INTRODUCCI�N A LOS TRATAMIENTOS PSICODIN�MICOS - Alejandro �vila Espada

PR�LOGO
Presentar esta �Introducci�n a los tratamientos psicodin�micos� a los alumnos de la
Licenciatura en Psicolog�a de la UNED supone tambi�n afrontar una dificultad de
principio: hacer comprensible a quienes vienen siguiendo una formaci�n acad�mica en
Psicolog�a, de base experimental, un acercamiento que parte, no de la observaci�n
indendiente de los �hechos�, sino de la experiencia subjetiva del observador que
participa de los mismos. Vamos a hablar en esta obra de aproximaciones a los
fen�menos de la subjetividad, desde la hermen�utica (interpretaci�n) de la
experiencia subjetiva, hasta una heur�stica (investigaci�n), en �ltima instancia
esencialmente imposible, pero cl�nicamente �til, de las manifestaciones del
sufrimiento humano expresado como disfunci�n o trastorno psicol�gico, as� como de
las propuestas para su alivio o ajuste. Desde que en los albores del siglo XX
Sigmund Freud propusiera un lenguaje y m�todo para la comprensi�n de lo
intr�nsecamente humano, el psicoan�lisis, m�s de cien a�os de pensamiento y trabajo
cl�nico han sido aportados al escenario de la Psicolog�a, donde se ha venido
produciendo una contradicci�n insalvable entre la pretensi�n de cientificidad
positiva y la ruptura que lo subjetivo abre frente a cualquier pretensi�n de
objetivaci�n radical de la experiencia. Mi posici�n personal, cuyo recorrido
intentar� mostrar en lo que sigue, regresa una y otra vez al valor trascendente de
la escucha de lo interno, donde la l�gica de la gram�tica y sintaxis psicol�gica
queda cuestionada por la borrosidad de la experiencia, derivada de v�nculos y
afectos que se organizan como construcciones de la subjetividad, que nos trae al
tiempo un sentido de realidad interno y configura lo real externo. Sujeto y
Realidad no pueden separarse, y en esa articulaci�n determinante pone su mirada el
cl�nico, la vive, y con ello, la modifica. Creo que puede tener inter�s para el
alumno que cursa esta materia seguir la reflexi�n en voz alta que un psic�logo
cl�nico y psicoterapeuta
puede hacer de su recorrido personal de treinta a�os ante los tratamientos
psicol�gicos. Culmin� mis estudios de Licenciatura en 1973; en esa �poca la
Psicolog�a Cl�nica no ten�a en Espa�a una identidad definida, y los tratamientos
psicol�gicos eran una cuesti�n algo abstracta. La necesidad de deslindar la
Psicolog�a de la Filosof�a era perentoria, y a la vez una cuesti�n apenas abordada,
que solo pod�a resolverse con posicionamientos dogm�ticos. As�, quienes hab�amos
estudiado la Psicolog�a de Santo Tom�s de Aquino, a la par que la L�gica
positivista, encontramos natural �huir� del estudio de las potencias del alma, y
abrazar la psicolog�a conductista que nos permit�a mantener el contacto con el
mundo que nos rodeaba. Particularmente me llamaron la atenci�n los radicales pero
eficientes m�todos que derivaban, tanto del conductismo cl�sico, como del operante,
completados por las nuevas v�as que tra�a el neoconductismo mediacional y los
primeros esbozos cognitivos. Dos huellas perduraron en mi: el cuestionamiento
social de la Escuela de Frankfurt, ra�z de muchas de las herej�as posteriores en
las que uno puede reconocerse, y el mundo id�lico de la profec�a de Skinner en
�Walden Dos�. Quiso mi atrevimiento que me confrontase con la cl�nica real ya desde
1974. Hoy que nos enfrentamos en agrias disputas sobre los c�nones y modelos de
formaci�n especializada en Psicolog�a Cl�nica y Psicoterapia, resultar�a
escandaloso la ingenuidad del apasionado acercamiento al �mbito del trastorno
mental, grave o leve, de muchos de nosotros. Pero ah� estuvimos, y eso nos ha
constru�do. Los primeros pacientes que atend� pasaron intactos por la experiencia,
y sin embargo me dejaron muchos cuestionamientos. Las herramientas que
despleg�bamos (diagn�sticas o terap�uticas) no bastaban, y el trabajo con el caso
me llev� a conocer por mi mismo que cada caso era un mundo subjetivo diferente, que
las teor�as, estrategias y t�cnicas hab�an de ser adaptadas en funci�n del caso, y
que algo especial suced�a en ese �mbito intersubjetivo que pod�amos denominar la
relaci�n terap�utica (una denominaci�n tal vez muy exagerada para el desempe�o de
entonces). Entend�, no sin dificultad, que yo mismo estaba cuestionado como persona
en el trabajo que hac�a en el caso, que deslindar lo personal de lo profesional era
cuando menos complejo, y que ante todo esto las �nicas herramientas que pod�a usar
era abordar mi propia psicoterapia personal y la supervisi�n continuada del trabajo
cl�nico que hac�a, consultando con alguien m�s experimentado que yo. Pertenezco a
una generaci�n de Psic�logos Cl�nicos y Psicoterapeutas que pudieramos denominar
autodidactas. No es que no tuvieramos Maestros o formadores, ni que eludieramos el
estudio te�rico y t�cnico. De todo ello hubo mucho y variado, pero nos faltaba una
comprensi�n
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ideol�gica del sentido y fines de la formaci�n. Ven�amos de la revuelta
antipsiqui�trica, del cuestionamiento freudomarxista en mi caso menos marxista y
m�s socialista ut�pico y las teor�as psicol�gicas de la �poca nos resultaron
insuficientes. En ese cruce de caminos entre la posibilidad de construcci�n de un
pensamiento propio y de las exigencias de la cl�nica cotidiana en lo privado o en
lo comunitario, los puntos de vista psicodin�micos me dieron la opci�n de integrar
los diferentes vectores en conflicto. El psicoan�lisis freudiano cl�sico me
resultaba limitado en sus modelos explicativos, a la par que carente de respuestas
ante lo social, y la opci�n conductual y sus variantes result� totalmente
insuficiente en la cl�nica para atender a las demandas de las personas que optaban
a ser sujetos de s� mismos. En consecuencia, pas� a formar parte de una larga lista
de cl�nicos que navegamos lo mejor que pudimos entre el humanismo que deriva de la
fenomenolog�a de la subjetividad, y un psicoan�lisis en apertura a los
cuestionamientos sociales y flexible en sus premisas te�ricas. Todo ello me aboc� a
una posici�n heterodoxa, d�nde la ausencia de garantes obligaba a aprender de la
experiencia y a no quedarse c�modamente instalado en ninguna ortodoxia. Los
psicoterapeutas y analistas que me sufrieron como paciente en diferentes �pocas
saben de mis dudas, m�s que de mis certidumbres. Uno de mis m�s amados �y odiados�
analistas me ayud� a mantenerme en esta inestable posici�n abriendo la reflexi�n
sobre si me dejar�a o no atrapar, capturar, por la instituci�n, por ejemplo, el
psicoan�lisis. Tras treinta a�os de oir a mis pacientes �nunca mejor dicho lo de
�pacientes��, as� como a una gran variedad de psic�logos cl�nicos y psicoterapeutas
que me han dado la oportunidad de aprender de su experiencia con sus casos a trav�s
de la supervisi�n, quiero subrayar la importancia del tema de la escucha.
Recientemente un destacado colega de orientaci�n conductual me comentaba su
experiencia cuando, al ser invitado por error a dar un curso en Francia para una
audiencia casi exclusivamente psicoanal�tica, empez� su intervenci�n preguntando al
auditorio qu� que pensaban deb�a saber un Psic�logo Cl�nico. Tras los habituales
silencios en estos casos, surgi� como respuesta �Saber escuchar�; mi colega,
habitualmente cr�tico con �estas cosas de psicoanalistas� �aunque tambi�n
reconocedor del valor del pluralismo� se enfad� un poco, y les dijo, �Si, bueno...
pero adem�s de escuchar, tendr� que saber hacer algo� �d�nde sin duda empez� a
transmitirles su saber tecnol�gico�. Y como sin duda tiene raz�n, aceptemos la
pregunta: �qu� debe saber hacer el Psic�logo Cl�nico o Psicoterapeuta? No vamos a
recorrer todos los matices de esta pregunta, porque, �son tantas cosas! Pero, por
eso mismo, voy a intentar atenerme a lo esencial,
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que a la par justifica el valor de que el alumno estudie este libro en su recorrido
de formaci�n b�sica como cl�nico. Comenzar� con el concepto de Psicoterapia,
t�rmino del que si no usamos una definici�n muy restrictiva, podemos considerar
equivalente a Tratamiento Psicol�gico. Una definici�n de consenso sobre qu� es
Psicoterapia propone que es �todo tratamiento de naturaleza psicol�gica que, a
partir de manifestaciones ps�quicas o f�sicas de sufrimiento humano, promueve el
logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptaci�n al entorno,
la salud f�sica y ps�quica, la integraci�n de la identidad psicol�gica y el
bienestar bio-psico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la
familia� (FEAP, 1994). Alcanzar plenamente unos fines tan exigentes es una tarea
compleja, por lo que esa misma definici�n matiza a continuaci�n que �El t�rmino
Psicoterapia no presupone una orientaci�n o enfoque cient�fico definido, siendo
considerado denominativo de un amplio dominio cient�fico-profesional especializado,
que se especifica en diversas y peculiares orientaciones te�ricas, pr�cticas y
aplicadas� (FEAP, 1994). Esta consideraci�n de la Psicoterapia como un �mbito
multidisciplinar en su objeto, y multiprofesional en su pr�ctica, es una de sus
principales marcas de identidad, donde todo lo que suponga reducir lo �genuino� de
la psicoterapia a un determinado enfoque te�rico o t�cnico sacrifica finalmente al
ser humano que ha de beneficiarse de ella. As� pues, como sucede con la
modificaci�n de conducta o la terapia cognitiva, los tratamientos psicodin�micos
aportan tambi�n una visi�n restringida, parcial del ser humano, escogiendo una
determinada perspectiva para brindar la relaci�n de ayuda y las herramientas para
el cambio personal. Y que la pretensi�n psicodin�mica sea capturar la estructura
del sujeto, no deja de se�alar sus l�mites. Cuando una persona nos demanda ayuda
profesional para sus problemas o dificultades, esa persona es �nica, singular, y la
percepci�n que tiene de sus necesidades y problemas requiere ser contextualizada en
su propia verticalidad �historia propia como sujeto� a la par que en su
horizontalidad �sus contextos relacionales actuales�, para poder ayudarle en lo que
necesita. Ah� el profesional tiene que desplegar su capacidad de escucha m�s all�
de la comunicaci�n aparente, para no perderse aspectos importantes de la compleja
realidad subjetiva que se le presenta. Es una realidad que el cl�nico aprecia como
contexto intersubjetivo en el que est� implicado, y desde el que se hace posible su
intervenci�n. Esta es la vertiente humana de la psicoterapia, la que pone el
�nfasis en el papel esencial de la relaci�n terap�utica, frente a la posici�n
tecnol�gica, que llevada a su extremo ser�a la terapia por ordenador. El
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acercamiento psicodin�mico intenta profundizar en la complejidad del mundo
intraps�quico, a trav�s de una intervenci�n en el plano de la intersubjetividad
determinante. No ser� la misma cosa que al hilo de escuchar al sujeto, el cl�nico
se plantee la eliminaci�n de una fobia espec�fica incapacitante; el aprendizaje de
t�cnicas de afrontamiento del estr�s; la supresi�n de ideas irracionales; la
reestructuraci�n de patrones de ideas negativas o sistemas de creencias; la
detecci�n, afrontaci�n y resoluci�n de dificultades interpersonales; �pensar� los
sentimientos e integrar los sentimientos en conflicto; ayudar al autoconocimiento y
la autoaceptaci�n; dar un significado personal a la existencia; integrar la
identidad personal superando d�ficits o carencias emocionales e interpersonales; o
descubrir y resolver conflictos que operen a nivel inconsciente. Todo lo anterior
puede ser relevante en un caso determinado, pero es obvio que son fines situados a
diferentes niveles, nada ser�a despreciable, y que ning�n modelo psicoterap�utico
podr� dar respuesta en todos esos planos. La responsabilidad del profesional radica
en escoger la jerarqu�a de fines pertinente al caso, y proponer las estrategias m�s
id�neas, en funci�n de sus recursos. Las reflexiones anteriores parecer�an
llevarnos de la mano a un �maduro eclecticismo�, pero esta ser�a una conclusi�n
precipitada. As� como el sujeto que demanda ayuda opera con una teor�a (en parte
fundada, en parte err�nea) para manejarse consigo mismo en el mundo que vive, el
cl�nico necesita integrar una concepci�n de la subjetividad que le permita intentar
la comprensi�n de los mundos subjetivos con los que interviene profesionalmente.
Finalmente esta concepci�n o modelo te�rico del cl�nico devendr� en gran medida de
su identificaci�n con una l�nea de pensamiento cl�nico, de la que habr� de
esperarse una integraci�n madura entre el modelo y la experiencia �de s� mismo en
sus v�nculos, incluidos los profesionales�. As� pues un cl�nico en su formaci�n
recorre posiciones identificatorias, hasta elaborar a partir de ellas una identidad
personal-profesional. La obra que el lector tiene entre las manos aporta los
recorridos te�ricos, t�cnicos y cl�nicos de la tradici�n psicodin�mica en
psicoterapia, a trav�s de la pluralidad de enfoques que se re�nen en torno al
concepto de psicoan�lisis. �Cu�les son las marcas de identidad de los tratamientos
psicodin�micos? Conectando con las ra�ces de la psicoterapia, consideramos que son
la palabra y la relaci�n los veh�culos de expresi�n de lo ps�quico; todo ello puede
ser organizado en torno al lenguaje, si bien se trata tambi�n de acci�n, y sobre
todo de escena intersubjetiva. La tensi�n que marca el desarrollo del ser humano en
cuanto tal es el vector de subjetivaci�n: Subjetivarse, descubrir-se en/con el
mundo y diferenciarse sin desvincularse,
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gracias a lo social, las relaciones, contexto de origen y de expresi�n de la
subjetividad. Al papel de lo vincular en la psicoterapia dedicamos uno de los
cap�tulos de esta obra. La psicoterapia tiene lugar en un escenario particular: la
relaci�n terap�utica, cuyas calidades pasan a ser esenciales en el punto de vista
que exponemos. El terapeuta ha de saber entrar en una clase de relaci�n especial
que es a la vez laboratorio de observaci�n para sus integrantes, campo de maniobras
y ensayos, lugar de repetici�n y tambi�n de creaci�n de experiencias necesarias.
Los conceptos de transferencia y contratransferencia se han incorporado al universo
referencial de cualquier terapeuta. En esta relaci�n especial, marcada por la
�tica, la ambici�n de construcci�n-reconstrucci�n de la subjetividad es la
alternativa t�picamente psicoanal�tica a la concepci�n est�ndar del tratamiento
psicol�gico. Una producci�n de subjetividad m�s all� de la identidad
enajenada/alienada que la persona ha desarrollado en su adaptaci�n singular a los
ambientes intersubjetivos vividos. Una posibilidad de ser sujeto proactivo que
modifica el mundo, y que tambi�n sabe adaptarse a �l, preservando su singularidad.
Una tensi�n y posibilidad con la que est� tambi�n comprometido el propio terapeuta
como persona. As� pues, y contestando a mi colega de orientaci�n conductual, �qu�
debe saber hacer un cl�nico? Si este libro cumple su funci�n el lector encontrar�
en �l algunas respuestas t�cnicas para esta pregunta, que no evitan que la
respuesta esencial siga siendo similar a la que mi colega obtuvo de entrada. El
cl�nico ha de saber escuchar al otro, cuesti�n realmente compleja porque nos
confronta con una gran variedad de planos de escucha, una escucha que requiere
integraci�n. Pero tambi�n ha de estar dispuesto a entrar en relaci�n, porque su
capacidad de escuchar e intervenir estar� filtrada por su disponibilidad para la
experiencia intersubjetiva que le brinda cada encuentro cl�nico. No solo se
relaciona para escuchar mejor, sino que queda implicado en la experiencia de la
relaci�n, atravesado, capturado en sinton�a con la persona a la que pretende
ayudar, pero manteniendo la capacidad de disociarse operativamente �verse y ver al
otro� para no entrar en la fusi�n o colusi�n, que arruinar�a la posibilidad de
conocer. Conocer y conocerse est�n unidos. Se ha dicho que nadie puede llevar a
otro m�s all� de donde fue �l mismo. La psicoterapia, en su concepci�n
psicodin�mica, es un recorrido compartido, aunque separado, ciertamente asim�trico,
pero no menos exigente para ninguno de sus part�cipes, el llamado terapeuta, y el
llamado paciente. ALEJANDRO �VILA ESPADA