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Adherencia a tratamientos crónicos
- 1. Adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas Sergio Lupo
- 2. Adherencia Definición “Es el proceso en el cual el paciente sigue un régimen prescripto que implica indicaciones y consejos del equipo de salud, la toma de medicamentos y el cumplimiento de visitas de acuerdo a lo acordado.”
- 3. Adherencia Definición •El paciente es parte activa del proceso •No se reduce a la adherencia terapéutica
- 4. Adherencia Importancia •Para la salud del paciente •Impacto social y sobre la salud pública •Impacto económico •En la investigación clínica
- 5. Adherencia Dificultades •En el tratamiento de la hipertensión arterial adhieren entre el 27 al 51% de los pacientes ( en Argentina el 30 % ). •En tratamiento del asma 43% en las primeras indicaciones y 28% en el mantenimiento •En vih/sida entre el 37 y el 83% •En depresión entre el 40 y 70% •28% de los diabéticos no logra normalizar su glicemia ADHERENCE TO LONG-TERM THERAPIES (Evidence for action OMS 2003)
- 6. La adherencia debe ser muy elevada (superior al 95%) Relación entre adherencia (medida por MEMS) y eficacia virológica 100 81 % de pacientes con CV indetectable 75 P = .00001 64 50 50 25 25 6 0 >95% 90%-95% 80%-90% 70%-80% <70% Adherencia Zona de mayor riesgo de resistencia Paterson. Ann Intern Med 2000;133:21.
- 8. Valle
- 9. Adherencia Factores relacionados •Características del paciente y su entorno •Característica de la enfermedad •Régimen terapéutico •Extensión del tratamiento •Relación médico-paciente
- 10. Adherencia Factores relacionados Características de paciente y su entorno: •Aspectos psicológicos •Aspectos familiares y sociales •Aspectos laborales •Estilo de vida y hábitos •Creencias, miedos y necesidades
- 11. Adherencia Factores relacionados Características de la enfermedad: •Aguda o crónica •Síntomática/asintomática •Curable/incurable
- 12. Adherencia Factores relacionados Régimen terapéutico: •Complejidad •Número de unidades •Dosis •Vía de administración del fármaco •Relación con las comidas •Interferencia en la vida diaria •Tolerancia
- 13. Adherencia (dificultades) Encuesta a 100 médicos y 665 pacientes VIH+ Respuesta Médicos Pacientes Nº de dosis o comp. 60% 16% Efectos adversos 28% 13% Interacc. alimentación 5% 22% Complejidad 1% 14% Privacidad, trabajo 5% 26%
- 15. Relación Posología-Adherencia 80 71% la medicación antirretroviral alguna vez % de pacientes que han olvidado tomar 70 66% 63% 60 50 40% 40 30 20 10 0 QD BID TID TID+ Moyle G et al. HIV 6. 2002. Glasgow, UK. Abstract 99.
- 16. Adherencia Factores relacionados Relación médico-paciente: •Relación basada en la igualdad, con claridad en los diferentes roles •Confianza en el médico y equipo de salud •Comunicación eficaz y satisfacción del paciente •Información necesaria sobre la enfermedad y el tratamiento
- 17. Adherencia Factores relacionados Extensión del tratamiento: A mayor extensión del tratamiento mayores dificultades en el cumplimiento
- 18. Adherencia Factores relacionados Abandonos en ensayos de acuerdo a la extensión TRIAL % abandonos tiempo de visitas BHAT 3.5-15 1 m-36 ms AMIS 3- 6 1 m-36 ms UKP 18- 30 6 ms-77 ms CAPS 4- 9 3 ms-12 ms
- 19. Adherencia Predictores de adherencia Buenos predictores: •Conocimiento de la enfermedad y el tratamiento •Percepción de necesidad del tratamiento •Confianza en el equipo de salud •Confianza en si mismo
- 20. Adherencia Predictores de adherencia Pobres predictores: •Sexo •Edad •Ocupación •Nivel de instrucción
- 21. Habilidad de los médicos para predecir adherencia • Tratamiento antiácido - 525 pacientes 3-4 semanas • 27 médicos • Evaluación de la entrevista privada con el paciente – Estimación de compliance – Estimación de confianza en la adherencia 22 de 27 sobreestimaron la capacidad de adherencia de los pacientes Caron and Roth — JAMA, 1968
- 23. ¿Cuáles son las formas de evaluar la adherencia?
- 24. Adherencia Sistemas de evaluación •Existen métodos directos e indirectos •Es necesario combinarlos para obtener datos fiables •La medida del cumplimiento debe reflejar la toma de medicación en unidades galénicas, en tiempo y en la obtención de los objetivos buscados
- 25. Adherencia Sistemas de evaluación Métodos directos: Determinación de niveles del fármaco en plasma, saliva u orina Ventajas: Fiabilidad Desventajas: Variabilidad interindividual Interacciones medicamentosas Mide un momento Caro Difícil de implementar como rutina
- 26. Adherencia Sistemas de evaluación Métodos indirectos: •Entrevista con el paciente •Diario del paciente •Cuestionario estructurado •Asistencia a las citas programadas de consulta o dispensación •Recuento de medicación sobrante •Monitorización electrónica •Evolución clínica y de laboratorio
- 27. Adherencia Sistemas de evaluación Entrevista con el paciente: •Obtener la información con preguntas sencillas en un plano de mutua confianza con el paciente •Es imprescindible una óptima relación médico paciente •Es subjetivo •Tiene valor predictivo positivo cuando el paciente refiere incumplimiento
- 28. Adherencia Sistemas de evaluación Diario del paciente: •Es subjetivo •Suceptible de distorsión
- 29. Adherencia Sistemas de evaluación Cuestionario estructurado: •La información aportada por el paciente puede cuantificarse mejor que en la entrevista •Económico •Subjetivo y suceptible de distorsión •Necesidad de cuestionarios validados y universalmente aceptados (para investigación)
- 30. Cuestionario estructurado: ejemplos Test de Batalla Se realizan las siguientes preguntas a los pacientes hipertensos: 1. La hipertensión arterial ¿representa una enfermedad para toda la vida? 2. ¿Se puede controlar con dieta y medicación? 3. Cite dos o más órganos que se vean afectados por la elevación de las cifras de tensión arterial. Se considera incumplidor: Si falla alguna respuesta Se considera cumplidor: Si responde correctamente las tres preguntas
- 31. Cuestionario estructurado: ejemplos Test de Morisky-Green Valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento. Se le realizan a los pacientes cuatro preguntas entremezcladas durante una conversación sobre su enfermedad en forma cordial y amena: 1) ¿Se olvida tomar alguna vez los medicamentos para su HTA/diabetes? 2) ¿Toma los medicamentos a la hora indicada? 3) Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar su medicación? 4)Si alguna vez le sientan mal ¿deja usted de tomar la medicación? Se considera cumplidor aquel paciente que contesta correctamente las cuatro preguntas. Una respuesta inadecuada califica al paciente como incumplidor.
- 32. Cuestionario de adherencia SMAQ 1)Alguna vez: ¿olvida tomar los medicamentos? SI NO 2)¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada? SI NO 3)Alguna vez ¿deja de tomar la medicación si se siente mal? SI NO
- 33. Cuestionario de adherencia SMAQ 4)¿Olvido tomar la medicación durante el fin de semana? SI NO 5)En esta ultima semana ¿Cuántas veces no tomo la medicación? A- Ninguna B- 1-2 C- 3-5 D- 6-10 E- mas de 10 6)Desde la ultima visita, ¿Cuántos días completos no tomo la medicación? …………días
- 34. Adherencia Sistemas de evaluación Asistencia a las citas programadas de consulta o dispensación: •En general hay relación entre adherencia a las consultas y adherencia al tratamiento •La adherencia a las consultas no garantizan cumplimiento •El retrazo o incumplimiento indica mala adherencia al tratamiento
- 35. Adherencia Sistemas de evaluación Recuento de medicación sobrante: Se calcula el número de unidades teóricas, tomadas relacionándolas con la fecha de dispensación (% de cumplimiento: unidades dispensadas- unidades sobrantes x 100) Puede combinarse con la anotación del paciente sobre unidades no tomadas
- 36. Adherencia Sistemas de evaluación Monitorización electrónica (EEM): dispositivos en los que a través de una tapa electrónica se registra fecha y hora de apertura Permite inferir si la toma es correcta, pero no asegura la toma ni la dosis
- 37. Adherencia Sistemas de evaluación Evolución clínica y de laboratorio: En circunstancias especiales, la respuesta clínica o de laboratorio al tratamiento pueden relacionarse con la adherencia al mismo (tensión arterial, Hb glicosilada, carga viral, etc)
- 38. Adherencia Sistemas de evaluación Tratamientos directamente observados (TDO) Asegura adherencia Difícil de implementar No puede practicarse rutinariamente
- 39. Adherencia Sistemas de evaluación Tratamientos directamente observados (TDO) TBC: sólo se cura el 60% de los 11000 casos nuevos por año en Argentina Con TDO la curación aumenta hasta el 95% HIV: experiencias con TDO aumenta la eficacia del tratamiento hasta un 95% Experiencias en asmáticos, DBT y psicofármacos
- 40. Alertas sobre no-adherencia potencial 1. Olvido en las visitas 2. Dificultad en comunicarse telefónicamente o falta de contestación a las llamadas 3. Cambio en la conducta del paciente 4. Impaciencia en las visitas 5. “Distancia” en las entrevistas 6. Negatividad hacia la medicación en estudio 7. Comentarios sobre posible discontinuación en el tratamiento 8. Disconformidad hacia algún miembro del equipo 9. Cambios en la forma de vida/hábitos del paciente 10. Hospitalización o complicaciones de la enfermedad en tratamiento 11. Efectos adversos a las drogas en estudio
- 41. ¿Qué estrategias propone para mejorar la adherencia?
- 42. Adherencia Estrategias para mejorarla •Relacionadas al paciente y su enfermedad •Régimen terapéutico •Condiciones socioeconómicas •Equipo de salud
- 43. Adherencia Estrategias para mejorarla Relacionadas al paciente y su enfermedad •Educación sobre aspectos de la enfermedad y la importancia del cumplimiento del tratamiento •Manejo de comorbilidades •Consejería •Motivación y soporte •Actividades recreativas •Apoyo psicológico
- 44. Adherencia Estrategias para mejorarla Régimen terapéutico •Manejo de los efectos adversos •Simplificación de tratamientos •Adecuación del tratamiento a la “vida real” •Uso de “pastilleros”, “ayuda memoria” •Adecuación de las visitas
- 45. Resultados de Clinical Trials: Porcentaje con HIV RNA 50 a 48 semanas IT d4T + ddI + EMV (MKC-302) AZT + 3TC + APV (PROAB 3301) AZT + 3TC + IDV (START II) AZT + 3TC + ABC (CNA3005) d4T + ddI + IDV (START II) AZT + 3TC + IDV (DMP-006) AZT + 3TC + IDV (AVANTI 2) Rango 25-82% AZT + ddI + NVP (INCAS) Regimen (Trial) AZT + 3TC + NFV (AVANTI 3) AZT + 3TC + IDV (CNA3005) AZT + 3TC + IDV (START I) d4T + 3TC + EMV (MKC-302) d4T + ddI + 3TC (Atlantic) d4T + 3TC + IDV (START I) d4T + ddI + NVP (Atlantic) 2 NRTIs + SQV-SGC (NV-15355) AZT + 3TC + ABC (CNAB3003) d4T + ddI + IDV (Atlantic) AZT + 3TC + EFV (DMP-006) d4T + 3TC + EFV (DMP-043) d4T + 3TC + EFV (GS-903) TDF + 3TC + EFV (GS-903) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
- 46. PEG-IFN -2a y Ribavirina Importancia de la adherencia Semana 12 RVT 86% (n=453) (n=390) RVT Dosis completa n=245 n=145 A <80% 75% (n=184) 48% (n=69) Reducción Abandono de dosis temprano n=94 n=51 67% (n=63) 12% (n=6) Ferenci P et al. AASLD, 2001.
- 47. Adherencia Estrategias para mejorarla Equipo de salud •Trabajo interdisciplinario •Educación continua en los aspectos específicos a la adherencia
- 48. Adherencia Estrategias para mejorarla Condiciones socioeconómicas •Facilitar las consultas (traslados, viáticos) •Apoyo alimentario •Apoyo social (rol importante de los trabajadores sociales)
- 49. ¡Lo más importante! Relación médico-paciente
- 50. ¡Gracias!