Contractilidad uterina durante el embarazo, parto y puerperio
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Revision de Mecanismos y fisiología de la contractilidad uterina pre e intraparto. Obstetricia de Rezende
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Contractilidad uterina durante el embarazo, parto y puerperio
- 1. Contractilidad uterina Ronald Steven Bravo Avila 10mo Semestre Dr. Hugo Andrade Viteri Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí Facultad de Medicina Ginecobstetricia
- 2. Principales procedimientos tocométricos Registro de la presión amniótica • Presión uterina “como un todo” Registro de la presión intramiometrial • Uso de microbalones Registro de la presión placentaria • Presión sanguínea de la vena umbilical Registro de la presión intrauterina puerperal • Medición con balón de 100ml y manometría
- 3. Análisis de la presión intrauterina La intensidad de la presión no es el mejor indicador de la dinámica global uterina La actividad uterina es igual a intensidad x frecuencia en mmHg/10min o UM La frecuencia se mide en lapsos de 10 min La intensidad de la contración se mide en mmHg El tono uterino es la presión mas baja entre contracciones La presión abdominal es el punto “0”
- 4. Evaluación de la contractibilidad uterina en el embarazo
- 5. Embarazo Hasta las 30 sem, la actividad uterina no pasa de 20 UM Se registran pequeñas contracciones aisladas, a 1/minuto Aparecen a las 28-32 sem las contraciones de Braxton-Hicks Son contracciones de baja frecuencia : 2/hora
- 6. Preparto A partir de las 30 sem, la actividad uterina aumenta En las semanas 36- 40 el aumento acentúa Las contracciones de B&H se hacen más intensas y frecuentes Las contracciones pequeñas continúan, pero disminuyen
- 7. Parto En el expulsivo, son propios los pujos por aumento súbito de la cavidad abdominal Los pujos aumentan la presión amniótica a 100mmHg Fases Dilatación: Contracciones de 30mmHg a 2-3/10min. Expulsivo: Contracciones hasta 50 mmHg a 5/10min Se considera inicio de parto si Dilatación cervical >2cm Actividad uterina 80-120 UM Se asocia a contracciones dolorosas y rítmicas que dilatan el cérvix
- 8. Puerperio Las contracciones van en descenso El descenso dura varios días La lactancia genera aumentos momentáneos de la contracciones Alumbramiento Después del nacimiento el útero aun se contrae rítmicamente Las primeras, separan la placenta del útero y la expulsan Pasado el alumbramiento, suceden contracciones indoloras y aliviantes
- 9. Propagación de la onda contráctil en el útero grávido Durante el puerperio, la onda demora hasta 60 seg y toma carácter peristáltico La intensidad de la contracción es mayor en la altura uterina Las contracciones son más fuertes y duraderas en las partes altas Marcapasos uterino Son dos, se encuentran en la implantación tubárica La onda se propaga a 2cm/seg y demora 15 segundos Las contracciones de B&H son contracciones algo organizadas y se van intensificando Durante el embarazo las contracciones son aisladas e ineficaces
- 10. Funciones de la contractibilidad uterina Mantenimiento de la gravidez • Durante el embarazo, el útero está en actividad muy baja e insignificante • Se plantea que la progesterona mantiene esa “quietud” por Hiperpolarización • También impide el desprendimiento de la placenta Dilatación del istmo y del cuello uterino • Las contracciones tiran, acortan y dilatan el cérvix • La cabeza del feto también hace presión sobre el cérvix • La coordinacion de las contracciones determina el progreso de la dilatación • La duración del parto es de 10- 12 h en nulíparas y 6-8 h en multíparas Descenso y expulsión del feto • Ante un útero fijo, las contracciones empujan al feto al exterior • Las contracciones del preparto son las que dictan la presentación de feto • Los ligamentos uterinos colaboran en la expulsión del feto • El mayor aumento de presión se produce por los pujos Desprendimiento de placenta • La retracción inmediata del útero facilita el alumbramiento • La placenta no puede ser expulsada por el útero en tercio inferior Hemostasia puerperal • EL tono uterino y la retracción determina la hemostasia • Las contracciones peristálticas permiten la eliminación de coágulos y loquios
- 11. Correlaciones clínicas Las contracciones de la gravidez, alumbramiento y puerperios suelen ser indoloras La contracción es dolorosa si pasa los 15mmHg, con 60 seg de dolor La percepción de palpaciones se dificulta si el tono uterino es mayor a 30mmHg La duración clínica de la contracción es menor que la real Las contracciones sólo se perciben externamente si pasan de 10mmHg
- 12. Fisiología del miometrio ESTRUCTURA DE LA PROTEÍNA CONTRÁCTIL Músculo liso Células alargadas conectadas por uniones comunicantes que facilitan su sincronización contráctil Las uniones comunicantes proliferan intensamente en el embarazo y preparto, debido al estrógeno Estructura fina del músculo liso El citoplasma es rico en mitocondrias, organelas y glucógeno También existe una red de filamentos finos y gruesos Filamento fino Cada filamento se compone de miosina, con cabezas globulares y cabezas helicoidales Filamento grueso Se compone de actina G que se liga a la cabeza de miosina y receptores para la tropomiosina
- 13. Bioquímica molecular de la contractilidad del músculo liso Liberación de calcio del RSP Unión Ca-Calmodulina Activación miosincinasa por complejo Ca-Cmd La miosinicinasa con ATP fosforila miosinas de cadena liviana activadas Liberación de cola de miosina y cambio de conformación de cabeza (punto para actina) Unión cabeza globular de miosina a actina Deslizamiento actina sobre miosina Contracción Disminución de Ca Desfosforilación de miosina de cadena ligera Inactivacion de miosina de cadena ligera Relajacion muscular
- 14. Ciclo contráctil
- 15. Determinismo del parto Desarrollo de Placenta Gen regula la producción de Hormona liberadora de corticotropina
- 16. CRH en la madre CRH aumenta en gestación Corticoides aumentan producción de hormona liberadora de corticotropina Aceleran la producción de la hormona por placenta Estimulación de la hipófisis Secreción de Hormona adrenocorticotrópica Acción sobre glándulas suprarrenales Cortisol y Dehidroepiandrosterona Síntesis de estrógenos placentarios
- 17. CRH en el feto CRH secretada por la placenta Estimulo de hipófisis fetal Aumento de producción de CRH aumenta adrenocorticotropina Maduración de pulmón fetal Producción aumentada de surfactante A y fosfolípidos Aumento de prostaglandinas Mejor conducción eléctrica y contracciones uterinas regulares
- 18. Activación del miometrio a término P de excitabilidad del miometrio • Al reducir la intensidad del estimula para despolarizar genera contracciones • La actividad sincrónica de las células miometriales generan contracciones fuertes y fases de relajamiento aumentan P que promueven contracción de miocito • Aumento de flujo sanguíneo, presión intrauterina, dilatación del cuello uterino y expulsión del feto P que promueven contracción del miocito • La actina altera su forma a fibrilar. Se une a cuerpos densos para crear tensión de la contracción
- 19. Vía de activación miometrial •Aumento de presión intrauterina •Aumento de producción de corticosteroides para maduración pulmonar PARTICIPACION FETAL •El incremento actividad de COX2 y producción de PGE2 genera metaloproteinasas que debilitan membrana fetal ACTIVACION DE LA MEMBRANA FETAL •Precede inicio de contracciones uterinas •Disminuye colágeno y aumenta ácido hialurónico que reblandece MADURACION DEL CUELLO UTERINO •Degeneración de membranas fetales •Inducción de contracciones uterinas PROSTAGLANDINAS •Su disminución estimula el inicio del parto RETIRADA DE PROGESTERONA •Estimula la dilatación cervical y alumbramiento OXITOCINA •COX2 e IL 8 inician el parto activo INFLAMACIÓN
- 20. Inducción del parto • Estimulo de la contractilidad uterina antes del inicio espontáneo del parto • La cesárea se deja si bienestar fetal se ve comprometido Indicaciones • Rotura prematura de membranas • Corioamionitis • Preeclampsia • Posmadurez • Condiciones medicas maternas • Inducción electiva Métodos de inducción Inductores de contracción terina: •Oxitocina •Amniotomia •Desprendimiento de membranas •Estimulación de los pezones Promotores de maduración cervical •Sonda Foley con o sin infusión salina amniótica •PGE2 •Análogo de la PGE2 Cuello desfavorable <6 Cuello viable tras inducción >8
- 21. Misoprostol • 25ug cada 3-6 horas vía vaginal hasta inducción de parto o maduración de cuello Oxitocina • 1-8 mU/ml cada 4 horas Contractilidad uterina • Monitorizar 5- 10 contracciones cada 10 minutos • Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos , por ausencia de oscilación, dips tardíos o umbilicales recurrentes bradicardia. • Si no hay respuesta, pasar a cesárea Amniotomía • Espcialmente si se desea inducir y el cuello es favorable Inducción de feto muerto • < semana 28: misoprostol 200ug/12 horas/48 horas • >28 semanas sonda Foley transcervical Complicaciones: • Parto por cesárea • Corioamniolítis • Atonía uterina