GENERALIDADES SOBRE LA CESAREA, RESIDENCIA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Diagnóstico del fumador
1. 30 de Noviembre de 2013
Diagnóstico del
Tabaquismo
Antoni Baena Garcia
2. La esencia de la adicción
๏ La conducta no es simplemente un tema de elección
libre personal!
๏ Es una función de:!
๏ la Droga (refuerzo positivo y negativo)!
๏ la Persona (impulsividad, buscador de sensaciones, motivación,
ansiedad…)!
๏ la Situación (oportunidad, falta de alternativas, influencia social)
3. Análisis Funcional
๏ “Establecimiento de hipótesis
respecto a las relaciones entre
diferentes variables”!
๏ Condiciones:!
๏ Covariancia entre dos variables!
๏ No se puede explicar por terceras
variables!
๏ Conexión entre variables lógica!
๏ Las relaciones funcionales son:!
๏ Hipotéticas!
๏ Dinámicas !
๏ Son más probabilísticas que
determinísticas!
๏ Ideográficas!
๏ Condicionales!
๏ Uni o Bidireccionales!
๏ Pueden tener diferentes niveles de
especificación!
๏ Pueden variar en intensidad!
๏ Pueden haber variables
moduladores o mediadores
4. Modelo bio-psico-social del mantenimiento del consumo
Antecedentes!
(EE condicionados)
RR fisiológicas Afrontamiento
Conducta de
fumar
Consecuentes!
(RR/C. Instrumental)
Lugares!
Externos!
SS sociales!
Actividades, etc!
Señales abstinencia!
Estados emocionales!
Estados fisiológicos!
Pensamientos
Alivio SAT!
Reducción ansiedad!
Mantenimiento del peso!
Mejora concentración y memoria!
Modulación del humor y la
activación!
Facilitación en la ejecución de
tareas!
Facilitación del contacto social!
Sensación placentera
Externos!
Intereses económicos!
Aceptación social!
Disponibilidad!
Precio!
Modelos, etc
Individuales!
Momento evolutivo!
Condiciones biológicas!
Creencias y Expectativas,
HHSS y de Afrontamiento
Aspectos
disposicionales
6. Diagnóstico del Tabaquismo
Diagnóstico
CIE-10
DSM-IV-TR
Dependencia de
sustancias
T. Relacionados
con la nicotina
Abstinencia
No especificado
Trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de tabaco
Evaluación
SAT
Dependencia
Fageström, CDS-12
Minnesota, CWS-21
7. Dependencia de sustancias
๏ Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresado por
tres (o más) de los ítems siguientes (12 m):!
๏ (1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: !
๏ (2) síndrome de abstinencia!
๏ (3) la sustancia es tomada en cantidades mayores o durante un
período más largo de lo que inicialmente se pretendía!
๏ (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de
controlar o interrumpir el consumo de la sustancia!
๏ (5) se emplea mucho tiempo en la obtención y/o en el
consumo de la sustancia!
๏ (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o
recreativas!
๏ (7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia
de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes!
!
๏ Con dependencia fisiológica/sin dependencia fisiológica!
๏ Remisión Total Temprana, Remisión Parcial Temprana,
Remisión Total Sostenida, Remisión Parcial Sostenida
12. Monóxido de Carbono
๏ Gas tóxico, inodoro, incoloro, insípido y no irritante!
๏ Se produce por la combustión incompleta de
materias orgánicas (tabaco)!
๏ Vida media corta: 2-5 horas!
๏ Se normaliza en 48-72 horas del abandono!
๏ Atraviesa con facilidad la membrana alvéolo-capilar!
๏ Se combina con la Hb para formar la COHb!
๏ Valoración objetiva de la abstinencia, detección de
recaídas o exposición al tabaco!
๏ Refuerzo positivo
13. Cooximetría
๏ Inconvenientes:!
๏ No discrimina entre
tabaquismo activo y
exposición ambiental al
humo del tabaco!
๏ Su vida media corta
puede dar falsos negativos!
๏ Su sensibilidad baja en
fumadores irregulares
14. Nicotina
๏ La nicotina es el alcaloide
mayor y más activo
farmacológicamente de los
componentes del humo de
tabaco!
๏ Principal responsable de la
dependencia, pero además
produce efectos
cardiovasculares!
๏ Su liposolubilidad facilita la
absorción: !
๏ Mucosa orofaríngea!
๏ Membrana
alveolocapilar !
๏ Barrera hematoencefálica!
๏ Barrera placentaria!
๏ Leche materna
15. Determinación de Nicotina
๏ Mediante combinación
de cromatografía de gases
y espectrometría de masas!
๏ Sangre, saliva, sudor,
leche materna, líquido
amniótico u orina!
๏ Alta especificidad!
๏ No diferencia de la TSN!
๏ Muy Costosa!
๏ Poco fiable a primeras
horas de la mañana y en
fumadores que espacian
mucho los cigarrillos !
๏ Vida media corta: 2h!
๏ Poco utilizado en la
práctica clínica
16. Cotinina
๏ Procede del metabolismo de la nicotina!
๏ No es psicoactivo!
๏ Aparece en sangre a los pocos minutos, con niveles pico en 1-2
horas!
๏ Semivida más larga: 11 - 37 horas (en niños de 37 a 160 horas)!
๏ Persiste en el organismo 4 días!
๏ Se transforma en un 36% en 3-hidroxicotinina, un 21% en otros
metabolitos y un 10% se elimina sin metabolizar en la orina
17. Determinación de Cotinina
๏ Determinación: combinación cromatografía de gases y
espectrometría de masas.!
๏ Determinaciones en saliva, sangre, orina, líquido amniótico!
๏ Valores en sangre entre 10-15 veces > a la nicotina!
๏ Sensibilidad y especificidad alta!
๏ Punto de corte 15 ng/ml (en sangre o saliva), 50 ng/ml (en orina)!
๏ Tabaquismo bajo consumo: 40-50 ng/ml!
๏ Tabaquismo alto consumo: 200-400 ng/ml
18. Tiocianato
๏ Metabolito hepático del cianuro de hidrógeno,
gas presente en el humo del tabaco!
๏ Semivida entre 3 y 14 días!
๏ Determinación sencilla y económica:!
๏ Sangre!
๏ Saliva: Más usado!
๏ Orina!
๏ LCR
19. Determinación del Tiocianato
๏ Marcador de exposición a largo plazo!
๏ NO discrimina fumadores recientes!
๏ Baja sensibilidad y especificidad en fumadores leves!
๏ Presente algunos alimentos: cerveza, almendras,
nueces, coliflor, brócoli, rábanos, azúcar de caña !
๏ Escaso uso en la práctica clínica
20. Estudios de autoverbalización de la abstinencia
ORIGINALES
Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre
su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica
M. Barruecoa
, C. Jiménez Ruizb
, L. Palomoc
, M. Torrecillad
, P. Romeroe
y J.A. Riescof
a
Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
b
Unidad de Tabaquismo. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Madrid. España.
c
Centro de Salud de Coria. Coria. Cáceres. España.
d
Centro de Salud San Juan. Salamanca. España.
e
Hospital General de Baza. Baza. Granada. España.
f
Unidad de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España.
OBJETIVO: Valorar la fiabilidad de la respuesta del fuma-
dor como criterio de medida de abstinencia y el carácter de
prescindible o indispensable de la determinación de monóxi-
do de carbono (CO) para corroborar dicho criterio.
PACIENTES Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio multi-
céntrico, prospectivo y longitudinal en pacientes mayores
de 18 años que acudieron a 5 consultas de tabaquismo y a
quienes se pautó tratamiento sustitutivo con nicotina o bu-
propión. Se efectuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180
días. En cada control se determinó la abstinencia mediante
la respuesta dada por el paciente, la determinación de CO
en aire espirado y ambos procedimientos conjuntamente. Se
calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo po-
Veracity of Smokers’ Reports of Abstinence
at Smoking Cessation Clinics
OBJECTIVE: To assess the reliability of smokers’ response
as criteria for measuring abstinence and the necessity or
not of confirming abstinence with carbon monoxide (CO)
measurement.
PATIENTS AND METHODS: A multicenter, prospective,
longitudinal study was carried out on patients over 18 years of
age from 5 smoking cessation clinics who underwent treatment
with nicotine or bupropion. When the patient attended the
clinic at 15, 30, 60, 90, and 180 days, abstinence was checked by
self-reporting and expired-air CO levels. Sensitivity, specificity,
95.355
08 135-140 ORI 4695 9/2/05 16:47 Página 135
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21. Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de nicotina
๏ A. Consumo de nicotina durante al menos algunas
semanas.!
๏ B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de
nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o
más) de los siguientes signos:!
๏ Estado de ánimo disfórico o depresivo!
๏ Insomnio!
๏ Irritabilidad, frustración o ira!
๏ Ansiedad!
๏ Dificultades de concentración!
๏ Inquietud!
๏ Disminución de la frecuencia cardíaca!
๏ Aumento del apetito o del peso!
๏ C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo
24. Motivación
๏ Proceso cognitivo mediante el cual
se evalúan los beneficios y costes
de un cambio comportamental
para uno mismo y para los demás !
๏ Estadios de Cambio:!
๏ Test de Richmond!
๏ Escala de disposición a dejar de
fumar (Abrams, et. al., 1992)!
๏ Entrevista motivacional (Miller
y Rollnick; 1991)!
๏ Cuestionarios de Motivos para
dejar de fumar!
๏ Escala de evaluación de los
motivos para fumar (West y
Rusell, 1985)!
๏ Balance decisional!
๏ Escala de pros y contras de
fumar (Diclemente; Velicer;
1985)!
๏ Listado de pros y contras
28. Listados Pros y Contras
๏ Importante realizarlo antes del
abandono del consumo de tabaco!
๏ Instrumento también terapéutico:!
๏ Situarlo en un lugar visible!
๏ Añadir motivos a la lista de pros
30. Autoeficacia
๏ Definición: Nivel de confianza de un individuo en su
capacidad para realizar una conducta determinada
(Bandura, 1997)!
๏ ¿Qué grado de confianza tienes en que vas a dejar
(mantenerte) sin fumar? Nada (0)- Totalmente(10)!
๏ Escala de Baer y Lichtenstein
33. Emociones negativas
๏ Influyen aumentando la intensidad del SAT !
๏ Las personas con trastornos de ansiedad y/o del estado de ánimo:!
๏ ! Alta prevalencia de consumo de tabaco, !
๏ ! Síntomas más severos de abstinencia !
๏ ! Mayor probabilidad de recaer!
๏ Se puede dar un incremento de ansiedad, depresión y/o ira al
dejar de fumar!
๏ El 62% de los consumos puntuales se dan bajo estados
emocionales negativos
34. Emociones negativas: Ansiedad-STAI
๏ Dos escalas!
๏ Ansiedad/Estado: evalúa un estado
emocional transitorio!
๏ Ansiedad/Rasgo: propensión
ansiosa, relativamente estable, que
caracteriza a los individuos con
tendencia a percibir las situaciones
como amenazadoras!
๏ Dos partes: 20 items cada una,
realización rápida, corrección con
plantilla, datos normativos españoles.
35. Emociones negativas: Ira. STAXI-2
๏ Escalas:!
๏ Estado de ira: sentimiento, expresión verbal, expresión
física!
๏ Rasgo de ira: temperamento, reacción!
๏ Expresión externa, Expresión interna!
๏ Control externo, Control interno!
๏ Tres partes: 49 items, puntuaciones normalizadas para
población española
36. Estadios de Cambio
Sí
¿Ha intentado dejar
de fumar durante el
pasado año?
¿Ha dejado de
fumar en los
pasados 6 meses o
más?
¿Quiere dejar de
fumar en los próximos
6 meses?
Sí
Sí
No
¿Tiene pensado dejar
de fumar en el
próximo mes?
No
Fuma
No
Contemplación
Sí
Preparación
< 6m
Acción
>6 m
Mantenimiento
No
Precontemplación
38. Dimensión social del tabaquismo
๏ Micro-social!
๏ Familia!
๏ Trabajo!
๏ Amigos!
๏ Equipo de Salud
๏ Macro-social!
๏ Publicidad!
๏ Legislación!
๏ Instituciones!
๏ Medios de comunicación!
๏ Sociedad Civil
๏¿Hay más fumadores en tu casa?!
๏¿Qué opinan las personas con las que vives de que fumes?!
๏¿Vas a recibir apoyo para dejar de fumar?
39. Cuestionario de Apoyo Social Funcional Duke-UNK-11
CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL FUNCIONAL DUKE-UNK-11
Valoración:!
- Apoyo social percibido normal: ≧32!
- Apoyo social percibido bajo: <32!
En la siguiente lista se muestran algunas cosas que otras
personas hacen por nosotros o nos proporcionan. Elija para
cada una la respuesta que mejor refleje su situación, según
los siguientes criterios:
Recibo visitas de mis amigos y familiares 1 2 3 4 5
Recibo ayuda en asuntos de mi casa 1 2 3 4 5
Recibo elogios y reconocimiento de mi trabajo 1 2 3 4 5
Cuento con personas que se preocupan 1 2 3 4 5
Recibo amor y afecto 1 2 3 4 5
Posibilidad de hablar de mis problemas en trabajo o casa 1 2 3 4 5
Posibilidad de hablar de mis problemas personales y familiares 1 2 3 4 5
Posibilidad de hablar de mis problemas económicos 1 2 3 4 5
Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas 1 2 3 4 5
Recibo consejos útiles cuando ocurre un acontecimiento
importante
1 2 3 4 5
Recibo ayuda cuando estoy enferma en cama 1 2 3 4 5
PUNTUACIÓN TOTAL Muchomenosdeloque
deseo
Menosdeloquedeseo
Nimuchonipoco
Casicomodeseo
Tantocomodeseo
40. Historia clínica
๏ Datos demográficos!
๏ Anamnesis general!
๏ Medicación actual, antecedentes
patológicos, etc!
๏ TA, FC, Peso!
๏ CO, edad pulmonar, paquetes año!
๏ Consumo otros tóxicos!
๏ Antecedentes de tabaquismo!
๏ Edad inicio!
๏ Intentos previos: Consumo, tiempo
abstinencia, método utilizado, motivo
recaída, fecha intento!
๏ Tabaquismo actual!
๏ Consumo tabaco!
๏ Dependencia Física (¿Se levanta para
fumar?)/ Psicológica!
๏ Motivación!
๏ Fases de cambio!
๏ Richmond!
๏ Entorno Laboral, Familiar y Social!
๏ Autoeficacia!
๏ Tratamiento recomendado!
๏ Día Inicio!
๏ SAT
41. PREDICTORES DE ÉXITO POSITIVOS
Factor Ejemplo
Alta motivación El fumador manifiesta su deseo de dejarlo
Preparado para el cambio Piensa dejarlo en los próximos días
Alta autoeficacia Confía en su habilidad para dejarlo
Apoyo social Entorno familiar, laboral y social favorable
42. PREDICTORES DE ÉXITO NEGATIVOS
Factor Ejemplo
Alta dependencia a la nicotina
Fumador con intensos síntomas de abstinencia en
intentos previos
Comorbilidad psiquiátrica
Historia de depresión, esquizofrenia, alcoholismo
u otras dependencias
Alto nivel de estrés
Circunstancia reciente estresante (divorcio,
cambio de trabajo…)
43. Principales áreas de evaluación
Tiempo
Sí
Situaciones precipitantes!
Síntomas de abstinencia!
Factores cognitivos!
Emociones negativas!
Entorno social!
Marcadores bioquímicos
No
✓ Motivación!
✓ Intentos previos de abandono!
✓ Dependencia a la nicotina!
✓ Consumo de otras sustancias!
✓ Trastornos mentales!
✓ Preferencia de tratamiento
44. – G. A. Kelly
“Si no sabes lo que le pasa a
una persona pregúntaselo,
podría ser que te lo dijese”