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  • Encuesta de Auto Evaluación - Coronavirus EPSA

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    Encuesta de Auto Evaluación - Coronavirus EPSA

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    AUTO-EVALUACION DE SALUD CORONAVIRUS CO-VID19

    Para ingreso a instalaciones de faenas EPSA


    Datos Personales
    Nombre :
    Fecha :
    Rut :
    Nacionalidad :

    1. En los últimos 14 días ha viajado al extranjero (especifique qué países) Si No


    En caso de ser negativo pase a pregunte 6, si es positivo indique:
    2. Procedencia:
    3. ¿Durante su vuelo hubo escala en alguna ciudad que se haya declarado afectada
    Si No
    por Coronavirus
    4. ¿Durante su vuelo se adoptaron a bordo algunas medidas sanitarias (ej. Cuarentena,
    Si No
    aislamiento, desinfección)
    5. En caso afirmativo, especifique el tipo, el lugar y la fecha:
    6. Tiene o ha tenido en los últimos 15 días alguno de los siguientes síntomas
    - Fiebre Si No
    - Malestar general Si No
    - Dificultad para respirar Si No
    - Tos Si No
    - Consultó a un médico Si No
    En caso afirmativo, anote los detalles del dictamen médico:
    7. Ha tenido contacto con una persona sospechosa o confirmada como positiva para
    Si No
    coronavirus?
    8. Si va a viajar, ¿cuál es el destino?
    Yo declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables de acuerdo con mi conocimiento

    Firma: Fecha:

    Si alguna respuesta de las preguntas de N°1 a la N° 7 resultó ser positiva, se deberá separar al trabajador
    de sus funciones, seguir los protocolos médicos e ingresarlo a la planilla de control y seguimiento EPSA.

    Encuesta recibida por: Firma

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