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  • Eventos Adverso y Centinela

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    SEGURIDAD DEL

    PACIENTE: EVENTO
    ADVERSOS
    Y CENTINELAS
    EU. ROXANA AGUILAR RUIZ
    ROL LABORAL 2018
    TENS UMAG
    Primero estudios sobre seguridad del paciente en 1950.

    Diversos estudios sostienen que 1 de cada 10 pacientes


    hospitalizado sufre un evento adverso durante su atención
    de salud, y que de ellos alrededor de 5% muere.
    INTRODUCCIO
    N
    50% son EVITABLES .

    Se deben crear estrategias de prevención tanto


    prospectivamente como reactivamente ( es decir cuando ya
    ha ocurrida el evento adverso).
    En Chile el año  “Toda persona tiene derecho a que, en el marco
    2012 se promulga de la atención de salud que se le brinda, los
    la ley N° 20.584, miembros del equipo de salud y los prestadores
    que regula los institucionales cumplan con las normas
    derecho y vigentes en el país, y con los protocolos
    deberes que establecidos, en materia de seguridad del
    tienen las paciente y calidad de la atención de salud,
    personas en referentes a materias tales como infecciones
    cuanto a la intrahospitalarias, identificación del paciente,
    atención en salud prevención de caídas, etc.
    Sistema nacional de Acreditación de Prestadores de Salud

    AMBITO DE GESTION CLINICA


    MINSAL:
    SISTEMA DE
    VIGILANCIA Y Exige que cada establecimiento de salud cuente con un SISTEMA
    NOTIFICACION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
    DE EVENTOS
    ADEVERSOS
    LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADEVERSOS
    ESTA SUBESTIMADA: QUIENES DEBEN
    NOTIFICARLOS NO LO HACEN POR
    COMODIDAD, TEMOR A CONFLICTO MEDICO
    LEGAL O EFECTOS LABORALES
    Actividad compleja, depende del
    sistema sanitario y acciones
    humanas

    SEGURIDAD Depende del conocimiento del


    DEL prestador y el usuario sobre el
    riesgo de evento adverso
    PACIENTE

    Es importante eliminar o
    prevenir todos aquellos eventos
    adversos evitables, basándose
    en la evidencia científica
    FACTORES DE Paciente
    Poco
    RIESGO DE Condiciones de
    salud del
    sometidos a
    múltiples
    Falta de normas
    Paciente UCI O y protocolos de
    conocimiento
    del profesional
    EVENTOS paciente
    cirugías o de
    alta
    UTI prevención
    claros
    sobre estas
    normas
    ADVERSOS complejidad
     SITUACION O ACONTECIMIENTO INESPERADO,
    EVENTO RELACIONADO CON LA ATENCION SANITARIA
    RECIBIDA POR EL PACIENTE, QUE TIENE O PUEDE
    ADVERSO TENER CONSECUENCIAS NEGATIVAS EN LA SALUD
    DEL PACIENTE Y NO ESTA RELACIONADA CON EL
    CURSO DE SU ENFERMEDAD ACTUAL
     SUCESO INESPERADO QUE PRODUCE LA
    MUERTE O CONSECUENCIAS FISICAS,
    EVENTO PSICOLOGICAS O RIESGO POTENCIAL DE
    CENTINELA QUE ESTO OCURRA
    EXISTENCIA DE
    DISMINUYE EL SE APLICA A LOS
    MEDIDAS
    RIESGO PACIENTES CON
    PREVENTIVAS DE
    MAYORES FACTORES
    EVENTOS ( NO LO EVITA) DE RIESGO
    ADEVERSOS
    PROPOSITO DE
    NORMAS Y Implementar un
    sistema de reporte Seguimientos de
    PROTOCOLOS DE Implementar y y análisis de medidas aplicadas
    PREVENCION aplicar practicas de
    supervisión
    eventos adversos y
    centinelas
    y revisar
    periódicamente su
    potencialmente efectividad
    prevenibles
    Programa de
    calidad y Investiga y
    supervisa cuales Genera un plan
    seguridad del Revisa de
    inmediato cada
    fueron las de acción para
    paciente de caso ocurrido
    primeras
    medidas
    otros potenciales
    pacientes
    cada establecidas

    institución
    Espontáneo

    Advertido en el
    sistema de
    cambio de turno

    REPORTE DEL
    EVENTO Reclamo en la
    OIRS.
    ADEVERSO

    El encargado de calidad debe ir de inmediato


    al lugar físico de ocurrencia del evento
    adverso para confirmar el caso.
    Se descarta el evento adverso: se debe
    generar un informe que deje en claro los
    motivos por lo que el incidente no califica
    como evento adverso, y debe ser enviado
    al director medico del establecimiento

    Se confirma el evento adverso: Se


    informa de inmediato al director medico,
    quien debe personalmente informar al
    paciente lo ocurrido o delegar a quien
    estime competente para que lo haga.
    MANEJO DEL EVENTO ADVERSO

    Evaluar si las medidas fueron


    implementadas a otros
    Se constata que medidas
    Se evalúa si se cumplió con la potenciales pacientes en
    concretas se implementaron y Si se verifica que la medida
    norma de prevención riesgo, de no ser así coordinar
    se elabora un informe donde preventiva no se aplico :
    correspondiente con todos los jefes de servicio
    se verifican estas medidas
    para que se comiencen a
    implementar.

    Se revisan los registro clínicos


    para ver si existe alguna
    Si esto no es justificado se
    justificación concreta para no
    informa al director medico y
    hacerlo. Luego se elabora un
    se inicia una investigación
    informe que debe ser
    para proteger la seguridad de
    evaluado por un comité de
    los otros pacientes.
    profesionales expertos que
    validen esto.
    Instrucciones especiales

    RESPONZABILIDAD Revisar y generar nuevas normas


    DEL DIRECTOR
    MEDICO Consultar con expertos de otras organizaciones

    Reasignar tareas

    Capacitar al personal
    HOSPITAL DE
    TALCA
     DEFINA QUE ES UN EVENTO ADEVERSO
     DEFINA LO QUE ES UN EVENTO CENTINELA
    TRABAJO EN  MENCIONE 3 EJEMPLOS DE EVENTOS ADVERSOS
    GRUPO  MECIONA 3 EJEMPLOS DE EVENTOS CENTINELAS

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