Abordaje Quirurgico deltopectoral Ortopedia
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- 1. ANATOMÍA QUIRÚRGICAY ORTOPÉDICA: ABORDAJE DELTOPECTORALY ANTEROLATERAL EN HOMBRO HGZ#7 Monclova, Coahuila Dr. Diego Rodríguez Aranza Elena GarcíaAréstegui R1TyO Abril 15 de 2021
- 2. ABORDAJE ANTERIOR <<CABALLO DE BATALLA>> El abordaje quirúrgico anterior proporciona una amplia exposición de la articulación del hombro, permitiendo reparar sus cubierta anterior, superior e inferior. ■ Entre sus muchas indicaciones, el abordaje anterior (deltopectoral) permite: 1. Reconstrucción de luxaciones recidivantes 2. Drenaje de infecciones 3. Biopsia y resección de tumores 4. Reparación o estabilización del tendón de la cabeza larga del bíceps 5. Artroplastías de hombro, que generalmente se colocan a través de incisiones anteriores modificadas. ■ Notorio por la cantidad de sangrado, debe controlarse antes de disecar los planos profundos.
- 3. POSICIÓN DEL PACIENTE ■ En decúbito supino sobre mesa quirúrgica. ■ Colocar bulto o saco de arena entre columna y borde medial de la escápula. ■ Se eleva la cabecera a uno 30-45º ■ Preparar el brazo de manera que quede libre
- 4. REFERENCIAS ■ APÓFISIS CORACOIDES ■ Es el punto más profundo de la concavidad de la clavícula. ■ Tiene una orientación anterolateral, se encuentra en profundidad con respecto al pectoral mayor por lo que puede percibirse con una palpación firme. ■ SURCO DELTOPECTORAL ■ Más fácil de ver que de palpar en especial en pacientes delgados. ■ La vena cefálica en su tránsito por el surco es visible en ocasiones.
- 5. INCISIONES ■ INCISIÓN ANTERIOR ■ 10 a 15 cm siguiendo la línea del surco deltopectoral. Debe comenzar justo debajo de la apófisis coracoides. ■ INCISIÓN AXILAR ■ Con el paciente en decúbito supino, se abduce el hombro a 90º con rotación externa. ■ Se realiza una incisión en el punto medio del pliegue axilar anterior y se extiende posteriormente hacia la axila. ■ Se toca suavemente con el dedo utilizando la vena cefálica como guía ■ Tiene ventaja estética al quedar oculta
- 7. PLANO INTERNERVIOSO ■ Se sitúa entre el deltoides, inervado por el nervio axilar, y el pectoral mayor, inervado por los nervios pectorales lateral y medial.
- 9. PELIGROS ■ NERVIOS ■ N. Musculocuáneo: penetra el vientre del coracobraquial a unos 5 a 8 cm distal a su origen en la apófisis coracoides ■ VASOS ■ De ser posible siempre se debe preserbar la vena cefálica ■ Aunque su ligadura no da lugar a porblemas graves. Si se lesiona se debe ligar con el objeto de evitar el pequeño riesgo de tromboembolismo
- 10. ANATOMÍA QUIRÚRGICAAPLICADA DEL ABORDAJE ANTERIOR ■ Todos los abordajes de hombro conllevan a traspasar las dos cubiertas o capas musculares que recubren a articulación. ■ Capa externa=deltoides , Capa interna= manguito de los rotadores (S, I, R, S). ■ Deltoides + pectoral mayor + dorsal ancho: proporcionan a mayor parte de la fuerza muscular necesaria para movilizar el hombro. ■ Músculos de la capa interna pueden actuar como los iniciadores del movimiento del húmero aunque su acción principal es= controlar la cabeza del humeral dentro de la cavidad glenoidea.
- 11. ■ Supraespinoso: iniciador del mov. de abducción del hombro ■ Redondo menor +infraespinoso: Rotadores externos ■ Coordinación y estabilidad articular ■ La patologia de la articulación casi siempre se asocia con este grupo muscular interno ■ Un 3er grupo muscular se interpone entre las dos capas musculares cuando se aborda la articulación por delante: cabeza corta del bíceps + coracobraquial + pectoral menor, todos insertados en la apófisis coracoides.
- 12. REFERENCIAS ■ APÓFISIS CORACOIDES DE LA ESCÁPULA ■ LIGAMENTO CORACOACROMIAL ■ LIGAMENTOCONOOIDEY TRAPEZOIDE ■ TENDONESCONJUNTOS DEL CORACOBRAQUIALY BÍCEPS BRAQUIAL
- 13. DISECCIÓNQUIRÚRGICA SUPERFICIAL ■ Implica 3 estructuras principales: m. deltoides laterlamente, el m. pectoral mayor medialmente y la vena cefálica.
- 14. M. DELTOIDES ■ Fibras discurren paralelas entre sí, sin ningún tabique fibroso entre ellas. ■ Es difícil reinsertar el deltoides en la clavícular ya que este tipo de fibras musculares tienden a desgarrarse. ■ Las suturas deben realizarse a través de todo el espesor del músculo, incluyendo fascia, para conseguir una reinserción resistente. ■ La reinserción debe protegerse de mov. Activos durante 4 semanas para permitir la cicatrización. ■ Puede denervarse la porción anterior si se secciona completamente y se retrae lateralmente de manera vigorosa. M. PECTORAL MAYOR ■ Los 2 nervios que lo inervan permiten que pueda dividirse sin denervarse ninguna de las dos porciones. VENA CEFÁLICA ■ Drena en la vena axilar después de atravesa la fascia clavipectoral. ■ Ligarlo no supone muchas complicaciones
- 15. DISECCIÓNQUIRÚRGICA PROFUNDA ■ Coracobraquial y cabeza corta del bíceps braquial comprenden un origen común en la apófisis coracoides y misma inervación por el nervio musculocutáneo. M. CORACOBRAQUIAL ■ N. musculocutáneo pasa entre dos de sus cabezas originales, fusionadas durante el desarrollo. M. BÍCPES BRAQUIAL ■ Tendón de la cabeza larga pasa a través de una cavidad sinovial. Realiza un recorrido de hasta 6 cm entre abducción y aducción completa. ■ La cápsula articular del hombro esta incompleta por su parte inferior de manera que el tendón puede escapar por debajo del ligamento transverso. ■ El tendón del bíceps es un localización frecuente de procesos inflamatorios. ■ Un surco poco profundo + pared medial plana = predispone a que una luxación.
- 18. PECTORAL MENOR ■ Su importancia quirúrgica radia en sus relaciones neurovasculares. ■ La 2da porción de la arteria axilar y los troncos del plexo braquial se encuentran justo por detrás del músculo y debajo de la apófisis coracoides. M. SUBESCAPULAR ■ Capa más profunda de la disección ■ Porción anterior del manguito rotador. Limita la rotaión externa, ayudando a evitar luxaciones anteriores
- 20. CÁPSULA ARTICULAR DEL HOMBRO ■ Rango amplio de movimientos, es laxa y redundante. ■ La superficie de la cápsula fibrosa en sí es aprox. 2 veces la superficie de la cabeza humeral ■ La parte anterior de la cápsula suele presenta una pequeña hendidura que permite a la membrana sinovial comunicarse con la bursa subyacente al subescapular. ■ La bursa se extiende por delante del cuello de la escápula hacia la apófisis coracoides. ■ Posteriormente e inferiormente se inserta en el reborde del labrum. ■ La cápsula se inserta en el húmero alrededor del margen articular del cuello. ■ La cápsula puentea este intervalo del surco bicipital, formando una estructura conocida como lig. transverso. ■ Recibe los esfuerzos de los 4 músculos del manguito.
- 22. MEMBRANA SINOVIAL DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO ■ Insertada alrededor del labrum glenoideo, delimita la càpsula articular. ■ Suele comunicar con la bursa subescapular y en ocasiones con la infraespinosa. ■ Envuelve a al tendón del bíceps en el interior de la articulación ■ Forma una envuelta tubular que permite al tendón desplazarse
- 23. LABRUM GLENOIDE ■ Estructura fibrocartilaginosa triangular que rodea la cavidad glenoidea. ■ La cápsula articular se inserta en sus porciones superior, inferior y posterior. ■ Por delante, la inserción depende de la presencia o ausencia del receso sinovial alrededor del cuello de la escápula. ■ La desinserción anterior del labrum da lugar a la lesión de Bankart.
- 24. PELIGROS ■ NERVIO MUSCULOCUTAÉNO ■ Rama del cordçon lateral del plexo braquial ■ Inerva al coracobraquial, bíceps braquial y braquial anterior y termina como el nervio cutáneo lateral proximal del antebrazo. ■ Nervio pasa a través del coracobraquial, entrando en el músculo por su lado medial a unos 8 cm por debajo de la punta de la apófisis. ■ VASOS ■ 2da parte de la arteria axilar discurre por debajo de la apófisis coracoides, por debajo de la cubierta del pectoral menor. ■ Puede lesionarse si el brazo no se mantiene en aducción mientras se trabaja sobre la apófisis coracoides.
- 32. ABORDAJE ANTEROLATERAL ■ Ofrece una excelente exposición de la articulación acromioclavicular y del ligamento coracoacromial subyacente y del tendón del supraespinoso. ■ INDICACIONES – 1. Descompresión anterior del hombro – 2. Repración del maguito rotador – 3. Reparación o estabilización de la cabeza larga del tendón del biceps – 4. Resección de osteófitos de la articulación acromioclavicular. ■ La utilización de la descompresión subacromial artroscópica ha reducido el uso de este abordaje como tx del síndrome de pinzamiento subacromial y algunos casos de reparación del manguito rotador.
- 33. POSICIÓN DEL PACIENTE ■ Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica, con un saco de arena entre la columna y el margen medial de la escápula con objeto de elevar el lado afectado. ■ Eleve la cabecera 45º ■ Coloque los campos quirúrgicos de manera que pueda moverse libremente la extremidad durante la intervención.
- 34. REFERENCIAS E INCISIÓN ■ Apófisis coracoides a 2.5 cm del extremo anterior de la clavicula, justo por debajo del punto de máxima concavidad de la misma. ■ Acromion: palpe el acromion en el vértice del hombro ■ INCISIÓN ■ Realice incisión transversa que comience en el borde anterolateral del acromion y termine inmediatamente lateral a la apófisis coracoides.
- 35. PLANO INTERNERVIOSO ■ No existe un plano internervioso utilizable. ■ Se desinserta el músculo deltoides a un nivel suficientemente proximal a su inervación, por tanto, no corre peligro. DISECCIÓNQUIRÚRGICA SUPERFICIAL ■ Profundizar la incisión a través de la grasa subcutánea hasta la fascia prpfunda ■ Se seccionan numerosos pequeños vasos que deben coagularse de manera meticulosa ■ Seccione la fascia siguiendo la incisión cuténea. ■ Palpe la articulación acromioclavicular.. ■ Si el abordaje es para una descompresión subacromial y no es necesario llegar al maguito, desinserte las fibras deltoides que surgen de la articulación acromioclavicular y continua lateralmente hasta exponer 1cm de la porción anterior del acromion.
- 37. ■ Si el abordaje va a emplearse para repara el maguito, divida el deltoides siguiendo sus fibras comenzando a nivel de la articulación acromioclavicular. ■ Amplie 5 cm distal a la articulación acromioclavicular
Notas del editor
- Caballo de batalla de las incisiones del hombro por que proporciona excelente exposición de la articulación y sus estructuras anteriores El anterolateral se emplea fundamentalmente para expones las estructuras subacromiales, en especial del manguito rotador.
- Ligamento conocide parece un cono invertido que va desde la superficie superior del ángulo de la apófisis coracoides hasta la superficie inferior de la clavícula Lig trapezoide: superficie superior de la coracoides hasta la cresta trapezoide en la clavicula. Si se desgarran aguas porque son muuy dificiles de reparar porque es dificil identificarlos de manera aislada
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