Vidal Sánchez Getsemaní

La agudización o exacerbación se define como un la gravedad de la agudización, y finalmente se intentará

episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en establecer su causa.
el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un
empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios.
Relacionado con un incremento de la inflamación local y
sistémica, aumento de la producción de moco y un La sospecha clínica de una agudización de EPOC se
marcado atrapamiento aéreo. establecerá cuando se den los siguientes 3 criterios:

Fracaso terapéutico: empeoramiento de síntomas que 1. Diagnóstico previo de EPOC.

sucede durante la propia agudización y que requiere un 2. Empeoramiento mantenido de síntomas
tratamiento adicional. La recuperación media es de respiratorios (especialmente aumento de la
aproximadamente 2 semanas. disnea, aumento del volumen del esputo y/o
cambios en su coloración).
Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento
a. Para valorar el grado de disnea se
recomienda utilizar la escala modificada
de síntomas entre la finalización del tratamiento de la de la Medical Research Council
agudización y las 4 semanas posteriores. (mMRC).
3. No haber recibido tratamiento para otra
Recurrencia: cuando los síntomas reaparecen en un agudización en las últimas 4 semanas.
plazo inferior a un año desde la agudización precedente.
Se confirmará el diagnóstico de agudización de EPOC en
Deben haber transcurrido al menos 4 semanas después
los casos en que, además de cumplir los 3 criterios
de completar el tratamiento de la agudización previa o 6
previos, se hayan descartado otras causas secundarias
semanas desde que se iniciaron los síntomas.
de disnea.
 Precoces si aparecen entre 4 y 8 semanas tras el
episodio anterior
 Tardías si aparecen después de este intervalo de
tiempo.

Diagnóstico

Agudización muy grave (o amenaza vital)

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
 Parada respiratoria
 Disminución del nivel de consciencia
 Inestabilidad hemodinámica
 Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
Agudización grave
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios,
y ninguno de los criterios de amenaza vital:
 Disnea 3-4 de la escala mMRC
 Cianosis de nueva aparición
 Utilización de musculatura accesoria
 Edemas periféricos de nueva aparición
En primer lugar, se deberá confirmar que se trata de una  SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
agudización de la EPOC; en segundo lugar, se valorará  PaCO2> 45 mmHg (paciente sin hipercapnia
previa)
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Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-
7,35)
 Comorbilidad significativa grave*
 Complicaciones (arritmias graves,
insuficiencia cardíaca, etc.)
Agudización moderada
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios,
y ninguno de los anteriores:
 FEV1 basal < 50%
 Comorbilidad cardíaca no grave
 Historia de 2 o más agudizaciones en el último
año
Agudización leve
No se debe cumplir ningún criterio previo.

Los criterios de agudización grave o muy grave identifican Para tratar de identificar la causa de la agudización y
riesgo de muerte, mientras que los criterios que se utilizan establecer adecuadamente el diagnóstico diferencial, se
para identificar la agudización moderada están propone una aproximación diferente según el nivel
relacionados con el riesgo de fracaso terapéutico. asistencial donde se atienda la descompensación.

El índice DECAF es una escala predictiva de riesgo, Aproximación diagnóstica ambulatoria

creada a partir de los 5 predictores de mortalidad con más
peso específico: Historia clínica.

1. Sintomatología de la agudización:
a. Disnea.
b. Color del esputo.
c. Volumen del esputo.
2. Historial de agudizaciones previas:
a. La presencia de 2 o más agudizaciones
moderadas o graves previas en el último
año es un factor de riesgo de fracaso
terapéutico (fenotipo agudizador).
3. Comorbilidad.
 Bajo riesgo: DECAF 0-1 4. Gravedad basal de la EPOC.
 Riesgo intermedio: DECAF 2 5. Tratamiento previo.
 Riesgo alto: DECAF ≥ 3 puntos
Exploración física.

1. Nivel de consciencia.
En aproximadamente un tercio de los casos la etiología 2. Cianosis.
no se llega a conocer. Entre el 50-70% de las ocasiones, 3. Utilización de la musculatura accesoria.
la causa de la exacerbación es la infección del árbol 4. Edemas.
traqueobronquial. Las infecciones virales representan 5. Presión arterial.
cerca del 30% de todas las exacerbaciones de causa 6. Frecuencia respiratoria y cardíaca.
infecciosa. 7. Temperatura corporal.
8. Saturación arterial de oxígeno (SaO2)
La presencia de coinfección por bacterias y virus se ha
descrito hasta en un 25% de los pacientes hospitalizados, Radiografía de tórax. Será pertinente en caso de mala
lo que sugiere una cierta susceptibilidad a la infección evolución clínica o sospecha de complicación.
bacteriana tras el proceso viral. La contaminación
Electrocardiograma (ECG). Permite descartar arritmias
ambiental puede ser la causante del 5-10% de las
exacerbaciones.
o valorar signos de cardiopatía isquémica, por lo que está
En la mayoría de los casos la aproximación diagnóstica indicado en caso de sospecha.
será clínica. El análisis del esputo (tinción de Gram y
cultivo) estará especialmente indicado en los pacientes Aproximación diagnóstica hospitalaria
con agudizaciones graves o muy graves que presenten
frecuentes agudizaciones, necesidad de ventilación  Historia clínica y exploración física
asistida o ante un fracaso del tratamiento antibiótico.  Analítica de sangre: hemograma, glucemia, urea,
creatinina y electrolitos
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 Gasometría arterial a. En la agudización leve estará indicado el uso de
 Radiografía de tórax antibióticos en presencia de esputo purulento.
 ECG b. En la agudización moderada o grave, también
 Análisis microbiológico del esputo: se deberá estará indicado cuando, en ausencia de
realizar una tinción de Gram y cultivo aerobio. purulencia, exista incremento de la disnea y del
Está indicado en pacientes con frecuentes volumen del esputo.
agudizaciones, en los que presenten fracaso c. En las agudizaciones muy graves, cuando el
terapéutico o en agudizaciones que precisen paciente requiere asistencia ventilatoria, la
ventilación mecánica cobertura antibiótica es obligada.
 Angio-TC: indicada en pacientes con sospecha
moderada-alta de tromboembolia pulmonar Corticoides inhalados
 Biomarcadores plasmáticos: dímero D, troponina
o péptido natriurético tipo B. La elevación se Se ha demostrado que la budesonida nebulizada a dosis
asocia a un peor pronóstico altas (2 mg, 3 o 4 veces al día) puede ser una alternativa
eficaz y segura cuando se produce una exacerbación de
Tratamiento la EPOC.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

Las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC
Broncodilatadores comportan un riesgo alto de enfermedad tromboembólica
venosa, por lo que se recomienda el uso de heparinas de
La principal intervención consiste en la optimización de la bajo peso molecular a dosis moderadas.
broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia
de los broncodilatadores. Corticoides sistémicos
Broncodilatadores de acción corta. En las agudizaciones moderadas y en las graves-muy
graves deberá emplearse una tanda corta de corticoides
Son los broncodilatadores de elección para el tratamiento sistémicos durante 5 días. Se recomienda administrar 0,5
de la agudización. Se deberán emplear fármacos de mg/kg/día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de
acción corta y rápida, como los agonistas beta-2 prednisona o equivalentes durante 5 días.
(salbutamol y terbutalina), y, si fuera necesario, se
pueden añadir al tratamiento los anticolinérgicos de
acción corta (ipratropio).
Dispositivos de liberación. Para administrar los Oxigenoterapia
fármacos inhalados durante la agudización, se pueden
utilizar dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) La administración de oxígeno suplementario se considera
con cámara de inhalación o nebulizadores. una de las piezas clave del tratamiento de la agudización
grave de la EPOC que cursa con insuficiencia
Dosis de fármacos respiratoria. El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar
400-600 mcg/4-6 h (4-6 una SaO2 entre 88-92% para prevenir la hipoxemia de
Salbutamol
inhalaciones/4-6 h) amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a los
500-1.000 mcg/4-6 h (1-2 tejidos periféricos.
Terbutalina
inhalaciones/6 h)
Ipratropio
80-120 mcg/4-6 h (4-6
inhalaciones/4-6 h)
Ventilación asistida
Medicación nebulizada En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave,
Salbutamol 2,5-10 mg con alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante
Ipratropio 0,5-1 mg cada 4-6 h o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico
optimo, se debe considerar el empleo de soporte
ventilatorio.
Broncodilatadores de larga duración.
Ventilación mecánica no invasiva. Instaurar la VMNI en
Constituyen el tratamiento de base de la EPOC y no pacientes hospitalizados con fallo respiratorio agudo
deberán suspenderse durante el tratamiento de la hipercápnico disminuye la mortalidad, la necesidad de
agudización ambulatoria. intubación y las complicaciones del tratamiento respecto
al tratamiento habitual sin soporte ventilatorio. También
Antibióticos disminuye la estancia hospitalaria y la estancia en la
unidad de cuidados intensivos.
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La asistencia al paciente con agudización de EPOC en el

servicio de urgencias hospitalarias debe estar
estructurada en 4 fases:

Fase 1: admisión y clasificación

La base fundamental de cualquier sistema de cribado
hospitalario moderno es el establecimiento de niveles o
categorías en función de los síntomas que expresa el
Ventilación mecánica invasiva. La VMI debe considerarse paciente y los signos observados.
en los casos donde se produzca academia y/o hipoxemia Clasificación de prioridad asistencial
grave, junto con deterioro del estado mental.
El Sistema Español de Triaje (SET) establece cinco
niveles de priorización, a partir de la combinación de las
siguientes circunstancias:
1. Categorización sintomática.
En un paciente con una agudización de EPOC, el síntoma
guía principal que le llevará a un servicio de urgencias
hospitalario, en la gran mayoría de los casos, es el
incremento de su disnea.
2. Valoración de los signos y síntomas.
El SET considera constantes vitales alteradas en el
Seguimiento adulto, 2 o más de las siguientes:

Para las agudizaciones ambulatorias se establece un  Presión arterial sistólica < 90 o ≥ 200 mmHg
control evolutivo con una visita a las 72 h del inicio del  Frecuencia cardíaca ≤ 40 o ≥ 125 lat/min
tratamiento, en el ámbito de atención primaria. En el caso  Frecuencia respiratoria ≤ 10 o ≥ 30 resp/min
de que el paciente haya precisado ingreso hospitalario, el  SO2 < 92%
control evolutivo inicial deberá realizarse dentro de las 2  Temperatura corporal < 35,5 o > 40 ºC
primeras semanas tras el alta hospitalaria y es  Glucemia capilar < 40 mg/dl
aconsejable una visita adicional a las 8-12 semanas.  Glasgow ≤ 14
Se consideran signos vitales alterados en el adulto:

 Piel fría y pálida, o sudada y caliente o muy

En función de la gravedad de la agudización, el paciente caliente
deberá recibir asistencia ambulatoria u hospitalaria.  Falta de pulso radial, pulso débil o pulso muy
fuerte
 Pulso muy lento o muy rápido
 Respiración lenta y profunda o superficial y
rápida
 Somnolencia o confusión
3. Escala de gravedad. La categoría disnea en el SET
se evalúa de la siguiente forma:

 Clase I (leve): ausencia de síntomas con la

actividad normal. Equivale a disnea 0 o 1 en la
escala mMRC.
 Clase II (moderada): síntomas con la actividad
moderada. Equivale a disnea 2 en la escala
mMRC.
 Clase III (grave): síntomas con escasa actividad.
Equivale a disnea 3 en la escala mMRC.
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 Clase IV (muy grave): síntomas en reposo. Se debe optimizar el tratamiento y mantener al paciente
Equivale a disnea 4 en la escala mMRC. en la sala de observación durante un intervalo de tiempo
 Clase V (pre-parada respiratoria). de 6-12 h hasta decidir su destino.

Se establecen 3 códigos asistenciales iniciales dentro del

servicio de urgencias: Fase 4: resolución, orientación y transferencia
Código I (amenaza vital) Alta domiciliaria
El paciente es candidato a recibir atención en una unidad
de cuidados intensivos. Los criterios para el traslado Los pacientes que respondan favorablemente al
inicial a esta unidad son: tratamiento y cumplan los criterios de derivación
 Pacientes en nivel I del SET. domiciliaria podrán ser dados de alta. Asimismo, se
 Pacientes en nivel II del SET que además deberá realizar un control clínico en un plazo de 72 h.
cumplan criterios de ingreso en intensivos.
Código II (insuficiencia respiratoria s/amenaza vital) Hospitalización a domicilio
El paciente deberá ser atendido en una cama de
observación. La hospitalización a domicilio representa una alternativa
 Pacientes en nivel II del SET que no cumplan asistencial para pacientes con EPOC que experimentan
criterios de ingreso en intensivos. exacerbaciones sin presentar acidosis.
 Pacientes en nivel III del SET. Los pacientes con alteraciones del estado mental,
Código III (sin insuficiencia respiratoria) cambios radiológicos o electrocardiográficos agudos,
Se podrá atender en el mismo box de urgencias. necesidades de VMI, comorbilidades significativas y bajo
 Pacientes en nivel IV y V del SET. apoyo social no deben incluirse en estos programas.

Ingreso hospitalario en sala de hospitalización

Fase 2: asistencia
a. Los pacientes que cumplan criterios de código I
(amenaza vital) deberán ser trasladados al box
de críticos para el inicio inmediato del
tratamiento.
b. En cuanto a los clasificados como código II y III,
el tratamiento será muy similar, con
broncodilatadores de acción corta y rápida,
corticoides sistémicos y antibióticos, siempre que
estén indicados.
c. Los pacientes con código II deberán ser
Criterios de alta hospitalaria
atendidos en camas de observación, ya que con La duración de la estancia hospitalaria es variable de
frecuencia precisan oxigenoterapia controlada unos pacientes a otros.
y/o tratamiento específico de comorbilidades
graves (arritmias, insuficiencia cardíaca, etc.).

Fase 3: evolución, espera y observación

Tras el tratamiento inicial, se aconseja una revaluación a
los 30-60 min. Si el paciente presentaba una hipercapnia
inicial o acidosis, se deberá repetir la gasometría arterial
para valorar la indicación de VMNI. Se aconseja iniciar la
VMNI de forma precoz, antes de las 4 h.
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Tratamiento al alta hospitalaria
Siempre que se produzca el alta hospitalaria, se deberá
adecuar el tratamiento de base, con especial énfasis en
reducir las posibles recaídas.

Seguimiento tras el alta hospitalaria

Tras el alta hospitalaria se deberá realizar un seguimiento
en un plazo de 2-4 semanas, en el que se deberá revisar
el estado clínico del paciente, la resolución de la infección
respiratoria, la cumplimentación, la técnica inhalatoria y
la necesidad de OCD.