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ESTADO DE ARIZONA
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD- OFICINA DEL REGISTRO CIVIL
ORIGINAL CERTIFICADO DE NACIMIENTO Número de Archivo Estatal
COPIA ESTATAL 102-2022-021710
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5C. DIRECCIÓN DE LAS INSTALACIONES (SI NO ES UN LUGAR, PROPORCIONES LA CALLE)
NO LISTADO
7. FECHA DE NACIMIENTO (MES, DIA, AÑO) 8. LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO, TERRITORIO EEUU O PAÍS EXTRANJERO)
NO LISTADO NO LISTADO
9. NOMBRE DE LA MADRE ANTES DEL PRIMER MATRIMONIO (PRIMERO, SEGUNDO, APELLIDO, SUFIJO)
07/30/1982 MÉXICO
12A. DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA HABITUAL DE LA MADRE (CIUDAD O POBLADO, ESTADO, CONDADO, C.P)
J3650808 [RÚBRICA]
KRYSTAL COLBURN DEPARTAMENTO DE
ASISTENTE DEL REGISTRADOR ESTATAL SERVICIOS DE LA SALUD
DE ARIZONA
Esta copia no es válida a menos que se emita en un formato mostrando el escudo estatal e impreso con el sello en relieve de la agencia emisora.
[Gran sello del Estado de
[Sello: Secretaría de Estado] Arizona, 1912]
ESTADO DE ARIZONA
Departamento de Estado
APOSTILLA
(Convención de la Haya del 5 de Octubre 1961)
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3. actuando en su capacidad de Asistente del Registrador Estatal
4. Está revestido del sello/timbre de Krystal Colburn
Certificado
5. En Phoenix, Arizona 6. El Día 27 de junio, 2022
7. Por Secretaria de Estado, Estado de Arizona
8. No. 118862782
9. Sello/Timbre Gran Sello del Estado de Arizona 10. Firma[Rubrica]
Katie Hobbs
Secretaria de Estado
9 de agosto, 2022
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