Manejo de La Hemoptisis Masiva

HEMOPTISIS
MR ANIBAL BOMBILLA TORRES

DEFINICION
• Expectoración de sangre del aparato respiratorio a nivel subglótico ( árbol
traqueobronquial o pulmones).
• Incluye:
• Esputo hemoptoico
• Hemoptisis franca
• Hemoptisis masiva
• Ante la sobreestimación y subestimación del síntoma: HEMOPTISIS AMENAZANTE
• Riesgo: volumen + velocidad + reserva cardiopulmonar
Clasificación
• Hemoptisis leve: 30 cc/día
• Hemoptisis moderada: 30 – 200 cc/ día
• Hemoptisis severa: 200 – 600 cc/día
• Hemoptisis masiva: mayor a 600 cc/día en 24 a 48
horas o mayor a 150 cc/hora o mayor a 200 ml de
una sola vez.
Origen vascular de la
hemoptisis
• A. pulmonares:
• - baja presión.
• - Circula todo el GC.
• - responsables del intercambio gaseoso.
• A. Bronquiales:
• - Mayor presión y menor flujo.
• - son el origen de la mayoría de las
hemoptisis.
Patogenia
• Inflamación crónica pulmonar -> aumento de
vascularización.
• Se liberan factores de crecimiento angiogénicos:
VEGF o angiopoyetina 1.
• Neovascularización.
• Aumento de la presión de la circulación pulmonar
• Lesión directa del vaso
Origen vascular de la
hemoptisis
• Neovasos secundarios a enfermedad inflamatoria.
• La causa más frecuente de hemorragia es la
ulceración de la pared del vaso causada por un
proceso destructivo del parénquima pulmonar.
ETIOLOGIA
Diagnostico: confirmación
• Asegurarse que se trata verdaderamente de
hemoptisis
• Debe confirmarse que el sangrado proceda del
tracto respiratorio subglótico.
• Descartar sangrado de cavidad oral, faringe,
laringe, tracto digestivo.
• Tener en cuenta que la gingivorragia o epistaxis
durante la noche, podría manifestarse como
hemoptisis sin serlo.
Diagnostico diferencial
Valoración de la gravedad
Hemoptisis leve: 30 Hemoptisis moderada: Hemoptisis severa: 200

cc/día 30 – 200 cc/ día – 600 cc/día
Hemoptisis masiva:
mayor a 600 cc/día en
24 a 48 horas o mayor a
150 cc/hora o mayor a
200 ml de una sola vez.
Anamnesis y
exploración física
• HC y exploración física para orientar etiología
inicial.
• Valorar gravedad para decidir medidas
diagnósticas y terapéuticas.
• Establecer si es sangrado agudo o crónico.
• Antecedentes de patologías pulmonares
• Examen clínico: valorar oximetría y
estabilidad hemodinamica
• Rx tórax:
• Información limitada: puede ser normal en
bronquiectasias y patología maligna
• TCMD:
• Pacientes con esputo hemoptoico y sospecha de
Diagnostico:
bronquiectasias: TC volumétrica de tórax de alta
resolución (TCAR), sin contraste intravenoso.
imágenes
• Pacientes con esputo hemoptoico y alto riesgo
(fumadores, EPOC) o con radiografía de tórax
patológica: TCMD con contraste intravenoso6,15
(recomendación fuerte, 1A).
• Pacientes con hemoptisis amenazante y sangrado
activo, susceptibles de tratamiento con
embolización: angio-TCMD, desde la base del
cuello hasta las arterias renales4
Angiotem
• Técnica de imagen no invasiva que identifica

correctamente la presencia, origen, número y
trayecto de las arterias bronquiales y no
bronquiales y de las arterias pulmonares que
podrían ser fuente de sangrado.
• Localiza el sangrado de 70 a 88% de los casos.
• Valora causa y repercusión en parénquima
pulmonar.
• Detecta el 100% de las arterias bronquiales
patológicas.
• 60 – 97% de las arterias no bronquiales vistas
en TEM no convencional.
Limitaciones
Inestabilidad
hemodinamica
Pacientes con
lesiones Sangrado activo
bilaterales en las que requiere
que la detección tratamiento
del sangrado es endobronquial
un reto
Diagnostico: broncoscopía
• Tiene varios objetivos

• Confirmación de la hemoptisis
• Localización del sangrado 73 – 93 % de los casos
• Diagnóstico de la causa del sangrado
• Recogido de muestras para estudios
citohistológicos
Estimar la gravedad y decidir su destino
Hemoptisis amenazante: UCI, neumología
Tratamiento
inicial
Objetivos del tratamiento:
• Asegurar la permeablidad de la vía aérea y oxigenación

• Localizar y detener el sangrado
• Lograr la estabilidad hemodinámmica
• Identificar y tratar la causa
Reposo en decúbito lateral del lado afecto
Control de funciones vitales y cuantificación de la hemoptisis
Aporte de oxígeno
Manejo Control de la tos
hospitalario Tratamiento antibiótico empírico
NPO
Disponibilidad de una reserva de sangre
Agentes antifibrinolíticos
• Tscheikuna 2002 y Ruiz 1994
• No hay pruebas suficientes
para juzgar si los
antifibrinolíticos deben
usarse para tratar la
hemoptisis por cualquier
causa, aunque la evidencia
limitada sugiere que pueden
reducir la duración del
sangrado.
Protección de la vía aérea
• En caso de imposibilidad de que el paciente pueda eliminar

sangre del árbol traqueobronquial.
• Insuficiencia respiratoria grave
• Intubación orotraqueal con tubo grueso (8-9mm).
• Bloqueo bronquial del pulmón origen del sangrado.
Tratamiento: broncoscopía
Broncoscopia
• Ventilar al paciente adecuadamente.
• Asegurar la permeabilidad de la via aérea mediante
la aspiración de restos hemáticos con sondas de
gran calibre.
• Realizar hemostasia directa sobre las zonas
sangrantes.
• Trabajar con el broncoscopio flexible para acceder a
las zonas más distales del árbol bronquial
Medidas locales
• Bloqueo bronquial con broncoscopia
• Bloqueo bronquial selectivo con balón a través del canal de trabajo del
broncoscopio.
• Bloqueo bronquial selectivo con balón sin afectar el canal de trabajo del
broncoscopio.
• Lavados del bronquio con suero salino frio a 4°C
• Instilación de vasoconstrictores.
• Malla de celulosa oxidada regenerada.
• Fotocoagulación y electrocoagulación con plasma de argón.
• Existen 2 tipos de tratamiento médico
Tratamiento: • Vasoconstrictores
• Tratamiento hemostático: transfusión autóloga de
farmacologico concentrados de plaquetas, administración EV de
factor VII y administración oral o EV de acido
tranexámico
• ARTERIOGRAFÍA BRONQUIAL CON EMBOLIZACIÓN
Tratamiento: • arterias tortuosas y dilatadas,
• hipervascularidad o neovascularidad peribronquial,
radiología • Shunts de arterias sistémicas a arterias o venas
intervencionista pulmonares
• Extravasación de contraste y aneurisma de arteria
bronquial
• VASOOCLUSIÓN PULMONAR
• Tasa de mortalidad: 25-50%.
• Condiciones difíciles durante el sangrado
masivo y la necesidad frecuente de realizar
la neumonectomia, incrementa la
probabilidad de complicaciones
TRATAMIENTO postoperatorias.
QUIRÚRGICO • Indicada cuando la etiología es quirúrgica

con localización concreta y fiable del
sangrado
• La mortalidad disminuye notablemente
cuando hay control del sangrado previo
Tratamiento quirúrgico
Planificada: dentro de los
6 meses del alta
hospitalaria, en pacientes
Urgente: hemorragia con alta sospecha de
activa no controlable. recurrencia.
Programada: durante el
mismo ingreso
hospitalario, previamente
controlada la hemorragia.
Indicaciones de urgencia
Historia reciente
Recurrencia en las Sospecha de
Imposibilidad de de hemoptisis
primeras 72 horas hemorragia de
embolización amenazante
de completado el arterias
efectiva. previamente
procedimiento. pulmonares.
embolizados.

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MR ANIBAL BOMBILLA TORRES

Hemoptisis leve: 30 Hemoptisis moderada: Hemoptisis severa: 200

• Técnica de imagen no invasiva que identifica

• Tiene varios objetivos

Hemoptisis amenazante: UCI, neumología

• Asegurar la permeablidad de la vía aérea y oxigenación

Control de funciones vitales y cuantificación de la hemoptisis

Manejo Control de la tos

hospitalario Tratamiento antibiótico empírico

Disponibilidad de una reserva de sangre

• En caso de imposibilidad de que el paciente pueda eliminar

QUIRÚRGICO • Indicada cuando la etiología es quirúrgica

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