Causas del no reporte de eventos

adversos en el personal de
enfermería de una clínica de IV
nivel en la ciudad de Bogotá
Resultados y análisis de datos
Tabla 1. Características de los participantes
Edad (años) Media ± DS
  32,27 ± 7,28
Sexo n (%)
Femenino 43 (100%) Los resultados se presentan en
Masculino 0 (0%) cuatro categorías principales:
Nivel Escolaridad n (%) 1) conocimiento sobre eventos
Técnico 24 (55,8%)
Tecnólogo 2 (4,7%)
adversos, 2) causas del no
Profesional 14 (32,6%) reporte de eventos adversos, 3)
Especialista 2 (4,7%) percepción de los medios
Magister 1 (2,3%)
institucionales para el reporte
Doctorado 0 (0%)
Experiencia Laboral (años) Media ± DS de eventos adversos y 4)
  9,74 ± 5,76 análisis de eventos adversos.
Cargo Actual n (%)
Auxiliar Enfermería 26 (60,5%)
Jefe de Enfermería 17 (39,5%)
Años Trabajados en la Institución Media ± DS

  6,88 ± 5,53
1. Conocimiento sobre eventos adversos
Conocimiento de la definición de evento adverso Validación del concepto de evento adverso a través de ejemplos
6600tán10a5660
6600tán29a5660 6600tán10a5660
6600tán19a5660 6600tán29a5660
6600tán9a5660 6600tán19a5660
Porcentaje

6600tán29a5660 6600tán9a5660
6600tán19a5660 6600tán29a5660

Porcentaje
6600tán9a5660 6600tán19a5660
6600tán29a5660
6600tán9a5660
6600tán19a5660
6600tán29a5660
6600tán9a5660
6600tán19a5660
6600tán28a5660
Si No 6600tán9a5660
6600tán28a5660
Correctos Incorrectos

Validación del concepto de evento adverso Reporte de incidentes

6600tán19a5660
6600tán10a5660
6600tán29a5660 6600tán9a5660
6600tán19a5660
6600tán29a5660
6600tán9a5660
6600tán19a5660
6600tán29a5660
Porcentaje

Porcentaje
6600tán19a5660 6600tán9a5660
6600tán9a5660
6600tán29a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660
6600tán28a5660
Correctos Incorrectos 6600tán28a5660
Si No
2. Causas del no reporte de eventos adversos
Los EA mejoran la calidad en la atención de salud Cultura punitiva frente al reporte de eventos adversos

6600tán10a5660 6600tán29a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660

Porcentaje
Porcentaje

6600tán29a5660
6600tán19a5660 6600tán29a5660
6600tán9a5660
6600tán19a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660 6600tán9a5660
6600tán9a5660
6600tán28a5660
6600tán28a5660 Si No
Si No

Comentarios negativos por parte de compañeros y superiores Jornada laboral facilita la identificación y reporte de EA

6600tán19a5660 6600tán10a5660

6600tán9a5660 6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán29a5660
6600tán9a5660
6600tán19a5660

Porcentaje
Porcentaje

6600tán29a5660
6600tán9a5660 6600tán19a5660
6600tán29a5660 6600tán9a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660
6600tán28a5660 6600tán28a5660
Si No Si No
Los eventos adversos generan reporte en la hoja de Tiempo de la última capacitación
vida
6600tán9a5660 6600tán29a5660

6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660
Porcentaje

6600tán9a5660

Porcentaje
6600tán29a5660 6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660

6600tán28a5660 6600tán9a5660
Si No
6600tán28a5660
Menos de 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años Más de 5
un año años

Capacitación sobre eventos adversos por parte de la clínica Jornada laboral facilita la identificación y reporte de EA
6600tán29a5660
6600tán19a5660 6600tán29a5660
6600tán9a5660 6600tán19a5660

6600tán29a5660 6600tán9a5660
Porcentaje

6600tán29a5660
6600tán19a5660

Porcentaje
6600tán19a5660
6600tán9a5660
6600tán9a5660
6600tán29a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660 6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660
6600tán28a5660 6600tán28a5660
Si No Si No
3. Percepción de los medios institucionales para el reporte de eventos adversos

Conocimiento de los medios de reporte institucional Medios amigables para el reporte de eventos adversos
6600tán10a5660 6600tán10a5660
6600tán29a5660 6600tán29a5660
6600tán19a5660 6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660
6600tán29a5660
Porcentaje

6600tán29a5660

Axis Title
6600tán19a5660 6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660
6600tán29a5660 6600tán29a5660
6600tán19a5660 6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660
6600tán28a5660 6600tán28a5660
Si No Si No

Medios suficientes para el reporte de eventos adversos Reporte de eventos a través de los medios institucionales

Porcentaje
6600tán10a5660
6600tán29a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660
6600tán9a5660
6600tán29a5660
Porcentaje

6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660
6600tán9a5660
6600tán29a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660
6600tán9a5660
6600tán28a5660
6600tán28a5660 Si No
Si No
 Eventos reportados en los últimos 6 meses

6600tán13a5660
6600tán11a5660
6600tán9a5660
6600tán7a5660 Experiencia con el medio de reporte por correo electrónico
6600tán5a5660
Frecuencia

6600tán3a5660 6600tán9a5660
6600tán1a5660
6600tán4a5660
6600tán28a5660
6600tán29a5660

6600tán24a5660

Porcentaje
6600tán19a5660

6600tán14a5660

Experiencia con el medio de reporte telefónico 6600tán9a5660

6600tán9a5660 6600tán4a5660

6600tán28a5660
6600tán29a5660 Muy Mala Mala Regular Buena Excelente Perdidos

6600tán19a5660
Porcentaje

6600tán9a5660

6600tán29a5660

6600tán19a5660

6600tán9a5660

6600tán28a5660
Muy Mala Mala Regular Buena Excelente Perdidos
4. Análisis de eventos adversos
Conocimiento del análisis de eventos adversos Entrevista análisis de eventos adversos.
6600tán29a5660 6600tán9a5660

6600tán19a5660 6600tán29a5660

6600tán19a5660
6600tán9a5660
Porcentaje

Porcentaje
6600tán9a5660
6600tán29a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660

6600tán28a5660 6600tán28a5660
Si No Si No

Efectos positivos del análisis de eventos adversos Experiencia con la entrevista del análisis de eventos adversos
6600tán29a5660
6600tán10a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660 6600tán9a5660

Porcentaje
6600tán29a5660
Porcentaje

6600tán29a5660
6600tán19a5660
6600tán9a5660
6600tán19a5660
6600tán29a5660
6600tán19a5660 6600tán9a5660
6600tán9a5660
6600tán28a5660
6600tán28a5660 Muy Mala Mala Regular Buena Excelente Perdidos
Si No
 Pertinencia de las actividades asignadas posterior al análisis
de eventos adversos
6600tán29a5660

6600tán19a5660

6600tán9a5660
Porcentaje

6600tán29a5660
Experiencia con el análisis de eventos adversos
6600tán19a5660

6600tán9a5660 6600tán29a5660

Porcentaje
6600tán28a5660 6600tán19a5660
Si No Perdidos

6600tán9a5660

6600tán29a5660
Experiencia con las actividades asignadas posterior al análisis
de eventos adversos 6600tán19a5660

6600tán19a5660
6600tán9a5660
6600tán14a5660
6600tán9a5660 6600tán28a5660
6600tán4a5660 Muy Mala Mala Regular Buena Excelente Perdidos

6600tán29a5660
Porcentaje

6600tán24a5660
6600tán19a5660
6600tán14a5660
6600tán9a5660
6600tán4a5660
6600tán28a5660
Muy Mala Mala Regular Buena Excelente Perdidos
 Tabla 2. Modelo de regresión lineal múltiple
 
Variable dependiente Variable Coeficiente R2 Beta Valor
independiente de de p
correlación
Numero de Eventos Cargo (Auxiliar 0,660 0,080 0,745 0,000
Reportados en los Enfermería)
últimos seis meses Edad -0,090 -0,290 0,020
Numero de Eventos Tiempo de -0,235 0,444 -0,019 0,958
Reportados en los experiencia laboral
últimos seis meses en el área de
enfermería
Tiempo de -0,197 -0,033 0,900
experiencia laboral
en la institución
Nivel educativo 0,605 0,139 0,700

Se demuestra una relación directamente proporcional entre el número

de eventos adversos reportados en los últimos seis meses y el cargo
desempeñado en la institución (auxiliar de enfermería CC = 0,660; R2 =
0,080; Beta = 0,745, Sig. = 0,000) y una relación inversamente
proporcional con la edad (edad CC = -0,090; R2 = 0,080; Beta = -0,290;
Sig. = 0,020)
Discusión
 A partir de los resultados obtenidos se evidencia que el personal encuestado conoce y valida
el concepto de evento adverso a través de su definición y ejemplos, tal como lo presenta
Burbano Valdés en el 2013.
 Se encuentra que el 100% del personal de enfermería considera que el reporte de evento
adverso es necesario para mejorar la calidad en la atención de salud, sin embargo, se
evidencia que un 27,9% presume que el reporte genera comentarios negativos por parte de
compañeros y superiores, el 44,2% cree que en la clínica existe una cultura punitiva, así como
el 32,6% considera que el reporte de evento adverso genera un registro negativo en su hoja de
vida; estos resultados se han evidenciado en diferentes estudios como lo presenta en el 2005
el Ministerio de Sanidad y Consumo evidenciando como principal causa el miedo a las
repercusiones disciplinarias por parte de la organización, así mismo el Instituto de
Investigaciones Clínicas en 2009.
 El 90,7% del personal recibió algún tipo de capacitación acerca de los eventos adversos y los
medios de reporte, es importante resaltar que el 9,3% nunca ha recibido una capacitación
acerca de este tema y el 81,4% considera necesario reforzar las capacitaciones, la incursión y
aplicación de la tecnología de la información y la comunicación (TICS) en todas las áreas y
procesos con el fin de garantizar la continuidad de las capacitaciones a todo el personal.
 Los medios de reporte con los que cuenta la clínica, son conocidos por el personal, se
consideran suficientes y amigables para el reporte. A pesar de lo anterior, la mayoría de ellos
solo ha reportado 1 evento adverso en los últimos 6 meses, cifra que está por debajo de lo
esperado, ya que según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de cada diez
pacientes ha sufrido un daño provocado por un evento adverso.
 A partir del reporte de evento adverso, se realiza el análisis de estos, pero el 48,8% del
personal no conoce el proceso que realiza la clínica para su análisis, así como se concluyó en
el 2016 en un estudio a través del cual se determinaron los factores que influyen en la omisión
del reporte de incidentes y eventos adversos, encontrando que no se retroalimenta al personal
cada vez que se analizan los incidentes.
 El 93% de los participantes refiere que el análisis de eventos adversos genera cambios
positivos, pero se evidencia un 27,9% que no considera pertinentes las actividades asignadas
posterior al análisis de los eventos, por lo tanto se hace necesario revisar el proceso de
designación de tareas y actividades.
Recomendaciones
 Garantizar la capacitación sobre eventos adversos a todo el personal que
ingresa a la Clínica, implementando los medios tecnológicos y tecnología de la
información TICS.
 Dentro de las capacitaciones incluir la información acerca del proceso y
finalidad del análisis y entrevista de eventos adversos, con el fin de evitar
percepciones negativas.
 Evaluar las actividades asignadas posterior al análisis de eventos adversos,
con el fin de generar impacto positivo en el personal.
 Reforzar periódicamente las capacitaciones al personal acerca del reporte de
eventos adversos, haciendo énfasis en el personal que lleva mas tiempo
laborando en la institución.
 Socializar con el personal de Jefes de enfermería, la importancia y necesidad
de realizar el reporte de eventos adversos, especificando su responsabilidad.