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Director: Coordinadores:
Dr. Ángel F. Remacha Dr. Albert Altés
Dr. José Antonio García Erce
Dra. Montserrat López Rubio
Director:
Dr. Ángel F. Remacha
Coordinadores:
Dr. Albert Altés
Dr. José Antonio García Erce
Dra. Montserrat López Rubio
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida
en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o
cualquier sistema de producción, sin la autorización por escrito de los titulares del copyright.
El hierro es un metal esencial para los seres vivos, que lo requieren para su desarrollo y
crecimiento. Interviene activamente en el funcionamiento de varias proteínas involu-
cradas en la producción de energía oxidativa, la respiración mitocondrial, el transporte
de oxígeno o la biosíntesis de ADN. III
El déficit de hierro conduce a una serie de alteraciones de las funciones vitales con su
correspondiente morbilidad.
La obra ha sido posible realizarla gracias al coordinador principal, Dr. Ángel Remacha,
que aceptó el reto y que, con su esfuerzo, tiempo y conocimientos, ha hecho posible
esta magnífica obra.
También hay que agradecer a los coordinadores de las distintas secciones, doctores
Albert Altés, José Antonio García Erce y Montserrat López Rubio, por su tiempo y mag-
nífico trabajo; así como al resto de los hematólogos del Grupo de Eritropatología de la
SEHH que han colaborado en la obra, también por su tiempo y dedicación.
Introducción | A. Villegas
Aunque ya existen varias monografías y guías sobre el manejo del hierro en la anemia
ferropénica, este es el primer trabajo realizado por hematólogos del Grupo Español
de Eritropatología. Se analizan todos los aspectos necesarios para el tratamiento con
hierro intravenoso y se completa además con dos capítulos sobre la homeostasis del
hierro, con las pruebas necesarias para el diagnóstico de anemia ferropénica, los pre-
parados orales e intravenosos de hierro y el empleo de hierro intravenoso en situacio-
nes especiales y complejas dentro de la práctica clínica médica o quirúrgica.
Creo que esta monografía cumple satisfactoriamente y con rigor todos los aspectos
relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la anemia ferropénica y puede ser
útil para todos los médicos que tratan a estos pacientes, que en definitiva es nuestro
objetivo final: mejorar la calidad de vida y la calidad asistencial de los enfermos.
Tema 6. A
nemia ferropénica refractaria y anemia ferropénica
intolerante al hierro oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Ángel F. Remacha, María de la O Abío
Tema 9. A
nemia ferropénica en el paciente crónico complejo . . . . . . . . . 97
María Pilar Ricard
Coordinador
Ángel F. Remacha
Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
IX
Co-coordinadores
Albert Altés
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Sant Joan de Deu.
Manresa, Barcelona
Autores
María de la O Abío
Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario de Toledo.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Albert Altés
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Sant Joan de Deu.
Manresa, Barcelona
David Benéitez
Servicio de Hematología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Silvia de la Iglesia
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria
Elena Flores
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
X Alcalá de Henares, Madrid
Germán Pérez
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Ángel F. Remacha
Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
1. Generalidades
Cada día recuperamos el hierro que perdemos mediante la absorción del metal en el
duodeno. El hierro hemo se transporta a través de la membrana apical del enterocito
mediante un transportador específico (hemo carrier protein 1, HCP1). El hierro inorgáni-
co es reducido a la forma ferrosa por el citocromo b duodenal (duodenal cytochrome b,
DCYTB) y transportado al interior celular mediante el transportador de metales diva-
lentes 1 (divalent metal transporter 1, DMT1). El paso al torrente sanguíneo a través de
la membrana basolateral del enterocito se realiza mediante la proteína exportadora
de hierro ferroportina, en un proceso acoplado a la oxidación del hierro por la hefasti-
na para unirse al transportador plasmático transferrina(3) (Figura 1).
La mayor parte del complejo transferrina-hierro viaja hasta los progenitores eritroi-
des de la médula ósea, donde se une al receptor de transferrina 1, una glicoproteína
transmembrana que se expresa en la membrana plasmática de las células en división.
2 A B
Figura 1. Ilustración esquemática (A) del mecanismo de absorción de hierro a nivel duodenal y (B) del transporte y
utilización de hierro en los diferentes tejidos. El hierro se absorbe en el duodeno mediante los transportadores situados
en la membrana apical de los enterocitos y se exporta al torrente sanguíneo mediante transportadores localizados en la
membrana basolateral. El hierro circula unido a la transferrina y es transportado a los diferentes tejidos del organismo. Una
vez en el interior celular, el hierro es almacenado formando un complejo con la ferritina. Dcytb: citocromo b duodenal;
DMT1: transportador de metales divalentes 1; Fe: hierro; HCP1: proteína 1 transportadora de hemo; HMOX1: hemo
oxigenasa-1; LIP: pool de hierro lábil; TFR1: receptor de transferrina 1; TFR2: receptor de transferrina 2.
Metabolismo del hierro | A. Altés
Una parte del hierro unido a transferrina se internaliza en hepatocitos, donde se une a
la ferritina y constituye hierro de reserva(4). Los hematíes senescentes son fagocitados
por el sistema mononuclear fagocítico, donde el hierro del grupo hemo es liberado
y almacenado en el citosol unido a ferritina. El hierro de hepatocitos y macrófagos
puede ser exportado al plasma a través de la ferroportina, donde se oxida por la ceru-
loplasmina y otra vez es transportado por la transferrina para su reutilización(5).
Dentro de la célula, los niveles de hierro se controlan mediante una elegante maqui-
naria que comprende las proteínas reguladoras del hierro (iron regulatory proteins, IRP)
y los elementos respondedores al hierro (iron responsive elements, IRE). A bajas concen-
traciones de hierro, la alta afinidad de las IRP para los IRE inhibe la traducción de los
mARN cuando estos se hallan localizados en la 5’UTR (por ejemplo, la ferritina) y esta-
biliza el mARN cuando los IRE se hallan en la región 3’UTR (por ejemplo, receptor de
transferrina 1). En situación de hierro excesivo, la síntesis de ferritina es derreprimida y 3
la síntesis del receptor de transferrina reprimida. Modificaciones postranscripcionales
de este tipo, reguladas por la concentración intracelular de hierro, afectan a otras pro-
teínas implicadas en la internalización y el almacenaje de este metal(6,7).
alta se une al TfR de tipo 2. En esta situación se forma un complejo HFE/TfR2/HJV, que
actúa modulando la vía BMP/HJV/SMAD reduciendo la producción de hepcidina. Por
el contrario, el HFE previene la degradación del receptor de las BMP de tipo I y, como
consecuencia, aumenta la síntesis de hepcidina.
El nivel de eritropoyesis también ejerce un control sobre la síntesis de hepcidina. La
absorción de hierro intestinal está incrementada en respuesta a una hemorragia o la
eritropoyetina, de manera que un “regulador eritroide” modularía la absorción intesti-
nal de hierro asegurando el suministro adecuado de hierro cuando es necesaria una
eritropoyesis acelerada. Cuando se descubrió la hepcidina, el concepto de regulador
eritroide como regulador de la absorción se modificó pensando en un regulador de
la hepcidina. Se pensó inicialmente que la hipoxia o la eritropoyetina podían regular
directamente la hepcidina. Los datos, sin embargo, dieron pie a un modelo en el cual
la médula ósea produce un supresor de la hepcidina en respuesta a la eritropoyeti-
na. Recientemente, se ha desentrañado en parte este complejo mecanismo. Por una
parte, se ha demostrado la existencia de un factor segregado por los eritroblastos en
respuesta a la anemia que se ha denominado eritroferrona (ERFE). Dicho factor tiene
capacidad de reprimir la vía BMP6/HJV/STAT4 y, con ello, disminuir la síntesis de hep- 5
cidina incrementando la liberación de hierro en el suero para su uso en la síntesis de
nueva hemoglobina en el tejido eritropoyético. Por otra parte, se ha demostrado que
la eritropoyetina es capaz de incrementar la expresión de matriptasa-2. Esto deprime
la HJV disminuyendo a su vez la producción de hepcidina(17-20).
Por último, las citocinas inflamatorias y, en especial, la IL-6 activan receptores espe-
cíficos de la célula hepática que, a través de la proteína transductora de señal STAT3,
activan la síntesis de hepcidina y, con ello, la hiposideremia que forma parte de la
respuesta fisiológica a la infección (Tabla 1).
Tabla 1. Situaciones que activan o inhiben la síntesis de hepcidina
Factor Activa Inhibe
Transfusiones Sí
Administración de hierro Sí
Insuficiencia renal/Diálisis Sí
Depósitos elevados de hierro Sí
Variantes TMPRSS6 Sí
Enfermedad inflamatoria o infecciosa Sí
Eritropoyesis ineficaz Sí
Anemia/Hipoxia Sí
Eritropoyetina Sí
Enfermedad hepática crónica Sí
Abuso de alcohol Sí
6 Hepatitis C Sí
Hemocromatosis Sí
Estrógenos/Testosterona Sí
Metabolismo del hierro | A. Altés
■ Puntos clave ■
› E l hierro es un elemento clave en la bioquímica de todos los elementos vi-
vos, excepto los virus, y está en la raíz de la aparición de la vida.
›P
or otra parte, el exceso de hierro produce daño tóxico por generación de
radicales libres del oxígeno.
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Déficit funcional y
déficit absoluto de hierro
Albert Altés
Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Sant Joan de Déu. Manresa, Barcelona
hasta 8 veces el basal cuando las personas sanas no toleran un incremento eritro-
poyético que supere 3 veces el basal(6). Estas observaciones condujeron a identificar
este estado caracterizado por “una deficiencia de hierro relativa”, conocida también
como déficit funcional de hierro, que se definió como “aquel estado en el que los re-
querimientos incrementados de hierro por parte del eritrón exceden la capacidad de
suministro férrico al tejido eritropoyético”.
Esta situación se manifiesta sobre todo en los pacientes tratados con AEE. La adminis-
tración de AEE a sujetos sanos produce un descenso en la saturación de transferrina que
puede observarse en la primera semana de tratamiento(7). Este descenso es seguido de
un paulatino descenso en las cifras de ferritina que se traduce en una transferencia de
hierro del compartimento de reserva a la síntesis intracelular de hemoglobina. Se de-
mostró que el descenso en la cifra de saturación de transferrina en personas sometidas
a tratamiento con AEE para obtener sangre autóloga para autotransfusión era un factor
limitante para la eritropoyesis eficaz(8). En pacientes con insuficiencia renal crónica y diá-
lisis tratados con AEE esta situación de déficit funcional de hierro puede darse incluso
con niveles elevados de hierro de reserva. En estos pacientes, a pesar de observarse un
incremento en la absorción intestinal de hierro de hasta 8 veces, se observa una caída 11
de los niveles de saturación de transferrina y ferritina de hasta el 50%(9). Un incremento
de 4 veces la actividad eritropoyética se acompaña de un descenso en los recuentos de
reticulocitos con aparición de hematíes hipocrómicos durante la segunda semana de
tratamiento(10). Finalmente, se ha demostrado en estos pacientes que la administración
de hierro intravenoso es capaz de superar esa situación de déficit funcional, mientras
que el hierro oral no suele ser muy útil en estas situaciones y suele reservarse para pa-
cientes en prediálisis. Esto ha disparado el uso de hierro intravenoso en pacientes en
diálisis hasta límites excesivos, donde el paciente llega a sufrir un auténtico estado de
sobrecarga patológica de hierro. Actualmente, la guía de práctica clínica para el trata-
miento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica de la Kidney Disease
Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda administrar hierro intravenoso a los
pacientes con diálisis si la saturación de transferrina y ferritina sérica son inferiores a 30%
y 500 ng/mL, respectivamente. Sin embargo, no está bien definido el límite alto del nivel
de ferritina que resulta seguro en estos pacientes(11).
4. Secuestro férrico
■ Puntos clave ■
› E l déficit absoluto de hierro se caracteriza por presentar niveles bajos de
ferritina. Es típico de niños, mujeres gestantes o en edad fértil y personas
de edad avanzada.
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Pruebas diagnósticas
David Benéitez
Servicio de Hematología.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
1. Introducción
15
En los temas 1 y 2 ya se ha comentado la fisiología del metabolismo del hierro, así
como la definición de las situaciones de déficit funcional y déficit absoluto del hierro,
que son los déficits más frecuentemente causantes de anemia y pueden ser debidos a
múltiples etiologías, por lo que una buena interpretación del estudio del hierro puede
facilitar la corrección de los mismos, aunque habrá que completar el estudio etiológi-
co. Actualmente, además de los parámetros bioquímicos clásicos, se utilizan índices
hematimétricos que ya no son nuevos y que proporcionan información importante.
Todos estos estudios pueden estar interferidos en mayor o menor medida, no siendo
del todo valorables, lo que dificulta el diagnóstico, por lo que resulta imprescindible
su buen conocimiento. El presente tema tratará las pruebas de las que disponemos
para la valoración y el diagnóstico de la ferropenia o déficit de hierro y su utilidad en
el diagnóstico diferencial con otras patologías.
17
2.3. Marcadores bioquímicos
Existen diferentes marcadores bioquímicos para poder evaluar diferentes aspectos del
metabolismo del hierro, desde su almacenamiento a su transporte o su captación, y
Se trata de una medida del hierro circulante (Fe3+) unido a transferrina (Tf ), pero es im-
portante destacar que una medida de la sideremia no da una idea completa del esta-
do del metabolismo del hierro en un paciente, ya que presenta muchas interferencias
(reactante agudo, crónico, ritmo circadiano, modificación por volumen plasmático).
Por ello, el resultado del hierro sérico debe valorarse conjuntamente con el resto de
los marcadores bioquímicos y con el hemograma, y nunca por sí solo.
2.3.2. Ferritina
18 La ferritina sérica (Ft) es el marcador bioquímico que mejor indica en qué estado se
encuentran los depósitos de hierro en un paciente. Su valor suele hallarse por debajo
del intervalo de normalidad en los pacientes con anemia ferropénica. Recientemente,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la anemia ferropénica y los niveles
de Ft según la edad (Ft < 12 µg/L en niños menores de 5 años y < 15 en mayores; en
caso de inflamación, el punto de corte es de 30). En este sentido, el nivel de Ft con
mayor valor diagnóstico es una Ft < 30 µg/L (sensibilidad del 92% y especificidad del
98%). En presencia de inflamación, una Ft de 50-100 µg/L es sugestiva de ferropenia
(en este caso, el mejor punto de corte es de 60 µg/L). En una reciente revisión de más
de 20 protocolos de tratamiento de la anemia, la mayoría utilizan un punto de corte
de Ft de 100 (< 200 en pacientes en diálisis) para definir ferropenia.
La Ft es imprescindible para definir el estado ferrodeficitario cuando la Hb, los índi-
ces de los eritrocitos, el hierro sérico y otros marcadores tienen valores dentro de sus
rangos de normalidad, ya que el valor de la Ft se suele encontrar ya alterado en esta
etapa. Su valor también es útil en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica
frente a la anemia de procesos crónicos; los pacientes que presentan valores de Hb y
saturación de Tf bajos, pero valores de Ft normales, padecen normalmente anemia de
procesos crónicos o mixta (anemia ferropénica + anemia de proceso crónico), mien-
tras que si la Ft es baja lo más probable es que se trate de una anemia ferropénica.
La determinación de Ft para el estudio de los depósitos de hierro presenta, sin em-
bargo, algunos inconvenientes. Se trata de una proteína de fase aguda, así que en
Pruebas diagnósticas | D. Benéitez
2.3.3. Transferrina
Los niveles de Tf en un paciente reflejan el estado del transporte del hierro desde los
depósitos a la médula ósea en la mayoría de los casos. En pacientes con anemia ferro-
pénica, la Tf suele encontrarse por encima del intervalo de referencia. Está sintetizada
mayoritariamente a nivel hepático y su función principal es el transporte de Fe, siendo
los niveles de hierro sérico el principal regulador de su síntesis. La Tf presenta 2 sitios
de unión para el Fe circulante, el cual solo se puede unir en su forma oxidada (Fe3+,
hierro férrico). Aproximadamente una tercera parte de la Tf sérica se encuentra satura-
da de hierro. Generalmente existe una buena correlación entre la capacidad total de
fijación del hierro (TIBC, total iron binding capacity) y la Tf. A partir de los valores de la Tf 19
(g/L) podemos inferir los valores de TIBC al multiplicarlos por 25 (µmol/L).
La Tf se encuentra aumentada en presencia de un déficit de hierro con el objetivo
de captar el Fe circulante para ser utilizado en la eritropoyesis, aunque su saturación
está disminuida.
Al tratarse de un reactante de fase aguda negativo, en situaciones de inflamación,
sobrecarga férrica, infección o malignidad, se encuentra disminuida, no siendo útil
para la valoración de la ferropenia. Como consecuencia, parámetros derivados de su
concentración como el índice de saturación de la Tf (IST) o el TIBC tampoco serán
útiles en la detección del déficit de hierro. La Tf, al tratarse de una proteína, también
puede encontrarse disminuida en situaciones que impliquen una alteración en el me-
tabolismo de las proteínas, como cirrosis, enfermedad renal o malnutrición.
La medida de los lugares de unión de Fe3+ ocupados respecto a los totales posibles es
lo que se conoce como IST. El intervalo de normalidad para la saturación de Tf es apro-
ximadamente de 20-50%. La saturación de Tf suele hallarse por debajo de los valores
normales en pacientes con anemia ferropénica, debido a una sideremia baja, a una Tf
elevada o a la conjunción de ambas situaciones.
Conviene recordar que un IST > 50% sugiere sobrecarga de Fe si se observa en 2 o
3 determinaciones separadas.
40
DH latente
AEC Los pacientes han reducido sus
35
Repleción de hierro, depósitos de hierro pero todavía no ha
eritropoyesis normal empezado la eritropoyesis deficiente en
30
hierro. Hemoglobinización normal de
glóbulos rojos
CHr (pg)
28
25 AEC/AF AF (clásica)
Eritropoyesis disminuida en Depleción de los depósitos y 21
situación de repleción de hierro. compuestos de hierro funcionales.
20
Hemoglobinización disminuida Hemoglobinización disminuida de
de glóbulos rojos glóbulos rojos.
15
0 1 2 3 4 5 6 10
RsTf/logFt (mg/L)/logFt (µg/L)
Figura 2. Thomas Plot: correlación entre el contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr) y el índice receptor soluble
de la transferrina/ferritina (índice RsTf/logFt) en el estudio de la suplementación de hierro (Fe) para la eritropoyesis. De-
pleción de Fe si el índice RsTf/logFt es superior a 1,5 en casos con proteína C reactiva (PCR) de < 5 mg/L y 0,8 con PCR >
o igual a 5 mg/L (ensayo Dade) o superior a 3,5 y 2,0 (ensayos Nichols y Roche, respectivamente). Un CHr < 28 pg y un
porcentaje de hematíes hipocromos (%Hypo) > 5% indican déficit funcional de hierro(11). AEC: anemia de enfermedad
crónica; AF: anemia ferropénica; DH: deficiencia de hierro.
2.3.8. Hepcidina
Tabla 1. Score en pacientes anémicos y no anémicos con ferritina (Ft) ≥ 30 µg/L y eritropoyesis con
restricción de hierro (ERF). Un score de 3 significa ERF. El contenido de hemoglobina reticulocitaria
(CHr) se puede sustituir con el equivalente de hemoglobina de los reticulocitos (Ret-He)
Test Anémico No anémico
TSAT ≤ 20,6% 1 –
%Hypo > 3,8% o CHr ≤ 27,9 pg 1 –
RsTf > 1,88 (S) mg/L
1 –
RsTf > 5,27 (R) mg/L
RsTf > 1,17 (S) mg/L
– 1
RsTf > 3,07 (R) mg/L
Índice RsTf/Ft
> 0,81 (S), 2,28 (R)
%Hypo: porcentaje de hematíes hipocromos; Ft: ferritina; R: ensayo de RsTf de Roche; RsTf: receptor soluble de la transferrina;
S: ensayo de RsTf de Siemens; TSAT: saturación de transferrina
Pruebas diagnósticas | D. Benéitez
Aspirado de médula ósea, teñido con azul de Prusia para la detección visual de los
sideroblastos (repletos de hemosiderina), así como del hierro del sistema fagocítico
mononuclear (SFM). Se considera que un paciente padece anemia ferropénica cuan- 23
do no se observa hierro en la preparación. Aunque es considerado como el gold stan-
dard para el diagnóstico de la anemia ferropénica, se trata de una prueba invasiva, por
lo que no se emplea para este diagnóstico.
En la Tabla 2 se resumen las pruebas empleadas para el estudio de la anemia ferro-
pénica.
■ Puntos clave ■
›A
l inicio de una ferropenia se puede presentar un hemograma normal.
› E sto mismo ocurrirá a la inversa ante la reposición del hierro, siendo los pa-
rámetros bioquímicos del hierro los últimos en recuperarse.
›D
e los parámetros bioquímicos clásicos, el más utilizado es la ferritina, aun-
que hay que tener en cuenta que todos tienen limitaciones y su interpreta-
ción en conjunto puede facilitar la valoración.
› E l RsTf, así como el RsTf/logFt, son muy útiles para valorar estados de ferro-
penia asociados a bloqueo del hierro.
›U
na vez descartados déficits funcionales o absolutos del hierro, hay que es-
tudiar las hemoglobinopatías y, con menor frecuencia, otros trastornos del
metabolismo del hierro congénitos, entre ellos IRIDA, por la peor respuesta
al hierro de lo esperado.
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Opciones terapéuticas
disponibles
Silvia de la Iglesia
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria
2. Recomendaciones dietéticas
4. Tratamiento intravenoso
5. Cálculo de dosis
Parar infusión × 15 min Tratar como reacción leve + Tratar como reacción moderada
Monitorizar TA, FC, FR, sat O2 considerar sueroterapia ± + considerar adrenalina i.v. ±
corticoides i.v. agonistas B2 inhalados ± O2
Figura 1. Esquema de tratamiento de las reacciones tras la infusión de hierro intravenoso (i.v.). Modificado de
Rampton et al.(11). FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; i.v.: intravenoso; TA: tensión arterial; UCI: Unidad de
Cuidados Intensivos.
Opciones terapéuticas disponibles | S. de la Iglesia
6.4. Otros
En cuanto al impacto del uso del hierro intravenoso sobre el ahorro de sangre, la uti-
lización del hierro intravenoso ha supuesto la reducción de las transfusiones sanguí-
neas, con la disminución de los efectos secundarios que conllevan y la disminución
de la demanda de concentrados de hematíes en los hospitales, tanto en situaciones
agudas como crónicas y en intervenciones programadas(1,11). En el Documento de
Sevilla y su revisión de 2013 se presentan los diferentes grados de evidencia clínica
del efecto del hierro intravenoso en la disminución de las transfusiones en los dife-
rentes casos(19).
Es conveniente recordar que la transfusión de hematíes está indicada cuando sea ne-
cesario aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre en el paciente
con anemia y se carezca de tratamiento farmacológico o no pueda esperarse a que
este haga efecto. Además, hay que tener en cuenta que el beneficio de la transfusión
Opciones terapéuticas disponibles | S. de la Iglesia
■ Puntos clave ■
› La primera opción terapéutica en la anemia ferropénica son las sales ferro- 37
sas a una dosis de 100-200 mg/día. Si hay intolerancia gástrica: cambiar de
compuesto, disminuir la dosis, administrar con alimentos.
› S e deben vigilar las cifras de ferritina en los pacientes con tratamiento intra-
venoso crónico, sobre todo en aquellos con anemias mixtas, siendo la cifra
diana de ferritina de 100 ng/mL y nunca sobrepasando los 500 ng/mL.
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39
Control del tratamiento
con hierro intravenoso
Ángel F. Remacha1, Albert Altès2
Servicio de Hematología. 1 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
2
Hospital Sant Joan de Déu. Manresa, Barcelona
1. Introducción
Un aspecto a tener siempre en cuenta es que la AF puede dar lugar a clínica no he-
matológica como: rágades, coiloniquia, caída de cabello, pica, síndrome de piernas
inquietas y otra sintomatología neurológica (somnolencia, déficit de atención, proble-
mas en la escolarización, etc.).
Esta sintomatología remite en gran medida con el tratamiento con Fe adecuado.
Se ha de tener en cuenta, ya que es necesario adecuar el tratamiento para lograr que
desaparezca esa sintomatología (por ejemplo, si no se corrige la sintomatología de
piernas inquietas con Fe oral, puede intentarse con Fe i.v.), que suele ser muy molesta
para el paciente. Es decir, el tratamiento con Fe no se ha de limitar a corregir la cifra de
hemoglobina (Hb) y de ferritina (Ft), ha de corregir la sintomatología no hematológica
originada por la ferropenia.
Usualmente, la clínica no hematológica desaparece al mismo tiempo que la AF(3,4).
ANEMIA
Estudio de la anemia
(Servicio de Hematología)
Figura 1. Algoritmo de tratamiento y control del tratamiento con hierro intravenoso (Fe i.v.). AEE: agentes estimu-
lantes de la eritropoyetina; AF: anemia ferropénica; AI: anemia inflamatoria; Ft: ferritina; IRC: insuficiencia renal crónica;
OMS: Organización Mundial de la Salud.
En estos casos, se puede administrar la dosis total de Fe calculada, pues se trata de una
AF pura como única causa de la anemia. Un problema de este cálculo es que no tiene
en cuenta las pérdidas que pueda tener el paciente durante el tratamiento.
Se ha de esperar una respuesta hematológica de aproximadamente 0,8-1 g/dL a la
semana con el Fe i.v. Si se realiza un control, mediante un hemograma con reticulo-
citos y metabolismo férrico, a las 6-8 semanas de iniciado el tratamiento, la anemia y
otros signos de ferropenia se deberían haber corregido. También debería haber des-
aparecido la clínica no hematológica que provoca la ferropenia. En caso de no ser así,
se ha de realizar un nuevo tratamiento.
Una vez corregida la anemia y otros signos de ferropenia, si la causa es crónica, se
debe plantear un tratamiento de mantenimiento con Fe i.v. (por ejemplo, iniciar con
500 mg cada 3 meses y adaptar la periodicidad necesaria para mantener una Hb nor-
mal y una Ft superior a 100, pero sin sobrepasar nunca 500 µg/L de Ft) o con Fe oral,
dependiendo de la causa por la que se inició el Fe i.v. (por ejemplo, se podría plantear
el mantenimiento con Fe oral en caso de hipermenorrea, pero difícilmente en caso de
AF por intolerancia al Fe oral)(1,2,4,11,12).
En este tipo de anemia la causa es múltiple. Existen casos en los que hay un déficit
asociado y otros en los que coexiste una anemia de tipo inflamatorio y/o por insufi-
ciencia renal.
En todos estos casos, al no ser la ferropenia la única causa de la anemia, el tratamien-
to con Fe i.v. ha de ser muy cuidadoso y, si se calculan las dosis totales como si fuese
44 una AF pura, se puede provocar una sobrecarga férrica.
Es una situación clínica que se puede producir cuando se trata un paciente con AEE.
En general, se ha estudiado sobre todo en la anemia por insuficiencia renal pero tam-
bién en cualquier otro tipo de anemia en la que se usen AEE (síndromes mielodisplá-
sicos, anemia de tipo crónico, etc.).
Para que los AEE puedan estimular adecuadamente la eritropoyesis es necesario
Fe y otros factores (folato, vitamina B12). Si este aporte de Fe a la eritropoyesis no es
suficiente (se da cuando la saturación de la transferrina es < 20%) o los depósitos son
insuficientes para soportar la eritropoyesis (como mínimo la Ft sérica ha de ser > 100 y
> 200 µg/L en caso de insuficiencia renal), la respuesta a los AEE no será adecuada. Por
ello, hay que corregir esta situación antes de iniciar el tratamiento con AEE.
La forma de evitar el DFH es usar Fe i.v. Antes de iniciar el tratamiento con AEE se ha
de valorar el metabolismo férrico (también la vitamina B12 y el folato) y si la saturación
de la transferrina es < 20% y/o la Ft sérica es < 200 µg/L, se ha de iniciar, antes de los
AEE, el Fe i.v. La dosis inicial será de entre 100 y 500 mg, se ha de controlar la respuesta
a las 4-6 semanas y se valorará el inicio de AEE.
Control del tratamiento con hierro intravenoso | A. F. Remacha, A. Altès
La Ft es fundamental en el control del tratamiento férrico. Junto con la Hb, son los
principales parámetros guía del tratamiento y los que nos marcan los objetivos a con-
seguir. La Ft es la principal proteína de almacenamiento de Fe y refleja el contenido
de Fe en el organismo. Sus niveles definen la situación de DFH. Durante el tratamiento 49
con Fe i.v., especialmente si se hace mantenimiento, se ha de intentar conseguir una
Ft objetivo de al menos 100 µg/L, sin sobrepasar nunca los 500 µg/L.
El índice de saturación de la transferrina (IST) mide el compartimento de transpor-
te de Fe y, por lo tanto, el Fe disponible para la eritropoyesis. Un IST < 16% sugiere
ferropenia y un dintel < 20% diagnóstico de DFH. Se usa junto a la Ft, el %Hypo o el
CHr para controlar el déficit de Fe funcional. Un nivel > 50% sugiere sobrecarga de Fe.
Los niveles de IST se elevan inmediatamente tras la administración de Fe i.v.; en este
momento, es poco útil para el control del tratamiento.
El receptor soluble de la transferrina (RsTf ) debe normalizarse con el tratamiento
con Fe i.v. Su utilidad es mayor en el diagnóstico que en el seguimiento.
Como objetivo del tratamiento con Fe i.v., se debe lograr un IST > 20% con Ft
> 100 µg/L. Otros parámetros a normalizar serían: %Hypo < 5%, CHr > 28 pg, normali-
zación del RsTf y normalización del índice RsTf/logFt.
■ Puntos clave ■
› Con respecto a los estudios mínimos imprescindibles para el control del tra-
tamiento con Fe i.v., este requiere solicitar, al menos, un hemograma com-
pleto con reticulocitos y un perfil del Fe (con Ft e IST).
› En las AF puras se debe realizar un control a las 6-8 semanas, lo mismo que
en las AF mixtas asociadas a otras deficiencias o anemia de tipo crónico.
50 › En las AF con insuficiencia renal o en el DFH en tratamiento con AEE, el con-
trol debe ser cada 4-6 semanas en el estudio inicial.
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52
Anemia ferropénica refractaria
y anemia ferropénica intolerante
al hierro oral
Ángel F. Remacha1, María de la O Abío2
Servicio de Hematología. 1 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
2
Complejo Hospitalario de Toledo. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
1. Definición y terminología
53
Aunque el concepto de anemia ferropénica (AF) refractaria (AFR) parece intuiti-
(1)
Anemia ferropénica
Historia clínica
Causas
Tratamiento de la Corrección
anemia: de la causa
hierro oral/i.v.
4-6 semanas
Hb aumenta Hb aumenta
> 1 g/dL < 1 g/dL
¿Tratamiento Anemia 55
Seguir tratamiento Anemia mixta Anemia recurrente
adecuado? refractaria
¿Buena adherencia
al tratamiento?
Figura 1. Evaluación de la anemia ferropénica. Algoritmo general. Hb: hemoglobina; i.v.: intravenoso.
Anemia ferropénica
Figura 2. Evaluación de la anemia ferropénica con buena respuesta al hierro (Fe) oral. Hb: hemoglobina.
Anemia ferropénica
Mala respuesta. Valorar:
■ Tipo de tratamiento recibido, dosis y duración del
Historia clínica
tratamiento
Figura 3. Evaluación de la anemia ferropénica con mala respuesta al hierro (Fe) oral(1). Hb: hemoglobina.
56
Tratamiento de la anemia
Hierro de mantenimiento
Figura 4. Evaluación de la anemia ferropénica (AF) con mala respuesta al hierro (Fe) oral(2).
Anemia ferropénica refractaria e intolerante […] | A. F. Remacha, M. de la O Abío
Anemia ferropénica
Tipo de Fe
Evaluar tratamiento Fe Inhibidores
Intolerancia
57
AF refractaria
Estudio diagnóstico
H. pylori Tratamiento: Fe intravenoso
Celiaquía Fe liberación intestinal
Gastritis autoinmune ¿Fe liposomal?
Prod. hepcidina
Se ha reportado que el 68% de las AF asociadas con HP cursa como AFR(1,5); sin embargo,
en muchos casos reportados no son verdaderas AFR, sino AF intolerantes al Fe oral(2). Otro
aspecto importante es que se ha observado en la AF relacionada con HP una mayor predis-
posición a desarrollar carcinoma gástrico(6). En niños, el HP también es causa de AFR(7). Varias
guías médicas recomiendan investigar y erradicar el HP en las AFR y en las AF intolerantes al
hierro oral, aunque no debe sustituir el estudio de otras causas comunes de AF(1,5,7).
58 La AF se asocia a enfermedad celiaca (EC) en el 100% de los casos. Varios estudios han
demostrado la presencia de EC en pacientes con AF (prevalencia 2-15%)(8,9). Un 33%
de las EC presentan anemia. La AF de la EC frecuentemente se asocia a otros déficits
concomitantes (vitamina B12 y folato), que han de tratarse simultáneamente. Así, un
55% tiene 2 o más déficits (vitamina B12 20%, folato 20% y hierro 46%). Solo un 12,5%
no presenta ningún déficit(8-11).
Existen varias guías sobre el manejo de la EC(8,9). Las guías inglesas recomiendan
realizar un estudio para descartar EC en todos los pacientes con AF(8). Si después de
tratar la EC persiste la AF, se deben buscar otras causas asociadas(9).
En esta patología existe AF en un 69% y se trata de una AFR, ya que para la absorción
del Fe es crítica la acidez gástrica. Por esto, varios grupos han estudiado este aspecto y
recomiendan realizar biopsias gástricas para excluir estos tipos de gastritis, sobre todo
en caso de AFR. En algunos estudios es responsable de hasta el 30% de las AFR(1,12,13).
En la anemia perniciosa (AP), como consecuencia de la aclorhidria, se produce ma-
labsorción de Fe, por eso es frecuente observar en la AP una ferropenia asociada al
déficit de vitamina B12, dando lugar a las anemias megaloblásticas enmascaradas. En
la mayoría de los casos se comporta como una AFR(1,12,13).
Anemia ferropénica refractaria e intolerante […] | A. F. Remacha, M. de la O Abío
La AFR asociada a cirugía gástrica muchas veces es mixta, con múltiples déficits (Fe,
vitamina B12, cobre –Cu–, zinc –Zn–, etc.). Por ello, se ha de suplementar a estos pa-
cientes y realizarles controles analíticos periódicos para ajustar la dosis.
En los estudios endoscópicos realizados a pacientes con AF relacionada con causas
digestivas, se observa que en las personas mayores las lesiones sangrantes son más fre-
cuentes que en adultos (50 vs. 29%) y que las causas de AF por malabsorción de Fe (HP,
gastritis autoinmune, cirugía gástrica) son más frecuentes en adultos (80,6 vs. 56,2%)(14).
Dentro de los defectos genéticos que producen anemia microcítica relacionados con
el metabolismo férrico y del grupo hemo, la IRIDA se encontraría entre los que pre-
sentan una baja disponibilidad de Fe para la eritropoyesis. La matriptasa 2 (Tmprss6)
es un represor de la producción de hepcidina. Una disminución de actividad en la
matriptasa 2 provoca una AF que no responde al Fe oral (IRIDA)(18).
La prevalencia de IRIDA es desconocida, pero probablemente está infradiagnosti-
cada. La mayoría de los casos se presentan en la infancia como una AF microcítica
moderada a grave(1,18).
Típicamente, no responden al Fe oral(1,18) y el Fe intravenoso (i.v.) mejora la Hb; sin
embargo, es más difícil normalizar la saturación de la transferrina y el volumen cor-
60 puscular medio (VCM). Estos pacientes están en riesgo de padecer sobrecarga férrica
si se tratan excesivamente, por lo que es conveniente monitorizar el Fe hepático y no
sobrepasar una ferritina de 500 µg/L(18).
En los niños con AFR, la respuesta al tratamiento con Fe i.v. permite diferenciar la
IRIDA de otros tipos de AFR. Típicamente, en la IRIDA la respuesta es parcial (suele
persistir la microcitosis y la saturación de transferrina baja)(19).
Hay que tratar la causa que produce la AFR o la AF intolerante, con especial mención
a la infección por HP. También hay que tratar otros déficits asociados (vitamina B12 y
folato)(1,2).
El tratamiento de elección en la AFR es el Fe i.v.(1,20), incluso en niños(21). Dado que no
existe un mecanismo de excreción del hierro, este tratamiento ha de ser muy cuida-
doso y ajustado a las necesidades para evitar sobrecargas iatrogénicas. En el cálculo
de la dosis de Fe i.v. requerido puede usarse la fórmula de Ganzoni, pero con especial
cuidado en las anemias mixtas. En estas anemias la causa de la anemia es múltiple,
no solo se debe a la carencia de hierro. Usando ese cálculo en las anemias mixtas se
sobrevalora la necesidad de Fe, pues una anemia mixta no es solo ferropénica. La con-
secuencia puede ser una sobrecarga férrica iatrogénica inadmisible, como sucede en
un porcentaje importante de pacientes con insuficiencia renal(22).
Por lo tanto, cuando se use Fe i.v. debe monitorizarse y ajustarse la dosis mediante
controles del metabolismo férrico, sobre todo en las anemias mixtas. Se ha de ajustar 61
el tratamiento para mantener una Hb normal y una ferritina diana de 100 µg/L; nunca
debería sobrepasarse durante el tratamiento una ferritina de 500 µg/L.
Como alternativas están las sales ferrosas orales de liberación retardada a nivel in-
testinal (ferroglicina sulfato, sulfato ferroso con glicina) y el hierro liposomal también
podría ser una alternativa oral válida(1). Sin embargo, ambas terapias orales precisan de
estudios más extensos.
También, al igual que sucede con las AF y el tratamiento con Fe oral, hay que valorar
la necesidad de un tratamiento crónico de mantenimiento si la causa es crónica o
recidivante.
En los casos de intolerancia al hierro oral se puede valorar una disminución de la
dosis de Fe oral (sobre todo en los casos tratados con dosis altas) o las sales ferrosas
orales de liberación retardada a nivel intestinal (ferroglicina sulfato, sulfato ferroso con
glicina), y el hierro liposomal también podría ser una opción válida. El tratamiento
alternativo es el Fe i.v.(1).
■ Puntos clave ■
›P
ara llegar al diagnóstico de anemia ferropénica refractaria (AFR) hay que
descartar otras formas de presentación de la anemia ferropénica (AF) y
diferenciarla de otros tipos de patologías.
›H
ay que investigar las causas de AFR y los posibles déficits asociados y tra-
tarlos.
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64
Anemia en el paciente crítico,
séptico y traumatológico
Germán Pérez1, José Antonio García Erce2
1
Servicio de Hematología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
2
Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Servicio Navarro de Salud-Osansubidea. Pamplona
1. Introducción
Tóxicos
Eritropoyesis
Insuficiencia renal
(↓ perfusión
renal, tóxicos) Déficits
Hierro (↓) nutricionales
(Fe, AF, B12)
EPO
(↓ y resistencia Proteínas de almacenamiento y
a su acción) Hepcidina (↑)
transporte del hierro al interior
de las células (↓)
INFLAMACIÓN
(IL-6, IL-1, TNF-α, IFN)
Pérdidas
sanguíneas Hemodilución
67
2.2. Hemorragias
Los datos de prevalencia del déficit funcional de hierro (DFH) en pacientes críticos
varían según la casuística y la forma de medición, oscilando entre un 9 y un 42%.
Rodríguez et al., utilizando solo la ferritina y la saturación de transferrina (IST) en una
cohorte de pacientes de UCI –que excluía a pacientes con ferritina < 50 µg/L– encon-
traron que había un 9% con un IST < 15% y una ferritina < 100 µg/L(16).
68 Pieracci et al., utilizando la zinc-protoporfirina eritrocitaria (ZPP), encuentran una preva-
lencia de DFH (valor superior a la normalidad ≥ 70 unidades) del 38,5%(17) y del 42,7%(18).
Bellamy et al.(12,19), utilizando el porcentaje de hematíes hipocrómicos circulantes
(presencia de más de un 10% de hematíes hipocrómicos), encontraron que un 35%
(IC 95%: 22-48) de pacientes al ingreso en UCI tenía un DFH. Patterril(12) y Bellamy(19)
observaron que los pacientes con DFH tenían una estancia en la UCI más larga (7,6 vs.
3,3 días; p < 0,01) y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más prolongado
(p < 0,02). Además, la gravedad de la hipocromía se correlacionaba con la duración de
la estancia (r = 0,33; p = 0,017)(19).
Muñoz et al.(4), utilizando el receptor soluble de la transferrina (RsTf ), en un estudio
sobre 131 pacientes, reportaron un 53% de pacientes con IST < 20%, un 23% con una
ferritina < 100 µg/L y un 13% de pacientes con ferropenia real de acuerdo con un RsTf
> 2,3 mg/L (un 18% si el criterio era RsTf > 1,9 mg/L). Además, de los pacientes que
presentaban anemia inflamatoria, el 21% tenía además un perfil de ferropenia real
(ferritina < 100 µg/L, un IST < 20% y un RsTf > 2,3 mg/L).
3. Implicaciones de la anemia
Las guías de consenso que abordan la TSA, como el español “Documento Sevilla”(25), la
Sociedad Británica de Hematología(26), la Asociación Americana de Bancos de Sangre
(AABB)(10), entre otras, en líneas generales, recomiendan mantener Hb superiores a 7 g/dL
con la excepción de los pacientes con daño del sistema nervioso central o con patología
cardiaca aguda que pueden requerir niveles de Hb de al menos 8 g/dL. En cualquier caso,
la decisión de transfundir ha de realizarse de manera individualizada de acuerdo a la etio-
logía de la anemia, la comorbilidad del paciente, sus síntomas y la concentración de Hb.
El reciente movimiento Choosing Wisely, que revisa la práctica clínica diaria y promueve
que las sociedades científicas redacten listados de recomendaciones de “cosas a no ha-
cer” (do not do) basadas en la evidencia científica, en España ha sido liderado por el Mi-
nisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad bajo el título de “Proyecto Compromiso
por la Calidad de las Sociedades Científicas en España”(27). Entre las recomendaciones
de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias(28) y de la
Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia(29), encontramos recomendaciones
de no transfundir: “No se deben transfundir concentrados de hematíes en pacientes crí-
ticos hemodinámicamente estables no sangrantes, sin afectación cardiológica y/o del
sistema nervioso central con una concentración de Hb superior a 7 g/dL” y “No transfun-
dir un número mayor de concentrados de hematíes que los necesarios para aliviar los
síntomas de la anemia o para volver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina
(7 a 8 g/dL en pacientes no cardiacos estables)”, respectivamente.
75
4.2.1. Eficacia del hierro intravenoso en el paciente crítico y séptico
En función de estos resultados, en el paciente crítico hoy por hoy solo estaría reco-
mendado el uso de hierro intravenoso, preferiblemente al hierro oral, en casos de
demostrada ferropenia absoluta, así como en aquellos pacientes sometidos a pro-
tocolo de Patient Blood Management (véase el Tema 8) o como adyuvante al uso de
los agentes estimulantes eritropoyéticos. La guía británica(26) sugería, con grado de
evidencia 2D, que “en ausencia de claro déficit de hierro, la administración rutinaria de
hierro no se recomienda durante la enfermedad crítica”.
Queda pendiente para el futuro establecer la dosis adecuada y definir un subgrupo 77
de pacientes realmente sensible al tratamiento con hierro, que pasa por un adecua-
do diagnóstico. Algunos autores sugieren que puede ser necesario un reajuste de las
dosis sucesivas en función de la respuesta inicial y los cambios que se produzcan en
estos parámetros analíticos(18), como ya ocurre en pacientes de diálisis. También queda
por definir el papel de la combinación con otros fármacos, como por ejemplo antago-
nistas de la hepcidina, que ayuden a redirigir el hierro a su destino en la eritropoyesis.
Los estudios disponibles hasta el momento sugieren que la administración de hie-
rro intravenoso es segura y no incrementa la tasa de infecciones, si bien es necesario
reunir una mayor casuística para comprobar dicha seguridad en el contexto del pa-
ciente séptico.
La rHuEPO no está aprobada para su uso en el paciente crítico con anemia y las
guías clínicas tampoco apoyan su uso. La guía de 2013 de la Sociedad Británica de
Hematología para el manejo de la anemia del paciente crítico(26) otorga el grado de
evidencia 1B a la recomendación de no emplear rHuEPO para el tratamiento de la
anemia del paciente crítico hasta que no exista más información sobre su perfil de
seguridad y eficacia.
Por su parte, la guía internacional Surviving Sepsis(40), en su última actualización
de 2016, mantiene la recomendación previa en contra del uso de eritropoyetina
para la anemia asociada a la sepsis (recomendación fuerte y calidad de la evidencia
moderada) en función de los resultados de los ensayos clínicos realizados en pa-
cientes críticos, dada la discreta reducción de los requerimientos transfusionales,
la no reducción de la mortalidad y el aumento del riesgo trombótico, si bien deja
abierta la posibilidad a su uso en otras indicaciones que puedan coexistir.
■ Puntos clave ■
› L a anemia aparece de manera prácticamente constante a lo largo de un
ingreso en UCI manteniendo valores de Hb medios en torno a 10 g/dL.
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82
Déficit de hierro y
anemia perioperatoria
José Antonio García Erce
Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
Servicio Navarro de Salud-Osansubidea. Pamplona
83
1. Justificación/Introducción
Existe una serie de motivos que indican la conveniencia de transfundir menos, entre
los que se encuentran: la condición de recurso limitado de la sangre humana; los
elevados costes de la preparación, distribución y administración de los componen-
tes sanguíneos; los efectos adversos de la TSA, como los errores de identificación, la
transmisión de enfermedades infecciosas, el daño pulmonar agudo, la sobrecarga
circulatoria o la inmunomodulación, entre otros; y diversas disposiciones de la legis-
lación vigente(2-4).
La Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS)(3) ha promovido el de-
sarrollo de programas multidisciplinares y multimodales para el manejo de estos pa-
cientes, cuyo objetivo último es el de reducir o eliminar la necesidad de TSA y mejorar
el desenlace clínico de los pacientes médicos y quirúrgicos. Estos programas, gené-
ricamente denominados “Patient Blood Management” (PBM), se apoyan en 3 grupos
de medidas perioperatorias: 1) estimulación de la eritropoyesis; 2) corrección de la
hemostasia y reducción del sangrado, incluyendo la recuperación perioperatoria de
sangre autóloga; y 3) optimización de la tolerancia a la anemia normovolémica, para
permitir el uso de “criterios restrictivos de transfusión”(1-3,5,6).
Estos tres “pilares”, como se conocen, llevan implícitas una serie de medidas que
pueden aplicarse en diferentes momentos: antes, durante o después de la interven-
ción quirúrgica o procedimiento invasivo. La mayoría de estas diferentes medidas tie-
nen avalada eficacia y seguridad. Este movimiento está promoviendo un cambio de
paradigma en la hemoterapia(7).
84 El primer pilar del PBM, la “optimización de la hemopoyesis”, incluye el estudio, el
manejo y el tratamiento de la anemia en el estudio preoperatorio: el escrutinio y es-
tudio de la anemia preoperatoria; la identificación y el tratamiento de enfermedades
o alteraciones causantes de anemia; remitir al paciente a los especialistas correspon-
dientes para la evaluación de la anemia, si fuera necesario; y el tratamiento del déficit
de hierro (DH), del DFH y de la anemia de enfermedades crónicas o inflamatorias(1-9).
Por ello, siempre que sea posible, la anemia preoperatoria debe ser diagnosticada y
tratada antes de la realización de un procedimiento quirúrgico electivo; y se deberá,
igualmente, iniciar lo antes posible su tratamiento en el postoperatorio inmediato.
La presencia de anemia sin estudiar ni tratar debe ser considerada como motivo de
contraindicación de cirugía programada(1,6-9).
En el periodo postoperatorio, en este primer pilar u optimización de la hemopoye-
sis, se debe incluir el tratamiento activo de la anemia y del DH, la estimulación de la
eritropoyesis, y la evitación y monitorización de posibles interacciones farmacológicas
que puedan causar o agravar la anemia postoperatoria(6).
3. Recomendaciones do not do
Utilizando estos criterios de la OMS, que deben ser corregidos por el efecto de la altura
a la que viven los pacientes, la anemia preoperatoria está presente en buena parte
de los pacientes atendidos en los servicios quirúrgicos de nuestros hospitales. Debe
recordarse que la anemia preoperatoria es generalmente de origen multifactorial, re-
lacionada o no con el motivo de la cirugía, y que su prevalencia aumenta con la edad,
pero no así su tolerancia.
Shander et al.(10), en un metaanálisis de 13 estudios en distintos tipos de cirugía
(de 32 hasta 27.370 pacientes), encontraron una prevalencia de anemia que oscilaba
desde el 5% en fracturas de cadera (definida si hemoglobina –Hb– inferior a 10 g/
dL) hasta el 76% en paciente afectos de cáncer de colon en estadio Duke D. En un
Tabla 1. Adaptación de las recomendaciones del grupo de trabajo de la Vía Clínica de Recuperación
Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA) sobre la anemia perioperatoria(1)
Punto 7. “Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está asociada a un aumento de
mortalidad perioperatoria”. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto
Punto 8. “Se recomienda la realización de una determinación de hemoglobina (Hb) en pacientes a los que se va a
realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que permite un tiempo suficiente para la estimulación
de la eritropoyesis, si fuera necesario”. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado
Punto 9. “Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica se encuentre dentro de los
márgenes de normalidad definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (varones: Hb < 13 g/dL; mujeres:
< 12 g/dL)”. Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado
Punto 10. “Se sugiere el tratamiento con hierro oral, en pacientes anémicos, durante 14 días previos a la intervención
con 200 mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la transfusión sanguínea alogénica
(TSA) en pacientes con cáncer colorrectal”. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado
Punto 11. “Se sugiere el tratamiento con hierro intravenoso en pacientes anémicos que van a precisar cirugía
ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir la TSA”. Recomendación fuerte +.
Nivel de evidencia moderado
86
Punto 12. “Se sugiere el uso de hierro intravenoso, en lugar de hierro oral, en aquellos casos en que este se
contraindique o el tiempo sea insuficiente”. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado
En la cirugía mayor, la anemia postoperatoria puede afectar hasta al 90% de los pa-
cientes y es fundamentalmente consecuencia del sangrado quirúrgico, agravándose
por la inflamación producida por la cirugía(10). En cirugía ortopédica, esta prevalencia
se sitúa en torno al 50% en artroplastias de rodilla y cadera, y al 85% en fracturas de
cadera(11), mientras que en cirugía bariátrica el DH y la anemia postoperatorios pueden
afectar al 20-60% de los pacientes(15). El nivel de Hb preoperatorio y la administración
o no de tratamiento de la anemia perioperatoria influyen en el valor de Hb y en la
presencia de anemia a los 30 días(16).
El objetivo del tratamiento de la anemia preoperatoria debe ser alcanzar al menos los
niveles normales de Hb, de acuerdo con los criterios de la OMS. Sin embargo, en los
pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con un sangrado
medio-alto, es deseable alcanzar un nivel de Hb ≥ 13 g/dL, independientemente del
género, para minimizar el riesgo de transfusión, lo que puede comportar posponer la
intervención, si es posible(1-6,8-11,20-22).
El circuito más adecuado para los pacientes con anemia preoperatoria debe esta-
blecerse en función de los medios y la disponibilidad de los distintos especialistas de
cada centro. En nuestro país, con un óptimo funcionamiento, en muchos centros hos-
pitalarios la detección y el tratamiento de la anemia preoperatoria son coordinados
por el Servicio de Anestesia(23). No obstante, pueden evaluarse otras opciones, como
delegar esta función en los Servicios de Hematología, siempre con la finalidad de apli-
car la mejor fórmula para que los pacientes no lleguen con anemia al quirófano(23). Los
Servicios de Hematología y Hemoterapia, desde su Servicio de Transfusión, con coor-
dinación con las Unidades de Anemia y de Coagulación, deberían liderar la implanta-
ción, el desarrollo y la coordinación de los programas de PBM en nuestros hospitales.
En todos los pacientes programados para cirugía mayor, sea por los Servicios de
Anestesiología y Reanimación o por sus cirujanos, se debe detectar la presencia de
anemia preoperatoria y el DH al menos 30 días antes de la intervención, para reali-
zar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede(1-5,7-9,20-22).
Todo paciente en lista de espera quirúrgica debe ser monitorizado, incluso por su mé-
dico de atención primaria o de familia comunitaria, no solo para el adecuado manejo
del tratamiento anticoagulante y/o antiagregante previo a la intervención, sino para
el escrutinio, el tratamiento y la adecuada corrección de los déficits de hematínicos,
con o sin anemia, con tiempo suficiente. Aunque esta recomendación no es aplicable
al paciente sometido a cirugía no electiva, en este la detección de la anemia y su tra-
90 tamiento debe realizarse lo antes posible(8).
La base del primer pilar del PBM es la “búsqueda” de la anemia y de niveles subóptimos
de hematínicos en los estudios preoperatorios, seguida de su correcto diagnóstico y
manejo con los medios y el tiempo suficiente previo a la intervención. La administra-
ción de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO), adyuvante a hierro intrave-
noso (i.v.) y otras vitaminas, es clave fundamental y elemento imprescindible de este
primer pilar del PBM.
La eritropoyesis precisa de una médula ósea sana con un aporte adecuado de di-
ferentes nutrientes (Fe y vitaminas C, B1, B6, B12 y fólico) y hormonas (eritropoyetina,
tiroideas, vitamina D y esteroideas). En el Documento de Sevilla de Alternativas de la
Transfusión Sanguínea (DS2013)(24), ante la falta de información sobre otros hematíni-
cos, solo se analizó el posible beneficio de la administración de Fe oral e i.v. para evitar
o reducir la tasa transfusional. En cambio, no recomienda la vía intramuscular(24). Dado
Déficit de hierro y anemia perioperatoria | J. A. García-Erce
Desde hace más de 15 años está indicada la administración de alfa eritropoyetina re-
combinante (rHuEPO) en el tratamiento de la anemia perioperatoria en pacientes COT
por su eficacia y perfil de seguridad. La administración perioperatoria de rHuEPO a
pacientes con niveles de Hb entre 100 y 130 g/L, sin déficit de hematínicos, programa-
dos para COT electiva reduce significativamente la tasa y el volumen de TSA. La dosis
aprobada es 600 UI/kg de peso subcutáneas (s.c.) cada semana desde el día menos
21 hasta el día de la cirugía (un total de 4 dosis) junto a la administración de hierro. Se
debe monitorizar el nivel de Hb y suspender si superase los 15 g/dL.
92 Además, la administración de rHuEPO en adultos, niños y adolescentes programa-
dos para cirugía de escoliosis mejora y facilita la donación autóloga preoperatoria. En
los programas de autodonación está también aprobado el uso de beta-rHuEPO. La
dosis aprobada para la alfa-rHuEPO es 2 administraciones a la semana desde 3 sema-
nas antes, hasta un total de 6 dosis.
La administración perioperatoria de hierro i.v. ha demostrado reducir las necesida-
des de rHuEPO, con mayor efectividad y de forma segura. Hay experiencia acumulada
que demuestra en la práctica clínica real que, con dosis reducidas o dosis únicas de
rHuEPO, más un protocolo restrictivo de transfusión, se reducen los requerimientos de
TSA en pacientes de COT(2,16,21,22,24,28).
Aunque no está aprobada su indicación, la administración de rHuEPO en otras ci-
rugías ha demostrado ser eficaz. Sin embargo, el incremento del riesgo de compli-
caciones trombóticas debe ser tenido en cuenta para indicar y dosificar la rHuEPO
en estos pacientes. Todos los documentos de consenso sobre alternativas a la TSA
o del manejo de la hemorragia perioperatoria recomiendan, con el máximo nivel de
evidencia, la administración de rHuEPO preoperatoria(24-26). En la Tabla 2 se recogen las
Recomendaciones del Documento de Sevilla sobre el uso de rHuEPO(24).
Déficit de hierro y anemia perioperatoria | J. A. García-Erce
Tabla 2. Recomendaciones del Documento de Sevilla sobre el tratamiento farmacológico con hierro(14)
En pacientes programados para cirugía electiva potencialmente sangrante sugerimos la administración preoperatoria
de hierro oral para mejorar el nivel de hemoglobina (Hb) y reducir el porcentaje de pacientes que reciben
transfusión sanguínea alogénica (TSA), siempre que se disponga de tiempo suficiente (al menos 1 mes) y no existan
contraindicaciones. Recomendación 2B
En pacientes anémicos programados para cirugía mayor potencialmente sangrante, recomendamos la administración
preoperatoria de hierro intravenoso en casos de intolerancia o contraindicación para hierro oral, poco tiempo antes de
la cirugía, anemia preoperatoria moderada-grave, uso de estimuladores de la eritropoyesis, estado inflamatorio del
paciente y/o sangrado perioperatorio estimado moderado. Recomendación 1C
En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave
sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el periodo perioperatorio o postoperatorio inmediato
para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA y conseguir una más rápida corrección de la anemia.
Igualmente, se deben tratar los déficits de vitamina B12 y folatos, aun sin anemia. Recomendación 2B
No recomendamos la administración de hierro oral como tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin
anemia o ferropenia previas a la intervención. Recomendación 1B
La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente 93
la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y parenteral en este colectivo de pacientes. Recomendación 0
Dado que la administración de hierro intravenoso siempre da lugar a la presencia de hierro libre, no recomendamos su
administración en pacientes con infección activa o con afectación hepática grave. Recomendación 1C
■ Puntos clave ■
Según la reciente Guía del British Committee for Standards in Haematology(8),
“La anemia preoperatoria afecta significativamente los resultados del paciente.
Los pacientes anémicos presentan un mayor riesgo de transfusión, mortalidad y
mayor morbilidad, en proporción a la gravedad de la anemia”. Esta sociedad reco-
mienda que “Se debe aconsejar a los pacientes acerca de la relación entre anemia,
morbilidad y mortalidad, y se les debe dar la oportunidad de aplazar la cirugía no
urgente hasta que la anemia sea investigada y tratada”.
Por ello, se ha propuesto como puntos clave la incorporación de los principios
del primer pilar del PBM en las guías de manejo preoperatorio (por ejemplo,
en la RICA)(1,20), tales como:
›N
o se debe programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes
con anemia hasta realizar un estudio diagnóstico y un tratamiento adecua-
do de la misma.
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Anemia ferropénica en
el paciente crónico complejo
M.ª Pilar Ricard
Unidad de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
1. Introducción
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento con hierro en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
Recomendaciones de las sociedades científicas internacionales
Sociedad científica Indicación de tratamiento con hierro Límite superior
Tratados con AEE
Nunca antes AEE Ferritina 500 ng/mL
KDIGO (2012)
Ferritina < 500 ng/mL IST 30%
IST < 30%
ERC no en diálisis
Ferritina < 200 ng/mL
IST < 25%
Nunca antes AEE
ERC en diálisis
Ferritina 500 ng/mL
ERBP (2013) Ferritina < 300 ng/mL
IST 30%
IST < 25%
ERC todos estadios
Tratamiento con AEE Ferritina < 300 ng/mL
IST < 30%
99
ERC todos estadios No límite
KDOQI (2013) Ferritina < 500 ng/mL Si ferritina elevada, ponderar
IST < 30% riesgos versus beneficios
ERC todos estadios
Sociedad Canadiense de
Ferritina < 500 ng/mL No límite
Nefrología (2013)
IST < 30%
ERC todos estadios
Ferritina < 200 ng/mL
NICE (2015) Ferritina 500-800 ng/mL
IST < 20% (salvo ferritina > 800 ng/mL)
%Hypo > 6% (salvo ferritina > 800 ng/mL)
Ferritina < 200 ng/mL Ferritina 1.200 ng/mL
CARI (2013)
IST < 20% IST 30%
Modificado de Del Vecchio L, Locatelli F. Clinical practice guidelines on iron therapy: a critical evaluation. Hemodial Int. 2017 Jun;21
Suppl 1:S125-S131
%Hypo: porcentaje de hematíes hipocromos (Hb intracelular CH < 28 g/dL o contenido de Hb < 17 pg); AEE: agentes estimulantes
de la eritropoyesis; CARI: Caring for Australasians with Renal Impairment; ERBP: European Renal Best Practice; ERC: enfermedad
renal crónica; IST: índice de saturación de la transferrina; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes; KDOQI: Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
Son pacientes con un estado inflamatorio de baja intensidad, en los que normali-
zar la Hb (y/o hematocrito > 42%) parece asociarse a más mortalidad que mantener
una anemia leve, recomendando varias sociedades científicas que, ante ERC, cáncer y
enfermedades inflamatorias y/o autoinmunes, el objetivo de Hb esté levemente por
debajo de la normalidad(2,16). La Food and Drug Administration (FDA) emitió en 2007
ciertos consejos de seguridad, como no exceder Hb > 12 g/dL, y, desde 2011, usar
dosis más moderadas de AEE (la menor dosis que evite la transfusión)(17). Las guías
norteamericanas actualizadas de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDI-
GO) y las guías europeas (European Renal Best Practice –ERBP–) recomiendan Hb de
11-12 g/dL sin exceder Hb de 13 g/dL, junto con un uso más seguro de los AEE(11).
Se sugiere evitar una cifra habitual de Hb < 10 o > 12 g/dL, excepto ante cardiopatía
isquémica, que podría justificar usar AEE para cifras de Hb superiores. Las guías euro-
peas insisten en la importancia de individualizar la decisión de iniciar AEE, investigan-
do causas de anemia potencialmente reversibles (inflamación, sangrado, infección...) y
ponderar riesgos y beneficios de usar AEE(17).
Todas las guías aplican para el diagnóstico de la ferropenia la sideremia, el índice de
saturación de la transferrina (IST) y la ferritina sérica para guiar la indicación de tratar
con Fe(13) (Tabla 1). Aparte de los parámetros habituales (puntos de corte de ferritina
de 100 ng/mL para pacientes no en diálisis y de 200 mg/dL para enfermos en diáli-
100 sis, con IST < 20% como indicador de ferropenia)(12), en las guías británicas (National
Institute for Health and Clinical Excellence –NICE–) está validado para el diagnóstico
el porcentaje de hematíes hipocromos (%Hypo), disponible con ciertos analizadores
de hematimetría, con punto de corte del 6%(2,13); en su defecto, el contenido de Hb
reticulocitaria (CHr) < 29 pg indicaría ferropenia(12,13,18).
Como la ferropenia es una causa importante de respuesta subóptima a AEE, las
guías KDIGO de 2012 sugieren revaluar el estatus férrico al menos cada 3 meses du-
rante el tratamiento con AEE, mientras que las guías británicas y las guías Caring for
Australasians with Renal Impairment (CARI) sugieren evaluarlo aún más a menudo,
sobre todo en pacientes en diálisis (incluso mensualmente)(13).
Es habitual usar Fe para tratar la anemia de la ERC. Las guías KDIGO de 2012 es-
tablecen que los pacientes ERC con anemia deben iniciarlo si IST < 30% y ferritina
< 500 ng/mL(17).
El Fe i.v. es esencial en la anemia de los pacientes con ERC en diálisis y/o con AEE(5),
no solo para los ferropénicos (ferritina < 100 ng/mL e IST < 20%), sino también como
recurso para aumentar la Hb(13), con o sin AEE. Por vía i.v. es más efectivo que oral(12)
para una mejor respuesta a los AEE(3), cuyo uso puede reducir (diálisis)(17), retrasar y/o
suprimir (ERC no en diálisis)(5,13). Se debaten los umbrales de ferritina e IST a los que
iniciar y/o suspender el suplemento de Fe(13).
No se recomienda exceder ferritinas de > 200 ng/mL, con un umbral de IST del 20%(1);
para otros serían seguras ferritinas de hasta 500 ng/mL(19). Se han criticado las guías
Anemia ferropénica en el paciente crónico complejo | M. P. Ricard
KDIGO porque, aunque recomiendan suplementar sin exceder IST del 30% y ferritina
de 500 ng/mL, no lo contraindican con ferritina en torno a 500 ng/mL, lo que ha contri-
buido a elevar las ferritinas de los pacientes ERC, especialmente en diálisis(13). Las guías
europeas ERBP de 2013 proponen probar aporte de Fe en caso de ferropenia o bien para
aumentar la Hb sin iniciar AEE solo si IST < 25% y ferritina < 200 ng/mL (< 300 ng/mL
para enfermos en diálisis)(17), sugiriendo precaución de no exceder ferritina de 500 ng/
mL si IST > 30%. Usando AEE, se sugiere tratar con Fe si IST < 30% y ferritina < 300 ng/
mL(13). Las guías de CARI indican que, antes de iniciar AEE, la ferritina debe ser > 100 ng/
mL y el IST > 20%(13). Las guías NICE proponen revaluar la dosis de Fe cuando la ferritina
alcance 500 ng/mL. Las guías canadienses y CARI proponen incluso límites superiores
de ferritina, aunque las primeras reconocen menos probable el aumento significativo de
la Hb si ferritina > 500 ng/mL e IST ≥ 30%(13).
El Fe oral es menos eficaz que i.v. en este contexto(4), con amplio consenso en el
aporte preferentemente i.v., por más eficaz en reponer los depósitos y más rápido
aumento de Hb(16,17). En los pacientes ERC no en diálisis(13), no hay consenso en la vía
de aporte del Fe(11), que podría ser oral o i.v. según factores como la gravedad de la
anemia y de la ferropenia, la adherencia terapéutica y la disponibilidad de accesos 101
venosos para el futuro(15). Las guías ERBP insisten en la vía oral como primer paso antes
de los AEE en ERC no en diálisis(17), si bien las guías de CARI indican la vía parenteral en
todo paciente ERC(13). Se ha afirmado que la respuesta de Hb y la necesidad de AEE es
similar sea i.v. u oral en ERC no en diálisis; otros autores afirman mejor resultado por vía
i.v. en la Hb, en reponer los depósitos de Fe(15) y en la calidad de vida(11).
Las guías no han tratado sistemáticamente el uso de las nuevas formulaciones de Fe
oral ni i.v.(13). La carboximaltosa férrica (CMF) i.v. con objetivo de ferritina sérica de 400-
600 ng/mL ha mostrado aumentar la Hb lo bastante como para reducir la necesidad
de otras terapias como AEE(17,18), aunque está por valorar el impacto de esta estrategia
en la mortalidad, la infección y los eventos cardiovasculares(15). En los EE. UU., y no en
Europa, está aprobado el ferumoxitol en la ERC(20).
Sea parenteral u oral, el uso correcto de cualquier forma de Fe debe ser cuidado-
so(17). El Fe i.v. es necesario para prevenir la ferropenia del paciente ERC, especialmente
en diálisis(12), pero su uso indiscriminado puede ser negativo por el riesgo de sobrecar-
ga de Fe y sus consecuencias(12). Conviene recordar que la especie humana carece de
mecanismo fisiológico de excreción de Fe y que su control está a nivel de la absorción
intestinal. El aporte de Fe i.v. anula este control y pone al paciente en riesgo de sobre-
carga férrica importante en caso de uso inadecuado(5).
De los pacientes ERC en diálisis tratados con Fe i.v., más del 70% muestra sobrecarga
hepática moderada-grave por resonancia magnética (similares a los talasémicos que
reciben transfusión o a los pacientes con hemocromatosis hereditaria), especialmente
si se aplican las guías que no limitan su uso con ferritinas de 500-900 ng/mL(10,11). Así,
en los últimos años, la cifra de ferritina de los pacientes ERC en los EE. UU. ha aumen-
tado > 700-800 ng/mL(10,11,15), con asociación entre la mortalidad y tales cifras en los
6 meses previos al exitus(11).
Deberían bajarse los umbrales de ferritina propuestos en las guías KDIGO, Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y ERBP actuales, para evitar la sobrecar-
ga de Fe y su potencial lesivo. La ferritina sería el biomarcador más discriminativo,
con puntos de corte óptimos de 160 ng/mL para sobrecarga leve (Fe hepático de
50 µmol/g) y 290 ng/mL para sobrecarga grave (Fe hepático > 200 µmol/g).
El IST elevado facilita el depósito de Fe en los tejidos, especialmente preocupante
junto a ferritina elevada. El exceso de Fe parenquimatoso y el Fe lábil causarían efectos
pro-oxidativos directos, induciendo apoptosis celular, disfunción endotelial y adhe-
sión monocítica(12).
El uso indiscriminado de Fe i.v. intensifica la inflamación sistémica. Se ha demostra-
do en pacientes ERC que el Fe i.v. aumenta biomarcadores de estrés oxidativo como
102 productos de oxidación (de lípidos, proteínas, ADN) y de mediadores inflamatorios(10).
Se disocia el Fe de sus proteínas de unión, formando radicales de oxígeno reactivos,
que inactivan el NO induciendo disfunción y daño endotelial, elementos centrales en
la patogenia de la arterioesclerosis, la trombosis y la enfermedad cardiovascular(10),
habiéndose descrito en pacientes ERC tratados con Fe i.v. (versus oral) más eventos
cardiovasculares y el doble de hospitalizaciones por ICC(10). El acúmulo renal de Fe se
asociaría con fibrosis intersticial y progresión de la ERC(11).
La sobrecarga de Fe afecta el sistema inmune, con más riesgo y gravedad de las
infecciones al facilitar el crecimiento microbiano y su virulencia. Los registros de los
EE. UU. muestran un riesgo de mortalidad por infección 14-45% mayor, a más frecuen-
te posología y dosis de Fe i.v.(12). La recomendación actual KDIGO es ponderar riesgos
y beneficios potenciales del Fe i.v., desaconsejándolo ante infección activa(12).
Por tanto, es preciso definir dosificaciones más seguras para los pacientes ERC(15).
Y sobre todo, procurar una actitud más prudente con objetivos de ferritina e IST más
conservadores(15).
nia con o sin anemia pueden llegar al 30-50%. El déficit de Fe con o sin anemia son
factores pronósticos negativos en la ICC, asociados a más mortalidad de todas las
causas aunque especialmente cardiovascular(3,20-22). Hasta en 2/3 de los casos existen
más factores de anemia como ERC, inflamación, hemodilución y uso de fármacos(20).
La anemia encarece un 25% los costes sanitarios de los enfermos con ICC anémicos(20),
de quienes el 80% tiene ferropenia, que debe investigarse en todo paciente ICC por
su impacto en el manejo clínico. La combinación de anemia, ERC e ICC es el síndrome
cardiorrenal, cuya terapia adecuada en los 3 problemas puede prevenir la progresión
tanto de la ERC como de la ICC(20). Al investigar causas de anemia en la ICC, además del
sangrado (en general digestivo) y la ERC, no hay que olvidar la función tiroidea, tanto
si existe anemia como si no(20).
En la ICC, son factores de riesgo de ferropenia el sexo femenino, la ICC avanzada y ni-
veles más altos del péptido natriurético NT-proBNP y de la proteína C reactiva (PCR)(22).
En los pacientes ICC existe ferropenia por menor absorción (cambios de la permeabi-
lidad por edema de la mucosa y disminución del flujo sanguíneo gastrointestinales)
y/o ingesta pobre junto con cierto grado de inflamación(5), EPO baja, pérdidas (gastritis
asociada a fármacos, ERC con proteinuria, anticoagulación/antiagregación) y polifar- 103
macia(4,8). Los datos sugieren mala distribución del Fe más que verdadera deficiencia(4)
y aportar Fe i.v., especialmente a altas dosis, incluso sin anemia, ha demostrado me-
jorar la capacidad física, la clase funcional, la calidad de vida(3), la fracción de eyección
ventricular izquierda (FEVI)(20) y la creatinina, y reduce el NT-proBNP, el consumo de
oxígeno y los reingresos(21,23), incluso en el plazo de 1 año(5,8).
Se ha demostrado que en los pacientes ICC el miocardio tiene menor contenido
de Fe y es posible que esta depleción miocárdica tenga un rol en el deterioro de la
función sistólica(8). La hipótesis sería que tratar con Fe i.v. corregiría la ferropenia del
cardiomiocito(4), cuyas causas y fisiopatología en la ICC se desconocen(3). La ferropenia
en sí misma es una importante diana terapéutica en la ICC(21,23). Se ha probado con
estudios funcionales y de imagen la mejoría de la función miocárdica con aporte de
Fe en pacientes ICC ferropénicos(20).
Además de formar el grupo hemo y su rol en el transporte de oxígeno, el Fe es
también esencial en numerosas funciones fisiológicas, como el metabolismo miocár-
dico y del músculo esquelético, la función tiroidea y los sistemas nervioso central y el
inmune(22). La actividad de las proteínas mitocondriales con núcleos cúbicos Fe/S está
reducida en el miocardio insuficiente, atribuido precisamente a que carecen de ellos(8).
Así, la repercusión de la ferropenia no se limita a la eritropoyesis y alcanza la produc-
ción de energía celular de miocitos y cardiomiocitos(8,21). Con bajo Fe celular, se reduce
la actividad de la cadena respiratoria mitocondrial y se produce menos ATP, causando
más cansancio y menor capacidad funcional(21), que mejoran al corregir la ferropenia
con o sin anemia(21). El metabolismo humano, sobre otras funciones, prioriza el Fe para
la eritropoyesis, que se mantiene hasta fases tardías de la deficiencia(22).
No está en la ICC tan clara la relación de la ferropenia con la inflamación y la hep-
cidina(3), que está aumentada en las primeras fases pero no durante la progresión del
problema(5,21).
Al ser también esencial en la respuesta inmune, el exceso de Fe puede alterar la
normal función de neutrófilos y linfocitos T, con riesgo de sobrecrecimiento micro-
biano(8), de forma que se recomienda evitar tratar con Fe i.v. a pacientes con infección
sistémica activa(8).
Para el diagnóstico, el criterio más utilizado es el de las Guías Europeas de Cardio-
logía, que establecen ferritina < 100 ng/mL o bien la combinación de ferritina 100-
300 ng/mL con IST < 20%(21). La caída del IST es más sensible que la ferritina para
detectar ferropenia en la ICC. La expresión más precoz de la eritropoyesis ferropéni-
ca es la reducción del CHr < 28 pg, siendo más tardío el %Hypo(21). Un CHr < 30 pg
sería predictivo de respuesta al Fe i.v.(20). La medida hematimétrica de la anisocitosis
104 (amplitud de distribución eritrocitaria –RDW, red cell distribution width–) es marcador
pronóstico en la ICC.
El parámetro receptor soluble de la transferrina (RsTf ) debe interpretarse con cau-
tela, ya que puede estar aumentado por otras circunstancias diferentes a la ferropenia
(anemias hemolíticas, mielodisplasia...). El cociente entre RsTf y ferritina es el marcador
con mejor valor diagnóstico global, así recomendado por las guías(21). Nos remitimos
en este sentido al Tema 3.
Se debe monitorizar el estatus férrico tras el diagnóstico de ICC, en los episodios de
descompensación (progresión clínica, aumento de NT-proBNP o disminución de FEVI)
y anualmente para la detección precoz de la deficiencia y, si existe, de la anemia(21).
Aunque de elección por muchos cardiólogos(8), el Fe oral tiene limitaciones. Es me-
nos eficaz en mejorar la anemia, los síntomas, la tolerancia al ejercicio(8), la función
cardiovascular y la calidad de vida que el Fe i.v.(8,22). No existe evidencia de beneficio
del Fe oral en la ICC(8).
Por todo ello, se recomienda tratar con Fe i.v. a los pacientes ICC ferropénicos con o
sin anemia(8) que precisan rápida corrección sin exponerse a la sobrecarga de Fe trans-
fusional(1). Suprime el problema de absorción y es más eficaz en corregir la anemia y
la ferropenia que por vía oral(21). Reduce los reingresos en la ICC sistólica(23). La dosis
media recomendada por las guías para la repleción en pacientes ferropénicos con
ICC sería de 1.000 mg(8). En general, las formulaciones al uso son de similar seguridad
y eficacia(20) (véase el Tema 4).
Anemia ferropénica en el paciente crónico complejo | M. P. Ricard
No existe aumento de los efectos adversos serios respecto de infecciones y/o even-
tos cardiacos y/o neurológicos(8). Pero se reconoce necesario establecer la dosifica-
ción óptima y confirmar el impacto clínico de la terapia(23), tan favorable sobre la clase
funcional, la calidad de vida, los reingresos y la reducción de un 41% de la mortalidad
cardiovascular(21).
Los estudios de coste-efectividad favorecen tratar la ferropenia en la ICC(20). En el
modelo español, el coste del tratamiento con CMF por año de vida ajustado por cali-
dad de vida ganada fue de unos 6.124 €, muy inferior al umbral de 30.000 € por debajo
del cual en España se considera que un tratamiento es coste-efectivo(21).
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología del manejo de la ICC de 2016 es-
tablecen tratar la ferropenia en la ICC con FEVI reducida (recomendación de clase IIa,
con nivel de evidencia A)(20,21), concretamente con CMF en pacientes ICC sintomáticos
con ferropenia asociada (ferritina < 100 ng/mL o bien la combinación de ferritina 100-
300 ng/mL con IST < 20%), para aliviar los síntomas, mejorar la capacidad de ejercicio y
la calidad de vida(21), tratamiento que podría ser de elección por su seguridad, eficacia
y fácil administración.
Los ensayos iniciales del uso combinado de Fe y AEE demostraron mejorar la cla- 105
se funcional, la Hb y la FEVI(22). Posteriormente se afirmó que no es beneficioso usar
AEE en pacientes con ICC sistólica sintomática (con objetivo de Hb de 13 g/dL no
justificado por la evidencia(22) aumenta el riesgo de ictus isquémicos y eventos trom-
boembólicos(23)), pero el uso de AEE puede ser útil si existe ERC asociada, en su caso
corrigiendo antes la ferropenia verdadera y/o funcional asociada a los AEE (IST < 20%
y/o ferritina < 200 ng/mL), con objetivo de no exceder Hb > 12 g/dL.
El tratamiento con Fe i.v. permanece como única terapia basada en la evidencia
para la anemia ferropénica (AF) en la ICC(23), del que también se benefician los pa-
cientes ferropénicos sin anemia, en términos de ICC sintomática, calidad de vida y
evolución clínica(21,23).
El déficit de Fe también es negativo en otras patologías cardiovasculares, como en-
fermedad coronaria, hipertensión pulmonar (HTP) y posiblemente precirugía cardia-
ca(22). No está claro si sería beneficioso replecionar depósitos en el paciente ferropéni-
co con enfermedad coronaria(22).
La HTP tiene mucho en común con la ICC, como el síndrome clínico y el estado
inflamatorio de baja intensidad. En torno al 30-70% de los casos de HTP están ferropé-
nicos (más las mujeres premenopáusicas), con más síntomas y más altos presión de la
arteria pulmonar y NT-proBNP. Administrar Fe reduce la HTP causada por depleción de
oxígeno. Con el Fe como diana terapéutica, la CMF i.v. mejora la capacidad de ejercicio
de los pacientes y su calidad de vida(22).
Sin embargo, parece que los receptores de trasplante cardiaco no deben tratarse
con Fe i.v.(22), ya que administrar gran carga de Fe podría tener un papel en la acti-
vación de células T asociadas al rechazo del órgano trasplantado. Es distinto en los
pacientes en espera de trasplante cardiaco, en los que el tratamiento de la ferropenia
puede mejorar la evolución, como en la ICC(22).
Como se ha comentado en la ERC, se debe tener en cuenta el riesgo de sobrecarga
férrica asociado al uso de Fe i.v., apenas considerada en la enfermedad cardiaca y cuyo
estudio sería prioritario para evitar situaciones análogas a las descritas en la ERC, dado
que muchos pacientes serían tratados con Fe de forma crónica, siendo aconsejable
una monitorización del estatus férrico y una adecuación del tratamiento con Fe i.v.(11).
4. Paciente reumatológico
5. Paciente oncohematológico
Más del 40% de los pacientes oncológicos tienen Hb < 12 g/dL al diagnóstico, alcan-
zando el 67% si reciben quimioterapia (QT)(7) y hasta el 80% en enfermedad avan-
zada(17). La anemia se asocia a mala capacidad física y peor performance status (PS)(7),
pronóstico y resultado terapéutico(26), más eventos cardio- y cerebrovasculares y peor
supervivencia(7,17,27). Muchos enfermos no reciben tratamiento alguno, a pesar de que
el 30% tiene anemia leve, el 9% moderada y el 1% grave(27). Son factores indepen-
dientes del desarrollo de anemia la Hb basal, el origen del tumor primario, la QT con
platino, el sexo femenino, la edad avanzada y un PS bajo(27).
La patogenia de la anemia asociada al cáncer es multifactorial, dificultando su fi-
liación. En su desarrollo interaccionan el sistema inmune, el metabolismo del Fe y
la eritropoyesis(27). Pueden asociarse comorbilidades, como sangrado, pérdidas cró-
nicas, cirugías, hemólisis, enfermedades hereditarias, ERC o deficiencias nutricionales,
pero el cáncer en sí mismo puede contribuir al desarrollo de anemia suprimiendo la
hemopoyesis, causando eritropoyesis ineficaz o bien infiltrando la médula ósea(17). El
tumor puede producir citocinas endocrinas o paracrinas que bloquean la utilización
Anemia ferropénica en el paciente crónico complejo | M. P. Ricard
70%
Tumores sólidos Neoplasias
60% hematológicas
50%
% de pacientes
40%
30%
20%
10%
0%
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tro
Gas
% DH % anemia
Figura 1. Prevalencia de ferropenia y de anemia en diferentes tipos de neoplasias. DH: déficit de hierro. Tomado de
Naoum FA. Iron deficiency in cancer patients. Rev Bras Hematol Hemoter. 2016;38: 325-30.
del aporte externo de Fe, induciendo grandes aumentos de ferritina, que en algunas
neoplasias se correlacionan con la estadificación. En este contexto, el IST sería más fide-
digno para el diagnóstico(28), indicando un IST < 20% insuficiente disponibilidad de Fe,
aunque se reconoce la limitación del IST en los estados inflamatorios por disminuir la
transferrina en el suero y aumentar espuriamente su saturación. De los pacientes onco-
lógicos con IST bajo, más del 80% tiene ferritina normal o alta(28). Se ha descrito en neo-
plasias sólidas y hematológicas una disociación de la ferritina y el IST, con AF (Hb < 12 g/
dL e IST < 20%) en un 22% de los pacientes con ferritina sérica de 100-800 ng/mL y en
un 24% de los casos con ferritina > 800 ng/mL(7). Los datos hematimétricos %Hypo > 5%
y CHr < 26 pg indicarían ferropenia(7). El RsTf no sería útil en esta situación(7). Además del
estatus férrico basal y no solo si Hb < 12 g/dL, también procede evaluar y detectar otras
causas reversibles de anemia(27).
El tratamiento definitivo sería erradicar la neoplasia, no siempre posible(27). Tratar la
anemia del paciente oncológico aumenta su supervivencia al corregir un factor de
mal pronóstico(17). El objetivo sería evitar la transfusión y mejorar la calidad de vida(7).
Tratamientos para corregir la anemia sin una causa reversible sobre la que actuar(27)
110 serían la transfusión, el aporte de Fe y los AEE; los dos últimos pueden combinarse
para un efecto sinérgico(7), que permita optimizar el uso de AEE en tiempo y dosis y/o
reducir la transfusión(28).
Respecto de la monoterapia con AEE, la combinación aumenta un 29% la proba-
bilidad de respuesta, que es mejor y más rápida, mejora la calidad de vida y reduce
la transfusión en un 23% y el uso/dosis de AEE(26). Al no ser efectivo por vía oral, el Fe
debe aportarse i.v.(7,27,29).
Tras aprobar los AEE en oncología en 1997, el Fe i.v. inicialmente se usó como adyu-
vante para la mejora de la respuesta a los AEE, hasta ser habitual la combinación. Hoy
en día el Fe i.v. es alternativa a la transfusión y a los AEE basada en la evidencia para
tratar la anemia asociada al cáncer(26,27).
Los AEE logran reducir la necesidad transfusional en los pacientes en QT, pero solo
un 30-75% de ellos responde. Su eficacia puede verse limitada por diversas causas
como precisamente la ferropenia, infecciones, neoplasia activa y mala reserva hemo-
poyética(7,28). Además, la respuesta a los AEE puede retrasarse semanas o meses(27). Se
asocian a más mortalidad (uso fuera de indicación en pacientes no en QT), por lo que
las autoridades reguladoras europea (European Medicines Agency –EMA–) y america-
na (FDA) han limitado estrictamente su uso(7). Se describe alto riesgo de hipertensión
arterial (HTA), de trombopenia/hemorragia y de eventos tromboembólicos, particu-
larmente si Hb > 12 g/dL y/o rápidos aumentos de Hb(17). Con Hb < 12 g/dL, no hay
asociación de los AEE con la mortalidad y/o la progresión neoplásica.
Anemia ferropénica en el paciente crónico complejo | M. P. Ricard Andrés
Para disipar las dudas, el uso de AEE en la anemia del paciente oncológico está ri-
gurosamente contemplado en las guías americanas (American Society of Clinical On-
cology/American Society of Hematology –ASCO/ASH–) y en las guías europeas (Euro-
pean Society for Medical Oncology –ESMO–), que establecen que los AEE solo deben
usarse para tratar la anemia inducida por QT con Hb < 10 g/dL y deben suspenderse
dentro de las 4 semanas siguientes a finalizar la QT. Deben usarse a la menor dosis po-
sible y con objetivo de Hb de 10-12 g/dL, nunca normalizarla. Si no existe beneficio en
6-8 semanas, no aporta ventaja clínica continuar el tratamiento(17,27). No hay indicación
de AEE en anemia no asociada a QT y tampoco para prevenir la anemia(27).
Por su potencial para promover carcinogénesis y angiogénesis, las reticencias sobre
la seguridad de los AEE alcanzan también a la progresión tumoral y al aumento de
la mortalidad asociada al cáncer, por lo que las guías de la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) y la ESMO previenen contra el uso de AEE en pacientes en QT
con intención curativa(17,27).
El suplemento de Fe podría ser alternativa para evitar la ferropenia como causa
de anemia en el paciente oncológico, pero se ignoran sus efectos a largo plazo(17).
En el 30-60% de los pacientes con cáncer existe ferropenia relativa o funcional(17), 111
cuyo tratamiento con Fe es un hecho establecido en nefrología pero relativamente
nuevo en oncología(7). Por el contexto inflamatorio precisamente típico del cáncer,
no sería idóneo el Fe oral(7) por estar su absorción enteral afectada (> 95% excretado
en las heces)(28).
En oncología siempre debe tratarse la ferropenia absoluta y la ferropenia relativa en
caso de síntomas y/o anemia significativa(7). Es más frecuente la anemia asociada a QT
en los pacientes en los que no se ha corregido su ferropenia de base y, al malinterpre-
tarla como anemia asociada a QT, puede ser incorrectamente tratada con transfusión
o AEE en lugar de con Fe, más eficaz, mejor tolerado y más coste-efectivo que las otras
opciones.
Hasta ahora, las sociedades científicas no han emitido guías específicas del aporte
de Fe en oncología(7), aunque sí se comenta en las guías de la anemia inducida por QT
de la NCCN o en las guías para el uso de AEE de ASCO/ASH y ESMO (Tabla 2). Todas
recomiendan la evaluación analítica en todo caso de anemia sintomática o ante ries-
go de la misma, e indican aportar Fe i.v. mejor que oral, en la ferropenia absoluta (ferri-
tina < 30 ng/mL, IST < 20%) o en la eritropoyesis ferropriva (ferritina < 800 ng/mL, IST
< 20%), salvo infección activa(17). Las guías de la ESMO y la European Organisation for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) valoran el Fe i.v. como único tratamiento
de la ferropenia verdadera o relativa con Hb ≤ 11 g/dL (o caída ≥ 2 g/dL respecto de la
Hb basal). Si se plantea un AEE, se debe iniciar antes el aporte de Fe i.v.(7).
Tabla 2. Tratamiento de la anemia y de la ferropenia en pacientes oncológicos.
Recomendaciones de las sociedades médicas internacionales
Sociedad Recomendaciones
Indicada monoterapia con Fe, preferible i.v.:
· En ferropenia absoluta (ferritina < 30 ng/mL, IST < 20%)
· En pacientes en tratamiento con AEE con ferritinas 30-800 ng/mL (preferible no exceder límite
crítico de 500 ng/mL) e IST 20-50% → riesgo de ferropenia funcional → suplementar Fe si
NCCN
beneficio > riesgo esperados
· Puede ↓ la transfusión en pacientes con ferropenia funcional
Según las guías de la NCCN, la ferropenia absoluta (ferritina < 30 ng/mL e IST < 20%) es
subsidiaria de monoterapia con Fe oral o i.v. Con ferritina de 30-100 ng/mL e IST de 20-
Anemia ferropénica en el paciente crónico complejo | M. P. Ricard
50% los depósitos de Fe serían suficientes si el paciente no recibe AEE; si precisara AEE
tendría riesgo de ferropenia y se beneficiaría del Fe i.v. En pacientes anémicos con IST
< 20% pueden combinarse AEE y Fe i.v., pero ante IST de 20-50% solo procedería com-
binarlos tras ponderar que los beneficios superan a los riesgos(7). Se reconoce la superio-
ridad del Fe i.v., menos efectivo por vía oral(29). La infección activa contraindica el Fe i.v.
Las guías de ASH/ASCO (2010) y las guías ESMO (2010) establecen monitorizar el estatus
férrico antes y durante el tratamiento con AEE por si se precisa Fe para mejorar la eficacia del
AEE, reduciendo asimismo los pacientes que necesitan transfusión(7). Se matiza que hoy en
día hay evidencia suficiente a favor del Fe i.v. como estándar de tratamiento(29).
En la anemia inducida por QT, se ha mostrado superior la vía i.v. sobre la oral(1,17), con
más probable respuesta eritropoyética incluso versus AEE. El objetivo de Hb sería de
10-12 g/dL(1).
Los escasos estudios del Fe i.v. en monoterapia en la anemia asociada al cáncer o
inducida por QT han mostrado prevenir la transfusión con Fe sacarosa en pacientes con
cáncer ginecológico y QT (esquemas con platino) y/o RT, con mejora de Hb > 1 g/dL
(en torno a 1,5-2 g/dL)(7), rápida (en 1-2 meses)(26). El aumento de la Hb con Fe i.v. sería
factor pronóstico y predictivo de supervivencia en pacientes neoplásicos anémicos en 113
tratamiento oncológico, con estrecha relación entre las respuestas al mismo y al Fe i.v.(26).
En el cáncer metastásico la respuesta a Fe i.v. es peor, ya que la alta carga tumoral se aso-
cia a estado inflamatorio crónico con mayor liberación de citocinas inflamatorias(26). Se
ha recomendado tratar con Fe i.v. a todo paciente oncológico con anemia e IST < 20%.
La CMF i.v., tanto en monoterapia como en asociación con AEE, permite mono-
dosis de 1.000 mg en infusión de 15 minutos sin liberar exceso de Fe ni sus formas
libres tóxicas(28), logrando mejora significativa de la Hb sin asociar AEE en enfermos
con neoplasias linfoides(28). La respuesta es mejor con ferritina < 500 ng/mL(7). El uso de
CMF previa a cirugía de cáncer colorrectal reduce los costes directos e indirectos de la
hospitalización, versus el Fe sacarosa y el Fe oral, debido a que reduce la transfusión, la
estancia hospitalaria y el uso de AEE(28).
Debe considerarse el Fe i.v. en todos los pacientes neoplásicos con anemia en tra-
tamiento oncológico activo, ya sea con intención curativa o como adyuvante, por
efectivo, seguro y barato respecto de otras alternativas(26). La mejora de la Hb no es
transitoria y puede aumentar la supervivencia de aquellos en tratamiento por cáncer
metastásico y su respuesta al mismo(26).
Hoy en día las contraindicaciones principales del Fe i.v. son las infecciones activas
y la intolerancia(7). Pero hay quien prefiere no aportarlo el mismo día que las antraci-
clinas por el riesgo teórico de potenciar su cardiotoxicidad, así como en periodos de
neutropenia para no favorecer el crecimiento bacteriano.
Se ha opinado que el Fe i.v. reduciría la incidencia de tromboembolismo venoso,
con la premisa de que module la trombocitosis asociada a los AEE(29).
Aunque se ignora la posibilidad de efectos a largo plazo del aporte de Fe en un
contexto de inflamación subclínica como la propia del paciente oncológico, se ha
sugerido en la ferropenia relativa o funcional del cáncer ensayar Fe parenteral varias
semanas (4, por ejemplo), suspendiéndolo si no hubiera respuesta de Hb(17). Sería tam-
bién razonable usar Fe cuando no es posible la curación y prevalece la actitud paliati-
va, donde ya no preocupa tanto el largo plazo(29).
No existe evidencia de que el Fe i.v. en oncología aumente las infecciones, los even-
tos cardiovasculares o el crecimiento/progresión tumoral, aunque no hay estudios
prospectivos(7). Tampoco se ha evaluado la posibilidad de sobrecarga férrica con el
Fe i.v. en oncología, aunque se debería monitorizar periódicamente el estatus férrico
durante su uso (véase el Tema 5).
■ Puntos clave ■
› L a ferropenia, absoluta o funcional, es causa frecuente de anemia en la ERC.
En los pacientes en diálisis está aumentando la sobrecarga de Fe. Aunque
artefactan la ferritina factores como inflamación y malnutrición, no debería
exceder > 500 ng/mL.
›N
o administrar Fe i.v. a los pacientes con sepsis activa.
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Anemia ferropénica
en el embarazo
María de la O Abío
Servicio de Hematología. Complejo Hospitalario de Toledo.
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
1. Introducción
Son las propias de cualquier tipo de anemia y las relacionadas con la anemia ferro-
pénica: fatiga, pérdida de energía, palidez, disnea, aumento del estrés cardiovascular
(taquicardia, sensación de palpitaciones, hipotensión), hipertrofia cardiaca (en casos 125
cronificados), reducción del rendimiento físico y de la capacidad de trabajo, reducción
de la termorregulación, aumento de la predisposición a las infecciones, queilosis, uñas
quebradizas, caída de pelo, síndrome de piernas inquietas y pica(8).
En el posparto, la morbilidad materna depende de la severidad de la anemia ferro-
pénica, la insuficiencia cardiovascular, el alto riesgo de shock hemorrágico, la infec-
ción durante el puerperio y la mala cicatrización de las heridas. La anemia posparto
se ha asociado con un deterioro de la calidad de vida y de las capacidades cognitivas,
junto con inestabilidad emocional y depresión, pudiendo afectar a la interacción ma-
dre-hijo(5).
Diversos autores hablan de la asociación entre la mortalidad materna y el grado
de anemia, pero no hay estudios prospectivos que lo investiguen y su asociación no
está clara(6). Existe más riesgo de mortalidad materna con un nivel de Hb < 8-9 g/dL y
disminuye significativamente por cada aumento en la Hb de 1 g/dL.
5. Diagnóstico
(PCR) sérica nos dará datos sobre la existencia de inflamación(10) y, en estos casos, la
determinación del receptor soluble de transferrina nos puede ayudar para detectar el
déficit de hierro, ya que no se encuentra influenciado por estas situaciones.
Como se ha comentado, una vez instaurada la ferropenia, la dieta por sí sola no puede
asegurar la repleción del hierro y es necesario el aporte de suplementos(10).
La repleción de hierro se puede realizar con suplementos orales o con hierro intrave-
noso (i.v.). La elección de la terapia depende del grado de anemia, del momento de la
gestación y de los factores que influyen en la absorción gastrointestinal del hierro. En
la Figura 1 se propone un algoritmo terapéutico de la anemia en el embarazo.
Ante la presencia de anemia normocítica o microcítica en una mujer embarazada,
se aconseja realizar una prueba terapéutica con hierro oral, salvo que sea portadora
de hemoglobinopatía; en ese caso, se recomienda realizar previamente una deter-
minación de Ft, ya que puede existir una sobrecarga de hierro(4,10).
¿Necesidad de transfusión?*
Figura 1. Propuesta de actitud terapéutica. Hb: hemoglobina; i.v.: intravenoso. Modificada de Achebe MM, Gafter-Gvili
A. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood. 2017;129(8):940-9.
Anemia ferropénica en el embarazo | M. de la O Abío
Las sales ferrosas se absorben mejor que las sales férricas y son el tratamiento de elec-
ción. En la mayoría de los casos se inicia el tratamiento con sulfato ferroso, ya que ha
demostrado ser un tratamiento eficaz, seguro y barato. Se debe instaurar tratamiento
con una dosis de hierro elemental de 100-200 mg al día(1,4); dosis mayores aumentan
considerablemente los efectos secundarios y no demuestran una mayor respuesta,
dado que la absorción se satura. Los principales preparados de sales ferrosas y hierro
liposomado se enumeran en el tema de opciones terapéuticas disponibles. Se reco-
mienda tomar en ayunas, junto con vitamina C para mejorar su absorción y evitar la
toma con otros medicamentos y antiácidos.
Una respuesta reticulocitaria con un aumento de la Hb de 1 g/dL en 2 semanas o
2 g/dL en 3-4 semanas sugiere que la absorción está siendo adecuada(1). El número
de controles a realizar dependerá de la severidad de la anemia y del momento de la
gestación. Una vez que la Hb se encuentra en el rango normal, el tratamiento debe
continuar durante 3 meses y al menos hasta 6 semanas después del parto para repo-
ner las reservas de hierro. 129
En caso de que no se objetive una buena respuesta, se debe valorar si existe mala
absorción, otros déficits nutricionales, anemias mixtas, pérdidas de sangre o una mala
adherencia al tratamiento, y si esta es debida a intolerancia (se produce hasta en un
tercio de los pacientes y sobre todo por alteraciones gastrointestinales: náuseas, do-
lor epigástrico)(12). En caso de molestias gastrointestinales durante el tratamiento con
sulfato ferroso, se deben ofrecer suplementos con menor contenido de hierro, formas
de liberación lenta, de liberación intestinal o hierro liposomado(4,11), así como valorar
el cambio a hierro i.v.
La dosis total de hierro necesaria para corregir la anemia y reponer las reservas se
calcula mediante la fórmula de Ganzoni. El nivel de Hb objetivo debe ser de 12 g/dL.
Una vez corregida la anemia, puede valorarse el cambio a hierro oral siempre que
exista una absorción normal de hierro. En la mayoría de las mujeres, una dosis total
de 600-1.500 mg de hierro i.v. suele ser suficiente para corregir la anemia y reponer
las reservas de hierro(17). En los estudios reportados de tratamiento con hierro i.v. en
el posparto se observa una hiperferritinemia después de corregirse la anemia, lo que
indica una leve sobrecarga. Sin embargo, como no se va a repetir la infusión de hierro,
es previsible que no tenga consecuencias(12,17-19).
En cuanto al uso de eritropoyetina en el posparto, en los estudios llevados a cabo
no se ha observado un efecto clínicamente significativo en la elevación de Hb en
mujeres sanas. No obstante, podría ser utilizada en mujeres que durante el periodo
posparto presentan infecciones, trastornos inflamatorios u otros trastornos específi-
cos (por ejemplo, insuficiencia renal) y en personas que no aceptan la transfusión de
sangre. Por el momento, tampoco se ha probado su eficacia en los estudios realizados
en términos de disminución de las transfusiones de sangre posparto.
131
9. Transfusión sanguínea
›U
n nivel de Hb materna < 9 g/dL aumenta el riesgo de parto prematuro,
crecimiento intrauterino retardado y muerte fetal intrauterina.
› T odas las mujeres deben ser asesoradas sobre la dieta en el embarazo, los
alimentos ricos en hierro y los factores que favorecen o disminuyen su ab-
sorción. No es necesario la toma generalizada de suplementos de hierro
en mujeres embarazadas sin anemia ni ferropenia, salvo si el nivel de Ft
132 es < 70 ng/mL, donde se recomienda el aporte de suplementos de hierro
(40-60 mg por vía oral/día) para prevenir la aparición de una eritropoyesis
ferropénica.
›U
na vez instaurada la ferropenia, se debe iniciar tratamiento con 100-
200 mg orales/día de hierro elemental en forma de sales ferrosas. En caso
de intolerancia a este, mala respuesta o anemia moderada-grave a partir
del segundo trimestre, se debe valorar la necesidad de tratamiento con
hierro i.v.
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Anemia ferropénica
en el paciente pediátrico
José Manuel Vagace, M.ª Dolores de la Maya
Servicio de Hematología.
Hospital Materno Infantil de Badajoz
1. Introducción
Durante la lactancia, la ingesta de hierro es deficitaria. Si esta se prolonga más allá de los
primeros 4 a 6 meses de vida, cuando los depósitos neonatales de hierro se han agotado,
puede desarrollarse la deficiencia. La leche materna contiene poco hierro (0,3 mg/L) pero
se absorbe hasta el 50%, mientras que la leche artificial fortificada, que contiene más
hierro (hasta 10 mg/L) tiene un porcentaje de absorción mucho menor (5%). Esto supone
que, para una ingesta diaria de 750 mL de leche, la lactancia materna aportaría 0,12 mg
de hierro y la lactancia artificial con fórmulas fortificadas 0,3 mg de hierro. Si tenemos
en cuenta que las necesidades de hierro en el primer año de vida son de 6 mg/día, se
produce un balance negativo que aconseja usar suplementos de hierro en determina-
das circunstancias, como veremos cuando hablemos de la profilaxis. Además, la leche de
vaca no debe introducirse antes del primer año, porque su alto contenido en caseinofos-
fopéptidos interfiere con la absorción de hierro y porque algunas de las proteínas que
contiene pueden irritar el epitelio intestinal y originar sangrado intestinal(1).
3.2. Malabsorción
137
El hierro inorgánico en los alimentos se encuentra en forma de sales férricas insolubles en
agua y requiere de la acidez del estómago para transformarse en sales ferrosas. Este proce-
so puede interferirse cuando el pH gástrico aumenta. La infección por Helicobacter pylori
puede generar una gastritis superficial en el niño e interferir de esta forma con la absorción
de hierro. Las intervenciones quirúrgicas (gastrectomías) o la gastritis atrófica autoinmune
son más raras en la infancia. También la ingesta de antiácidos, al aumentar el pH gástrico,
se ha implicado como causa de ferropenia, aunque rara vez es la única causa (7).
A nivel intestinal, cualquier enfermedad que dañe la membrana del duodeno pue-
de ser causa de malabsorción de hierro. La enfermedad inflamatoria intestinal, espe-
cialmente la enfermedad de Crohn, puede afectar al yeyuno y al duodeno, además de
producir un estado inflamatorio y pérdidas de sangre que contribuyen por igual a la
anemia en estos pacientes. En la enfermedad celiaca y en el esprúe tropical, la pérdida
de los epitelios vellosos origina malabsorción y otras deficiencias nutricionales que en
el primer caso pueden corregirse con una dieta libre de gluten. La ferropenia prolon-
gada puede originar malabsorción por atrofia del epitelio intestinal. Se genera así un
círculo vicioso que revierte solo con hierro parenteral.
En raros casos, la sobreproducción de hepcidina altera la absorción y el reciclaje del
hierro, dando lugar a la denominada anemia por déficit de hierro refractaria al hierro
(iron refractory iron deficiency anemia –IRIDA–). Son niños con mutaciones bialélicas en
la matriptasa (TMPRSS6), una proteína encargada de frenar la síntesis de hepcidina.
Estos niños no responden al hierro oral y lo hacen de forma lenta e incompleta al hie-
rro intravenoso; por lo general, la anemia en estos casos mejora con los años(10). Hoy
sabemos que determinados polimorfismos en el gen de la matriptasa, al disminuir la
expresión de la proteína, contribuyen al desarrollo de ferropenia y modifican la grave-
dad de la sobrecarga férrica en casos de hemocromatosis(11).
4. Consecuencias de la ferropenia
La anemia ferropénica es la punta del iceberg de una deficiencia que comienza con el
consumo de los depósitos de hierro, lo que se traduce en una disminución de la ferri-
tina. En un estadio posterior, denominado ferropenia latente, el hierro comienza a ser
deficitario para la hematopoyesis: aumenta la transferrina (Tf ), disminuye el índice de
saturación y algunos hematíes comienzan a ser deficitarios, lo que se traduce en una
disminución en el contenido de hemoglobina (Hb) de los reticulocitos y un aumento
en el ancho de distribución del tamaño eritrocitario debido a la anisocitosis. Final- 139
mente, cuando se instaura la ferropenia franca, aparece la hipocromía, la microcitosis
y la anemia. La anemia ferropénica, como cualquier otra anemia, produce síntomas
derivados del compromiso en la oxigenación tisular y de los mecanismos compen-
sadores de la misma, que serán inversamente proporcionales al nivel de Hb del niño.
Pero en la infancia también se han demostrado otras consecuencias de la deficiencia
que pueden aparecer incluso en ausencia de anemia. Así, puede verse afectado el
desarrollo físico y neurológico, el comportamiento, el rendimiento escolar y también
la capacidad de ejercicio, especialmente en atletas adolescentes(13).
En el niño, el volumen cerebral crece exponencialmente durante el primer año de
vida alcanzando el 80-90% del volumen adulto. El hierro es necesario para el desa-
rrollo neuronal y el hipocampo, un área importante para el aprendizaje, es una zona
especialmente sensible a esta deficiencia(2).
Numerosos estudios han evaluado el desarrollo neurocognitivo en lactantes, ob-
teniendo menores puntuaciones en los niños ferropénicos y correlacionándose con
el grado de la deficiencia. Habilidades sensoriales, motoras, de reconocimiento facial,
test de inteligencia y de memoria se ven afectados por la ferropenia, especialmen-
te cuando esta se desarrolla en el periodo neonatal, persistiendo las consecuencias
en niños escolarizados y adolescentes. Aunque el tratamiento con hierro en algunos
estudios mejora a corto plazo los ítems de desarrollo neurológico, no hay evidencia
de que mejore el desarrollo cognitivo a largo plazo en los niños que tuvieron anemia
ferropénica o ferropenia latente. Tampoco hay pruebas que justifiquen el screening y el
suplemento sistemático con hierro en la población infantil en países desarrollados(14).
Otro efecto de la ferropenia sobre el comportamiento es la pica, que se define como
la ingesta compulsiva de sustancias no nutritivas como la tierra, el algodón, la pintura o
el hielo. Este comportamiento se observa con más frecuencia en mujeres embarazadas
y sobre todo en niños con ferropenia, exponiéndolos a otros riesgos como la intoxica-
ción por plomo al ingerir pinturas o tierras contaminadas. El plomo acentúa la ferropenia
y sus efectos sobre el desarrollo neurocognitivo. En el caso de la ingesta de tierra (geofa-
gia), puede asociarse un déficit de zinc (Zn), pues la arcilla impide la absorción de hierro
y zinc. Estos niños desarrollan también hepatomegalia, sangrado e incluso un fenotipo
talasémico en los casos más graves. La ingesta de algodón o papel también dificulta
la absorción de hierro, cerrándose así un círculo vicioso con este comportamiento. En
adolescentes, la ingesta compulsiva de remolachas puede teñir de rojo la orina.
En los epitelios, la ferropenia puede mostrarse con cambios atróficos que se pueden
observar en la lengua como una glositis y en las comisuras como una estomatitis an-
gular. Otros defectos como el síndrome de Plummer-Vinson, típicos de mujeres adul-
140 tas, son excepcionales en la infancia(9).
› E l tratamiento debe hacerse con hierro oral, preferiblemente una sal ferro-
sa, a una dosis aconsejada de 3-6 mg/kg/día de hierro elemental, durante
un periodo suficiente para corregir la anemia y normalizar los depósitos de
hierro. En los niños prematuros y en aquellos niños con lactancia materna
prolongada se recomienda realizar profilaxis con suplementos de hierro a
dosis menores (1-2 mg/kg/d) durante el primer año de vida.
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146
Anexo 1.
Déficit de hierro en deportistas
Montserrat López Rubio, Elena Flores
Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid
1. Introducción
2. Fisiopatología
Los principales mecanismos por los cuales el deporte conduce al déficit de hierro son
el aumento de la demanda, el aumento de la pérdida y el bloqueo de la absorción
debido a aumentos transitorios de hepcidina.
Las necesidades totales de hierro en niños y adolescentes son mayores que en
adultos, debido a la expansión del volumen sanguíneo durante el crecimiento. En las
mujeres adolescentes el inicio de la menarquia se asocia con un aumento de las ne-
cesidades de hierro(2). Las necesidades de hierro en adolescentes alcanzan 1,8 mg/día
en los niños y 2,2 mg/día para las niñas, lo que corresponde a más del doble que en
el periodo preadolescente. Además, durante el ejercicio intensivo se ha demostrado
una disminución de la absorción del hierro tanto en humanos como en animales de
experimentación, a través de una disminución de la expresión de las moléculas trans-
portadoras de hierro del enterocito. También se ha demostrado un incremento de la
actividad eritropoyética, aumentando las necesidades de hierro para la utilización del
hierro por los eritroblastos.
Hasta ahora, el principal mecanismo para explicar el aumento de la pérdida de
hierro en el deporte era por la microisquemia intestinal durante el entrenamiento
excesivo(3,4). No son importantes en términos absolutos las pérdidas a través de
la sudoración excesiva(5) y las pérdidas urinarias(6). La hemólisis traumática en co-
rredores puede producir anemia, pero no anemia ferropénica, ya que se produce
148 una recuperación completa del hierro(7). Estudios más recientes dan un especial
protagonismo al bloqueo del hierro secundario al aumento intermitente de hep-
cidina durante el ejercicio(8,9). Cualquier tipo de ejercicio también causa algún
tipo de inflamación en el cuerpo. Esta inflamación y los posteriores mecanismos
de reparación son la base de la adaptación al entrenamiento físico. La magnitud
de la respuesta inflamatoria depende del tipo, la intensidad y la duración del
ejercicio. Varios marcadores del metabolismo del hierro son afectados por la cas-
cada inflamatoria como parte de la respuesta de fase aguda. En lo que respecta
al metabolismo del hierro, se ha demostrado que conducen a aumentos de la
hepcidina, bloqueando la absorción de hierro y la transferencia de hierro de los
macrófagos a los eritroblastos(8).
Además, en un 10-15% de los atletas de resistencia, especialmente cuando el en-
trenamiento supera las 10 horas/semana, se puede observar una anemia dilucional
por aumento del volumen plasmático, a pesar de haber un aumento de la masa eri-
trocitaria(1). La masa de hemoglobina es importante para la capacidad de resistencia,
mientras que tener un alto volumen de plasma acompañado de un hematocrito bajo
no es en modo alguno una desventaja. Un mayor volumen intravascular tiene efectos
beneficiosos sobre el rendimiento, ya que mejora la termorregulación, aumenta la
precarga cardiaca y mejora la capacidad de diluir los metabolitos. Los cambios de
volumen plasmático inducidos por el ejercicio son generalmente reversibles días des-
pués del cese del esfuerzo físico (Figura 1)(1).
Anexo 1. Déficit de hierro en deportistas | M. López, E. Flores
8.000
7.000
6.000
Volumen sanguíneo en mL
5.000
4.000
3.000
2.000
0
Hombre ND Hombre AR Hombre AAD Mujer ND Mujer AR Mujer AAD
Volumen plasmático Masa de glóbulos rojos 149
Figura 1. Volumen sanguíneo total de hombres y mujeres no deportistas (ND), deportistas de alto rendimiento (AR) y
atletas con anemia dilucional (AAD). Tomado de Clénin GE, et al. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14196(1).
de la anemia del deportista. Aunque tal terapia no está todavía disponible, varias mo-
léculas están actualmente en desarrollo, entre las que hay anticuerpos anti-hepcidina
o moléculas que interfieren en la unión hepcidina-FPN1, impidiendo su acción(3). El
tratamiento con EPO recombinante también disminuye los niveles de hepcidina, así
como las terapias anticitocinas (anti-IL-6), pero con el riesgo de aumento de la viscosi-
dad o disminución de las defensas contra infecciones, respectivamente(3).
■ Puntos clave ■
› E l déficit de hierro es frecuente entre los atletas, especialmente en niños
y mujeres menstruantes, en los practicantes de deportes de alta resisten-
cia y en aquellas disciplinas con una alta incidencia de trastornos de la
alimentación.
› T odos los tipos de déficit férrico pueden afectar al rendimiento físico y de- 151
ben ser tratados.
›R
especto a los test diagnósticos, hay que tener en cuenta que la ferritina es
un reactante de fase aguda y aumenta durante el ejercicio. Para valorarla
correctamente deben pasar al menos 24 horas tras el mismo o incluso 6 días
tras un maratón.
› E l tratamiento del déficit férrico debe hacerse con hierro oral, reservando el
hierro intravenoso para cuando falla la terapia oral o se necesita una restau-
ración inmediata del hierro.
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Anexo 2.
Anemia en testigos de Jehová
Montserrat López Rubio, Elena Flores
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario
Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares, Madrid
1. Consideraciones ético-legales
En España, la doctrina de los testigos de Jehová tiene la consideración legal de reli- 153
gión. Su negativa a aceptar la transfusión de sangre se basa en una interpretación es-
tricta de varios pasajes bíblicos. Consideran que la prohibición del consumo de sangre
es un serio requisito moral que se extiende al uso de derivados sanguíneos y sangre
que haya sido separada del cuerpo durante un periodo de tiempo. Las situaciones
más comprometidas para el profesional son aquellas en las que la negativa a la trans-
fusión puede comprometer la vida del paciente.
En pacientes mayores de edad debemos actuar según la legislación española, con-
cretamente según la Ley 41/2002 del 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del
paciente, que recoge el derecho del paciente a negarse al tratamiento. La negativa del
paciente a recibir la transfusión debe quedar recogida por escrito en su historia clínica
y debe quedar claro que esta negativa es absoluta y que debe permanecer vigente
incluso si queda inconsciente, salvo que sea el propio paciente quien revoque esta de-
cisión. Debemos estar seguros de que el paciente tiene una información completa de
los riesgos de morbimortalidad debidos a la negativa de la transfusión de sangre y que
no está influenciado por familiares o personas cercanas. Si hay alguna duda sobre la
autonomía del paciente, debe considerarse la derivación a un comité ético o incluso al
juez de guardia. En este caso, el médico nunca será el árbitro final. En menores de edad,
es imprescindible recurrir al juez de guardia, quien autorizará o no la transfusión.
El paciente debe firmar un consentimiento informado para absolver a todos los mé-
dicos y al hospital de cualquier responsabilidad debida a la negativa a la transfusión de
sangre. Existe, sin embargo, variabilidad dentro de la religión y no todos los miembros
se acercan a la prohibición de la sangre por igual. Por ejemplo, muchos testigos de
Jehová aceptarán fracciones de sangre, como albúmina, inmunoglobulinas y concen-
trados de factores de coagulación, mientras que otros no(1). Esta decisión se deja a
menudo a los miembros individuales, por lo que el consentimiento informado de un
paciente testigo de Jehová debe abordar explícitamente estas fracciones por separa-
do. Estas decisiones deben ser claras para todo el equipo médico.
En la Tabla 1 se resume la variabilidad de la aceptación de los diferentes productos
sanguíneos por parte de los testigos de Jehová(2).
Si un testigo de Jehová comunica el deseo de recibir transfusiones en secreto, se
deben realizar fuera de las horas de visita para mantener la confidencialidad del pa-
ciente. En caso de emergencias en las que no haya opción o tiempo suficiente para
cualquier debate, o si no hay una directiva anticipada disponible, los médicos deben
administrar la sangre siguiendo criterios científicos, para preservar la vida o la salud del
paciente de acuerdo con la práctica médica responsable.
La cirugía electiva debe realizarse solo si el centro tiene todos los elementos nece-
sarios para la adecuada gestión del paciente, con un equipo multidisciplinar con
experiencia en este tipo de pacientes. Los pacientes que se niegan a la transfusión
requieren un enfoque global durante los episodios de hemorragia aguda(3), similar
en muchos aspectos al manejo perioperatorio del paciente(4), siguiendo los princi-
pios de los programas PBM (patient blood management), que se basan en 3 pilares,
la optimización de la masa de hematíes, la reducción de las pérdidas de sangre y la
mejoría de la tolerancia a la anemia por parte del paciente. Los objetivos específicos
son los siguientes: 1) minimizar la pérdida de sangre; 2) optimizar la tolerancia a la
anemia aumentando la liberación y disminuyendo el consumo de oxígeno; 3) mejorar 155
la eritropoyesis y síntesis de hemoglobina (Hb); y 4) corregir defectos de coagulación
y promover la hemostasia(4,5).
■ Puntos clave ■
› Consideraciones ético-legales de transfusión en pacientes testigos de
Jehová: debemos asegurarnos de una completa información al paciente y la
firma del consentimiento informado especificando las distintas fracciones
o derivados sanguíneos que autoriza o no el paciente a recibir. En casos de
duda de la autonomía del paciente o menores de edad, se debe recurrir al
comité ético y/o el juzgado de guardia.
› La cirugía programada debe realizarse con un equipo multidisciplinar con 159
experiencia en este tipo de pacientes.
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