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FORMULARIO
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TITULO: Proceso:

ALECCIONAMIENTO DE RIESGOS DE TRABAJO ESPECIFICO PERMISO DE TRABAJO


(ARTE)

Yo______________________ titular de la C.I: ________________ y en representación de la empresa _________________ declaro que he


aleccionado al personal encargado de ejecutar el trabajo asociado al permiso de trabajo N°___________ acerca de los riesgos inherentes a su
realización, así como de las acciones preventivas necesarias para controlarlos, además durante, su ejecución, me comprometo a cumplir y hacer
cumplir con todas las normas de salud, Seguridad y Ambiente establecida por:_______________________

Firma:______________________
PERSONAL ENCARGADO DE EJECUTAR EL TRABAJO
En cumplimiento establecido en el artículo 56 de la ley orgánica de prevención, condiciones insegura y medio ambiente de trabajo, los abajo firmantes
declaramos conocer y así lo manifestamos mediante nuestra firma, los riesgos del trabajo a realizar, las acciones preventivas que deben cumplirse en materia de
seguridad y salud en el trabajo de acuerdo con lo establecido en la presente ley.
Nombre Apellido Cedula Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha

REVISADO POR: APROBADO POR:

ANALISTA DE SALUD, SEGURIDAD Y AMBIENTE GERENTE DE SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE

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