Déficit de alfa 1-antitripsina y bronquiolitis

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8. Nelson, D. et al. Diagnosis and Management of Patients with a1-Antitrypsin (A1AT)
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Development and Therapy 2011:5
10. Marciniak, S., et al. Alpha1-Antitrypsin Deficiency and Autophagy. N Engl J Med 2010;
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11. Shaharom et al.: The impact of endoplasmic reticulum stress on neutrophil function in
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12. Carrol, T. et al. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency — A Missed Opportunity in COPD?
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13. Tomashefski, J. et al. The Bronchopulmonary Pathology of Alpha-1 Antitrypsin (AAT)
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Individuals With Severe Deficiency of Alpha-1 Antitrypsin. HUMAN PATHOLOGY
Volume 35, No. 12 (December 2004)
14. Stockley, B. Turner, A. a-1-Antitrypsin deficiency: clinical variability, assessment, and
treatment. Trends in Molecular Medicine February 2014, Vol. 20, No. 2
15. Stockley, B. Turner, A. a-1-Antitrypsin deficiency: clinical variability, assessment, and
treatment. Trends in Molecular Medicine February 2014, Vol. 20, No. 2
16. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the
diagnosis and management of individuals with alpha 1 antitrypsindeficiency. Am J
Respir Crit Care Med. 2003 Oct 1;168(7):818-900

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Epidemiología.
4.- Fisiología de A1AT.
5.- Fisiopatología.
6.- Cuadro Clínico.
7.- Diagnostico Diferencial.
8.- Diagnostico.
9.- Tratamiento.
10.- Pronóstico.

La deficiencia de alfa-1 anti tripsina es un desorden
clínico hereditario e infra estimado, que afecta a
pulmones, hígado y en raras ocasiones a la piel. En
los pulmones, la deficiencia de alfa-1 anti tripsina
causa enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
J Stoller, P Barnes, H Hollingsworth Clinical manifestations, diagnosis, and natural history of alpha-1 antitrypsin deficiency UpToDate Oct 12 2015

• También llamado:
• Deficiencia de alfa-1 antiproteasa
• Deficiencia de alfa antitripsina
• Deficiencia de alfa 1 antitripsina
• Enfermedad de alfa antitripsina
Stoller JK, Aboussouan LS. A review of a1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb

• Primera vez descrito por Laurell y Ericksson en 1963
• Ausencia de la banda de proteína alfa-1 en 5 de cada 1500
electroforesis de proteínas de suero
• 3 de cada 5 pacientes desarrollaban enfisema a edad temprana
• 1 de cada 5 con antecedente familiar de enfisema
• A partir de ahí, se desarrollaron los elementos cardinales de la
enfermedad
• Deficiencia de alfa-1 proteína en electroforesis
• Enfisema de aparición temprana
• Predisposición genética
Stoller JK, Aboussouan LS. A review of a1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 1. 185(3):246-59.

• La deficiencia de A1AT es una condición genética, usualmente no
diagnosticada
• Es una de las condiciones heredadas mas común entre la raza
blanca.
• Su manifestación primaria es enfisema panacinar de aparición
temprana
• Se estima que predomina en cerca de 1 a 5% de los pacientes
diagnosticados con EPOC
Marciniuk DD, Hernandez P, Balter M, Bourbeau J, Chapman KR, Ford GT, et al. Alpha-1 antitrypsin deficiency targeted testing and
augmentation therapy: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Can Respir J. 2012 Mar-Apr. 19(2):109-16.

• “Desorden autosómico recesivo causado por mutaciones en el
gen SERPINA1 en el cromosoma 14, el cual se encarga de
codificar el inhibidor de proteasas llamado alpha-1 antitripsina,
causando su deficiencia”
de Serres FJ. Worldwide racial and ethnic distribution of alpha1-antitrypsin deficiency: summary of an analysis of published genetic
epidemiologic surveys. Chest. 2002;122(5):1818–1829.

OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Updated 9 November 2015

• DA1AT es una de las 3 enfermedades genéticas mas letales del
adulto
• Afecta a 1 de cada 3000-5000 individuos
• La clasificación de “severa” afecta a un estimado de
• 70 000 a 10 000 individuos
• Sin embargo se cree que
• Menos del 10% de individuos severamente afectados son identificados
Bornhorst JA, Greene DN, Ashwood ER, Grenache DG. a1-Antitrypsin phenotypes and associated serum protein concentrations in a
large clinical population. Chest. 2013 Apr. 143(4):1000-8.

• Se ha identificado en toda la población
• Mas comúnmente en individuos descendientes del norte de
Europa, así como de la región ibérica
• Se estiman 117 millones de portadores
• De los cuales
• 3.4 millones de afectados

• Rangos exactos desconocidos
• No todos los pacientes con deficiencia homocigótica desarrollan
enfisema o cirrosis sintomática
• Al presente se tiene que
• La media entre la observación de los síntomas y el diagnostico es de
aproximadamente 8 años
• Sin embargo: Síntomas presentes = Peor pronostico

• Por fenotipo:
• ZZ ligado al 96% de los casos de DA1AT
• 190 000 a nivel mundial
• 114 000 solo en Europa/EUA
• >74 000 solo en Europa
• 40 000 – 70 000 en EUA
• DA1AT reportada en
• 1-2% de todos los pacientes con EPOC
large clinical population. Chest. 2013 Apr. 143(4):1000-8. Ther Adv Respir Dis 2012 Oct;6(5):277
Alelo
Niveles en
plasma
M (MM) Normales
S (SS)
Ligeramente
bajos
Z (ZZ)
Muy
bajos/Nulos

• Raza mas afectada: blancos de origen europeo
• Otras razas es raro en aparición y se tiene evidencia insuficiente
• Mujeres y hombres afectados por igual
• Congénita con distribución bimodal con respecto a los síntomas

• Codificada por el gen SERPINA1 localizado en 14q31-32.3
• Síntesis:
• Principalmente por los hepatocitos.
• También por macrófagos y células epiteliales pulmonares.
• Secretada a la circulación sanguínea
• Alcanza tejido pulmonar por difusión
• Función:
• Inhibir elastasa producida por neutrófilos
• Regulación de la degradación de tejido
• Proteger los tejidos de lesión no específica asociada a episodios de inflamación
• Provee >90% de la defensa
Stoller, J. et al. A Review of a1-Antitrypsin Deficiency. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 3, pp 246–259, Feb 1, 2012

FisiologíaMecanismo de inhibición de proteasas por A1AT
1. Acoplamiento de la
proteasa con el centro
reactivo en el bucle de
A1AT.
2. La proteasa corta el centro
reactivo del bucle,
liberándolo de su estado
meta-estable de alta
energía.
3. El bucle reactivo se mueve
al lado contrario junto con
la proteasa a una
conformación más estable
en la lámina β principal.
4. El proceso altera y
distorsiona la estructura
de la protease.

• Herencia autosómica recesiva (codominante)
• Gen SERPINA1 localizado en 14q31-32.3
• 120 alelos identificados
Variantes de A1AT
• Normal – niveles séricos normales - (20–53 µM/L)
• Deficiente – niveles <20 µM/L
• Nula – ausencia de A1AT circulante
• Disfuncional – función anormal de A1AT (poca unión a elastasa de
neutroilo, actividad inhibitoria de trombina)

Fisiopatología
Silverman, E. et al. Alpha1-Antitrypsin Deficiency. N Engl J Med 2009;360:2749-57.

Fisiopatología
Nelson, D. et al. Diagnosis and Management of Patients with a1-Antitrypsin (A1AT) Deficiency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 June ; 10(6): 575–580
• La forma mas común es ZZ o PIZZ (OMS) – 95% de los casos
• Causa sustitución Glu342Lys en el gen SERPINA1
• 2% de la población de EUA es heterocigota para el alelo Z
• 0.5% de la población de EUA es homocigota (ZZ)
• El alelo M produce niveles normales de A1AT

Fisiopatología
• La mutación Z causa que la AAT
recién sintetizada no se pliegue
correctamente .
• Proceso de degradación asociada a
RE por autofagia.
• La proteína que se escapa de la
degradación forma cadenas de
polímeros que son retenidos en el
RE.
• Algunos polímeros son degradados
por proteasoma.

Mecanismo de polimerización en A1ATD tipo A
• Ensanchamiento de
lámina β A que
permite
polimerización.
• Unión de bucle
reactivo de una
molécula de A1AT con
la lámina β A de otra.
• Proceso irreversible
• También puede
aceptar su propio
bucle, resultando en
una conformación
latent.
Fisiopatología

Dickens, J. et al. Why has it been so difficult to prove the efficacy of alpha-1-antitrypsin replacement therapy? Insights from the
study of disease pathogenesis. Drug Design, Development and Therapy 2011:5

Fisiopatología
Marciniak, S., et al. Alpha1-Antitrypsin Deficiency and Autophagy. N Engl J Med 2010; 363;19

• Inclusiones positivas a tinción de ácido
peryódico de Schiff.
• Su acumulación se asocia a la activación
del factor nuclear κB que lleva a
proliferación celular, activación de caspasas
y ultimadamente, muerte celular.
• Estos procesos son la base de patología
hepática como hepatitis neonatal, cirrosis y
carcinoma hepatocelular.
Fisiopatología
(Izquierda) Tinción con ácido peryódico
de Schiff. (Derecha) Inmunohistoquímica
para A1AT
Hígado de paciente con A1ATD PIZZ

Predisposición a enfisema de inicio temprano
La falta de AAT circulante deja a los pulmones expuestos al ataque proteolítico
de la elastasa de neutrófilo
La retención de polímeros en el RER lleva a niveles reducidos de AAT
circulando en el torrente sanguíneo.
Fisiopatología
Marciniak, S., et al. Alpha1-Antitrypsin Deficiency and Autophagy. N Engl J Med 2010; 363;19

Fisiopatología
Degranulación
de Neutrófilos
Estrés de RE
en monocitos
Respuesta
hacia
Proteína Mal
Plegada en
monocitos
Neutrófilos
Marcadores de
estrés de RE en
monocitos
MM
(controles
sanos)
MM+Tapsigargina
(estrés inducido)
ZZ AATD
(enfermos)
ATF-6 - ↑ ↑
GRP-78 - ↑ ↑
Shaharom et al.: The impact of endoplasmic reticulum stress on neutrophil function in alpha 1 antitrypsin deficiency. BMC Proceedings 2015 9(Suppl 1):A4.

• Fumar cigarrillos aumenta significativamente el riesgo de EPOC en pacientes con
el fenotipo de proteína Z.
Fisiopatología
Carrol, T. et al. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency — A Missed Opportunity in COPD? InTech, DOI: 10.5772/58602. (2014)
Dickens, J. et al. Why has it been so difficult to prove the efficacy of alpha-1-antitrypsin replacement therapy? Insights from the
study of disease pathogenesis. Drug Design, Development and Therapy 2011:5

Desequililbrio proteasa-
antiproteasa
• Actividad proteolítica
no supervisada que
lleva a enfisema
• Las infecciones y
fumar cigarrillos
aumentan la carga de
elastasa
Inflamación estimulada
por aumento de
quimiotaxis
• Liberación de LTB4 por
macrófagos
• Polímeros A1AT
producidos en pulmón
• Fragmentos de
elastina
Daño mecánico
• Estrés biomecánico
impuesto por la
tensión cíclica en la
pared alveolar que
contribuye al
desarrollo y
progresión de
enfisema
Mecanismos de enfermedad pulmonar
Fisiopatología

Manifestaciones
Clínicas
Enfermedad
pulmonar
Enfermedad
de piel
Asociación a
Vasculitis
Enfermedad
hepática

En niños
• Síndrome de hepatitis neonatal:
Ictericia colestatica y hepatitis
después del nacimiento
• Riesgo incrementado de
desarrollar asma
• En casos raros, los niños no
comen ni crecen bien→Falla de
desarrollo
• 50% de los niños con deficiencia
de A1AT son sanos durante la
niñez y no son diagnosticados
En adultos
• Enfermedad pulmonar
• Pueden presentarse:
• Asintomáticos
• Con niveles anormales de
enzimas hepáticas
• Manifestaciones clínicas de
cirrosis avanzada
• Carcinoma hepatocelular
Cuadro Clínico

Enfisema panacinar de inicio temprano con predominancia basal en
adultos
• También de distribución difusa o en lóbulos superiores
• Síntomas predominantes:
• Disnea (84%)
• Tos crónica (42%)
• Esputo (46%)
• Sibilancias con infección de vía respiratoria superior (76%)
Cuadro Clínico
Enfermedad Pulmonar

Tomashefski, J. et al. The Bronchopulmonary Pathology of Alpha-1 Antitrypsin (AAT) Deficiency: Findings of the Death Review Committee of the National Registry
for Individuals With Severe Deficiency of Alpha-1 Antitrypsin. HUMAN PATHOLOGY Volume 35, No. 12 (December 2004)

• Reversibilidad significativa (↑ 12% y 200 ml en FEV1 o FVC)
postbroncodilatador en pacientes con EPOC (61%)
• Presencia de asma (35%)
• Asociación a bronquiectasias, variable
Cuadro Clínico
Enfermedad Pulmonar

Confirmado radiográficamente
• PI*ZZ Fumadores – 90%
• PI*ZZ No fumadores – 65%
• Solo un 14-20% PI*ZZ son
libres de EPOC
Cuadro Clínico
Enfisema
Predictores:
-Sexo masculino
-Edad 30-44 años
-FEV1 35-79%
-↓A1AT sérica
-Respuesta a
broncodilatador
-Tabaquismo
-Exposición ocupacional
Disminución
anual de
FEV1 de
23-316 ml

• Niños con deficiencia de AAT-Z identificado por tamiz al nacer tienen
pruebas anormales de función hepática en algún punto durante su
primer año de vida.
• 10% ictericia obstructiva prolongada
• 2% falla hepática durante infancia que requiere trasplante
• Aumentan de edad, aumenta riesgo de enfermedad hepática, incluyendo
cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Cuadro Clínico
Enfermedad Hepática

Stockley, B. Turner, A. a-1-Antitrypsin deficiency: clinical variability, assessment, and treatment. Trends in Molecular Medicine February 2014, Vol. 20, No. 2

Condiciones que se
presentan con
características
respiratorias similares
Asma
Falla cardiaca con fracción
de eyección reducida
Enfermedad pulmonar
intersticial
Fibrosis pulmonar idiopática
Condiciones que se
presentan con
enfermedad hepática
crónica
Hepatitis autoinmune
Enfermedad de Wilson
Hepatitis B y C
Hemocromatosis
Enfermedad hepática
alcohólica
Condiciones similares al
síndrome de hepatitis
neonatal relacionado a
A1ATD
Atresia biliar extrahepática
Fibrosis quística
Infección congénita
American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the diagnosis and management of individuals
with alpha 1 antitrypsindeficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 1;168(7):818-900

DIAGNÓSTICO
Se debe de sospechar de AATD en:
 Personas con enfisema o EPOC de aparición temprana (fumador o no)
 Individuos con enfermedad hepática inexplicable.
 Pacientes con ictericia obstructiva de la infancia.
Stoller JK, Lacbawan FL, Aboussouan LS. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency. 1993
El diagnóstico definitivo de AATD se lleva a cabo más frecuentemente con el uso de una combinación de pruebas
bioquímicas y / o genéticos.
Greene DN, Elliott-Jelf MC, Straseski JA, Grenache DG. Facilitating the laboratory diagnosis of a1-antitrypsin deficiency. Am J Clin Pathol. 2013 Feb.
139(2):184-91
El AATD debe ser visto como una enfermedad con un diagnóstico de laboratorio y no como una con diagnóstico clínico
American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the
diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 1. 168(7):818-900

PRUEBAS DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
• Niveles séricas de α1 anti-
tripsina
ESTUDIOS DE
IMAGEN
• Radiografía de tórax
• TAC de alta resolución
PRUEBAS DE
FUNCIÓN
PULMONAR
• Espirometría
Alpha1-Antitrypsin Deficiency Workup. Author: Dora E Izaguirre, MD; Chief ; Ryland P Byrd. Sep 24, 2014

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Greene DN, Elliott-Jelf MC, Straseski JA, Grenache DG. Facilitating the laboratory diagnosis of a1-antitrypsin deficiency. Am J Clin
Pathol. 2013 Feb. 139(2):184-91
Concentración sérica de alfa-1-antitripsina:
 El examen de concentración sérica es utilizado como prueba diagnóstica y también como prueba de predisposición
o cribado en aquellos pacientes con antecedentes familiares de AATD.
 La mayoría de los laboratorios reporta los niveles de la alfa-1-antitripsina en mg/dL, con un valor referencia entre:
100-300mg/dL. Niveles menores que 80 mg/dL sugieren un riesgo significavo para desarrollar enfermedad
pulmonar.
 Algunos otros laboratorios reportan usualmente los resultados en µmol/L, con un valor referencia de 20-60 µmol/L.
El umbral para el enfisema es de 11 µmol/L.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Greene DN, Elliott-Jelf MC, Straseski JA, Grenache DG. Facilitating the laboratory diagnosis of a1-antitrypsin deficiency. Am J Clin
Pathol. 2013 Feb. 139(2):184-91
Concentración sérica de alfa-1-antitripsina:
Graph outlines alpha1-antitrypsin levels and risk of
lung disease for the 5 most common phenotypes of
AATD. Dashed line at 11 mmol/L (80 mg/mL)
represents the threshold level below which
emphysema is common.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Odin JA, Kesar V. Alpha-1 antitrypsin deficiency. Ahmad J, Friedman SL, Dancygier H. Mount Sinai expert guides: hepatology. 1st
ed. John Willey and Sons; 2014. 17.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
En las radiografías de tórax se hallará una apariencia hiperlúcida (hiperclaridad pulmonar) debido a que el tejido
sano ha sido destruido.
Este proceso no es uniforme, ciertas áreas están afectadas y otras no.
Las regiones afectadas también se describen con oligohemia, causada por la ausencia de la rica vascularidad del
pulmón.
Una diferencia que tiene el enfisema por AATD es que en éste las lesiones se encuentran en las zonas basales del
pulmón. En cambio en el enfisema asociado a tabaquismo se encuentran en la zona apical.

ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
Acercamiento de una radiografía de la zona inferior
derecha de una mujer de 39 años de edad con AATD.
Podemos ver áreas normales en la zona del ángulo
costofrénico y zonas de lesión cerca del pericardio.

ESTUDIOS DE IMAGEN
TAC de alta resolucón:
LA TAC demuestra zonas anormalmente hipodensas que son resultado de la
falta de tejido pulmonar. Al igual que el enfisema relacionado con
tabaquismo, la apariencia se describe como “simplificación de la
arquitectura pulmonar”. Hay perdida de tejido pulmonar, los vasos son
menores en numero y tamaño, y se encuentran más separados uno del
otro.
En la TAC de abdomen se puede observar cirrosis hepática.

ESTUDIOS DE FUNCIÓN PULMONAR
Espirometría:
 La severidad del enfisema es mejor documentada
con pruebas de función pulmonar
 La determinación espirométrica de FVC y FEV1 son
esenciales.
Pacientes sintomáticos al momento del
diagnóstico presentan:
 FEV1 en rango de 30-40% del valor
predictivo.
 Capacidad vital reducida.
 Volúmenes pulmonares aumentados.

TRATAMIENTO
Campos MA, Lascano J. a1 Antitrypsin deficiency: current best practice in testing and augmentation therapy. Ther Adv Respir Dis.
2014 Jul 9
.Prevenir o retardar la progresión de la enfermedad pulmonar es el principal objetivo
de la deficiencia de alfa1-antitripsina gestión (DAAT). La disminución de los estímulos
proinflamatorios en el alveolo, como el tabaquismo, asma, o una infección
respiratoria, facilita este objetivo.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
2014 Jul 9
.
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
Cambio de
estilo de vida
Terapia de
reemplazo
por vía IV
Tratamiento
quirúrgico

CAMBIO DE ESTILO DE VIDA
2014 Jul 9
Evitar exposición a
sustancias irritantes
• Dejar de fumar
• Evitar contacto con
humo de tabaco
• Evitar exposición de
gases tóxicos
• Evitar exposición al
polvo
Prevenir infecciones de
la vía aérea
• Vacunas neumonía e
influenza 1 vez al año.
• La ATS recomienda
tratamiento antibiótico
precoz para todas las
exacerbaciones con
esputo purulento
Dieta
• Dieta con proteínas de
origen animal
• Dieta con alto
contenido de grasas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2014 Jul 9
Se puede realizar desde la resección del pulmón con destrucción total de las paredes
alveolares, hasta los trasplantes de uno o dos pulmones con el corazón. Estas cirugías
buscan mejorar la función pulmonar o la calidad de vida.

Álvarez Núñez Claudia Duran Medina Javier Velasco Barrios

• M Rochester Bronchiolitis Mayo Clinic Foundation for Medical Education and Research; 2012.
• Alan F. Barker, M.D., Anne Bergeron, M.D., Ph.D., William N. Rom, M.D., M.P.H., and Marshall I.
Hertz, M.D. Obliterative Bronchiolitis N Engl J Med 2014; 370:1820-1828
• Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical Practice
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• Federico MJ, et al. CURRENT Diagnosis & Treatment: Pediatrics, 22e. New York, NY: McGraw-Hill;
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• Stevenson MD, et al. Prenatal versus Postnatal Tobacco Smoke Exposure and Intensive Care Use in Children
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• Dawson-Caswell, M. et al. Respiratory Syncytial Virus Infection in Children. American Family Physician.
2011;83(2):141-146

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Epidemiología.
4.- Fisiopatología.
5.- Cuadro Clínico.
6.- Diagnostico Diferencial.
7.- Diagnostico.
8.- Tratamiento.
9.- Pronóstico.

La bronquiolitis es una enfermedad infecciosa
común en infantes. Usualmente causada por un
agente viral y típicamente afectando a mas población
sobretodo pediátrica durante los meses de invierno.
M Rochester Bronchiolitis Mayo Clinic Foundation for Medical Education and Research; 2012.

• Como condiciones especiales
• Descrita como “bronquiolitis obliterante” por primera vez en
1901
• Descrita como una entidad nosológica distinta a neumonía
organizada como bronquiolitis obliterante en 1985
Edelson PJ. Respiratory syncytial virus pneumonia. Pediatric EmergencyCasebook. NewYork:World
Health Communications Inc.; 1985. 1-15.

Suele comenzar con síntomas similares a los de un
resfriado común que progresa con manifestaciones
de tos, sibilancias e incluso dificultad para respirar.
Estos síntomas pueden durar días o semanas, e
incluso un mes.
M Rochester Bronchiolitis Mayo Clinic Foundation for Medical Education and Research; 2012.

Usualmente afecta a niños menores a 2 años con un pico
en infantes de 3 a 6 meses. Siendo así la causa mas común
de infección de vías respiratorias bajas en el primer año
de la vida. Suele ser auto limitada.
Los síntomas mas agresivos son causados en niños por
calibre de vías y cantidad de edema
Ralston SL, LieberthalAS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical Practice
Guideline:The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Oct 27

• “Desorden de carácter infeccioso, causado por virus,
caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis ce las
células epiteliales de vías aéreas pequeñas, así como aumento
en producción de moco”
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and
prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502

Ryu JH, Myers JL, Swensen SJ. Bronchiolar disorders. AmJ Respir Crit Care Med. 2003;168:1277–

• Infección respiratoria es observada en 25% de niños menores a
12 meses de edad
• La mitad tiene enfermedad con sibilancias y el VSR puede ser aislado en
un tercio de estos pacientes (totales)
• Cerca de 1% de los infantes con VSR son hospitalizados
• De 1997-2006 25% de las hospitalizaciones de niños menores de
5 años fueron relacionadas con el VSR, dando un aproximado de
1 250 000
• Raza amerindia tiene mayores tazas de hospitalizaciones
Fodha I,VabretA, Ghedira L, et al. Respiratory syncytial virus infections in hospitalized
infants: association between viral load, virus subgroup, and disease severity. J MedVirol.

AmericanAcademy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis,
management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502

• Por definición:
• Menores a 2 años son afectados
• Podría ser mas severo antes de los 6 meses
• Se estiman 150 000 000 de casos nuevos anuales
• 11 millones son de carácter severo
• 95% de los casos suceden en países desarrollados
Rudan I,Tomaskovic L, Boschi-Pinto C, Campbell H. Global estimate of the incidence of
clinical pneumonia among children under five years of age. BullWorld Health Organ.

• Invierno
• Infantes prematuros
• Hermanos en edad escolar
• Exposición a contaminantes aéreos
• Anormalidades congénitas
• Enfermedades cardiopulmonares
• Inmunodeficiencias
• Enfermedades neuromusculares

Agente Porcentaje
VSR 64%
Metapneumovirus 9-30%
Rinovirus 16%
Virus Influenza A 6%

• Edad <12 semanas
• Prematuridad
(<35 semanas de gestación)
• Enfermedad cardiopulmonar
subyacente
• Inmunodeficiencia
• Exposición in útero a
humo/tabaco
• Anomalías congénitas
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis (2014)
Hijos de mujeres que fumaron durante
el embarazo tuvieron 51% mas
probabilidad de ser admitido a UCI y a
requerir intubación endotraqueal, y
más quienes estuvieron expuestos
después de nacer.
Stevenson MD, et al. Prenatal versus Postnatal
Tobacco Smoke Exposure and Intensive Care Use in
Children Hospitalized with Bronchiolitis, Academic
Pediatrics (2015)

El agente viral
entra a través de
tracto respiratorio
superior
Permanecen
viables y
contagiosos
durante 6 horas en
fómites
Agentes virales
acarraeados y
esparcidos en
manos de
cuidadores u otros
niños (guarderías)
Del Vecchio, A. et al. New perspectives in Respiratory Syncitial Virus infection. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Oct;26 Suppl 2:55-9.

McMaster Pathophysiology Review
http://www.pathophys.org/bronchiolitis/bronchiolitispathophys/

• Prodromo de 2-3 días con síntomas de vía respiratoria superior
• Tos (98%)
• Rinorrea (65-78%)
• Congestión nasal
• Fiebre de 1-2 días (75%)
• Anorexia
• Astenia
• Fase expiratoria prolongada
• Raramente hay cianosis
Federico MJ, et al. CURRENT Diagnosis & Treatment: Pediatrics, 22e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

• Más de 30% de niños mayores de 2
años infectados, hay extensión de la
infección a vías bajas
• [3 días] Síntomas de severidad
• Sibilancias (VSR*)
• Gruñido
• Aleteo nasal
• Retracción intercostal
• Puede estar asociado a apnea
Dawson-Caswell, M. et al. Respiratory Syncytial Virus Infection in Children. American Family Physician. 2011;83(2):141-146
*En estudios recientes se ha comprobado que
el VSR esta fuertemente asociado a sibilancias
recurrentes durante el primer año de vida.
(N Engl J Med 2013;368:1791-9.)

• Asma
• Neumonía
• Displasia broncopulmonar
• Laringotraqueomalacia
• Aspiración de cuerpo extraño
• Enfermedad de reflujo
gastroesofágico
• Falla cardiaca
• Reacción alérgica
• Fibrosis quística
• Masa mediastinal
• Quiste broncogénico
• Fístula traqueoesofágica
• Anillo vascular
Federico MJ, et al. CURRENT Diagnosis & Treatment: Pediatrics, 22e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de bronquiolitis se basa en la presentación clínica, la edad del paciente, la aparición estacional y
hallazgos del examen físico, que puede revelar lo siguiente:
 Taquipnea
 Taquicardia
 Fiebre (38-39 ° C)
 retracciones
 Estertores finos (47%); difusa, bien sibilancias
 hipoxia
 Otitis media
Nelson Textbook of pediatrics 20th edition 2015

PRUEBAS DE LABORATORIO
Cuando la presentación clínica, la edad del paciente, la aparición estacional, y los
resultados de la exploración física son consistentes con el diagnóstico esperado de la
bronquiolitis, pocos estudios de laboratorio son necesarios. Las pruebas de diagnóstico
son controvertidas, pero se utilizan típicamente para excluir otros diagnósticos (por
ejemplo, neumonía bacteriana, sepsis o insuficiencia cardíaca congestiva) o para confirmar
una etiología viral y determinar el control de infecciones requerida para los pacientes
ingresados en el hospital.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Pruebas utilizadas comúnmente en la evaluación de pacientes con bronquiolitis incluyen los siguientes:
 Prueba rápida de antígeno viral de secreciones nasofaríngeas para el virus sincitial respiratorio
 La gasometría arterial
 Recuento de leucocitos con diferencial
 Nivel de proteína C reactiva
 Oximetría de pulso
 Los hemocultivos
 El análisis de orina, la gravedad específica y la cultura
 El análisis del líquido cefalorraquídeo y cultivos
 Bioquímica sérica

PRUEBAS DE IMAGEN
Las radiografías de tórax no son rutinariamente necesario. Un enfoque práctico es obtener una radiografía de tórax en
niños que se ven mal, están experimentando un deterioro clínico, o están en alto riesgo (por ejemplo, las personas con
enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente).
Esta modalidad de imagen es más útil en la exclusión de anomalías congénitas inesperados u otras condiciones; también
puede producir evidencia positiva de diagnósticos alternativos (por ejemplo, neumonía lobar, insuficiencia cardíaca
congestiva o aspiración de cuerpo extraño).

PROCEDIMIENTOS
En situaciones excepcionales (por ejemplo, inmunodeficiencia severa, o si se sospecha de aspiración de
cuerpo extraño), la Broncoscopía puede estar indicada para el lavado broncoalveolar de diagnóstico o
extracción de cuerpo extraño terapéutico.

MANEJO
Entre los numerosos medicamentos y las intervenciones utilizadas para tratar la bronquiolitis, hasta el
momento, sólo el oxígeno mejora apreciablemente la condición de los niños pequeños. Por lo tanto, la
terapia se dirige hacia el alivio y el mantenimiento sintomático de la hidratación y oxigenación.
 Terapia no farmacológica
 Terapia farmacológica

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
La terapia de sostén para los pacientes con bronquiolitis puede incluir lo siguiente:
 Oxígeno suplementario humidificado
 El mantenimiento de la hidratación
 La ventilación mecánica
 Aspiración nasal y bucal
 Monitoreo cardiorrespiratorio y apneíco
 Regulación de la temperatura en los lactantes pequeños

TERAPIA FARMACOLÓGICA
Los medicamentos tienen un papel limitado en el tratamiento de la bronquiolitis. Los niños sanos con
bronquiolitis suelen tener enfermedad limitada y por lo general hacen bien con sólo la atención de apoyo.
Los siguientes medicamentos se utilizan en pacientes seleccionados con bronquiolitis:
 Agonistas alfa / beta (por ejemplo, epinefrina racémica, albuterol)
 Los anticuerpos monoclonales (por ejemplo, palivizumab)
 Los antibióticos (por ejemplo, ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona)
 Los agentes antivirales (por ejemplo, ribavirina)
 Descongestionantes intranasales (por ejemplo, oximetazolina)
 Los corticosteroides (por ejemplo, prednisona, metilprednisolona)

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