Este documento presenta información sobre el enfoque y manejo de la falla cardíaca agudamente descompensada en urgencias. Explica las causas y factores precipitantes de la falla cardíaca aguda, así como su epidemiología, patofisiología, presentación clínica y ayudas diagnósticas. Luego, detalla los objetivos del manejo y las guías ESC, enfocándose en identificar los perfiles hemodinámicos del paciente para dirigir el tratamiento farmacológico apropiado con diuréticos, vasod
Manejo de falla cardíaca aguda descompensada en urgencias
1. Ana María Ángel Isaza
Residente Medicina de Emergencias
ENFOQUE Y MANEJO DE LA FALLA
CARDIACA AGUDAMENTE
DESCOMPENSADA EN URGENCIAS
2. FALLA CARDIACA AGUDA
Rápida aparición o cambios en los
signos y síntomas que requieren
evaluación y tratamiento urgente
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
3. CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES
• Arritmias
• Síndrome coronario agudo
• Complicaciones mecánicas del infarto
• Trombo embolismo pulmonar.
• Crisis hipertensiva.
• Taponamiento cardiaco.
• Disección aortica.
• Trauma cardiaco
DETERIORO
RAPIDO
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2012
4. FALLA CARDIACA AGUDA
• Falta de adherencia al tratamiento
• Exacerbación EPOC / Asma.
• Insuficiencia renal.
• Medicamentos
• Hipertensión no controlada.
• Tóxicos
DETERIORO
LENTO
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2012
5. EPIDEMIOLOGIA
62 MILLONES
ADULTOS EN EL MUNDO
VIVEN CON FALLA CARDIACA
SE ESPERA QUE LA PREVALENCIA
CONTINUE EN AUMENTO
POBLACION ANCIANA
AUMENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
MEJORIA EN LA SOBREVIDA POST IAM
Mozaffarian D, et al; for American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics
Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American
Heart Association. Circulation. 2015
6. Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la
Insuficiencia Cardiaca Crónica. 2014
~2%
1 de cada 5 personas
entre los 70 y 80 años
cursan con IC
~1,100,000
7. Morbilidad y Mortalidad en Falla Cardiaca
HOSPITAL
1 año
~20%
Despues de un
año
5 años
(post-diagnostico)
Up to 50%
Despues de 5
años
30 dias
4–7%
Mortalidad
Intra hospitalaria
~10%
Despues de 30
dias
Datos del los pacientes europeos hospitalizados por falla cardiaca aguda . Estudio piloto de la
Sociedad Europea de Cardiologia (ESC-HF) estudio piloto y Cuestionario de la EuroHeart Failure
Survey (EHFS) II.Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010
8. PATOFISIOLOGÍA FALLA AGUDA
The pathophysiology of acute heart failure—Is it all about Fluid accumulation. Am Heart J 2008
12. METAS DE MANEJO
Inmediatas
•Mejorar los parámetros hemodinámicos y la perfusión de órganos
•Oxigenación
•Aliviar síntomas
•Limitar el daño cardiaco y renal
•Reducir la estadía en uci
Intermedias
•Identificar la etiología y comorbilidades
•Titular terapia para el control de síntomas y congestión,
•Optimizar la presión arterial
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
13. ESC GUIDELINES
2016ESC Guidelinesfor thediagnosisand
treatment of acuteand chronic heart failure
TheTask Forcefor thediagnosisand treatment of acuteand chronic
heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with thespecial contribution of the Heart Failure
EuropeanHeart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehw128
European Heart Journal Advance Accesspublished May 20, 2016
14. SOSPECHA DE FALLA
CARDIACA AGUDA
Fase Urgente después del primer
contacto medico
ECG + ECO
Angiografia Coronaria
Monitoria Invasiva
Soporte circulatorio
Reto de líquido
Inotrópico
Vasopresor
Shock
Cardiogénico
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
15. SOSPECHA DE FALLA
CARDIACA AGUDA
Falla Respiratoria
Soporte Ventilatorio
VMNI
SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
VMI
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
16. Fase Inmediata
Inicial: 60 a 120 min
Identificación de la etiología aguda
•C Síndrome Coronario agudo
•H Emergencia Hipertensiva
•A rritmia
•M Causa Mecánica Aguda
•P Tromboembolismo Pulmonar
SOSPECHA DE FALLA
CARDIACA AGUDA
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
• Diagnostico de trabajo
• Evaluación clínica
• Elegir el mejor manejo
• Estabilización y traslado a UCI
18. PERFILES CLÍNICO -HEMODINÁMICOS
Signos y síntomas de congestión
Estado de
perfusión al
reposo
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
Congestivo
Bien perfundido
Sin edemas
Mal perfundido
Congestivo
Mal perfundido
Sin edemas
Bien perfundido
22. ADECUADA PERFUSIÓN
Húmedo Caliente
Congestivo Bien perfundido
Redistribución de
líquidos
Predomina la
hipertensión
Acumulación de
líquidos
Predomina la
Congestión
PAS
Normal o Elevada
Tipo VascularTipo
Cardiaco
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
CPAP
Vasodilatador
Diurético
Ultrafiltración
Considerar si hay resistencia a
diurético
Vasodilatador
Diurético
23. ¿ADECUADA
PERFUSIÓN?
NO
Seco – FríoHúmedo – Frio
Hipovolémico
Hipoperfusión
Congestión
Hipoperfusión
Reto de Liquidos
Si persiste hipoperfundido:
Inotrópicos
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
24. PERFUSIÓN COMPROMETIDA
Húmedo – Frio
CONGESTIÓN HIPOPERFUSIÓN
• Vasodilatadores
• Diuréticos
• Considerar
inotrópicos si
hay causa
refractaria
• Inotrópico
• Considerar vasopresor en
casusas refractarias
• Diurético (cuando perfusión este
corregida)
• Considerar soporte circulatorio si
no responde a medicamentos
PAS <90 mmHg
NoSi
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
26. MANEJO DE FALLA CARDIACA AGUDA Y EVIDENCIA
La evidencia es limitada para muchos de los manejos de la falla
cardiaca aguda, sin haberse demostrado aun beneficios a largo plazo
Evidencia
Limitada
Para
guiar el
tratamiento
McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–1847
27. DIURETICOS
• Aumentan la excreción de sal y agua
• Mejoran síntomas congestivos
• NO en pacientes Hipoperfundidos
Gasto urinario, función renal,
electrolitos
Felker GM, et al. "Diuretic strategies in patients with acute
decompensated heart failure". N Engl J Med 2011. 2011
28. Enfoque: que, cuando, como, cuando
¿Qué pacientes?
•Congestión
Sistémica Pulmonar
•Sin signos de
hipoperfusión
•TAS>90mmHg
¿Cómo?
•IV
•Bolos o
infusión
¿Cuánto?
•Dosis igual o
mayor a la dosis
diaria vo
•No recibía
diurético: 20-
40mg Iv
¿Cuándo?
•Lo más
pronto
posible
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
29. • Vasodilatación arterial y venodilatación
• Disminución precarga, PCP, RVS
• Alivio sintomático
• Inicio temprano= menor mortalidad
VASODILATADORES
Interacciones: Nitratos-Nitritos + Sildenafil
Robo coronario
Toxicidad por cianuro
Resistencia a la NTG
NO en Estenosis mitral y aortica
30. • ¿Qué pacientes?
• Congestión
Sistémica
• Edema Pulmonar
• PAS>110 mmHg
• Precaución:
PAS 90-110 mmHg
• ¿Cómo?
• Infusión
• ¿Cuánto?
• NTG:
10 a 20 – 200
mcg/min
• NTP: 0.3 -5
mcg/kg/min
• Isosorbide :
1 mg/h -10mg/h
• ¿Cuándo?
• Lo mas
temprano
posible
Enfoque: que, cuando, como, cuando
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
31. INOTROPICOS
• Aumentan contractilidad
• Mejorar perfusión periférica
• Mejoran síntomas
• No aumenta supervivencia
• Estados de bajo gasto + hipo perfusión
Hipotensión
Arritmias
NO en hipotensión por hipovolemia
32. • ¿Qué
pacientes?
• TAS < 90mmHg
• Bajo Gasto e
hipoperfusión
• Presión de
llenado
normal/alta
• ¿Cómo?
• Infusión
• ¿Cuánto?
• Dobutamina:
5-20mcg/kg/min
• Milrinone:
0,375 mcg/kg/min
• ¿Cuándo?
• Hipotenso o
hipoperfundido
a pesar del
manejo
Enfoque: que, cuando, como, cuando
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
33. VASOPRESORES
• Aumentan la presión arterial
• Mejorar perfusión
• En shock cardiogénico
• Preferir norepinefrina a dopamina
No en hipovolemia
34. • ¿Qué
pacientes?
• Shock
cardiogénico
• ¿Cómo?
• Infusión
• ¿Cuánto?
• Norepinefrina
• 0,2-1,0
mcg/kg(min
• Dopamina
>5 mcg/kg/min
• ¿Cuándo?
• Hipotensión
• Hipoperfusión
pesar del manejo
con un inotrópico
Enfoque: que, cuando, como, cuando
ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2016
35. EL EGRESO DE LOS PACIENTES CON SIGNOS DE
CONGESTIÓN, ESTA ASOCIADA A POBRES
DESENLACES A LARGO PLAZO.
CONGESTÓN PERSISTENTE DESPUES DE LA
HOSPITALIZACION POR FALLA CARDIACA, PREDICE
UNA POBRE SUPERVIVENCIA
MORTALIDAD
A 2 AÑOS
13%
33%
59%
0
1–2
3–5
24%
Maggioni et al. Eur J Heart Fail 2010;12:1076–84; 2.
Lucas et al. Am Heart J 2000;140:840–7
NUMERO DE SIGNOS DE
CONGESTÓN DESPUES
DEL EGRESO
HOSPITALARIO
DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR
FALLA CARDIACA TENIAN SGNOS DE
CONGESTIÓN AL
EGRESO
36. PARA RECORDAR…
• Identificar las causas de descompensación que requieren
manejo urgente
• El mejorar los parámetros hemodinámicos y la perfusión
• Establecer el perfil hemodinámico y clínico del paciente para
dirigir el manejo.
• Evaluar el estado de volemia antes de iniciar inotrópicos,
vasoactivos o diuréticos
• Vigilar diuresis
Prevalencia en Colombia: 2.3% (1.100.000hab)
Entre los años 2009 y 2012
# pacientes con IC en urgencia aumentó en un 50%
IC descompensada: aumentó 30%
USA:
Prevalencia 0.4-2%
650.000 dx nuevos al año
Europa:
Prevalencia: 1 a 2% población general
10% en mayores de 70 años.
La principal causa de hospitalización fue la falta de adherencia al tratamiento médico en 50% de los casos
Los registros indican que casi la mitad de los pacientes hospitalizados por ICA vuelven a ingresar durante los 12meses siguientes
En Colombia, la mortalidad durante la hospitalización fue de 16% y durante el seguimiento a tres meses de 31%; a los seis meses fue de 37,6% y 45,2% al año
Falla vascular 50% de las admisiones ingresan con PAS alta. La presión arterial alta, se desarrolla rápidamente por el aumento de las presiones de llenado y del tono simpático, resultando en redistribución de volumen (desde la circulación sistémica a pulmonar) y activación neurohormonal.
Estos pacientes los síntomas se desarrollan rápido, suelen ser adultos mayores, con fevi relativamente preservada, presión sistólica elevada y congestión pulmonar
Disminución de la contractilidad cardiaca es un mecanismo compensatorio para disminuir la energía y aumentar la supervivencia de los miocitos.
Pacientes
Pacientes con presión arterial sistólica normal, fevi comprometida, y congestión sistémica el desarrollo de los síntomas es lento, generalmente tiene historia de falla cardiaca crónica y otras comorbilidades. Suelen ser más jóvenes. Pueden cursar con congestión pulmonar mínima (clínica y/o radiológica), a pesar de presiones altas de llenado ventricular.
Un pequeño porcentaje de 5 a 10% presenta PAS baja con gasto cardiaco bajo y signos de hipo perfusión, edema pulmonar y shock cardiogenico.
Eco a la cabecera del paciente: S:36% E: 100%
La guía adopta un nuevo algoritmo para Identificar las causas de descompensación que requieren manejo urgente para prevenir mayor deterioro, el objetivo es identificar rápidamente los pacientes condiciones que amenazan la vida.
En la fase intermedia entre 60 a 120 minutos se determina si existe una etiología corregible como el síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmias, causas mecánicas ó embolia pulmonar (nemotécnia CHAMP por sus siglas en inglés).
Pharmacologic therapy aims to improve organ perfusion by increasing
cardiac output and blood pressure. After fluid challenge, pharmacologic
management consists of an inotropic agent and a vasopressor as
needed. Treatment is guided by the continuous monitoring of organ
perfusion and haemodynamics. Pulmonary artery catheterization may
be considered. As a vasopressor, norepinephrine is recommended
when mean arterial pressure needs pharmacologic support. Dobutamine
is the most commonly used adrenergic inotrope. Levosimendan
may also be used in combination with a vasopressor.582,583 Levosimendan
infusion in cardiogenic shock following AMI on top of dobutamine
and norepinephrine improved cardiovascular haemodynamics without
leading to hypotension.582,583 PDE3 inhibitors may be another option,
especially in non-ischaemic patients.561,584
However, rather than combining several inotropes, device therapy has
to be considered when there is an inadequate response. Recently the
IABP-SHOCK II trial showed that the use of an IABP did not improve
outcomes in patients suffering from AMI and cardiogenic shock.585,586
Therefore, routine use of an IABP cannot be recommended.
La guía adopta un nuevo algoritmo para Identificar las causas de descompensación que requieren manejo urgente para prevenir mayor deterioro, el objetivo es identificar rápidamente los pacientes condiciones que amenazan la vida.
El paciente con sospecha de falla cardiaca aguda valoramos en primer lugar si hay choque cardiogenico, tiene una PAS menor de 90 , oligonuria , síntomas de hipoperfusion sistémica, y congestion pulmonar (patrón frio húmedo), alteración de la conciencia. La causa mas frecuente es el infarto masivo, otras pueden ser complicaciones mecánicas del infarto, iam del VD, insuficiencia valvular aguda, taponamiemnto cardiaco o tep masivo. El obejtivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente,
Esta el paciente en falla respiratoria, si lo esta brindar el soporte que requiera.
En la fase intermedia entre 60 a 120 minutos se determina si existe una etiología corregible como el síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmias, causas mecánicas ó embolia pulmonar (nemotécnia CHAMP por sus siglas en inglés).
Sindrome coronario agudo: El perfil clínico se caracteriza por síntomas y signos de ICA y de SCA (con o sin elevación del ST). El tratamiento consistirá en: oxigenación, nitratos y la terapéutica específica del SCA (antiagregación, anticoagulación y reperfusión coronaria)
Emergencia hipertensiva: falla cardiaca descompensada por incremento rápido en la presión arterial, Suele cursar con cifras de PAS &gt; 160 mmHg, con síntomas y signos de congestión pulmonar de inicio súbito . Suele acompañarse de taquicardia y vasoconstricción periférica. (escasa congestión periférica). El objetivo debe ser el control de la PA mediante la administración precoz de vasodilatadores (nitroglicerina, que inicialmente se administrará y diuréticos endovenosos a dosis bajas (el empleo de dosis altas de diuréticos puede provocar depleción de volumen intravascular y empeoramiento de la función renal) Disminuir presión arterial 25% durante las primeras horas con vasodilatador ev
Arritmias, bradicardia o disturbios en la conducción:
Disminución contractilidad y deterioro en la disfunción diastólica
En pacientes inestables debe corregirse con terapia farmacológica, eléctrica
Cardioversión eléctrica: arritmia ventricular o atrial que este comprometiendo el estado hemodinámico del paciente.
Causas mecánicas agudas: complicación del sca: ruptura de la pared, del seto ventricular, regurgitación mitral aguda, trauma cardiaco, incompetencia valvular protésica o nativa secundaria a endocartis, disección de aorta.
TEP: si es la causa del choque se recomienda manejo inmediato con reperfusion ya sa trombolisis o embolectomía quirúrgica.
Choque cardiogenico
El shock cardiogénico se define a nivel hemodinámico por la presencia de cifras de PAS &lt; 90 mmHg o una caída de la PA media &gt; 30 mmHg, un índice cardiaco &lt; 2,2 L/min/m2 y presiones capilares pulmonares elevadas (&gt; 15 mmHg), diuresis escasa (&lt; 0,5 ml/Kg/h), todo ello acompañado de síntomas de hipoperfusión sistémica y congestión pulmonar (patrón “frío-húmedo”). Clínicamente son pacientes con alteración del nivel de conciencia, taquipnea, hipoxemia, oligoanuria y frialdad de las extremidades36. La causa más frecuente es el IAM masivo. Otras causas son las complicaciones mecánicas del IAM, el IAM de ventrículo derecho, la miopericarditis aguda, el síndrome de tako-tsubo, la insuficiencia valvular aguda, la estenosis mitral o aórtica críticas, el taponamiento cardiaco, la tromboembolia pulmonar masiva y las arritmias cardiacas. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente, objetivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa.
Pharmacologic therapy aims to improve organ perfusion by increasing
cardiac output and blood pressure. After fluid challenge, pharmacologic
management consists of an inotropic agent and a vasopressor as
needed. Treatment is guided by the continuous monitoring of organ
perfusion and haemodynamics. Pulmonary artery catheterization may
be considered. As a vasopressor, norepinephrine is recommended
when mean arterial pressure needs pharmacologic support. Dobutamine
is the most commonly used adrenergic inotrope. Levosimendan
may also be used in combination with a vasopressor.582,583 Levosimendan
infusion in cardiogenic shock following AMI on top of dobutamine
and norepinephrine improved cardiovascular haemodynamics without
leading to hypotension.582,583 PDE3 inhibitors may be another option,
especially in non-ischaemic patients.561,584
However, rather than combining several inotropes, device therapy has
to be considered when there is an inadequate response. Recently the
IABP-SHOCK II trial showed that the use of an IABP did not improve
outcomes in patients suffering from AMI and cardiogenic shock.585,586
Therefore, routine use of an IABP cannot be recommended.
La guía adopta un nuevo algoritmo para Identificar las causas de descompensación que requieren manejo urgente para prevenir mayor deterioro, el objetivo es identificar rápidamente los pacientes condiciones que amenazan la vida.
El paciente con sospecha de falla cardiaca aguda valoramos en primer lugar si hay choque cardiogenico, tiene una PAS menor de 90 , oligonuria , síntomas de hipoperfusion sistémica, y congestion pulmonar (patrón frio húmedo), alteración de la conciencia. La causa mas frecuente es el infarto masivo, otras pueden ser complicaciones mecánicas del infarto, iam del VD, insuficiencia valvular aguda, taponamiemnto cardiaco o tep masivo. El obejtivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente,
Esta el paciente en falla respiratoria, si lo esta brindar el soporte que requiera.
En la fase intermedia entre 60 a 120 minutos se determina si existe una etiología corregible como el síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmias, causas mecánicas ó embolia pulmonar (nemotécnia CHAMP por sus siglas en inglés).
Sindrome coronario agudo: El perfil clínico se caracteriza por síntomas y signos de ICA y de SCA (con o sin elevación del ST). El tratamiento consistirá en: oxigenación, nitratos y la terapéutica específica del SCA (antiagregación, anticoagulación y reperfusión coronaria)
Emergencia hipertensiva: falla cardiaca descompensada por incremento rápido en la presión arterial, Suele cursar con cifras de PAS &gt; 160 mmHg, con síntomas y signos de congestión pulmonar de inicio súbito . Suele acompañarse de taquicardia y vasoconstricción periférica. (escasa congestión periférica). El objetivo debe ser el control de la PA mediante la administración precoz de vasodilatadores (nitroglicerina, que inicialmente se administrará y diuréticos endovenosos a dosis bajas (el empleo de dosis altas de diuréticos puede provocar depleción de volumen intravascular y empeoramiento de la función renal) Disminuir presión arterial 25% durante las primeras horas con vasodilatador ev
Arritmias, bradicardia o disturbios en la conducción:
Disminución contractilidad y deterioro en la disfunción diastólica
En pacientes inestables debe corregirse con terapia farmacológica, eléctrica
Cardioversión eléctrica: arritmia ventricular o atrial que este comprometiendo el estado hemodinámico del paciente.
Causas mecánicas agudas: complicación del sca: ruptura de la pared, del seto ventricular, regurgitación mitral aguda, trauma cardiaco, incompetencia valvular protésica o nativa secundaria a endocartis, disección de aorta.
TEP: si es la causa del choque se recomienda manejo inmediato con reperfusion ya sa trombolisis o embolectomía quirúrgica.
Choque cardiogenico
El shock cardiogénico se define a nivel hemodinámico por la presencia de cifras de PAS &lt; 90 mmHg o una caída de la PA media &gt; 30 mmHg, un índice cardiaco &lt; 2,2 L/min/m2 y presiones capilares pulmonares elevadas (&gt; 15 mmHg), diuresis escasa (&lt; 0,5 ml/Kg/h), todo ello acompañado de síntomas de hipoperfusión sistémica y congestión pulmonar (patrón “frío-húmedo”). Clínicamente son pacientes con alteración del nivel de conciencia, taquipnea, hipoxemia, oligoanuria y frialdad de las extremidades36. La causa más frecuente es el IAM masivo. Otras causas son las complicaciones mecánicas del IAM, el IAM de ventrículo derecho, la miopericarditis aguda, el síndrome de tako-tsubo, la insuficiencia valvular aguda, la estenosis mitral o aórtica críticas, el taponamiento cardiaco, la tromboembolia pulmonar masiva y las arritmias cardiacas. En el manejo inicial, las evaluaciones hemodinámicas, angiográficas y ecocardiográficas deben realizarse precozmente, objetivo principal es la estabilización hemodinámica (PA y gasto cardiaco), así como el tratamiento de la causa.
La evaluacion clinica del estado hemodinamico se fundamenta en 2 aspectos cardianles perfsion y congestion ambos clinicamente evidentes
Con base en los hallazgos clinicos se puden determinar cuatro estados cinicos hemodinamicos que corresponde al cuadrante de stevenson.
Se recomienda el uso de la clasificación de Stevenson según el predominio de congestión, hipoperfusión ó ambos para definir el uso de los diferentes grupos farmacológicos.
Se recomienda el uso de la clasificación de Stevenson según el predominio de congestión, hipoperfusión ó ambos para definir el uso de los diferentes grupos farmacológicos.
Paciente con IC con uso previo de diuréticos, la dosis IV debe ser al menos equivalente a la dosis oral
Alivio sintomático
Disminución del tono venoso (optimizar precarga) y el tono arterial (disminuir poscarga)
Aumentan el volumen sistólico
Útiles en pacientes hipertensos con PAS mayor a 90mmHg
Precaución en pacientes con estenosis mitral y aortica
Estos fármacos pueden reducir la presión sistólica, las presiones de llenado de los hemicardios
derecho e izquierdo y la resistencia vascular sistémica y mejoran la disnea.
Los vasodilatadores alivian la congestión pulmonar, generalmente sin afectar al volumen de eyección ni la demanda miocárdica de oxígeno en la IC aguda,
especialmente en pacientes con SCA.
Se evitará el uso de vasodilatadores en los pacientes con ICA y una presión sistólica &lt; 90 mmHg, ya que pueden reducir la perfusión de órganos centrales.
Los pacientes con estenosis aórtica pueden presentar hipotensión marcada tras el inicio del tratamiento vasodilatador intravenoso
Nitratos Producen vasodilatación arterial coronaria y venodilatación con disminución de la precarga y
presión capilar pulmonar, disminución de las presiones de llenado de ambos ventrículos y mejoran la congestión pulmonar sin comprometer el volumen
de eyección ni aumentar el consumo de oxígeno Por estos motivos, se consideran la terapéutica más racional en el manejo de la ICA tanto
en las formas normotensivas como hipertensivas y en el EAP hipertensivo
La nitroglicerina intravenosa es el fármaco más utilizado en la ICA, con un efecto fundamentalmente venodilatador. El nitroprusiato intravenoso es un potente vasodilatador que reduce la precarga y la poscarga. La nesiritida intravenosa, forma recombinante del BNP humano, es un vasodilatador venoso y arterial con un discreto efecto diurético y natriurético.
Producen hipotension.
Nitroprusiato: Se trata de un potente vasodilatador venoso y arterial. Reduce la resistencia vascular periférica y el retorno venoso. Está indicado en la crisis hipertensiva con ICA grave sin síndrome coronario ni cardiopatía isquémica asociada. Debe administrarse siempre bajo control mediante monitorización
hemodinámica, ya que puede causar “robo coronario”
20% Pacientes son resistentes a NTG.
SI no hay respuesta a 200mcg/min = RESISTENTE
Considerar Vasodilatadores IV para el Alivio sintomático en pacientes con PAS&gt;90 mmHg
Monitorizar presión arterial durante su administración
Falla cardiaca Y crisis hipertensión son la terapia inicial para mejorar síntomas y reducir congestión
No se recomiendan en casos de hipotension por hipovolemia, se prefiere el levosimendan sobre la dobutamina para reversar el efecto beta bloquador
Uso a corto plazo en infusión IV en pacientes con PAS &lt;90 mmHg y/o signos y síntomas de hipoperfusion, para mejorar gasto cardiaco,
Levosimendan pueden considerarse para reversar los efectos de los BB , si se considera que estos están contribuyendo a la hipotensión e hipo perfusión
No se recomiendan a menos que el paciente este hipotenso o hipoperfundido
dopamine in higher doses (.5 mg/kg/
min
Uso a corto plazo en infusión IV en pacientes con PAS &lt;90 mmHg y/o signos y síntomas de hipoperfusion, para mejorar gasto cardiaco,
Levosimendan pueden considerarse para reversar los efectos de los BB , si se considera que estos están contribuyendo a la hipotensión e hipo perfusión
No se recomiendan a menos que el paciente este hipotenso o hipoperfundido