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    REMISION DE INCAPACIDAD

    Tipo Remision Ambulatoria x Hospitalaria


    Nro. Incapacidad: 1253209 Fecha Expedicion: 09/05/2012 02:57:42 PM Ciudad: A CHIA
    Datos afiliado
    Nombre del afiliado: cristhian araque
    ANDRES FELIPE RAMIREZ ID: Cedula de Ciudadania - 1033725374
    Empresa donde labora: ID:
    Datos incapacidad/licencia
    Origen: Enfermedad General Dias solicitados: 3
    Dias en letras: TRES DIAS
    Diagnostico: J029
    Fecha inicial: 24/03/2012
    5/9/2012 Fecha final: 5/11/2012
    26/03/2012
    Prorroga: N Dias acumulados: 0
    Observacion: Tipo cotizante: PARTICULAR
    Datos del medico o IPS prestador del servicio
    Nombre profesional: MARTIN HERNANDO VILLAZON OSORIO Reg. Profesional: 79343222
    Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador: BOGOTA D.C
    Razon social prestatario: Caja de Compensacion Familiar CAFAM ID: 860013570-3
    Notas aclaratorias

    Firma Medico

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