Diagnóstico del fumador
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Repaso de los principales aspectos a tener en cuenta al diagnosticar a un fumador/a
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- 1. 30 de Noviembre de 2013 Diagnóstico del Tabaquismo Antoni Baena Garcia
- 2. La esencia de la adicción ๏ La conducta no es simplemente un tema de elección libre personal! ๏ Es una función de:! ๏ la Droga (refuerzo positivo y negativo)! ๏ la Persona (impulsividad, buscador de sensaciones, motivación, ansiedad…)! ๏ la Situación (oportunidad, falta de alternativas, influencia social)
- 3. Análisis Funcional ๏ “Establecimiento de hipótesis respecto a las relaciones entre diferentes variables”! ๏ Condiciones:! ๏ Covariancia entre dos variables! ๏ No se puede explicar por terceras variables! ๏ Conexión entre variables lógica! ๏ Las relaciones funcionales son:! ๏ Hipotéticas! ๏ Dinámicas ! ๏ Son más probabilísticas que determinísticas! ๏ Ideográficas! ๏ Condicionales! ๏ Uni o Bidireccionales! ๏ Pueden tener diferentes niveles de especificación! ๏ Pueden variar en intensidad! ๏ Pueden haber variables moduladores o mediadores
- 4. Modelo bio-psico-social del mantenimiento del consumo Antecedentes! (EE condicionados) RR fisiológicas Afrontamiento Conducta de fumar Consecuentes! (RR/C. Instrumental) Lugares! Externos! SS sociales! Actividades, etc! Señales abstinencia! Estados emocionales! Estados fisiológicos! Pensamientos Alivio SAT! Reducción ansiedad! Mantenimiento del peso! Mejora concentración y memoria! Modulación del humor y la activación! Facilitación en la ejecución de tareas! Facilitación del contacto social! Sensación placentera Externos! Intereses económicos! Aceptación social! Disponibilidad! Precio! Modelos, etc Individuales! Momento evolutivo! Condiciones biológicas! Creencias y Expectativas, HHSS y de Afrontamiento Aspectos disposicionales
- 5. La droga
- 6. Diagnóstico del Tabaquismo Diagnóstico CIE-10 DSM-IV-TR Dependencia de sustancias T. Relacionados con la nicotina Abstinencia No especificado Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco Evaluación SAT Dependencia Fageström, CDS-12 Minnesota, CWS-21
- 7. Dependencia de sustancias ๏ Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes (12 m):! ๏ (1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: ! ๏ (2) síndrome de abstinencia! ๏ (3) la sustancia es tomada en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía! ๏ (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia! ๏ (5) se emplea mucho tiempo en la obtención y/o en el consumo de la sustancia! ๏ (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas! ๏ (7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes! ! ๏ Con dependencia fisiológica/sin dependencia fisiológica! ๏ Remisión Total Temprana, Remisión Parcial Temprana, Remisión Total Sostenida, Remisión Parcial Sostenida
- 9. CDS-12
- 12. Monóxido de Carbono ๏ Gas tóxico, inodoro, incoloro, insípido y no irritante! ๏ Se produce por la combustión incompleta de materias orgánicas (tabaco)! ๏ Vida media corta: 2-5 horas! ๏ Se normaliza en 48-72 horas del abandono! ๏ Atraviesa con facilidad la membrana alvéolo-capilar! ๏ Se combina con la Hb para formar la COHb! ๏ Valoración objetiva de la abstinencia, detección de recaídas o exposición al tabaco! ๏ Refuerzo positivo
- 13. Cooximetría ๏ Inconvenientes:! ๏ No discrimina entre tabaquismo activo y exposición ambiental al humo del tabaco! ๏ Su vida media corta puede dar falsos negativos! ๏ Su sensibilidad baja en fumadores irregulares
- 14. Nicotina ๏ La nicotina es el alcaloide mayor y más activo farmacológicamente de los componentes del humo de tabaco! ๏ Principal responsable de la dependencia, pero además produce efectos cardiovasculares! ๏ Su liposolubilidad facilita la absorción: ! ๏ Mucosa orofaríngea! ๏ Membrana alveolocapilar ! ๏ Barrera hematoencefálica! ๏ Barrera placentaria! ๏ Leche materna
- 15. Determinación de Nicotina ๏ Mediante combinación de cromatografía de gases y espectrometría de masas! ๏ Sangre, saliva, sudor, leche materna, líquido amniótico u orina! ๏ Alta especificidad! ๏ No diferencia de la TSN! ๏ Muy Costosa! ๏ Poco fiable a primeras horas de la mañana y en fumadores que espacian mucho los cigarrillos ! ๏ Vida media corta: 2h! ๏ Poco utilizado en la práctica clínica
- 16. Cotinina ๏ Procede del metabolismo de la nicotina! ๏ No es psicoactivo! ๏ Aparece en sangre a los pocos minutos, con niveles pico en 1-2 horas! ๏ Semivida más larga: 11 - 37 horas (en niños de 37 a 160 horas)! ๏ Persiste en el organismo 4 días! ๏ Se transforma en un 36% en 3-hidroxicotinina, un 21% en otros metabolitos y un 10% se elimina sin metabolizar en la orina
- 17. Determinación de Cotinina ๏ Determinación: combinación cromatografía de gases y espectrometría de masas.! ๏ Determinaciones en saliva, sangre, orina, líquido amniótico! ๏ Valores en sangre entre 10-15 veces > a la nicotina! ๏ Sensibilidad y especificidad alta! ๏ Punto de corte 15 ng/ml (en sangre o saliva), 50 ng/ml (en orina)! ๏ Tabaquismo bajo consumo: 40-50 ng/ml! ๏ Tabaquismo alto consumo: 200-400 ng/ml
- 18. Tiocianato ๏ Metabolito hepático del cianuro de hidrógeno, gas presente en el humo del tabaco! ๏ Semivida entre 3 y 14 días! ๏ Determinación sencilla y económica:! ๏ Sangre! ๏ Saliva: Más usado! ๏ Orina! ๏ LCR
- 19. Determinación del Tiocianato ๏ Marcador de exposición a largo plazo! ๏ NO discrimina fumadores recientes! ๏ Baja sensibilidad y especificidad en fumadores leves! ๏ Presente algunos alimentos: cerveza, almendras, nueces, coliflor, brócoli, rábanos, azúcar de caña ! ๏ Escaso uso en la práctica clínica
- 20. Estudios de autoverbalización de la abstinencia ORIGINALES Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica M. Barruecoa , C. Jiménez Ruizb , L. Palomoc , M. Torrecillad , P. Romeroe y J.A. Riescof a Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. b Unidad de Tabaquismo. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Madrid. España. c Centro de Salud de Coria. Coria. Cáceres. España. d Centro de Salud San Juan. Salamanca. España. e Hospital General de Baza. Baza. Granada. España. f Unidad de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España. OBJETIVO: Valorar la fiabilidad de la respuesta del fuma- dor como criterio de medida de abstinencia y el carácter de prescindible o indispensable de la determinación de monóxi- do de carbono (CO) para corroborar dicho criterio. PACIENTES Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio multi- céntrico, prospectivo y longitudinal en pacientes mayores de 18 años que acudieron a 5 consultas de tabaquismo y a quienes se pautó tratamiento sustitutivo con nicotina o bu- propión. Se efectuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180 días. En cada control se determinó la abstinencia mediante la respuesta dada por el paciente, la determinación de CO en aire espirado y ambos procedimientos conjuntamente. Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo po- Veracity of Smokers’ Reports of Abstinence at Smoking Cessation Clinics OBJECTIVE: To assess the reliability of smokers’ response as criteria for measuring abstinence and the necessity or not of confirming abstinence with carbon monoxide (CO) measurement. PATIENTS AND METHODS: A multicenter, prospective, longitudinal study was carried out on patients over 18 years of age from 5 smoking cessation clinics who underwent treatment with nicotine or bupropion. When the patient attended the clinic at 15, 30, 60, 90, and 180 days, abstinence was checked by self-reporting and expired-air CO levels. Sensitivity, specificity, 95.355 08 135-140 ORI 4695 9/2/05 16:47 Página 135 Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 29/03/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
- 21. Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de nicotina ๏ A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.! ๏ B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:! ๏ Estado de ánimo disfórico o depresivo! ๏ Insomnio! ๏ Irritabilidad, frustración o ira! ๏ Ansiedad! ๏ Dificultades de concentración! ๏ Inquietud! ๏ Disminución de la frecuencia cardíaca! ๏ Aumento del apetito o del peso! ๏ C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
- 22. Valoración de síntomas de abstinencia: Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS)
- 23. La persona
- 24. Motivación ๏ Proceso cognitivo mediante el cual se evalúan los beneficios y costes de un cambio comportamental para uno mismo y para los demás ! ๏ Estadios de Cambio:! ๏ Test de Richmond! ๏ Escala de disposición a dejar de fumar (Abrams, et. al., 1992)! ๏ Entrevista motivacional (Miller y Rollnick; 1991)! ๏ Cuestionarios de Motivos para dejar de fumar! ๏ Escala de evaluación de los motivos para fumar (West y Rusell, 1985)! ๏ Balance decisional! ๏ Escala de pros y contras de fumar (Diclemente; Velicer; 1985)! ๏ Listado de pros y contras
- 25. Test de Richmon
- 26. Test de Russell
- 28. Listados Pros y Contras ๏ Importante realizarlo antes del abandono del consumo de tabaco! ๏ Instrumento también terapéutico:! ๏ Situarlo en un lugar visible! ๏ Añadir motivos a la lista de pros
- 29. Motivos para dejar de fumar
- 30. Autoeficacia ๏ Definición: Nivel de confianza de un individuo en su capacidad para realizar una conducta determinada (Bandura, 1997)! ๏ ¿Qué grado de confianza tienes en que vas a dejar (mantenerte) sin fumar? Nada (0)- Totalmente(10)! ๏ Escala de Baer y Lichtenstein
- 31. Policonsumo de drogas 80 85 90 95 100 2 Sustancias 3 sustancias 4 sustancias 5 o más 98,30 96,6097,10 82,80
- 32. Comorbilidad Psiquiátrica Mujeres 0 0,7 1,4 2,1 2,8 1 2 3-5 2,72,7 1,9 2,1 1,71,8 1,1 1,51,5 Hombres 0 1,5 3 4,5 6 1 2 3-5 1,7 4,4 3,9 1,1 6 3,1 0,8 2,32,2
- 33. Emociones negativas ๏ Influyen aumentando la intensidad del SAT ! ๏ Las personas con trastornos de ansiedad y/o del estado de ánimo:! ๏ ! Alta prevalencia de consumo de tabaco, ! ๏ ! Síntomas más severos de abstinencia ! ๏ ! Mayor probabilidad de recaer! ๏ Se puede dar un incremento de ansiedad, depresión y/o ira al dejar de fumar! ๏ El 62% de los consumos puntuales se dan bajo estados emocionales negativos
- 34. Emociones negativas: Ansiedad-STAI ๏ Dos escalas! ๏ Ansiedad/Estado: evalúa un estado emocional transitorio! ๏ Ansiedad/Rasgo: propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras! ๏ Dos partes: 20 items cada una, realización rápida, corrección con plantilla, datos normativos españoles.
- 35. Emociones negativas: Ira. STAXI-2 ๏ Escalas:! ๏ Estado de ira: sentimiento, expresión verbal, expresión física! ๏ Rasgo de ira: temperamento, reacción! ๏ Expresión externa, Expresión interna! ๏ Control externo, Control interno! ๏ Tres partes: 49 items, puntuaciones normalizadas para población española
- 36. Estadios de Cambio Sí ¿Ha intentado dejar de fumar durante el pasado año? ¿Ha dejado de fumar en los pasados 6 meses o más? ¿Quiere dejar de fumar en los próximos 6 meses? Sí Sí No ¿Tiene pensado dejar de fumar en el próximo mes? No Fuma No Contemplación Sí Preparación < 6m Acción >6 m Mantenimiento No Precontemplación
- 37. La situación
- 38. Dimensión social del tabaquismo ๏ Micro-social! ๏ Familia! ๏ Trabajo! ๏ Amigos! ๏ Equipo de Salud ๏ Macro-social! ๏ Publicidad! ๏ Legislación! ๏ Instituciones! ๏ Medios de comunicación! ๏ Sociedad Civil ๏¿Hay más fumadores en tu casa?! ๏¿Qué opinan las personas con las que vives de que fumes?! ๏¿Vas a recibir apoyo para dejar de fumar?
- 39. Cuestionario de Apoyo Social Funcional Duke-UNK-11 CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL FUNCIONAL DUKE-UNK-11 Valoración:! - Apoyo social percibido normal: ≧32! - Apoyo social percibido bajo: <32! En la siguiente lista se muestran algunas cosas que otras personas hacen por nosotros o nos proporcionan. Elija para cada una la respuesta que mejor refleje su situación, según los siguientes criterios: Recibo visitas de mis amigos y familiares 1 2 3 4 5 Recibo ayuda en asuntos de mi casa 1 2 3 4 5 Recibo elogios y reconocimiento de mi trabajo 1 2 3 4 5 Cuento con personas que se preocupan 1 2 3 4 5 Recibo amor y afecto 1 2 3 4 5 Posibilidad de hablar de mis problemas en trabajo o casa 1 2 3 4 5 Posibilidad de hablar de mis problemas personales y familiares 1 2 3 4 5 Posibilidad de hablar de mis problemas económicos 1 2 3 4 5 Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas 1 2 3 4 5 Recibo consejos útiles cuando ocurre un acontecimiento importante 1 2 3 4 5 Recibo ayuda cuando estoy enferma en cama 1 2 3 4 5 PUNTUACIÓN TOTAL Muchomenosdeloque deseo Menosdeloquedeseo Nimuchonipoco Casicomodeseo Tantocomodeseo
- 40. Historia clínica ๏ Datos demográficos! ๏ Anamnesis general! ๏ Medicación actual, antecedentes patológicos, etc! ๏ TA, FC, Peso! ๏ CO, edad pulmonar, paquetes año! ๏ Consumo otros tóxicos! ๏ Antecedentes de tabaquismo! ๏ Edad inicio! ๏ Intentos previos: Consumo, tiempo abstinencia, método utilizado, motivo recaída, fecha intento! ๏ Tabaquismo actual! ๏ Consumo tabaco! ๏ Dependencia Física (¿Se levanta para fumar?)/ Psicológica! ๏ Motivación! ๏ Fases de cambio! ๏ Richmond! ๏ Entorno Laboral, Familiar y Social! ๏ Autoeficacia! ๏ Tratamiento recomendado! ๏ Día Inicio! ๏ SAT
- 41. PREDICTORES DE ÉXITO POSITIVOS Factor Ejemplo Alta motivación El fumador manifiesta su deseo de dejarlo Preparado para el cambio Piensa dejarlo en los próximos días Alta autoeficacia Confía en su habilidad para dejarlo Apoyo social Entorno familiar, laboral y social favorable
- 42. PREDICTORES DE ÉXITO NEGATIVOS Factor Ejemplo Alta dependencia a la nicotina Fumador con intensos síntomas de abstinencia en intentos previos Comorbilidad psiquiátrica Historia de depresión, esquizofrenia, alcoholismo u otras dependencias Alto nivel de estrés Circunstancia reciente estresante (divorcio, cambio de trabajo…)
- 43. Principales áreas de evaluación Tiempo Sí Situaciones precipitantes! Síntomas de abstinencia! Factores cognitivos! Emociones negativas! Entorno social! Marcadores bioquímicos No ✓ Motivación! ✓ Intentos previos de abandono! ✓ Dependencia a la nicotina! ✓ Consumo de otras sustancias! ✓ Trastornos mentales! ✓ Preferencia de tratamiento
- 44. – G. A. Kelly “Si no sabes lo que le pasa a una persona pregúntaselo, podría ser que te lo dijese”