla, Borde superior de crestas iliacas.
LINEAS VERTICALES: Pasan x el punto medio, entre las espinas anterosuperiores y la línea media
HD: lóbulo hepático derecho, Vesícula biliar, ángulo hepático del colon, Riñón derecho 2/3 superiores,
E: hígado, estomago, Bulbo duodenal, 2da porción del duodeno, Aorta, Vena cava inferior, Colon transverso
HI: Lobulo izq del hígado, cuerpo del estomago, cuerpo y cola del páncreas, Angulo esplénico del colon, Bazo, 2/3 sup del riñon izq
Flanco Derecho: colon ascendente, 1/3 riñon derecho, uréter derecho
Región Umbilical: Parte inferior del estomago, duodeno, Cabeza del páncreas, intes. Delgado, parte sup de uréteres, aorta abdominal, colon transverso, vena cava inferior.
Flanco Izq: Colon descendente, 1/3 riñon izq, uréter izq
Region Iliaca derecha: Ciego, apéndice, ileon terminal, Psoas derecho.
Hipogastrio: Intestino delgado, Extremo inferior de los uréteres, Vejiga, colon sigmoides.
Region iliaca izq: colon sigmoides, Psoas izq.
Una vez que un tipo de cáncer se ha diagnosticado, se deben realizar una serie de pruebas complementarias para saber si las células cancerosas se han extendido a otras partes del cuerpo (metástasis). A este conjunto de pruebas se les llama estadificación o estudio de extensión
La medicina paliativa está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes.
Abdomen agudo es un síndrome que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente <48h con repercusión en el estado general, requiere de dx rápido y preciso ante la posibilidad de que sea suceptible de tratamiento quirúrgico.
Para facilitar la descripción, se ha dividido el abdomen en 9 regiones mediante líneas imaginarias:
LINEAS HORIZONTALES: Borde inferior decima costilla, Borde superior de crestas iliacas.
LINEAS VERTICALES: Pasan x el punto medio, entre las espinas anterosuperiores y la línea media
HD: lóbulo hepático derecho, Vesícula biliar, ángulo hepático del colon, Riñón derecho 2/3 superiores,
E: hígado, estomago, Bulbo duodenal, 2da porción del duodeno, Aorta, Vena cava inferior, Colon transverso
HI: Lóbulo izq del hígado, cuerpo del estomago, cuerpo y cola del páncreas, Angulo esplénico del colon, Bazo, 2/3 sup del riñon izq
Flanco Derecho: colon ascendente, 1/3 riñon derecho, uréter derecho
Región Umbilical: Parte inferior del estomago, duodeno, Cabeza del páncreas, intes. Delgado, parte sup de uréteres, aorta abdominal, colon transverso, vena cava inferior.
Flanco Izq: Colon descendente, 1/3 riñon izq, uréter izq
Region Iliaca derecha: Ciego, apéndice, ileon terminal, Psoas derecho.
Hipogastrio: Intestino delgado, Extremo inferior de los uréteres, Vejiga, colon sigmoides.
Region iliaca izq: colon sigmoides, Psoas izq.
Incisiones media supra o infraumbilical
Sigue la linea alba
Rodea el ombligo
Se incide: piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal, peritoneo
Facil de realizar, se visualizan todos los organos, excelente Laparotomia exploradora
Maylard da una excelente exposición de los órganos pélvicos, se coloca por encima y paralelo a la colocación tradicional de incisión Pfannenstiel
simpatectomía es un procedimiento quirúrgico indicado para el tratamiento de la hiperhidrosis en la que se resecciona (corta) algunos de los ganglios de la cadena del sistema simpático, ubicada al interior del tórax, en paralelo a la columna vertebral, para dar solución a la hiperhidrosis o sudoración excesiva de cara, manos y axilas.
Estudios recientes demuestran, que en condiciones normales y pasado un tiempo
aunque no lo hayamos suturado, se produce la continuidad del mismo, gracias
a un crecimiento lateral; en trabajos de Cochane se concluye que existen dos ventajas
de no cerrar el peritoneo: ahorro de tiempo y menor índice de infecciones.
Estos estudios vienen a restar importancia al cierre del mismo. A pesar de todo,
este tema no está cerrado y se especula sobre el valor del cierre peritoneal para
prevenir adherencias, y la importancia de dejar bien sellado el mismo en algún tipo
de paciente (ascitis). A la luz de los conocimientos actuales no parece que se
deba contraindicar su cierre individualizado de forma sistemática, sobre todo si
está bien identificado y con consistencia y si parece lógico olvidarse del mismo
en el caso contrario.
Es el verdadero tejido de sostén del cierre y ya Vidal Sans hace tiempo le consideraba
responsable del 75% del valor de la futura cicatriz y hoy se piensa que
todavía puede ser mayor. Por esa razón el cuidado de la fascia debe ser meticuloso
desde la incisión hasta el cierre, el corte limpio y el cierre sin tensión.
La toma de tejido con la sutura no debe hacerse cerca del borde, porque existe
una zona de actividad biológica de al menos 0,75 centímetros que debe quedar
libre de suturas para su actividad reparadora normal durante la cicatrización
y porque además ésa es una zona de menor resistencia