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FORMULARIO 1 de 2
INVERSIONES
TÍTULO:
PAMOLCA, C.A. PROCESO:
INFRAESTRUCTURA
RIF: 31441022-9 ALECCIONAMIENTO DE RIESGOS DE TRABAJO ESPECIFICO SEGURIDAD Y SALUD AMBIENTAL
(ARTE)

Yo, _____________________________, titular de la C.I. ___________________ y en representación de la Empresa


_________________________,
declaro que he aleccionado al personal encargado de ejecutar el trabajo asociado al Permiso de Trabajo Nº ______________, acerca de los riesgos
inherentes a su realización, así como de las acciones preventivas necesarias para controlarlos; además, durante su ejecución, me comprometo a
cumplir y a hacer cumplir con todas las normas de Seguridad y Salud Ambiental establecidas por_________________________________________

FIRMA: _________________________

PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO


DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 56 DE LA LEY ORGÁNICA DE PREVENCIÓN, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO (LOPCYMAT), LOS ABAJO
FIRMANTES DECLARAMOS CONOCER Y ASÍ LO EXPRESAMOS, MEDIANTE NUESTRA FIRMA, LOS RIESGOS INHERENTES AL TRABAJO A REALIZAR, ASÍ COMO LAS ACCIONES
PREVENTIVAS QUE DEBEMOS CUMPLIR PARA CONTROLAR DICHOS RIESGOS.

NOMBRE APELLIDO CÉDULA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA

REVISADO POR: APROBADO POR:


ALECCIONAMIENTO DE RIESGOS DE TRABAJO ESPECIFICO (ARTE) PÁGINA: 2 de 2

CHARLA DIARIA DE SEGURIDAD

NOMBRE APELLIDO CÉDULA CARGO FIRMA FECHA PUNTOS TRATADOS

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