Agudización de la epoc

Rocío Ruiz Marzo
Alberto Sainz Pardo

Presentación del caso
 Varón de 58 años.
 Fumador de 1 paquete/día. Soldador de
profesión.
 Diagnosticado de EPOC moderado desde 2014.
Acude a urgencias refiriendo que desde hace 5 días
ha tenido un incremento progresivo de su disnea
habitual, aunque reconoce que lleva un tiempo sin
darse el inhalador correctamente. Además presenta
incremento de la tos junto con expectoración
verdosa, fiebre de hasta 38,8º C, y dolor torácico
izquierdo de perfil pleurítico.

 ANTECEDENTES PERSONALES:
 Fumador
 DM no insulino-dependiente
 Dislipemia
 Hepatitis aguda por VHB en junio de 2016
 Neumonía neumocócica necrotizante parahiliar derecha en 2010
 Neumonía en língula por H.Influenzae en noviembre de 2016
 SAHS en tratamiento con CPAP
 IQ: Carcinoma epitelial nasal
 TRATAMIENTO HABITUAL:
 Xoterna breezhaler 1 – 0 – 0
 Trajenta 1 – 0 – 0
 Synjardy 5/1000c/12 horas
 Orvatez 10/20 0 – 0 – 1

Exploración física
 TA: 106/56. FC: 81 lpm. Tª: 37ºC.
 SatO2: 89 – 92% con O2 a 3 litros
 Consciente, orientado, receptivo. Normohidratado.
Normocoloreado. Eupneico en reposo.
 AC: rítmico, sin soplos
 AP: hipofonesis importante, con crepitantes bibasales y en todo
hemitórax izquierdo
 EEII: sin edemas

Exploraciones complementarias
 ECG: ritmo sinusal a 85 lpm. Normalidad.
 Analítica de sangre:
 BQ: Glu 166, Urea 32, Creatinina 1’05, Na 137, K 4
 Hemograma: leucocitos 12.600 (8.700 neutrófilos), Hb 15 g/dL,
Hto 44’7%, plaquetas 169.000, actividad de protrombina 76%
 Gasometría arterial: pH 7’45, pCO2 41, pO2 51
 Analítica de orina: 50 – 100 leucos/campo. 25 – 50 hematíes/campo
 Hemocultivos: no se observa crecimiento tras 5 días.
 Urocultivo: negativo
 Esputo: flora habitual
 Ag urinarios: negativos

Radiografía de tórax
 Al ingreso:
 Focos
consolidativos en
língula y LII, con
pequeño derrame
pleural asociado
homolateral.

Diagnóstico
 Neumonía adquirida en la comunidad
 EPOC agudizado

Evolución clínica
 Se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona y levofloxacino, con lo
cual presenta mejoría clínica, analítica y ragiológica (con desaparición
casi total de los infiltrados). Se mantiene afebril, eupneico y
manteniendo buenas saturaciones sin necesidad de oxígeno
suplementario.
 Tratamiento al alta:
 Levofloxacino 500mg: 1 cp/24 h durante 5 días
 Prednisona 30mg: 1 cp/día durante 3 días; luego ½ cp/día durante 3
días; y suspender.
 Xoterna breezhaler 85/43: 1 cp inhalada/ 24 h
 Trajenta, Orvatez, Synjardy: según pauta habitual.

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE Y SU
TRATAMIENTO EN LAS AGUDIZACIONES

Definición
 La EPOC se define como una enfermedad respiratoria
caracterizada por síntomas persistentes y limitación
crónica al flujo aéreo debido a anomalías de la vía
aérea y/o alveolares usualmente causada por una
exposición significativa a partículas nocivas y gases.

Clínica
 TOS
 EXPECTORACIÓN
 DISNEA PROGRESIVA
 Historia de tabaquismo (10 cigarrillos diarios durante
10 años)

Diagnóstico
Diagnostico diferencial:
-Asma
-Insuficiencia cardiaca
-Bronquiectasias
-TBC

Clasificación diagnóstica
1 .Valoración según la gravedad de la alteración
espirométrica:

2. Magnitud de los síntomas actuales:

3. Valoración de síntomas y riesgo de agudizaciones:

Agudización de la EPOC
 La agudización se define como un episodio agudo de
inestabilidad clínica caracterizado por un empeoramiento
mantenido de síntomas respiratorios.
 Es necesario distinguir una nueva agudización de un
fracaso terapéutico o de una recaída.
 La evaluación de una agudización de la EPOC consta de 4
pasos esenciales:
 Diagnóstico diferencial
 Establecer la gravedad
 Identificar su etiología
 Decidir si tratamiento ambulatorio u hospitalario

Tratamiento de la agudización
 BRONCODILATADORES
Optimización de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o frecuencia.
Los broncodilatadores de acción corta son los de elección para el tratamiento de la
agudización.
 Salbutamol 4-6 inhalaciones/4-6h
 Terbutalina 1-2 inhalaciones/6 h
 Ipatropio 4-6 inhalaciones/4-6h
Se deberá mantener la broncodilatación de larga duración que ya lleva el paciente
como tratamiento de base. No se recomienda el empleo de teofilinas.
Para administrar los fármacos inhalados se pueden utilizar dispositivos
presurizados de dosis medida con cámara de inhalación o nebulizadores.

 ANTIBIÓTICOS
Se recomienda utilizar antibióticos durante una agudización siempre que
aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible
infección bacteriana.
 En la agudización leve estará indicado el uso de antibióticos en presencia de
esputo purulento.
 En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en
ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo.
 En la agudización grave, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la
cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de
neumonía secundaria y también reducir de forma significativa la mortalidad.
La selección del antibiótico debe considerar los patrones de resistencia locales a
los patógenos más comunes.

 CORTICOIDES
Se ha evaluado la utilidad de budesonida nebulizada a altas dosis en pacientes con
agudizaciones de EPOC hospitalizados por agudización moderada-grave y han
demostrado mejoría del FEV1 y de la PaO2.
Se deberá emplear una pauta de corticoides sistémicos en las
agudizaciones moderadas, graves o muy graves.
 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Mediante el empleo de heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas.
Tanto en las agudizaciones graves o muy graves de EPOC, como en las
agudizaciones moderadas en las que el paciente permanezca encamado o inactivo

 OXIGENOTERAPIA
Se considera una de las piezas clave del tratamiento de la agudización grave de la
EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria. El objetivo de la oxigenoterapia es
alcanzar una SatO2 entre 88 – 92%. La administración debe realizarse de forma
controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio
depende del grado de hipoxemia más que del habitual estímulo hipercápnico.
En la práctica clínica se deben administrar bajas concentraciones inspiratorias de
oxígeno (del 24 o el 28%) mediante mascarillas de alto flujo tipo Venturi o mediante
gafas nasales a bajos flujos de 2 – 4 L/min.
 VENTILACIÓN ASISTIDA
En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de
consciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento
médico óptimo. Se puede administrar como ventilación mecánica no invasiva o
ventilación mecánica invasiva.

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