Definición, clasificación e incidencia de la hemoptisis

DEFINICION
“Hemoptisis es la expulsión de sangre por la

boca, generalmente con la tos, procedente
del árbol traqueobronquial”.
Engloba desde el esputo teñido con sangre

“Esputo Hemoptoico” hasta la hemoptisis
que puede comprometer la vida del paciente
“Hemoptisis Severa”.
CLASIFICACION
MODERADA: SEVERA:
LEVE: Volumen en 24 Superior a 600
Hemoptisis que horas es mayor ml en 24 horas
no supera los de 15-20 ml, o a un ritmo
15-20 ml/día. pero menor de superior a 150
200-600 ml. ml/hora.
HEMOPTISIS MASIVA
Es el sangrado de vía aérea que compromete la

ventilación y coloca al paciente en riesgo de asfixia.
El volumen más aceptado es superior a 400ml/día.
Hemoptisis masiva “cuantitativa” sangrado superior a

400 ml en 24hrs.
Hemoptisis masiva “cualitativa” con cualquier volumen

de sangrado que comprometa la función respiratoria.
INCIDENCIA
Es de sólo el 2 al 5%.
Tiene elevada mortalidad.
Px con adecuado tratamiento
médico/quirúrgico, su mortalidad es del 10-
20%.
Serie de Ong de 13% de 29 px en UCI falleció.
Otra serie de 51 px con hemoptisis masiva
asociada a FQ, el 8% falleció.
MANIFESTACIONES CLINICAS
TOS: reciente comienzo o cambio súbito en sus
características.
Sensación de escozor a nivel retroesternal.
2/3 tiene antecedentes de episodios de esputo

hemoptoico en días previos.
Disnea severa que puede llegar a la asfixia.
Dx. Diferencial: Divertículo de Zencker o traumatismos

penetrantes cervicofaciales.
ETIOLOGIA
La Tb ha sido la causa principal, 80%

de los casos.
Ca de pulmón . En 877 px 29 casos

(3.3%), predominando variedad
células escamosas y formas cavitarias.
Patologías que afectan estructuras

contiguas, en especial grandes vasos.
FQ, malformaciones arteriovenosas

pulmonares.
FISIOPATOLOGIA DEL SANGRADO
Se debe a ruptura de estructura vascular anormal y a la

comunicación de la hemorragia con el árbol bronquial.
La TUBERCULOSIS pulmonar puede sangrar en el árbol

bronquial en cualquier etapa de su evolución.
El sangrado masivo es casi exclusivo de las formas crónicas
cavitarias.
El mecanismo es la ruptura de pseudoaneurismas que
atraviesan la pared de la cavidad tuberculosa.
En ENFERMEDADES BRONQUIALES SUPURADAS como

BQE Y FQ hay desarrollo anormal en el numero y
calibre de las arterias bronquiales.
En ENFERMEDADES INFECCIOSAS NECROSANTES
que afectan el parénquima pulmonar puede
producir hemoptisis masiva por erosión directa de
capilares y aun de ramas menores de la arteria
pulmonar.
En el CA DE PULMÓN el mecanismo mas probable

es la erosión de vasos pulmonares adyacentes
HEMOPTISIS LEVE:
• En paciente en buen estado general y sin signos de

Infección, o de Tromboembolismo Pulmonar, con
Radiografía de Tórax Normal:
Se puede realizar el estudio en Consulta Externa

con Neumólogo en tiempo menor de 1 semana.
• En los pacientes con mal estado general o con signos de

Infección:
1. Ingreso
2. Tranquilizar al paciente.
3. O2 suplementario si es necesario.
4. Canalizar Vena
HEMOPTISIS LEVE:
• 5-Reposo en cama de decúbito lateral sobre el lado afectado (si

se sabe o se sospecha).
• 6-Se pueden utilizar Antitusivos (Codeína 30mg cada 8 horas)
en el caso de que la tos precipite la hemoptisis.
• 7-Antibióticos
• 8-RX de Tórax PA y Lateral.
• 9-Fibrobroncoscopia.
• 10-Si se realiza el diagnóstico etiológico iniciar el tratamiento
específico.
HEMOPTISIS
MODERADA
1. Reposo absoluto en cama

2. En posición de decúbito lateral ipsilateral al lado del que se
sospeche procede el sangrado, para evitar la inundación del
pulmón sano.
3. No debe de permanecer el paciente sentado, para evitar la
aspiración de sangre.
4. Canalizar Vena.
5. Se pueden utilizar Antitusivos (Codeína 30mg cada 8 horas) en
el caso de que la tos precipite la hemoptisis.
6. Antibióticos de amplio espectro en pacientes con sospecha de
infección pulmonar localizada o cuando hay bronquiectasias.
7. Fibrobroncoscopia.
MANEJO DE LA HEMOPTISIS MASIVA
En el pasado: Rx tórax, broncoscopía rígida y cirugía. Que conservan
importancia central.
Para el manejo exitoso se tiene que lograr LOS SIGUIENTES OBJETIVOS :

EVITAR LA ASFIXIA,
DETENER EL SANGRADO Y
EVITAR RECURRENCIA.
Diferenciar en forma inmediata el paciente con riesgo inminente de

asfixia y el que aún con sintomatología severa no HAY compromiso
respiratorio.
OBJETIVO UNO: EVITAR LA ASFIXIA
1- MEDIDAS DE SOPORTE
2- PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES DE VIA AEREA
• LOS DOS ULTIMOS OBJETIVOS:

• DETENER EL SANGRADO
• EVITAR RECURRENCIA
SE NECESITA CONOCER CON PRECISION EL SITIO Y
CAUSA DEL SANGRADO
MEDIDAS DE SOPORTE
• HEMOPTISIS AMENAZANTE:
• Se trata de una situación urgente que requiere de evaluación y

tratamiento precoces.
• La valoración Diagnóstica y Terapéutica debe de realizarse de
forma conjunta por Intensivista, Neumólogo y Cirujano de Tórax.
• Se ejecutan las Normas del ABC de la Reanimación.
• Vía aérea permeable y monitoreo de la Sat.O2.
Sí ésta no es satisfactoria, se debe de intubar con un
Tubo No 8, en lo posible o con un Tubo de doble luz tipo
Carlens.
• SOPORTE HEMODINAMICO con líquidos cristaloides, expansores
de volumen y transfusiones sí es necesario, manteniendo siempre
dos vías venosas o una vía central.
MEDIDAS DE SOPORTE
• Traslado a Sala de Recuperación en Sala de Operaciones para

monitoreo y manejo.
• Nada por boca.
• Cuantificar cronológicamente la tasa de sangrado.
• Colocar al paciente en decúbito lateral sobre el lado que se
sospeche este afectado, para evitar la aspiración al pulmón
contralateral.
• Codeína 30 mg VO cada 8 horas, u otras drogas supresoras de la
tos.
• Medidas Terapéuticas: -Medidas Transitorias
- Medidas Definitivas.
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA
PX SIN RIESGO DE ASFIXIA.
Internados en UCI para monitoreo de signos vitales, equipo de

endoscopia flexible y rígida.
Desde el punto de vista terapéutico las dos medidas mas útiles son:
adecuada fisioterapia respiratoria que garantice la evacuación de
sangre y secreciones de las vias aéreas, y la cercania del medico
responsable.
PX EN EMERGENCIA RESPIRATORIA.
Hemoptisis masiva y compromiso severo hacer endoscopia con

broncoscopia rígida.
En sangrado no masivo fibrobroncoscopio para identificar el

sitio.
Efectuarlo bajo sedación profunda o anestesia general superficial, si

es posible con el paciente manteniendo su propia respiración.
Broncoscopio Rigido
Broncoscopista con experiencia
Ambiente quirurgico
Permite diversas maniobras adicionales
Garantiza una vía aérea permeable
Buena vision
Hace posible la aspiracion de grandes volumenes de sangre ,

coagulos y secreciones
El procedimento debe realizarse bajo sedacion profunda o
anestesia general superficial
Las Técnicas Endoscópicas en la
HEMOPTISIS SEVERA O MASIVA están
condicionadas a la superioridad de la
Broncoscopia Rígida sobre la Flexible en la
situación concreta de riesgo inminente de
asfixia.
MANIOBRAS PARA DETENER EL SANGRADO
A) ASPIRACION.
Debe aspirar de inmediato la sangre y coágulos contenidos en tráquea, luego
dirigirse al bronquio fuente contralateral al que se supone el lado del sangrado.
Dirigir endoscopio al lado de sagrado activo, con una aspiración constante.
Se puede repetir la maniobra hasta asegurar detención del sangrado.

B) LAVADO CON SOLUCION HELADA.
Los músculos de la pared de los vasos bronquiales, al igual que

art. sistémicas responden al frío con vasoconstricción.
La más efectiva es el lavado con solución salina helada, excepto

cuando se sospecha comunicación bronquial directa con una
estructura vascular.
Se realiza instilando 50cc de solución fisiológica helada que se

deja 15-20 seg y se aspira.
C) OCLUSION BRONQUIAL.
Taponamiento del bronquio responsable del

sangrado, utilizando balón inflable tipo fogarthy.
Se debe colocar através de fibrobroncoscopio y

el balón inflado en el bronquio segmentario
donde esta el sangrado.
Si no es posible, el balón puede ubicarse en el

bronquio lobar y aún en el bronquio fuente.
D) INTUBACION BRONQUIAL SELECTIVA.
Debe de intubarse el bronquio fuente

contralateral al lado del sangrado o bien a la
colocación de un tubo orotraqueal de doble luz.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RX DE TÓRAX. Primer estudio al ingreso o después de la

estabilización del px.
Puede ocurrir sangrado de un área radiológicamente normal.
Gran mayoría de px con hemoptisis masiva la Rx es anormal.
Serie de 80 pxs. En UCI sólo 13% tenía Rx normal.

TAC
Efectuarse en todos los pxs.
Da información adicional y evidencia lesiones

habitualmente pequeñas aún desconocidas.
Permite identificar no sólo el sitio sino la causa del

sangrado.
Rx tórax y TAC comparable en cuanto a la detección

del sitio de sangrado (70%), pero el TAC más útil para
detectar la causa (77% vs 8%).
FIBROBRONCOSCOPIA
Sino se ha utilizado en el manejo del

episodio agudo, hacerlo con el px estable.
Si se usa en la hemoptisis, se corre el riesgo

de no identificar el sitio del sangrado.
Si se espera hasta el cese del sangrado,

puede ser que no se identifique ningún sitio.
Esperar 24-48hrs en un paciente ya

estabilizado permite realizar una FBB segura
ARTERIOGRAFIA DX
Px estable y
El 1er objetivo
Es obtener el mayor examen
es diagnóstico,
detalle anatómico dirigido al lado
el cateterismo
posible de las y sitio de la
debe ser con
estructuras vasculares lesión detecta
intención
que participan en el por cualquier
terapéutica:
sangrado. método de
embolización.
imágenes.
DEFECTO REPLECION ARTERIAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HA DEMOSTRADO SER EL METODO MAS EFICAZ
DEBEN CONSIDERARSE DOS SITUACIONES
A- Tratamiento quirurgico del paciente en emergencia, no

aconsejable por elevada mortalidad operatoria
B- Tratamiento quirurgico en pacientes estabilizados y con

funcion pulmonar conocida , es la situacion de eleccion.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Eliminación
definitiva de la
causa del
sangrado.
La toracotomía y
resección tiene
complejidad
aumentada.
Primer paso El riesgo puede ser

puede ser máximo e incluso
prohibitivo en
extirpación pacientes con
quirúrgica de la compromiso
lesión. funcional.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
EMBOLECTOMIA
ARTERIAL. Serie de Remy la
efectividad fue
Es la introducción de
83.6%. En series
alguna sustancia a
recientes
través de un catéter.
recurrencia entre
Efectivo en la 22-50%.
mayoría de casos.
Serie Osaki la
incidencia disminuye
con el tiempo.
El 90.9% ocurren en
los primeros tres
años
postembolización.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Lobectomía es la resección de elección y

la neumonectomía puede ser necesaria
en lesiones extensas o pulmones
crónicamente destruidos.

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“Hemoptisis es la expulsión de sangre por la

Engloba desde el esputo teñido con sangre

Es el sangrado de vía aérea que compromete la

El volumen más aceptado es superior a 400ml/día.

Hemoptisis masiva “cuantitativa” sangrado superior a

Hemoptisis masiva “cualitativa” con cualquier volumen

Sensación de escozor a nivel retroesternal.

2/3 tiene antecedentes de episodios de esputo

Disnea severa que puede llegar a la asfixia.

Dx. Diferencial: Divertículo de Zencker o traumatismos

La Tb ha sido la causa principal, 80%

Ca de pulmón . En 877 px 29 casos

Patologías que afectan estructuras

FQ, malformaciones arteriovenosas

Se debe a ruptura de estructura vascular anormal y a la

La TUBERCULOSIS pulmonar puede sangrar en el árbol

En ENFERMEDADES BRONQUIALES SUPURADAS como

En el CA DE PULMÓN el mecanismo mas probable

• En paciente en buen estado general y sin signos de

Se puede realizar el estudio en Consulta Externa

• En los pacientes con mal estado general o con signos de

• 5-Reposo en cama de decúbito lateral sobre el lado afectado (si

1. Reposo absoluto en cama

Para el manejo exitoso se tiene que lograr LOS SIGUIENTES OBJETIVOS :

Diferenciar en forma inmediata el paciente con riesgo inminente de

2- PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES DE VIA AEREA

• LOS DOS ULTIMOS OBJETIVOS:

• Se trata de una situación urgente que requiere de evaluación y

• Traslado a Sala de Recuperación en Sala de Operaciones para

PX SIN RIESGO DE ASFIXIA.

Internados en UCI para monitoreo de signos vitales, equipo de

Hemoptisis masiva y compromiso severo hacer endoscopia con

En sangrado no masivo fibrobroncoscopio para identificar el

Efectuarlo bajo sedación profunda o anestesia general superficial, si

Broncoscopista con experiencia

Permite diversas maniobras adicionales

Garantiza una vía aérea permeable

Hace posible la aspiracion de grandes volumenes de sangre ,

MANIOBRAS PARA DETENER EL SANGRADO

Dirigir endoscopio al lado de sagrado activo, con una aspiración constante.

Se puede repetir la maniobra hasta asegurar detención del sangrado.

B) LAVADO CON SOLUCION HELADA.

Los músculos de la pared de los vasos bronquiales, al igual que

La más efectiva es el lavado con solución salina helada, excepto

Se realiza instilando 50cc de solución fisiológica helada que se

Taponamiento del bronquio responsable del

Se debe colocar através de fibrobroncoscopio y

Si no es posible, el balón puede ubicarse en el

D) INTUBACION BRONQUIAL SELECTIVA.

Debe de intubarse el bronquio fuente

RX DE TÓRAX. Primer estudio al ingreso o después de la

Puede ocurrir sangrado de un área radiológicamente normal.

Gran mayoría de px con hemoptisis masiva la Rx es anormal.

Serie de 80 pxs. En UCI sólo 13% tenía Rx normal.

Efectuarse en todos los pxs.

Da información adicional y evidencia lesiones

Permite identificar no sólo el sitio sino la causa del

Rx tórax y TAC comparable en cuanto a la detección

Sino se ha utilizado en el manejo del

Si se usa en la hemoptisis, se corre el riesgo

Si se espera hasta el cese del sangrado,