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FICHA DE INSCRIPCION PARA POSTULAR A UN CURSO DE JICA

1. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres completos

:Urquizo Salas Patricia Leonor

Documento de Identidad

:29415991

E mail

:purquizo agroideas.gob.pe

Fecha de Nacimiento

:08/02/1972

Direccin

:Calle los Agroqumicos Nro 305 Dpto. 202

Telfonos

: Casa:

Pasaporte

: (X )S. Fecha de vencimiento (Mes/Ao):

( )No.

Visa Estados Unidos

: ( )S. Fecha de vencimiento (Mes/Ao):

( )No.

Universidad

: Universidad Nacional de San Agustn de Arequipa

Ao de Egreso

: 1994

Profesin

: Ing. Agrnomo

Celular: 994085286

2. CENTRO DE TRABAJO
Institucin

: Programa de Compensaciones Para la Competitividad

Direccin

: Av. Alfredo Benavides 2199 5to piso Miraflores - Lima

Telfonos

Tipo de Institucin

: ( )Pblica

Cargo u Ocupacin actual

Fecha de Ingreso (Mes / Ao)

( )Privada

( )Internacional

3. SOBRE LA BECA DE JICA


Curso / Seminario / Taller

Periodo (Da / Mes / Ao)

: Del

al

4. OTRAS BECAS OBTENIDAS A TRAVES DE JICA


Curso/ Seminario / Taller

Periodo (Da / Mes / Ao)

: Del

5. CONOCIMIENTO DE INGLES : ( ) Bsico


Centro de Idiomas

ltimo ao de estudio

al

( ) Intermedio

) Avanzado

6. OBSERVACIONES/ SUGERENCIAS:

Fecha

Firma

Importante: Si ha decidido postular, favor de enviar esta Ficha de Inscripcin al Fax 221-2407

)Otros

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