Ginecología Dr.

Sandoval Monserrat Gómez Brenes

II Parcial UCIMED II 2021

Contractilidad Uterina Normal

Contractilidad: Acortamiento de las fibras de actina y miosina del musculo liso del
útero produce la expulsión del bebe y la placenta

Trabajo de parto

• Fenómeno fisiológico: permite la salida

del feto viable o no, a través de los
genitales maternos
• Etapas del trabajo de parto:
1a. Fase inicial latente: borramiento y
dilatación del cuello uterino
1b. Fase activa 3-4cm dilatación, irreversible
2. Nacimiento: expulsión del feto
3. Alumbramiento: salida de anexos
fetales (placenta y membrana)

• Las contracciones se acompañan de

los esfuerzos de pujos (flecha amarilla): involuntarios, la cabeza del bebe se
encaja en el piso pélvico y desencadena
un deseo por puja, estos aumentan la
potencia de las contracciones y la salida
del bebe.
• Músculos toracoabdominales (esfuerzo
de pujo) + Musculatura uterina (flecha
naranja): aumenta la presión que borra el
cuello y expulsa al feto y placenta
• Contracciones comandadas: en sala de
labor, donde el personal le indica a la
paciente a tomar aire y pujar, pero no son
tan fisiológicas como las que se producen
de forma espontánea e involuntaria

Características de las contracciones

• Tono basal: siempre de 8-10mmHg (evita que el útero colapse, ya que por este
tono basal se permite el intercambio gaseoso, no hay colapso de los vasos y así
el bebé tiene oxigenación)
→ En contracciones artificiales con oxitocina y no hay control de frecuencia
de contracciones (polisistolia o taquisistolia), si se puede reducir el tono
basal y producir estados de asfixia del bebe por exceso de contracciones.
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• Intensidad, frecuencia e intervalo

• Estas características permiten medir las contracciones y obtener una unidad de
medida (UM)

Unidades de Montevideo (UM): Frecuencia de contracciones x Intensidad

• A partir de 80 mmHg la mujer empieza a sentir dolor con las contracciones

• 120mmHg o más: Contracciones efectivas (permiten dilatación y borramiento)
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Características de la contractilidad uterina durante el periodo de parto

Registro de Después de 30 semanas

la presión (Contracciones de
intrauterina Menos de 30 Braxton Hicks) Preparto Inicio del trabajo
semanas de parto

Registro
tipo

Actividad Menos de 20UM Menos de 20UM 30-60UM 85-100UM

uterina

Tono basal 3-8mmHG 3-8mmHG 8mmHG (constante 8mmHg

para permitir el flujo
sanguíneo en la placa
basal)

Frecuencia Irregular Irregular 1 en 30 minutos 3 en 10mintos

Intensidad 2-4mmHg 10-15mmHg Hasta 30mmHg 30mmHg

Observación Contracciones Las contracciones se Contracciones En forma insensible

breves, difunden en áreas aumentan se pasa de una
confinadas a mayores del útero. Son gradualmente de etapa a la otra; se
pequeñas áreas percibidas por la paciente intensidad y frecuencia. termina el
del útero. NO son y a la palpación son Las contracciones se borramiento del
percibidas por las indoloras y de baja vuelven rítmicas. cérvix y la formación
pacientes ni a la intensidad. Aumentan Comprenden áreas más del segmento
palpación progresivamente extensas del útero con
favoreciendo la actitud lo cual se efectúa la
fetal normal y la mayor duración
presentación del producto progresiva del cérvix
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Tipos de contracciones

→ Tipo A: antes de la semana 30, no perceptibles, confinadas a pequeñas áreas

del útero de poca intensidad (2-4mmHg)
→ Tipo B: contracciones de Braxton Hicks: perceptibles por la paciente y por
palpación abdominal, se propagan en un área mayor del útero, frecuencia baja
que aumenta con progresión del embarazo y la intensidad es mayor (10-
15mmHg) pero no son capaces de producir labor de parto.

Grados de madurez cervical, es una técnica antigua que ya no se utiliza, pero hay
ciertos factores que persistente en el tiempo.

Grados de Madurez Cervical

I II III
Cuello inmaduro Parcialmente maduro Maduro
Firme Intermedio entre I y III Centralizado en eje de la vagina
Longitud 3-4cm Blanda
Sin dilatación Longitud de 1cm o menos
Borrado o en vías de borramiento
Dehiscente hasta 2-3cm

Ahora se utiliza el Índice de Bishop

• Permite cuantificar el grado de madurez cervical

• Predecir el éxito del
parto

Interpretación

• >7: éxito para inducir

o conducir la labor de
parto es del 95%
• 4-6: éxito del 80-85%
• <3: éxito del 50%

Posición del cuello uterino: normalmente el cuello uterino esta viendo hacia el recto,
con las contracciones se horizontaliza y se alinea con el eje de la vagina.

La altura de la presentación: se toma como punto 0 las espinas biespinosas, si la

cabeza del bebe esta por encima del diámetro biespinoso significa que está libre (0) y a
partir de ahí se calcula los planos de Hodge.
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Inicio del parto

• Es una transición gradual y progresiva

• Comienza cuando la dilatación del orificio cervical interno (OCI) es más de 2cm
• Promedio:
→ Actividad uterina 85 UMV
→ Tono basal de 8-10mmHg

Periodos de dilatación

• Las contracciones dilatan el cuello

• Contracciones uterinas aumentan gradualmente
• Las contracciones se producen, duran más y son más intensas en el fondo
uterino y se propagan hacia el cuello uterino, esto se conoce como el triple
gradiente descendiente (propagación, intensidad y duración). Si hay una
inversión de alguno de estos tres elementos la labor de parto se estaciona, el
bebe no nace y se tienen que corregir con oxitocina o cesárea
• Para el final del periodo de dilatación los valores promedios son:
→ 41mmHg de intensidad
→ 4.2 contracciones cada 10 min
→ Actividad uterina: 187 UMV
→ Tono uterino de 8-10 mmHg

Posición Materna

• Decúbito supino: frecuencia mayor pero menor intensidad de las contracciones

• Decúbito lateral: frecuencia menor, pero intensidad mayor de las contracciones
• Bipedestación: son mas frecuentes e intensas, mas eficientes en dilatación y
borramiento del cuello. El periodo de dilatación se abrevia en un 25%

Periodo Expulsivo

• Cuello completamente dilatado de 10cm (El diámetro biparietal del bebe mide
9.9 cm máximo)
→ necesita estar completamente dilatado para empezar a pujar
• Contracciones completan el descenso
• Esfuerzos de pujo, son involuntarios
→ Pujo comandado: no es fisiológico ni necesario, pero se puede realizar
cuando se observa el cuero cabelludo del bebe y viene la contracción
involuntaria, se le indica a la madre que tome aire y que puje con fuerza
(abrevia el periodo de expulsión), es más una tradición
• Aquí la frecuencia de las contracciones aumenta a 5 por 10 minutos
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• La intensidad: 47mmHg
• La actividad uterina: 135UM
• El tono llega a ser de 12mmHg

Esfuerzos de pujo o pujos

• Fuertes contracciones de los músculos espiratorios de las paredes torácica y

abdominal (rectos anteriores, oblicuos y transversos)
• Refuerzan la propulsión fetal causada por las contracciones uterinas

Pujos espontáneos

• Precedido de una pequeña inspiración con cierre parcial de la glotis durante la

contracción de los músculos espiratorios. En el pujo comandado se le indica la
madre no hablar, mantener la boca cerrada.
• 2-6 pujos con cada contracción
• Amplitud (elevación de presión intrauterina) de 60mmHg
• Duración 5 segundos, intervalo cada 12 segundos
• Amplitud y duración aumenta conforme avanza el expulsivo
• Deseo de pujar provocado por la distención vaginal, vulva y periné por la
presentación
• La madre respira duarte dicho intervalo
• No se recomienda pujar cuando el cérvix no esta dilatado aún o cuando el útero
se encuentra relajado

Pujo Dirigido

• Conducidos por el obstetra

• La madre se encuentra en apnea, lo cual perturba el aporte de O2 y CO2 del
feto y la madre
• Un pujo a glotis cerrada (50-100mmHg) causa mucho más aumento de la
presión que a glotis abierta
• Sin embargo, produce mayor caída en la FCF y disturbios hemodinámicos
maternos por retorno venosos, presión venosa y capilar

Difusión de la onda contráctil a través del útero grávido

• Se origina en ambos cuernos del útero, pero uno de ellos comanda, es el

marcapasos donde nace la contracción. Normalmente es el marcapasos derecho
el que inicia la onda contráctil
• La contracción se propaga hacia abajo a una velocidad de 2cm/s e invade todo
el útero en 15 segundos
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• La mayor parte de la onda se propaga hacia abajo excepto la onda que se dirige
hacia el fondo uterino que es ligeramente ascendente
• Después de que una zona del útero es alcanzada por una onda contráctil, la fase
sistólica se desarrolla progresivamente tomando 30-60s para llegar al máximo
• Cuanto más lejos del marcapaso este situada la determinada área, tanto menor
sea la duración de la fase sistólica de la contracción

El cuerno izquierdo del primer

útero se empieza a puntear
(simulando el inicio de la onda
contráctil), se propaga en el
fondo uterino y luego se
despolariza al revés y
desaparece la contracción

Triple gradiente descendente:

• Propagación descendente que inicia en el fondo uterino

• Duración de la fase sistólica
• Intensidad: acortamiento de las fibras del musculo liso de miosina y actina

Características Optimas

• Invade todo el útero y con una buena coordinación entre sus partes
• Posee triple gradiente
• Intensidad de contracción entre 25/45mmHg
• Intervalos entre las contracciones es de 2-4min. Si hay más de 4 contracciones
en 10 minutos se llama taquisistolia o polisistolia
• Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa
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Inducción y conducción del trabajo de parto

Son dos términos que hacen referencia a intervención artificial por parte del personal
de salud

Inducción

• No hay contracción, pero por una razón medica materno o fetal es necesario
terminar ese embarazo y se inicia la labor de parto
• Método para iniciar artificialmente las contracciones uterinas
• Produce borramiento y dilatación
• El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto
normal y espontaneo
• Ocurre 20% de pacientes embarazadas

Conducción- Aceleración

• El trabajo de parto ya se inició, pero se estaciono, no progresa de forma

natural y se decide poner oxitocina para acelerar las contracciones
• Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal
• Su objetivo es lograr el parto

Indicaciones

Maternas Fetales Ovulares

• Estados hipertensivos del • Embarazo prolongado • RPM con evidencia

embarazo (preeclampsia) • RCIU al llegar a las 36-37 de maduración
• DM al llegar a las 37 semana semanas de gestación pulmonar fetal o
o con deficiencia del control • Muerte fetal intrauterina evidencia de infección
metabólico (independientemente de • Corioamnionitis
• Nefropatías las semanas de gestación) • Oligoamnios leve al
• LES • Isoinmunizacion RH llegar a las 37
• Cardiopatías (independientemente del semanas
• Miastenia Gravis grado de afectación)
• Purpura trombocitopénica • Óbito fetal
idiopática • Perfil biofísico alterado
• Hiper/hipotiroidismo
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Contraindicaciones

Absolutas Relativas

• Sufrimiento fetal • Cicatriz uterina anterior por

• Inmadurez fetal cesárea o miomectomía
• Desproporción cefalopélvica • Gran multípara
• Tumores previos • Tumor previo
• Macrosomía fetal
• Estenosis cervical o vaginal
• Presentación distócica
• DPPNI (desprendimiento previo de placenta)
• Placenta previa
• Hipertonía uterina
• Cirugías Cervicales
• Cáncer de cuello uterino (de estadio II en adelante)
• Herpes genital activo

Valoración Previa

Materno

• Confirmar la indicación valida de la inducción

• Revisar las contraindicaciones pata el trabajo de parto y/o parto vaginal
• Valorar pelvis ósea
• Exploración del cérvix (índice de Bishop)
• Revisar los riesgos y beneficios de la inducción con la paciente y familia

Fetales

• Confirmar la edad gestacional

• Estimar el peso fetal
• Determinar la posición fetal (cefálico)
• Confirmar el bienestar fetal
• Valorar la necesidad de documentar la madurez pulmonar fetal

Sistema de calificación cervical de Bishop

• Permite cuantificar el grado de madurez cervical

• Permite predecir el éxito de la inducción del parto
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Interpretación

• Puntuación total: 0-13 puntos

• >7: éxito del 95%
• 4-6: éxito del 80-858%
• <3: éxito del 50% (mejor realizar procedimientos de madurez: aplicar PG para
madurar el cuello)
• Puntuación de inducibilidad: 4 o mas

Métodos de Inducción

No farmacológico

• Separación de membranas: cuando hay separación de las membranas el ácido

araquidónico, que ¨pega¨ el cuello uterino con las membranas, se convierte en
PG e induce contracciones
→ Maniobra de Hamilton: consiste en despegar el polo inferior del saco
amniótico, este se realiza con la parte romo de los dedos.
o Se aumenta de 63-83% la posibilidad de un trabajo de parto
espontaneo en 48 horas
o Induce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros
métodos de inducción del parto
o No se asocia ca infección materna ni fetal
o Molestia en la madre durante la realización.
• Amniotomía: ruptura artificial de las membranas por perforación (con un objeto
romo) de la membrana corioamniótica, el líquido amniótico rico en PG e induce
labor de parto. Normalmente se hace en conducción y no en inducción.
→ Beneficios:
o Alta tasa de éxitos en la inducción de la labor
o Valoración del líquido amniótico (meconio)
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o Rápido acceso a la cavidad uterina

→ Complicaciones
o Prolapso del cordón umbilical
o Lesiones fetales
o Prolongación del tiempo de ruptura de las membranas con mayor
riesgo de infección intraamniotica
o Cambios adversos en la posición fetal (asinclitismo)
o Rotura de vasa previa y hemorragia fetal subsiguiente
• Dilatadores mecánicos (sonda Foley en cuello uterino e infla el balón a 30cc de
agua, cuando se expulsa el balón se dilata el cuello unos 5-6cm)
• Dilatadores higroscópicos (laminarias): son a base de algas, son como un
palillo de fosforo con una manila en el extremo, se ingresa al cuello uterino sin
romper las membranas y se deja ahí, se llena de agua y cuando se extrae abre
el cuello uterino 5-6cm)

Farmacológico

• Prostaglandinas
→ Índice de Bishop <4
→ Contraindicaciones: glaucoma y asma severa
→ Ventajas: disminuye el uso de bloqueo epidural, baja la frecuencia de
cesáreas y mejora el éxito del parto vaginal
→ Desventajas: molestias durante la inserción y por dilatación progresiva
→ PGE1: Misoprostol (Cytotec) es prohibido en el país porque la dosis para
inducción es de 25mcg, en USA las pastillas (que son ranuradas, vienen
divididas en 4) son de 100mcg por lo que lo dividen en 4 para obtener la
dosis adecuada; en el resto del mundo las pastillas son de 200mcg por lo
que si dividen la pastilla en 4 (según la división que ya traen) se estaría
dando 50mg (el doble de la dosis recomendada) y se genera taquisitolia
muy severas y los bebes nacen muy deprimidos y flácidos, y aumentan la
incidencia de muertes fetales y óbitos por exceso de contracciones (son 2
años de cárcel y 2 años de suspensión del ejercicio de la profesión)
→ PGE2: Dinoprostona (Prepidil) y Cervidil (este se usa)
→ Complicaciones: taquisitolia e hipertonía uterina (el Misoprostol y
Dinoprostona no se puede retirar, el Cervidil si se puedo retirar porque tiene
un cordón)
• Oxitocina
→ Hormona peptídica sintetizada en hipotálamo y liberada desde la
neurohipófisis en pulsos
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→ Tiene actividad antidiurética como la vasopresina, ya que comparten muchas

de sus propiedades, es por ello que se puede desarrollar edema agudo de
pulmón o edema cerebral
→ Vida media de 3-4 minutos
→ Inactivada en hígado y riñón, en el embarazo degradada por la oxitocinasa
placentaria
→ Receptores en miometrio (predominio en fondo), decidua y amnios
→ Índice de Bishop favorable, >4
→ Factores de liberación:
1. Distención uterina: reflejo de Ferguson
2. Estimulación mecánica del útero y vagina
3. Estimulación mecánica de los pezones
4. Estímulos emocionales
5. Estímulos osmóticos y químicos
6. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza
→ Propiedades
o Facilita la transmisión nerviosa
o Contribuye a en la galactopoyesis
o Disminuye el flujo sanguíneo, evita hemorragias postparto
o Disminuye la filtración glomerular, excreción renal de agua y
electrolitos
o Inhibe la ovulación
→ Esquema de tratamiento: viene en ampollas de 5U en 1cc, se diluye en suero
de 500cc y se hace 1-2mili unidades, se incrementa hasta que se generen
contracciones fisiológicas NO hipercontractilidad. Lo siguiente venía en la
presentación, pero el doctor no lo menciono:
1. Iniciar con 1-2mU/min y aumentar cada 30 min (Esquema de bajas
dosis NO se asocia con incremento de cesáreas)
2. Usar la dosis mínima posible: 1mU/min cada 30 minutos (si se aumenta
la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad
uterina)
3. Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12mU/min
4. Dosis máximas: 40Mu/min, no exceder de 32mU/min (Alta dosis
desarrolla un trabajo de parto precipitado)
5. Incrementar cada 30 minutos 1mU según respuesta hasta lograr 3 o 4
contracciones cada 10 minutos.
→ Efectos no deseados
o Intoxicación acuosa: por su parecido estructural con la hormona
antidiurética puede ocasionar edema aguado de pulmón, edema
cerebral, convulsiones, coma y hasta la muerte.
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o Hiperestimulación uterina: puede llevar a posible ruptura

o Efectos cardiovasculares: hipotensión y taquicardia refleja
o Complicaciones fetales: alteración del riesgo sanguíneo
• Antagonistas de receptores de progesterona
→ No existen en Costa Rica

Pregunta: ¿las contracciones pueden sentirse en la espalda?

La cabeza del bebe produce presión sobre el coxis y lo barre hacia atrás, con solo el
barrido del coxis hacia atrás, la madre gana de 2-3cm de espacio donde meter la
cabeza del bebe, por ello se produce mucho dolor en la espalda baja.

En la labor de parto, los glúteos de la madre necesitan salir 5cm de la camilla (quedar
al aire), para que el coxis puede barrerse hacia atrás, sino la paciente va a tener mas
dolor y se desagarra hacia adelante (hacia el clítoris)