Intervención enfermera SCA NANDA NIC/NOC

INTERVENCION DE ENFERMERIA
APLICANDO NANDA NIC/NOC EN
EL SINDROME CORONARIO
AGUDO (SICA).
Lic. Luis Enrique Meza Alvarez.
Enfermero Intensivista UCI – HNDAC.

SINDROME CORONARIO AGUDO
(SICA).
• El Síndrome Coronario agudo es un
término operacional referido a una variedad
de síntomas clínicos compatibles con
isquemia miocárdica con un sustrato
fisiopatológico común: La ruptura de placas
ateromatosas vulnerables o de alto riesgo.
• Infarto Agudo de Miocardio (con Segmento
ST elevado o deprimido).
• IMA (con Onda Q o sin Onda Q).
• Angina Inestable.

INFARTO MIOCARDIO AGUDO
(IMA):
• El (IMA) es el término
empleado para
descubrir la necrosis
miocárdica irreversible
(Muerte celular) que
tiene a consecuencia de
la disminución brusca o
la interrupción total del
flujo sanguíneo
coronario a un área
específica del
miocardio.

FISIOPATOLOGIA (IMA):
• Los tres mecanismos
primarios responsables
de la reducción aguda del
aporte de oxígeno al
miocardio son:
• Trombosis Arterial
Coronaria.
• La Fisura o Hemorragia
de placa.
• El Espasmo Arterial
Coronario.

SINTOMAS:
• Dolor torácico o epigástrico severo
de origen no cardiaco con
características de isquémico
cardiaco;
– Compresión central/subesternal.
– Sensación de presión u opresión,
calambre, quemazón, sensación
de angustia.
– Indigestión inexplicada, eructos,
dolor epigástrico.
– Dolor irradiado a cuello,
hombro, espalda o uno o ambos
brazos.
• Disnea asociada.
• Nauseas o vómitos asociados.
• Diaforesis asociada.

SINTOMAS:
Consideraciones especiales:
• Las mujeres presentan cuadros atípicos
más frecuentemente que los hombres.
• Los pacientes diabéticos pueden
presentarse con cuadros atípicos por
disfunción autonómica.
• Pacientes ancianos pueden tener síntomas
atípicos tales como debilidad, síncope,
stroke o trastorno de conciencia.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
• Se realiza fundamental por dos de tres de los
criterios siguientes:
1. CRITERIO CLÍNICO:
• Dolor Pre cordial.

2. CRITERIO ELECTROCARDIOGRAFICO:

CRITERIO ELECTROCARDIOGRAFICO.
INFARTO O NECROSIS
(Zona de Infarto).
Presencia de Onda Q
Patológica.
LESION:
(Zona de Lesión).
Elevación del
Segmento ST.
ISQUEMIA:
(Zona de Isquemia).
Presencia de onda T
invertida.

3. CRITERIO ENZIMATICO:
PRESENCIA DE ENZIMAS CARDIACAS:
• TROPONINA T: Alta especificidad para Injuria
Cardiaca . Pico 3horas VN: 0,2 ng/ml.
•CPK MB: Pico 6 – 8 horas. VN: < 25 u/l.

TRATAMIENTO:
Tratamiento Farmacológico:

• TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
(Trombólisis):

• CIRUGIA CARDIACA (BYPASS).

• INTERVENCION DE ENFERMERIA
APLICANDO NANDA NIC/NOC EN EL
SINDROME CORONARIO AGUDO
(SICA).

DX. ENFERMERIA RESULTADO ESPERRADO (NOC)
COD.00132
Dolor Agudo R/C la transmisión y
percepción de impulsos cutáneos, viscerales,
musculares o isquémicos secundarios a la
isquemia miocárdica
Evidenciado por:
-Fascie de dolor .
-Escala 8/10.
-FR=24 por minuto.
-Ansiedad .
-PA (Hipotensión o Hipertensión).
-FC incrementada.
Dominio 4: Conocimiento y Conducta de
Salud.
Clase Q. Conducta de la Salud.
Código 01605
Control del Dolor.
Definición: Acciones personales para
controlar el dolor.

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC).
INTERVENCIONES. ACTIVIDADES
Asistencia en la analgesia
controlada por el paciente
2400
Manejo de la medicación
2380
Manejo del dolor
1400
Manejo de la medicación.
2380
Manejo del dolor.
1400
-Valoración exhaustiva del dolor.
-Observar clases no verbales de molestias
especialmente en los que no pueden expresarse
verbalmente.
-Asegurarse que el paciente reciba los analgésicos
correspondientes
-Observar efectos de la medicación
-Determinar el impacto e la experiencia del
paciente en la calidad de vida
-Utilizar método de valoración adecuado que
permita el seguimiento de los cambios en el dolor.
-Proporcionar información acerca de causas de
dolor, tiempo de duración, etc.
– Control de Fx. ambientales.
-Utilizar enfoque multidisciplinario en el manejo
del dolor
-Administración de analgésicos
-Administración de Medicación EV
-Manejo de la sedación.
-Medidas de confort.

INDICADORES DE EVALUACION (NOC).
Control de dolor. Cod.1605
Indicadores:
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
160511 Refiere dolor controlado.
160509 Reconoce síntomas asociados al dolor.
160507 Reconoce el comienzo del dolor.
160501 Reconoce factores causales.
160513 Refiere cambios en los síntomas o en localización del dolor.
Escala
Nunca demostrado a Siempre demostrado.
SIEMPRE
DEMOSTRADO.
SUSTANCIALMENTE
DEMOSTRADO
MODERADAMENTE
DEMOSTRADO
LEVEMENTE
DEMOSTRADO
NUNCA
DEMOSTRADO
5 4 3 2 1

Nivel de comodidad . Cod.2100
Indicadores:
210008 Control de dolor.
210007 Nivel de independencia.
210005 Relaciones sociales.
210004 Entorno físico.
210003 Bienestar Psicológico.
210002 Control del síntoma.
Escala
No satisfecho - Del todo satisfecho.
DEL TODO
SATISFECHO
SUSTANCIAL
MENTE
SATISFECHO
MODERADA
MENTE
SATISFECHO
LEVEMENTE
SATISFECHO
NO
SATISFECHO
5 4 3 2 1

Cod.0024
Perfusión tisular cardiopulmonar
inefectiva R/C obstrucción de la arteria
coronaria
Evidenciado por:
- Valor de Troponina > 0.02 ng/ml .
- CPK elevado > de 25 U/ml
- Diuresis menor a 30cc/hora.
-Taquipnea.
- Alteración del estado de conciencia.
- Llenado capilar mayor a 2”.
- Evidencia de arritmias.
Dominio 2: Salud Fisiológica.
Clase E. Cardiopulmonar.
Código 0405.
Perfusión Tisular: Cardiaca.
Definición: Magnitud a la que la sangre
fluye a través de la vasculatura coronaria y
mantiene la función cardiaca.

Cuidados Cardiacos Agudos 4044.
Manejo de la disritmia 4090.
Manejo de Shock Cardiaco 4258.
Regulación
Hemodinámica 4150.
Cuidados Cardiacos Agudos 4044
Regulación Hemodinámica 4150
- Control y valoración de constantes vitales.
- Documentación en registros de enfermería de
los hallazgos del paciente.
- Administración de medicación(*)
- Control de hemorragias
- Cuidados circulatorios.
y uso de dispositivos de ayuda mecánica o
invasiva.
- Cuidados de Catéteres invasivos(*).
- Mediciones de constantes .hemodinámicas e
interpretación.
- Documentación en registros de monitoreo.
-Documentar cambios en la terapéutica y
efectivizar su cumplimiento.
- Manejo de hipovolemia.
- Administración de medicación endovenosa (*).
- Documentación de la valoración del paciente.
- Toma de muestras de sangre para calculo de
parámetros hemodinámicos y oxigenatorios.
- Administración de drogas inotrópicas(*).
- Monitoreo de funciones vitales.
- Asistencia en la colocación de CVC, línea
arterial y Swan Ganz.

Cuidados Cardiacos
4044
Manejo del Shock Cardiaco
4254
Regulación Hemodinámica
4150
Monitorización de signos vitales
6680
4150
- Administración de oxigeno complementario.
- Administración de vasodilatadores e inotrópicos
- Verificar la extracción de muestra para
Exámenes de laboratorio: G - U - C, E+, enzimas
cardiacas.
- Transporte de paciente a exámenes
diagnósticos con monitoreo.
- Toma de EKG e interpretación de hallazgos.
- Monitorear constantes hemodinámicas en
monitoreo invasivo o mínimamente invasivo.
- Administración de fluidos.
- Controlar signos vitales.
- Cuidados circulatorios.
y uso de dispositivos de ayuda mecánica o
invasiva.
- Monitorear constantes hemodinámicas en
monitoreo invasivo o mínimamente invasivo

Perfusión Tisular Cardiaca Cod.0405.
Indicadores
040515 Frec. Cardiaca apical
040516 Frecuencia del pulso radial
040517 Presión sanguínea sistólica
040518 Presión sanguínea diastólica
0405511Angiografia coronaria.
040510 Enzimas cardiacas
040509 Hallazgos en EKG
040503 Indice Cardiaco
040502 Presión Enclavada Pulmonar
040501 Fracción Eyección
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENTE
COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

Perfusión Tisular Cardiaca Cod.0405.
Indicadores:
040506 Nauseas
040505 Diaforesis profusa
040504Angina
040507 Vómitos
Escala: Grave a ninguno.
GRAVE SUSTANCIALMENTE
GRAVE
MODERADAMENTE
GRAVE
LEVEMENTE
GRAVE
NINGUNO
5 4 3 2 1

Efectividad de la bomba cardiaca. Código 0400.
Indicadores:
040012 Angina.
040013 Edema Periférico.
040014 Edema Pulmonar.
040015 Diaforesis profusa.
040010 Arritmia.
040009 Ingurgitación Venas del cuello.
Escala Grave a Ninguno.
GRAVE
MODERADAMENTE
GRAVE
LEVEMENTE
GRAVE
NINGUNO
5 4 3 2 1

Efectividad de la bomba cardiaca. Código 0400.
Indicadores:
040020 Gasto Urinario.
040008 Coloración de la piel.
040019 Presión sanguínea diastólica.
040003 Indice Cardiaco.
040004 Fracción de eyección.
040005 Intolerancia a la actividad.
040006 Pulsos periféricos.
040022 Equilibrio entre la ingesta y excreción en 24hrs.
040012 Frecuencia Cardiaca.
Escala
Gravemente comprometido a No comprometido.
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENT
E COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

Estado Circulatorio COD.0401
Indicadores:
040106 Presión Pulmonar
Enclavada
040105 Presión Venosa central.
040101 Presión Arterial Media.
040101 Presión arterial
Sistólica.
040127 Veloc.del pulso
braquial derecho.
040137 Sat.de 02.
Escala
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENTE
COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

Estado Circulatorio COD.0401
040119 Injurg.venosa del Cuello.
Escala
Grave a Ninguno
GRAVE SUSTANCIAL
MENTE
GRAVE
MODERADAM
ENTE GRAVE
LEVEMENTE
GRAVE
NINGUNO
5 4 3 2 1

Signos vitales Cod.0802
Indicadores
080204 Frecuencia Respiratoria
080205 Presión Arterial sistólica
080206 Presión Arterial Diastólica
080209 Presión del pulso
080208 Frecuencia Cardiaca apical
Escala
De Desviación Grave a -Sin desviación
DE DESVIACION
GRAVE
SUSTANCIALME
NTE DE
DESVIACION
GRAVE
MODERADAMEN
TE DE
DESVIACION
GRAVE
LEMEMENTE DE
DESVIACION
GRAVE
SIN DESVIACION
5 4 3 2 1

Codigo:00029
Disminución del gasto Cardiaco
R/C exceso de precarga y
postcarga, secundario a la
alteración de la contractilidad
ventricular.
Dominio 2: Salud Fisiológica.
Clase E. Cardiopulmonar.
Código 0400.
Efectividad de la Bomba
Cardiaca.
Definición: Cantidad de sangre
expulsada del ventrículo
izquierdo por minuto para
mantener la presión de perfusión
sistémica.

Cuidados Cardiacos
Cod.4040.
Cuidados Cardiacos Agudos
Cod.4044.
Manejo del Shock cardiaco
Cod.4254.
Cod.4150.
- Control y valoración
hemodinámica.
- Control y valoración de función pulmonar:
Auscultación y Gasometría.
- Balance Hídrico c/ 6 horas.
- Mantener K+  4 mEq/lt.
- Preparación para CVC e instalación de SG o
monitoreo mínimamente invasivo.
- Dieta hiposódica y suplemento de K+.
- Monitoreo FC (mantener de 50 a 60 x’).
- Monitoreo Síntomas: broncoespasmo, lipotimia..
- Monitoreo PAS ( 90 mm Hg).
- Monitoreo síntomas: cefalea.
- Interpretación de datos de laboratorio.
- Manejo de la volemia.
- Monitorización de líquidos y balance hídrico
-Uso de bombas de infusión en EV
- Adm. De terapia EV.
- Cuidados de catéter venoso y arterial.
- Monitorear constantes hemodinámicas en monitoreo
invasivo o mínimamente invasivo.
- Administración de drogas. inotrópicas(*).

Cod.4150.
Cuidados Cardiacos Agudos
4044.
- Manejo de electrolitos
- Manejo de fluidos Ev.
- Manejo del dolor.
- Oxigenoterapia.
- Monitorización de líquidos.
- Valoración en identificación de
arritmias.
- Monitorización de funciones vitales.
- Evaluar físicamente al paciente.
- Valorar sat. De 02.
- Movilización limitada del paciente.
- Orientación al paciente
sobre la limitación en sus
actividades.(eliminación)
- Instalar dieta asistida.

Cuidados Cardiacos
4040.
Manejo del Shock
Cardiaco
4254.
4150.
- Documentación de la valoración del paciente.
- Toma de muestras de sangre para calculo de
parámetros hemodinámicos y oxigenatorios.
- Monitoreo de funciones vitales
- Asistencia en la colocación de CVC, línea arterial
y Swan Ganz.
- Administración de oxigeno complementario.
- Administración de vasodilatadores e inotrópicos.
- Verificar la extracción de muestra para Exámenes
de laboratorio: G –U - C, E+, enzimas cardiacas.
- Transporte de paciente a exámenes diagnósticos
con monitoreo.
- Toma de EKG e interpretación de hallazgos.
- Monitorear constantes del paciente.
- Valorar Sat. De 02.
- Movilización limitada del paciente.
- Orientación al paciente
sobre la limitación en sus
actividades.(eliminación).

Efectividad de la bomba cardiaca. Cod.0400
Indicadores:
040012 Angina.
040014 Edema Pulmonar.
040010 Arritmia.
040009 Ingurgitación Venas del cuello.
Escala: Grave a Ninguno.
GRAVE
MODERADAMENTE
GRAVE
LEVEMENTE
GRAVE
NINGUNO
5 4 3 2 1

Efectividad de la bomba cardiaca.
Indicadores:
040020 Gasto Urinario.
040008 Coloración de la piel.
040019 Presión sanguínea diastólica.
040004 Fracción de eyección.
040005 Intolerancia a la actividad.
040006 Pulsos periféricos
040022 Equilibrio entre la ingesta y excreción en 24hrs.
040012 Frecuencia Cardiaca.
Escala Gravemente comprometido a No comprometido.
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENT
E COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

Estado Circulatorio Cod.0401
Indicadores:
040106 Presión Pulmonar Enclavada.
040105 Presión Venosa central.
040101 Presión Arterial Media.
040101 Presión arterial Sistólica.
040127 Veloc.del pulso braquial derecho.
040137 Sat.de 02.
Escala
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENT
E COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

Estado Circulatorio Cod.0401
040119 Injurg.venosa del Cuello.
Escala
Grave a Ninguno.
GRAVE
MODERADAMENTE
GRAVE
LEVEMENTE
GRAVE
NINGUNO
5 4 3 2 1

Perfusion Tisular cardiaca Cod. 0405.
Indicadores:
040506 Nauseas.
040504Angina.
040507 Vómitos.
Escala: Grave a ninguno.
GRAVE
MODERADAMENTE
GRAVE
LEVEMENTE
GRAVE
NINGUNO
5 4 3 2 1

Perfusion Tisular cardiaca Cod. 0405.
Indicadores:
040515 Frec. Cardiaca apical.
040516 Frecuencia del pulso radial.
040517 Presión sanguínea sistólica.
040518 Presión sanguínea. diastólica.
0405511 A angiografía coronaria.
040510 Enzimas cardiacas.
040509 Hallazgos en EKG.
040502 Presión Enclavada Pulmonar.
040501 Fracción Eyección.
Escala
Gravemente comprometido a no comprometido
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENT
E COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

Cod.0092
Intolerancia a la actividad R/C
disminución del GC y/o trastorno en la
perfusión tisular miocárdica.
Evidenciado por:
-Arritmias
-Dolor
-Taquipnea
-Falta de aire
-Cansancio
Dominio 1: Salud Funcional.
Clase A. Mantenimiento de la
Energía.
Código 0002.
Conservación de la Energía.
Definición: Grado de energía
necesaria para iniciar y mantener
la actividad.

• Manejo de la Energía
Cod.0 180.
• Fomento del ejercicio.
•Entrenamiento de extensión
• Reposo Absoluto por 24 hrs.(Uso
limitado del aseo).
• Consentimiento informado de la
necesidad de mantenerse en
reposo.
• Implementar Programa de
rehabilitación (inicia a las 24 hrs. y
finaliza a las 72 hrs.).
• Valoración de las actividades que
demandan un menor VO2.
• Ofrecer opciones de actividades
recreativas tranquilas; lectura,
audición de música, manualidades,
etc.)
• Cuidados cardiacos.

• Ayuda en el autocuidado.
Cod.1800.
• Iniciar dieta líquida asistida y luego
blanda presenciada.
• Mantener al paciente en posición
semifowler.
• Valorar patrón respiratorio.
• Auscultar los pulmones para
detectar estertores y sibilantes.
• Administrar de oxigeno de acuerdo
a SatO2.
• Movilización pasiva.
• Ayuda con los autocuidados :
baño, higiene, arreglo personal,
eliminación.
• Manejo de la energía.
• Manejo ambiental y confort.

Conservación De la energía. Cod.0002
Indicadores:
000207 Nivel de Resistencia adecuado a la actividad,
000203 Reconoce limitaciones de energía,
Escala
Nunca demostrado a siempre demostrado.
SIEMPRE
DEMOSTRADO
SUSTANCIALMENT
E DEMOSTRADO
MODERADAMENTE
DEMOSTRADO
LEVEMENTE
DEMOSTRADO
NUNCA
DEMOSTRADO
5 4 3 2 1

Tolerancia a la actividad Cod.0005.
Indicadores:
000506 Hallazgos en el EKG.
00504 Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad,
00505 Presión arterial diastólica en respuesta a la actividad,
00503 FR en respuesta a la actividad
000501 St. De O2 en respuesta a la actividad,
000507 Color de la piel,
Escala
De Gravemente comprometido a no comprometido.
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENT
E COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

Autocuidado actividades de la vida diaria Cod.0300.
Indicadores:
030012 Cambia de posición solo.
030009 Higiene bucal.
030006 Higiene.
030010 Realización del traslado.
030001 Come.
Escala:
Gravemente comprometido a no comprometido.
GRAVEMENTE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMENT
E COMPROMETIDO
MODERADAMENTE
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO
5 4 3 2 1

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