Evento adverso
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- 2. Centro Médico Imbanaco de Cali S.A Fundación Santa Fe Fundación Valle del Lili Fundación Clínica Universitaria San Juan de Dios Hospital Militar Central
- 7. ACCIÓN INSEGURA Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS: 1. No monitorizar, observar o actuar. 2. Tomar una decisión incorrecta. 3. No buscar ayuda cuando se necesita.
- 8. ERROR: falla en completar una acción como estaba planeada. -omisiones -acciones -conscientes -inconscientes. ERRORES POR ACCION: El proceso de atención contempla actividades que no se deben realizar. Por ejemplo: re uso de insumos donde la evidencia indica que genera riesgo ERRORES POR OMISION: El proceso de atención no contempla actividades que se deben realizar
- 9. EVENTO ADVERSO: Es una lesión o daño NO INTENCIONAL causado al paciente por la intervención asistencial, no por la patología de base. EVENTO ADVERSO NO EVITABLE: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial EJECUTADA SIN ERROR, no por la patología de base. EVENTO ADVERSO EVITABLE: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial EJECUTADA CON ERROR, no por la patología de base.
- 11. • INCIDENTE (CASI EVENTO ADVERSO / NEAR MISS): Situación en la que la intervención médico-asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta el evento adverso. • EVENTO CENTINELA: evento adverso en el que está presente la muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente del estilo de vida. • PELIGROS Y CONDICIONES INSEGURAS: son todas aquellas condiciones o situaciones que constituyen o pueden llegar a constituir una amenaza para la seguridad del paciente Defectos en el diseño, organización, operativización o mantenimiento de un proceso que pueden llevar al error.
- 12. SEGÚN EL ORIGEN Tipos de eventos adversos SEGÚN EL MOMENTO DE SU PRESENTA CIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD
- 14. Sara Casas* es una paciente de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, quien llegó a la clínica con fiebre, escalofrío e inestabilidad para caminar. Se hizo el diagnóstico de infección urinaria complicada y se hospitalizó para tratamiento antibiótico intrahospitalario. A las dos de la mañana del tercer día de hospitalización, sufrió una caída al levantarse de la cama. El accidente fue detectado a la mañana siguiente porque la mujer presentaba un hematoma en el labio superior.
- 20. LA IDENTIFICACIÓN DE LAS ACCIONES INSEGURAS CIRCUNSTANCIAS EN QUE SE COMETIERON LOS PRECIPITAR ERRORES Y AFECTAR LOS RESULTADOS PARA EL PACIENTE.
- 24. Los ambientes físico (ruido, luz, espacio) y social (clima laboral, relaciones interpersonales) son elementos que pueden afectar el desempeño de los individuos.
- 26. Historia clínica completa. Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente. Declaraciones y observaciones inmediatas. Entrevistas con los involucrados. Evidencia física (listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados). Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.
- 38. "La enfermería es un arte; y si se pretende que sea un arte, requiere una devoción tan exclusiva, una preparación tan dura, como el trabajo de un pintor o de un escultor; pero ¿cómo puede compararse la tela muerta o el frío del mármol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo, el templo del espíritu de Dios? Es una de las bellas artes, casi diría la más bella de las bellas artes". Florence Nightingale