Líquido cefalorraquídeo (LCR)
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Examen del líquido cefalorraquídeo, obtención de la muestra, indicaciones y presión de apertura, examen macroscópico y microscópico, análisis químico y microbiológico.
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- 1. Líquido Cefalorraquídeo Jared Martínez Coronado Facultad de Medicina de la UAdeC unidad Saltillo
- 2. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
- 3. Producción: 500 ml/día 70% en plexos coroideos 30% membrana ependimaria Resorción: Vellosidades aracnoideas Volumen: 90 – 150 ml (adultos) 10 – 60 ml (neonatos) Control de sustancias: Barrera hematoencefálica (BHE)
- 4. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. 4. 5. 6. 7. Indicaciones y pruebas recomendadas Examen macroscópico Examen microscópico Análisis químico Examen microbiológico
- 5. Método: Punción lumbar de cisternas cervical lateral Presión de apertura: 90 – 180 mm H2O (> de 8 años) 10 – 100 mm H2O (< de 8 años) Volumen: < de 20 ml Estudio del LCR: tubo 1 estudios químicos e inmunológicos tubo 2 examen microbiológico tubo 3 recuento celular y diferencial tubo 4 citología neoplásica Evitar tubos de vidrio (ocasiona adherencia celular) Procesarla rápido (la degradación celular inicia en 1 hr) Refrigerar la muestra (excepto en cultivos)
- 6. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. 5. 6. 7. Examen macroscópico Examen microscópico Análisis químico Examen microbiológico
- 7. Categorías Enfermedades detectadas mediante el examen de laboratorio del LCR Alta sensibilidad, alta especificidad 1. Infección meníngea 2. Hemorragia subaracnidea 3. Neoplasia del SNC 4. Enfermedades desmielinizantes Meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica Alta sensibilidad, moderada especificidad Meningitis viral Hemorragia subaracnoidea Esclerosis múltiple Sífilis del SNC Polineuritis infecciosa Absceso paraespinal Moderada sensibilidad, alta especificidad Neoplasia meníngea Moderada sensibilidad, moderada especificidad Hemorragia intracraneal Encefalitis viral Hematoma subdural
- 8. Pruebas recomendadas de LCR Habituales Presión de apertura del LCR Recuento celular total Recuento celular diferencial (tinción del frotis) Glucosa (relacion LCR/plasma) Proteínas Útiles en ciertas circunstancias Cultivos (bacterias, hongos, virus) Tinción (Gram, rápida de ácidos) Antígenos antifúngicos y bacterianos PCR Citología Electroforesis Protéica VDRL para sífilis D-dimeros derivados de la fibrinna
- 9. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
- 10. Anormal Color: Claro, transparente Viscosidad: Turbio u oscuro: Leucocitos > 200 cels/µl RBC > 400 cel/µl Microorganismos, contrastes, proteinoraquia Semejante al agua Aumentada: adenoca productores de mucina, meningitis criptocócica,, punción del núcleo pulposo Coágulos: Interfieren con el recuento celular Punciones traumáticas, bloqueos espinales completos, meningitis tuberculosa (no en hemorragia subaracnoidea) Sangre: color rosa-rojo, RBC > 6,000/µl Infarto Hemorragia subaracnoidea o intracraneal Punción traumática
- 11. Diferencias entre HSA y punción traumática
- 12. Xantocromía: Centrifugar el LCR y el sobrenadante se compara con agua destilada. Diferente color por la lisis de RBC y destrucción de la Hb rosa pálido a anaranjado Oxihemoglobina de hemorragia subaracnoidea inicia intensidad máxima 2 a 12 hrs 24 – 48 hrs Desaparece 4 a 8 días amarillo Bilirrubina de hemorragia subaracnoidea inicia intensidad máxima 12 hrs 48 - 72 hrs Desaparece 2 a 4 sem
- 13. Espectrofotometría: Diferencia los pigmentos xantocrómicos de la Hb de otros pigmentos xantocrómicos
- 14. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
- 15. Recuento celular total: Realizarlo sin diluir en cámara de recuento manual Manual o con máquina automatizada Leucocitos 0 – 5 cels/µl (adultos) 0 – 30 cels/µl (neonatos) Eritrocitos Presentes en punciones traumáticas Su utilidad es para corregir el recuento de: leucocitos: 1 WBC por cada 700 RBC proteínas: 8 mg/dl por cada 10,000 RBC
- 16. Recuento diferencial: Las tinciones de Wright, preparaciones centrifugadas secas al aire, se recomiendan para el recuento diferencial. Las cels ependimales y los eosinófilos es raro encontrarlos.
- 18. La eosinofilia frecuentemente es leve (1 -4%) Meningitis eosinofílica: 10% Causa mas común: parásitos Situaciones inflamatorias
- 19. Monocitos: • • Su incremento carece de especificidad Los macrófagos con eritrocitos fagocitados (eritrófagos) aparecen a las 24 -48 hrs tras una HSA o punción traumática • Los macrófagos con hemosiderina (siderófagos) aparecen a las 48 hrs
- 20. Células tumorales: Especificidad En general del 98% Sensibilidad • Leucemia >70% • Ca metastásico 20 - 60% • Primarios del SNC 30% Leukemic cells in the CSF
- 21. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
- 23. Proteínas totales: 80% deriva del plasma 20% síntesis intratecal Su aumento es un indicador no específico de enfermedad Métodos: Turbidiméricos Colorimétricos La [ ] aumenta en sentido caudal ventrículos 5 -15 mg/dl cisternas 15 -25 mg/dl saco lumbar 23 - 38 mg/dl Neonatos: máximo 150 mg/dl Prematuros: máximo 400 mg/dl
- 25. La [ ] disminuye (<20 mg/dl)… • Normalmente en niños entre 6 meses y 2 años de edad • En situaciones asociadas a incremento de la renovación 1. 2. 3. 4. Retirada de grandes volumen de LCR Derrame de LCR tras punción o trauma Aumento de la presión intracraneal Hipertiroidismo
- 26. Dx de derrame del LCR • La determinación de glucosa es poco específica • Hacer electroforesis de proteínas con inmunofijación con transferrina El LCR mostrará 2 bandas isoformes Otros líquidos corporales y secreciones carecen de la segunda isoforma • Complicación: Meningitis recurrentes
- 27. Determinación de la albúmina: Útil para determinar la integridad de la BHE Relación albúmina del LCR/ albúmina del suero en g/dl 1:230 o 0.004 Índice de albúmina LCR/suero = < 9= BHE intacta 9 -14 = ligero deterioro 14 – 30 = deterioro moderado 30 – 100 = deterioro severo
- 28. Determinación de IgG: Útil para determinar la integridad de la BHE o incremento en la síntesis intratecal Relación IgG del LCR/ IgG del suero en g/dl = 1:390 o 0.003 Índice de IgG LCR/suero = 3 a 8 es normal Velocidad de síntesis = -9.9 mg/día a +3.3 mg/día 90% de sensibilidad en esclerosis múltiple
- 29. Electroforesis: Útil para investigar bandas oligoclonales (ausentes o menos intensas en LCR normal) Se prefiere la electroforesis por inmunofijacion Bandas oligoclonales en: 83 -94% de las esclerosis múltiples comprobadas 25 – 50 % de las infecciones virales del SNC, neurosífilis, neuroborreliosis, meningitis creiptocócica, Sx de Guillan Barré, mielitis transversa, carcinomatosis meníngea, glioblstoma multiforme…
- 30. α 2 macroglobulina: Se eleva en hemorragia subdural o problemas de la BHE, como en meningitis bacteroiana β 2 microglobulina: Es parte de la molécula de la HLA-I >1.8 mg/l en LCR se asocia a leucemia leptomeningea y linfoma No es muy específica ya que se eleva en infecciones virales, varias situaciones inflamatorias y otras neoplasias Proteina C reactiva: Útil para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana
- 31. Glucosa: Proviene de la glucosa sanguínea 60% el valor del plasma [ ]: 50 – 80 mg/dl o 2.8 – 4.4 mmol/l (en ayunas) Relación glucosa en LCR/plasma: 0.3 – 0.9 Hipoglucorraquea: meningitis bacteriana, tuberculosa y fúngica Causa: utilización aumentada de la glucólisis anaerobia de tejido cerebral y leucocitos Los niveles se normalizan antes que el de las proteínas y células, así que sirve como indicador temprano de respuesta al tratamiento en meningitis La elevación de la glucosa no tiene significado clínico
- 32. Lactato: Los niveles en LCR son independientes de los de sangre [ ]: 9.0 – 26.0 mg/dl o 1.0 – 2.9 mmol/l en niños mayores y adultos 10 – 60 mg/dl o 1.1 – 6.7 mmol/l en RN hasta el 3er día 10 – 40 mg/dl o 1.1 – 4.4 mmol/l en RN desde el 3er día al décimo Niveles elevados reflejan metabolismo anaerobio en el SNC por hipoxia tisular Meningitis viral: <35 mg/dl o 3.9 mmol/l bacteriana: >35 mg/dl La elevación persistente se asocian a peor pronóstico
- 33. Enzimas: Lactato deshidrogenasa Máximo 40 U/l en adultos y 70 en neonatos La punción traumática no la elevan significativamente, la hemorragia si Valores elevados 72 después de la resucitación = pobre desenlace por hipoxia Creatina-cinasa Máximo 5 U/l predominantemente la fracción CK-BB Valores elevados: enfermedades desmielinizantes, convulsiones, ictus, tumores malignos, meningitis y traumatismos craneales
- 34. Amoniaco: Niveles: un tercio el de la sangre En SNC se combina con α cetoglutarato para formar glutamina, protegiendo al tejido cerebral de la intoxicacion Los niveles de glutamina reflejan los de amoniaco Límite máximo: 20 mg/dl Glutamina > de 35 mg refleja encefalopatía hepática
- 35. 1. Introducción 2. Obtención de la muestra y presión de apertura 3. Indicaciones y pruebas recomendadas 4. Examen macroscópico 5. Examen microscópico 6. Análisis químico 7. Examen microbiológico
- 37. Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis.
- 38. Trophozoite of N. fowleri in CSF, stained with hematoxylin and eosin (H&E). T. cruzi trypomastigote in cerebrospinal fluid (CSF) stained with Giemsa
- 39. Neisseria meningitidis group C in spinal fluid Acid-fast Mycobacterium tuberculosis