Alumbramiento y hemorragia postparto

Notas del editor

1. Las contracciones de una intensidad de alrededor de 50 mm Hg y frecuencia que varia entre 3 y 5 cada 10 minutos ejercen presión sobre la placenta. Las contracciones acortan el sector de pared uterina sobre el que esta implantada la placenta;. Por lo tanto las contracciones constituyen el agente fundamental del desprendimiento. La rotura de los vasos durante el desprendimiento produce un hematoma interuteroplacentario cuyo crecimiento intensifica excéntricamente el proceso de disección: la placenta recoge entonces esa sangre y se invierte conteniendo en su concavidad este hematoma, el que por su peso termina arrastrando el resto de la misma aún no desprendido.
2. Mecanismo de Schultze: la placenta se despega primero en su parte central. En este caso, durante el alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico, y el sangrado es visible solo después de la salida de la placenta. Ocurre en el 75% de los casos. Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando esto ocurre, el sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta aparece en la vulva con la cara materna mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos.
3. las membranas se desprenden por idéntico proceso. las contracciones del útero que sobrevienen, al accionar sobre un tejido distinto, lo hacen de tal manera que pliegan primero las membranas y las desprenden después; finalmente, el mismo peso de la placenta, en su descenso, terminará de desprenderlas por simple tironeamiento. El proceso finaliza luego de expulsada la placenta que aun cuelga de las membranas no completamente desprendidas.
4. Desprendida la placenta, ésta desciende del cuerpo al segmento y de aquí a la vagina, lo que ocurre en parte porque continua cierta actividad contráctil del Litera y mayormente por el peso mismo de la placenta, la que arrastra a las membranas invirtiéndolas desde las superficies de inserción cercanas al borde placentario.
5. Signo de Ahlfeld: se coloca una pinza en el cordón a nivel del introito vulvar, una vez seccionado el cordón. Al notar que se va alejando la pinza de la salida: positivo para descenso. Si permanece fija a nivel del introito: negativo para descenso. Signo de Küstner: Se comprime el hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino: si el cordon asciende, negativo, placenta adherida. Si no asciende, positivo + placenta desprendida.
6.  SIGNO DE STRASSMAN: Se sostiene el cordón y se deprime el fondo uterino. Positivo: si NO se perciben movimientos placenta desprendida. Negativo: se perciben movimientos SIGNO DE FAVRE O DEL PESCADOR: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón como los de un pescador con su nylon y se palpa el fondo uterino. Negativo: se perciben movimientos placenta inserta. Positivo: NO se perciben movimiento placenta desprendida
7. Posteriormente pueden presentarse dos situaciones: a) la absolutamente normal es que se repitan algunos pujos y estos, con el agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario (en el mecanismo de Baudelocque-Schultze), terminen la expulsión placentaria hasta el exterior (alumbramiento espontáneo), o bien b) la placenta desprendida y descendida a la vagina continua allí alojada, por lo que es menester extraerla de la misma con ayuda manual (alumbramiento natural].
8. Descenso uterino : placenta en vagina , utero 5-6 cm infraumbilical Signo del globo de seguridad de Pinard: útero duro, elástico, limite bien definido.
9. El manejo expectante es un enfoque no intervencionista, todavia ampliamente utilizado. Los factores que contribuyen a la eleccion de este metodo son el deseo de una experiencia mas natural durante el nacimiento, la creencia de que el manejo activo es innecesario en mujeres de bajo riesgo y el deseo de evitar los efectos asociados con el uso de los uterotonicos habituales (185). El manejo activo generalmente implica al medico o a la matrona y la principal ventaja asociada descrita es la reduccion de la incidencia de la HPP. Sin embargo, existe controversia sobre las ventajas e inconvenientes del pinzamiento y seccion precoces del cordon umbilical.
10. Manejo expectante  Tambien llamado fisiológico o conservador. Se vigila la aparición espontánea de los signos de desprendimiento y descenso de la placenta al canal cervicosegmentario, momento en el que se interviene con maniobras definidas en el siguiente portocolo: Posterior al nacimiento se prepara el cordón con una pinza ubicada lo más cercano a la horquilla vulvar que le mostrará el progreso del descenso minutos después. El médico se ubicará de pie al frente de la paciente observando la zona perineal y sobre todo la forma y consistencia del útero, masajeando suavemente su fondo en caso de que se aprecie una disminución en su tono. Al comprobarse la presencia de la placenta en el segmento uterino, se le ayuda presionando el hipogastrio en dirección cefálica corrigiendo así su laterodesviación, y ayudando a la placenta a dejar el utero; ejerciendo una tracción firme, suave y constante del cordón (Maniobra de Brand – Andrews.) La placenta se expone y se deja caer sobre la mano; cuando haya salido más del 50% de su superficie, se rota suavemente y totalmente con las dos manos sobre su eje, varias veces (Maniobra de Dublin) facilitando el descenso completo de las membranas. Una vez realizada la expulsión de la placenta y las membranas, estas se colocan sobre una bandeja para su ulterior revisión.
11. LUEGO DEL ALUMBRAMIENTO: Verificar la formación de un buen bolo de constitución del globo de seguridad de pinard, pues este es el signo cardinal que orienta y garantiza una buena contractilidad y retractilidad uterina y por tanto la hemostasia. Se debe realizar examen de la placenta y anexos ovulares. Se propone el siguiente orden y los siguientes aspectos: (Información de la diapositiva)
12. En este cuadro se resumen las causas y factores de riesgo asociados a hemorragia postparto siguiendo la nemotecnia de las 4 T’s: Tono (pobre contracción uterina después del parto), Tejidos (retención de productos de la concepción o coagulos) Trauma(en el tracto genital), Trombina(defectos en la coagulación) Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no tienen factores de riesgo identificables(3), por lo que en la atención del parto debe mantenerse una actitud de alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta entidad.
13. En caso de hemotransfusión masiva (mayor de 6 unidades de glóbulos rojos), iniciar plasma fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas: 1. Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos. Conservar volumen circulatorio. Valorar gasto urinario.