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    COLEGIO DE INGENIEROS

    DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES D II

    DESLIGAMIENTO PROFESIONAL OBRA

    En la ciudad de __________ a los __________ días del mes de __________ del año dos mil
    __________ manifiesto haber cesado las obligaciones profesionales que había contraído con
    __________ Documento de Identidad Nº __________ con domicilio legal en ______________ Nº
    __________ según contrato de fecha ________________ visado en la Delegación __________
    del CIPBA DISTRITO II el día __________ y registrado bajo el Nº __________.
    El citado contrato comprendía las tareas profesionales de __________ que me encomendara el
    Comitente para la obra correspondiente a __________ situada en __________ Nº _________ de
    la ciudad de _________ y cuyos datos catastrales son: CIRC. _____, SECC. _____,
    MANZ._____, PARC. _____.
    La determinación de esta rescisión responde al acuerdo entre las partes debido a los siguientes
    motivos: ______________________________________________________________________.
    De acuerdo al Acta de Estado de Obra adjunto (*)y que forma parte de la presente, el porcentaje
    faltante es del _____% por lo que de las tareas contratadas, he percibido del Comitente los
    Honorarios correspondientes y he realizado aportes a la Caja (según boletas que en copia fiel de
    sus originales adjunto) de acuerdo al siguiente detalle:
    (*)
    TAREA HON TOTAL EJECUTADA % HON PERCIBIDO APORTES CAJA

    A los efectos de su presentación en el CIPBA DISTRITO II, en la Municipalidad de __________ y


    en demás reparticiones ante las cuales consta mi responsabilidad hasta la fecha, firmo en ___
    ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto con la conformidad del Comitente.
    INGENIERO
    Mat. CIPBA Nº
    Legajo CAJA Nº
    Domicilio
    Documento
    Documento FIRMA

    El Comitente ha designado al Ing. ___________Mat. ________ para continuar con las tareas
    pendientes.

    FIRMA Y SELLO PROFESIONAL FIRMA Y SELLO PROFESIONAL


    FIRMA COMITENTE
    SALIENTE ENTRANTE
    COLEGIO DE INGENIEROS
    DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES D II

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