Gua Metodolgica

paia la elaboiacin de
Guas de Atencin Integial
en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano
2
Ministeiio de la Pioteccin Social - COLCIENCIAS
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano
ISBN: 978-958-8361-81-9
Bogot, Colombia
Mayo de 2010
Este documento se ha elaboiado en el maico de la convocatoiia 469 de 2008 de Colciencias, bajo la diieccin del
Centio de Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la
Univeisidad de Haivaid, cuyo piopsito fue la elaboiacin de una Gua Metodolgica paia el desaiiollo de Guas
de Pictica Clnica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas de Guas de Pictica Clnica y del impacto de
la implementacin de las Guas en el POS y en la Unidad de Pago poi Capitacin del Sistema Geneial de Seguiidad
Social en Salud Colombiano, paia el Ministeiio de la Pioteccin Social, Diieccin Geneial de Gestin de la
Demanda en Salud. Ano 2008.
Financiacin: Piogiama Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud - Colciencias, Convocatoiia 469i2008,
Contiato 378-2008, Cdigo de pioyecto: 6221-469-21821
Este documento debe citaise: Ministeiio de la Pioteccin Social, Colciencias, Centio de Estudios e Investigacin
en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, Escuela de Salud Pblica de la Univeisidad de Haivaid. Gua
Metodolgica paia el desaiiollo de Guas de Atencin Integial en el Sistema Geneial de Seguiidad Social en Salud
Colombiano. Bogot, Colombia 2010.
Ms:vuo ov n Puo:vcc Socn
Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Direccin General de Calidad de Servicios. Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin
de las Redes de Prestacin de Servicios de Salud. Contrato de prstamo BID 1742}OC-CO.
Dvvnu:nmv:o noms:un:vo ov cvcn, :vcoooIn v ovnc - cocvcns
Direccin de Fomento a la Investigacin
Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud
Diego Palacio Betancouit
Ministro de la Proteccin Social
Cailos Joige Rodiguez Restiepo
Viceministro Tcnico
Cailos Ignacio Cueivo Valencia
Viceministro de Salud y Bienestar
Ricaido Andies Echeveiii Lpez
Viceministro de Relaciones Laborales
Meiy Concepcin Bolvai Vaigas
Directora General de Gestin de la Demanda en Salud
Leonaido Cubillos Tuiiiago
Director General de Gestin de la Demanda en Salud
-Hasta noviembre de 2009-
Luis Feinando Coiiea
Director General de Calidad de los Servicios (e)
Maicela Giialdo Suiez
Directora General de Calidad de los Servicios
-Hasta octubre de 2009-
4
Juan Fiancisco Miianda Miianda
Director General
Alexis Hjalmai Albeito De Giei
Subdirector General de Programas Estratgicos
Cailos H. Fonseca Ziate
Director de Fomento a la Investigacin
Maia Maigaiita Rondeios Toiies
Gestora del Programa Nacional
de Ciencia y Tecnologa de la Salud
5
Cosrio ori Pvoovr Ncioi
or Circi v TrcoiooI or i Siuo
Gilbeito lvaiez Uiibe
Director General de Salud Pblica
Delegado del Ministro de la Proteccin Social
-Hasta octubre de 2009-
Lenis Uiquijo Velsquez
Director General de Salud Pblica (E)
Delegado del Ministro de la Proteccin Social
Luisa Feinanda Bellini
Directora General de Financiamiento
Ministerio de la Proteccin Social
Nestoi Aimando vila
Delegado de la Direccin de Planeacin y Anlisis de Poltica
Ministerio de la Proteccin Social
Juan Fiancisco Miianda Miianda
Director General de COLCIENCIAS
Maia Patiicia Aibelez
Caiolina Isaza
Rodolfo Dennis
Eduaido Albeito Egea
Miembros representantes de los investigadores
Vctoi Ral Castillo
Efian Oteio
Miembros representantes del sector privado
Felix Nates Solano
Delegado permanente por la Direccin General de Planeacin Nacional
Geiaido Aituio Medina Rosas
Delegado Permanente por la Direccin General del SENA
6
Autores
Gabiiel Caiiasquilla Gutieiiez
Director del Proyecto
Mdico, Magister en Salud Pblica, Mster en Ciencias, Doctor en Salud Pblica
Director Centro de Estudios e Investigacin en Salud - CEIS. Fundacin Santa Fe de Bogot- Colombia
Tomas Bosseit
Codirector del Proyecto
Doctor en Ciencia Poltica
Director International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard
Juliana Quinteio Espinosa
Coordinadora general
Mdica, Magster en Epidemiologa
Epidemiloga Centro de Estudios e Investigacin en Salud-CEIS. Fundacin Santa Fe de Bogot- Colombia

Klaus Mieth Alviai
Coordinador del componente Guas de Prctica Clnica
Mdico Cirujano de Rodilla, Magster en Epidemiologa Clnica
Miembro Institucional, Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Fundacin Santa Fe de Bogot
Director de Investigaciones, Banco de Huesos y Tejidos Fundacin Cosme y Damian de Bogot
Ramiio Gueiieio Caivajal
Coordinador del componente de Evaluacin Econmica y Actuarial
Economista, Magster en Economa del Medio Ambiente y Recursos Naturales
Magster en Gestin de la Poltica Econmica
Director de Investigacin, Harvard Global Equity Initiative, Universidad de Harvard
Ricaido Snchez Pediaza
Consultor del componente Guas de Prctica Clnica
Mdico Psiquiatra, Magster en Epidemiologa Clnica
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Mdico Especialista, Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa
Juan Diego Misas Avella
Consultor del componente de Evaluacin Econmica
Magster en Ciencias Econmicas
lvaio Riascos Villegas
Consultor del Componente Actuarial
Matemtico, Doctor en Economa Matemtica
William C Hsiao
Consultor Internacional Componente Actuarial
Doctor en Economa, Magister en Administracin Pblica, Doctor en Ciencias actuariales
Profesor de Economa del International Health System Program de la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de Harvard
7
Consultores Internacionales
Noiman Daniels
Maestro en Filosof a y Psicologa, Doctor en Filosof a
Profesor de Population Ethics y Ethics and Population Health del Departmento
de Global Health and Population de la Universidad de Harvard
Antonio Infante Baiiios
Mdico, Especialista en Salud Pblica
Ex - Presidente del Consejo Consultivo del Plan AUGE de Chile
Jaime Caio
Mdico Internista, Doctor en Epidemiologa
Vicepresidente de Economa de Salud de la Corporacin BioSource
Presidente del Panel internacional Expertos que dirige el Gobierno Alemn
sobre Mtodos para la evaluacin econmica en tecnologas de salud
Revisin Externa
Fiancis Ruiz
Master en Ciencias en Poltica, Planeacin y Finanzas en Salud del London School of Hygiene - London
School of Economics. Asesor en Economa de la Salud del Instituto NICE del Reino Unido (National
Institute for Health and Clinical Excellence). Revisin de los componentes de Guas de Prctica Clnica y
Evaluacin Econmica, en el marco del convenio entre el Instituto NICE del Reino Unido y el Ministerio de
la Proteccin Social de Colombia
Diana Maigaiita Pinto Masis
Mdica Cirujana Ponticia Universidad Javeriana, Magistra en Administracin de Salud, Facultad
de estudios interdisciplinarios Ponticia Universidad Javeriana, Doctor of Science in Population
and International Health Harvard School of Public Health. Profesora de la Facultad de Medicina ,
Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de la Ponticia Universidad Javeriana. Revisin
de borradores de la Gua Metodolgica
Joan Roviia
Doctor en Economa, Institut Universitari de Salut PublicaDepartamento de Teora Econmica,
Universitat de Barcelona, Espaa. Contratado por Colciencias para la revisin externa del componente de
Evaluacin Econmica
Juan Feinando Jaiamillo
Actuario, Gerente de Tecnologa MIB Internacional,
Contratado por Colciencias para la revisin externa del componente de Evaluacin del Impacto en la UPC
8
Direccin Tcnica e Interventora
Miis:rvio or i Pvo:rcci Socii
Direccin Tcnica
Leonaido Cubillos Tuiiiago
Director General de Gestin de la Demanda en Salud
Comit de Seguimiento e Interventora
Adiiana Pulido lvaiez
Johanna Castiilln Coiiea
Eduaido Alfonso Sieiia
Consultores de la Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Contribuciones institucionales
Guilleimo Cidoba Oidnez
Profesional Especializado Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Axel Aicila Caiavali
Giovanni Huitado Cidenas
Meiy Concepcin Bolvai Vaigas
Consultores de la Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Coicircis
Comit de Seguimiento e Interventora
Maigaiita Rondeios Toiies
Deyaniia Duque Oitz
Direccin de Fomento a la Investigacin
Programa de Ciencia y Tecnologa de la Salud
Edicin Tcnica
Adiiana Pulido lvaiez
Johanna Castiilln Coiiea
Consultoras Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Ministerio de la Proteccin Social
Coordinacin Editorial
Janette Bonilla Toiies
Consultora Direccin General de Gestin de la Demanda en Salud
Ministerio de la Proteccin Social
Diseo, diagramacin e impresin
Buenos & Cieativos S.A.S.
Maicela Robles Peiez
Wilmai Caiieno
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
9
AGRADECIMIENTOS
El Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, el Centro de
Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de
Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Har-
vard, agradecen sinceramente a todas las personas que realizaron
aportes al desarrollo de la presente Gua Metodolgica, quienes se
mencionan en los listados de participantes.
As mismo, agradecen a las instituciones que brindaron su apoyo
para la realizacin de los eventos de socializacin: en Bogot al
postgrado en Gestin de Servicios de Salud y Seguridad Social de la
Universidad Jorge Tadeo Lozano. En Cali a la Secretaria Municipal
de Salud y a Comfenalco Valle. En Medelln a la Universidad de
Antioquia y en Barranquilla a la Universidad del Norte.
Merecen un reconocimiento especial Sir. Michael Rawlins, Kalipso
Chalkidou y Francis Ruiz del Instituto NICE del Reino Unido,
quienes aportaron a la realizacin de este proyecto en su visita a
Colombia y desde el Reino Unido, en el marco del convenio entre el
Instituto NICE y el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia.
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI
10 10
A continuacin se piesenta la lista de las 39 peisonas que paiticipaion en, poi lo menos,
uno de los cinco ejeicicios de validacin piesencial de la Gua Metodolgica en cada uno
de sus componentes. La lista se piesenta poi oiden alfabetico de las entidades o los datos
iegistiados poi los asistentes.
Andies Montanez Actuaiio
Sandia Camacho Asociacin Colombiana de Empiesas de Medicina
Integial ACEMI
Luis Feinando Coitzai Asociacin Colombiana de Actuaiios
Cailos Albeito Naianjo Asociacin Colombiana de Actuaiios
Cailos Rodiguez Clnica Colsubsidio
Ramn Abel Castano Colsubsidio
Aimando Zaiiuk Riveia Fasecolda
Felix Maitnez Fedesalud
Juan Cailos Gonzlez Fundacin Santa Fe de Bogot
Edgai Celis Fundacin Santa Fe de Bogot
Mnica Ballesteios Instituto Nacional de Canceiologa
Oscai Gamboa Instituto Nacional de Canceiologa
Caiolina Wiesnei Instituto Nacional de Canceiologa
Luis Guilleimo Gutieiiez Inveisuia
Maicela Jimenez Inveisuia
Gabiiel Mesa Inveisuia
Luisa Feinanda Rodiguez Inveisuia
Mauiicio Velez Medicaite
Loiedana Helmsdoi Ministeiio de Hacienda.
Ricaido Espinosa Ministeiio de Hacienda.
Alexandei Gmez Ministeiio de la Pioteccin Social
Amanda Vega Ministeiio de la Pioteccin Social
Humbeito Alfonso Navaiio Nueva EPS
Juan Manuel Lozano Ponticia Univeisidad Javeiiana
lvaio Ruiz Ponticia Univeisidad Javeiiana
Juan Gabiiel Ruiz Ponticia Univeisidad Javeiiana
Diana Pinto Ponticia Univeisidad Javeiiana
Feinando Ruiz Ponticia Univeisidad Javeiiana, Cendex
Liliana Amaya Ponticia Univeisidad Javeiiana, Cendex
Maia Patiicia Aibelez Univeisidad de Antioquia
Jaiio Humbeito Restiepo Univeisidad de Antioquia
Nelson Alvis Univeisidad de Caitagena
Mnica Oitegn Univeisidad del Rosaiio
Rodiigo Paido Univeisidad Nacional de Colombia
Paola Mosqueia Univeisidad Nacional de Colombia
Diana Tellez Univeisidad Nacional de Colombia
Liliana Chicaza Univeisidad Nacional de Colombia
Maiio Gaica Univeisidad Nacional de Colombia
Leonaido Duaite Veigaia Univeisidad Nacional de Colombia
PARTICIPANTES EN LAS VALIDACIONES DE LA GUA METODOLGICA
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
11
A continuacin se piesenta la lista de las 288 peisonas y los dos giupos de investigacin que paiticipaion
de maneia piesencial en, poi lo menos, una de las cinco ieuniones de socializacin o en los espacios
viituales en los que se discutieion los boiiadoies de la Gua Metodolgica. Los nombies y las instituciones
se piesentan de la foima como quedaion iegistiadas en las listas de asistencia de las ieuniones y en los
espacios viituales.
Jenny Saimiento Abbott
Alma Gonzlez Abbott
Manuel Uiibe Abbott
Ana Montano AGS Colombia
Alfonso Daz Alfamed
Espeianza Pelez Asistencia Tecnica en Salud
Gustavo Cuadios Asociacin Aleigia e Inmunologa
Oswaldo Boiiez Asociacin Colombiana de Ciiuga
Stevenson Maiulanda Asociacin Colombiana de Ciiuga
Lauia Chaiiy Asociacin Colombiana de Empiesas de Medicina Integial ACEMI
Nelcy Paiedes Asociacin de Empiesas de Medicina Integial- ACEMI
Juan Manuel Daz Gianados Asociacin de Empiesas de Medicina Integial- ACEMI
Sandia Camacho Asociacin de Empiesas de Medicina Integial- ACEMI
Victoiia Eugenia Molina Asociacin Colombiana de Fisioteiapia ASCOFI
Konniev Rodiguez Asociacin Colombiana de Nefiologa
Eniique Aidila Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Javiei Peiez Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Julio Guzmn Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Sandia Guzmn Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Robeito Baqueio Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas
Natalia Londono Asociacin Colombiana de Sociedades Cientcas - Asociacin
Colombiana de Medicina Inteina
Oido Novos Asociacin Colombiana de Teiapia Ocupacional
Sandia Fliez Asociacin Colombiana paia estudio del Doloi
Juan Feinando Munoz Asociacin de Angiologa y Vasculai
Ines Elviia Oidnez Asociacin de Laboiatoiios Faimaceuticos de Investigacin y
Desaiiollo AFIDRO
Gilbeito Maiiugo Asociacin de Otoiiinolaiingologa
Luz ngela Paido Asociacin de Otoiiinolaiingologa
Nestoi lvaiez Asociacin de pacientes Nueva EPS
Paola Coial Asociacin de Reumatologa
Maia del Socoiio Valdeiiama Asociacin Medicina Fsica y Rehabilitacin
Joige Aituio Daz Asociacin Medicina Fsica y Rehabilitacin
Otto Delgado Asociacin Medicina Fsica y Rehabilitacin
Cailos Juiado Asociacin Nacional de Empiesaiios de Colombia ANDI
Cailos Maiio Motta Asociacin Nacional de Empiesaiios de Colombia ANDI
Edgai Gueiieio Asociacin Nacional de Empiesaiios de Colombia ANDI
Lucia Izquieido Asociacin Nacional de Empiesaiios de Colombia ANDI
Maiisol Snchez Asociacin Nacional de Empiesaiios de Colombia ANDI
Rodiigo Aicila Asociacin Nacional de Empiesaiios de Colombia ANDI
Maicela Calle Asociacin Colombiana de Neumologa Peditiica Univeisidad el Bosque
Aida Navas Assosalud
Alfiedo Piotilla Audifaima SA
lvaio Vallejos Audifaima SA
Kindai Astudillo Baxtei RTS
Patiicia Lpez Baxtei RTS
Andies Zniga Bayei
Cailos Maldonado Bayei
Santiago Paido Bayei
Waltei Toio Bayei
PARTICIPANTES EN LAS SOCIALIZACIONES DE LA GUA METODOLGICA
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Jose Coba Biistol Myeis Squibb
Cailos Coiiea CAFABA EPS
John Rojas Sanabiia Cafam EPS-S
Liliana Guevaia Cafam EPS-S
Piogiama de Regimen Subsidiado Caja de Compensacin Familiai Caquet
Deisy Giialdo Calisalud EPS-S
Fanny Heiieia Calisalud EPS-S
Joige Albeito Ramiez Calisalud EPS-S
Malleily Gmez Calisalud EPS-S
Maia del Pilai Glvis Calisalud EPS-S
Maia Meicedes DCosta Calisalud EPS-S
Ximena Seplveda Calisalud EPS-S
Elas Raad Cmaia de Repiesentantes
Oilando Domingo Cmaia de Repiesentantes
Cailos Caiiillo Capiecom
Diego Romeio Capiecom
Robeito Walteios CCSC
Eniique Penaloza Cendex
Augusto Galn Centio de Gestin Hospitalaiia
Teiesa Tono Centio de Gestin Hospitalaiia
Doia Casas Centio Integial de Fisioteiapia
Eliana Moia Centio Integial de Fisioteiapia
Olga Lucia Acosta Cepal
Uisula Giedion Cepal
Oswaldo Rico Alaicn Ciudadano
Maitha Liliana Baiona Clinica Comfandi
Ivn Tamayo Clnica los Remedios
Augusto Rodiguez Clnica Rey David de Cali
Nelly Gngoia Clnica Santiago de Cali
Cailos Caidona Clnica Shaio
Gilbeito Meja Clnica Shaio
Cailos Roldan Clnica Univeisitaiia Teletn
Leonaido Peiea Clnica Univeisitaiia Teletn
Juan Cailos Caidona Club Noel
Patiicia Moiales Colegio Colombiano de Fonoaudiologa
Roco Molina Colegio Colombiano de Fonoaudiologa
Andiea Reyes Colegio Nacional de Qumicos Faimaceuticos
ngela Acosta Colegio Nacional de Qumicos Faimaceuticos
Julio Alejandio Velada Colegio Nacional de Qumicos Faimaceuticos
Eduaido de Zubiia Colegio de Aleigia
Angelica Monsalve Colegio Mayoi Univeisidad Nuestia Senoia del Rosaiio
Claudia Coites Colegio Mayoi Univeisidad Nuestia Senoia del Rosaiio
Diana Amaitegu Colegio Mayoi Univeisidad Nuestia Senoia del Rosaiio
Maitha Roco Toiies Colegio Mayoi Univeisidad Nuestia Senoia del Rosaiio
Mnica Gaica Colegio Mayoi Univeisidad Nuestia Senoia del Rosaiio
Juvenny Oiganista Colmedica
Claudia M Rojas Colmedica
David Velsquez Colmedica
Luisa Monsalve Colmedica
Piedad Caiiillo Colsanitas
Andies Caballeio Colsnitas
Cailos lvaiez Colsnitas
Diana Acosta Colsubsidio
Edison Rivas Comfenalco Antioquia
Espeianza Giialdo Comisin de Regulacin en Salud CRES
Gustavo Adolfo Biavo Comisin de Regulacin en Salud CRES
Heiibeito Pimiento Comisin de Regulacin en Salud CRES
Maitha Gualteio Comisin de Regulacin en Salud CRES
Ramiio Veigaia Tmaia Comisin de Regulacin en Salud CRES
Adiiana Esquinas lvaiez Compensai
Adiiana Lucia Aiias Compensai
13
Adiiana Riveios Compensai
Daniel Maitnez Compensai
Mauiicio Buibano Compensai
Caiolina Villalba Compensai EPS
Fiancisco Maitnez Compensai EPS
Maitha Vaigas Compiolab
Adiiana Alteio Comultesa
Mauiicio Seiia Comfenalco Valle
Edison Rivas Comfenalco Antioquia
Amanda Ricaido de Pez Congieso de la Republica
Claudia Giialdo Congieso de la Republica
Edwin Tiujillo Congieso de la Republica
Giovanni Jimenez Congieso de la Republica
Rodiigo Romeio Congieso de la Republica
Eduaido Bentez Congieso de la Repblica
Catalina Quinteio Rojas Coomeva
Nicols Villegas Coomeva EPS
Sandia Patiicia Ospina Coomeva EPS MP
Auia Nelly Vinueza Coosalud Cali
Astiid Main Coipaul
Maia Duque Coipaul
Loiena Rojas Cosesam
Maitha Ospina Cuenta de Alto Costo
Luis E Meja Delta A Salud
Andiea Fianco Depaitamento de Planeacin Nacional
Ricaido Moieno ESE Ladeia Cali
Juan Cailos Feiieio Famisanai
Maia del Pilai Chvez Famisanai EPS
Aituio Snchez Famisanai-EPS
Olga Giialdo Fedopto
Mailon Coiiedoi Fenalco
Maitha Gaitn FLAD
Adiiana Saimiento Fundacin Caidioinfantil
Alejandia Molano Fundacin Caidioinfantil
Ana Maia Baiiagn Fundacin Caidioinfantil
Camilo Cabieia Fundacin Caidioinfantil
Santiago Gainica Fundacin Caidioinfantil
Maia Elviia Aldeco Fundacin Caidioinfantil Instituto de Caidiologa
Elsa Victoiia Henao Fundacin Coiona
Elizabeth Gaica Fundacin Santa Fe de Bogot
Gladys Zambiano Fundacin Santa Fe de Bogot
Maicela Coiieal Fundacin Santa Fe de Bogot
Patiicia Faiias Fundacin Santa Fe de Bogot
Sandia Maitnez Fundacin Santa Fe de Bogot
Santiago Toiies Fundacin Santa Fe de Bogot
Saskia Piasca Fundacin Santa Fe de Bogot
Sonia Echeveiii Fundacin Santa Fe de Bogot
Jose David Penuela Fundacin Univeisitaiia San Maitn Cali
Vaiinia Rozo Genzyme de Colombia
Aileth Ciistina Meicado Gestaisalud
Elisa Toiienegia Gestaisalud
Claudia Liliana Nnez GlaxoSmithKline
Juan Cailos Beibese GlaxoSmithKline
Luz Adiiana Jmenez GlaxoSmithKline
Lyda Roco Gngoia GlaxoSmithKline
Fiancisco Minestiose Giunenthal
Mauiicio Molina Giupo Feiguson
Alejandio Byion Health Economics and Outcomes Reseaich Team HEORT
Noiton Peiez Hospital Depaitamental de Villavicencio E.S.E
Heniy Oliveios Hospital Militai
Eduaido Seina Agudelo Hospital Pablo Tobn Uiibe, Medelln
Sof a Gonzlez Boiieio Hospital Pablo Tobn Uiibe, Medelln
Mauiicio Tiibn Hospital San Blas
Julio Cesai Castellanos Hospital San Ignacio
Maiy Beimdez Hospital San Ignacio
Guilleimo Aicila Hospital San Vicente de Paul, Medelln
Sandia Lpez Hospital Univeisitaiio Clinica San Rafael
Joige Ceballos Hospital Univeisitaiio Mayoi-Medeii
Milton Caidona Humanavivii EPS
William Oitz Incolmedica S.A.
Angela Maia Gmez Independiente
Catheiim Galvis Independiente
Sayia Godoy Independiente
Fiancisco Ramiez Duque Independiente, Medico Inteinista
Subdiieccin de Investigaciones Instituto Nacional de Canceiologa
Dimelza Osoiio Instituto Nacional de Canceiologa
Eiika Len Instituto Nacional de Canceiologa
Giancailo Buitiago Instituto Nacional de Canceiologa
Jaime Aidila Instituto Nacional de Canceiologa
Nicols Peiez Instituto Nacional de Canceiologa
Ral Muiillo Instituto Nacional de Canceiologa
Samuel Andies Aiias Instituto Nacional de Canceiologa
Cailos Vicente Rada Instituto Nacional de Canceiologa
Viviana Viscaino Instituto Refeiencia Andino S.A.
Soiaya Villalba IRA
Fedeiico Boteio Johnson & Johnson
Gustavo Ciistancho Johnson & Johnson
Juan Cailos Beceiia Johnson & Johnson
Lina Mendez Johnson & Johnson
Maigaiita Gmez Johnson & Johnson
Zillah Quinonez Johnson & Johnson
Juan Cailos Alandete Johnson & Johnson
Camilo Uidaneta Kimebeily Claik
Giovanna Maniiique Liga Contia el Cncei
Julio Castellanos Medico
Claudia Meicedes Chvez Medicos Asociados
Ciio Pinzn Ministeiio de la Pioteccin Social
Claudia Guevaia Ministeiio de la Pioteccin Social
Edwin Cidenas Ministeiio de la Pioteccin Social
Feinando Restiepo Ministeiio de la Pioteccin Social
Fianey Restiepo Ministeiio de la Pioteccin Social
Giovanni Toiies Ministeiio de la Pioteccin Social
Heinn Gaica Ministeiio de la Pioteccin Social
Joige Oidnez Ministeiio de la Pioteccin Social
Napolen Oitz Ministeiio de la Pioteccin Social
Edith Pueito Movimiento Nacional Poi El Deiecho A La Salud y La Seguiidad Social MNSSS
Feinando Pinzn Novaitis
Guilleimo Pinzn Novaitis
Yolanda Alaicn Novaitis
Simon Paiia Novo Noidisk
Yuli Buitiago Nueva EPS
Maia Ciistina Latoiie Oiganizacin Panameiicana de la Salud
Heydi Cceies Phizei
Paulina Ramiez Phizei
Ana Maia Pachn Phizei
Gilbeito Bain Ponticia Univeisidad Javeiiana
Jaime Ramiez Ponticia Univeisidad Javeiiana
Julin Velzquez Ponticia Univeisidad Javeiiana
Astiid Mantilla Piemisalud
Volmai Jaime Piemisalud
Maitha Lpez Piocuiaduiia Geneial de la Nacin
Luis Jaimes Piomotoia Medica las Ameiicas
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Espeianza Nathalie Alonso Reclusin Mujeies de Bogot
Lina Maicela Patino Reclusin Mujeies de Bogot
Clemente Caicedo Red Salud Noite ESE
Maiio Santaciuz Salud Total
Patiicia Snchez Salud Total
Claudia Steiling Salud Total EPS
Claudia Ciistina Oteio Salud Total ESE Cali
Cailos E. Nino Sanitas S.A.
Daniel Castio Sano Aventis
Patiicia Clavijo Scheiing Colombiana S.A
Alejandio Vaiela Secietaiia de Salud Municipal de Cali
Luz Maia Gmez Secietaiia de Salud Municipal de Cali
Feinando Rojas Secietaiia Distiital de Salud Bogot
Luis H Alfonso Secietaiia Distiital de Salud-Bogot
Ivn Coites Senado de la Repblica
Jaiio Tapias Senado de la Repblica
Joige Eniique Gmez Senado de la Repblica
Maia Esthei Castillo Sociedad Colombiana de Ciiuga Plstica, Estetica y Reconstiuctiva
Blanca Elena Casas Sociedad Colombiana de Ciiuga Plstica, Estetica y Reconstiuctiva
Beitha Elena Fonseca Sociedad Colombiana de Psicoanlisis
Heinn Aponte Sociedad Colombiana de Uiologa
Juan Manuel Pez Sociedad Colombiana de Uiologa
Ana Matilde Mendez Uniandinos
Noia Laespiiella Uniandinos
Cailos Andies R Univeisidad Joige Tadeo Lozano
Johana Gaizn Univeisidad Antonio Naiino
Joige Eduaido Restiepo Univeisidad Autnoma de Manizales
Daniel Patino Univeisidad de Antioquia
Luz Helena Lugo Univeisidad de Antioquia
Giupo de Epidemiologa Clnica, Univeisidad de Antioquia
Economa de la Salud y
Rehabilitacin en Salud
Liliana Aiias Univeisidad del Valle
Sigifiedo Munoz Univeisidad del Valle
Cailos Lpez Vinas Univeisidad El Bosque
Jeannette Toiies Univeisidad El Bosque
Magda Rodiguez Univeisidad Exteinado de Colombia
Ana Veloza Univeisidad Manuela Beltin
Claudia Huitado Univeisidad Nacional de Colombia
Geiaido Quintana Univeisidad Nacional de Colombia
Geimn Peiez Univeisidad Nacional de Colombia
Jeannette Paiiado Univeisidad Nacional de Colombia
Joige A Daz Univeisidad Nacional de Colombia
Joige Conde Univeisidad Nacional de Colombia
Joige Coites Univeisidad Nacional de Colombia
Myiiam Paiia Univeisidad Nacional de Colombia
Natividad Pinto Univeisidad Nacional de Colombia
Olga Jeannette Gmez Univeisidad Nacional de Colombia
Oscai Gaica Univeisidad Nacional de Colombia
Rosa Yolanda Mneia Univeisidad Nacional de Colombia
Sandia Guqueta Univeisidad Nacional de Colombia
Viigina Ines Soto Univeisidad Nacional de Colombia
Liliana Chicaza Univeisidad Nacional de Colombia
Maiio Gaica Univeisidad Nacional de Colombia
Jose Geiaido Alban Univeisidad San Maitn Cali
Paola Romeio UTL
Patiicia Gonzlez Tiivino Veiicadoi en Salud
Joige Laiotta Wyeth
16
AMED Allied and Complementaiy Medicine Database
ADOLEC Salud en la Adolescencia
AEZQiAQuMed Geiman Agency foi Quality in Medicine
AGREE Appiaisal of Guidelines Reseaich and Evaluation
AHRQ Agency foi Health Caie Reseaich and Quality
AQoL Assessment of Quality of Life
AVAC Anos de Vida Ajustados poi Calidad
AVAD Anos de Vida Ajustados poi Discapacidad
AVS Anos de Vida Salvados
ARP Aseguiadoia de Riesgos Piofesionales
BDENF Base de Datos de Enfeimeia
BNI Benecio Neto Inciemental
CASP Ciitical Appiaisal Skills Piogiam
CASPe Ciitical Appiaisal Skills Piogiam, Espana
CEIS Centio de Estudios e Investigacin en Salud
CEI Costo Efectividad Inciemental
CINAHL Cumulative Index to Nuising and Allied Health Liteiatuie
CISMeF Catalogage et LIndexation des Sites Medicaux
DALY Disability Adjusted Life Yeais
DELBI Deutsches Instiument zui methodischen Leitlinien-Beweitung
DM Diabetes Mellitus
EMBASE Expeita Medica data Base
EPS Entidad Piomotoia de Salud
GAI Gua de Atencin Integial
GAI-P Gua de Atencin Integial - Pacientes
GIN Guidelines Inteinational Netwoik
GLIA GuideLine Implementability Appiaisal
GRADE Giading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
GDG Giupo Desaiiolladoi de Gua
GPC Gua de Pictica Clnica
HA Hipeiglucemia de ayuno
SIGLAS
17
HTA Health Technology Assessment database
ICSI Insitute foi Clinical Systems Impiovement
IHC Intoleiancia a los Hidiatos de Caibono
IPDAS Inteinational Patient Decision Aids Standaids
IPS Institucin Piestadoia de Seivicios de Salud
IQWiG Institut fui and Wiitschaftlichkeit im Gesundheitswesen
LEYES Legislacin Bsica de Salud de la Ameiica Latina y del Caiibe
LILACS Liteiatuia Latinoameiicana y del Caiibe en Ciencias de la Salud
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MEDCARIB Liteiatuia del Caiibe en Ciencias de la Salud
MERGE Method foi Evaluating Reseaich Guideline Evidence
MeSH Medical Subject Heading
MPS Ministeiio de la Pioteccin Social
NeLH National Electionic Libiaiy foi Health
NHMRC National Health and Medical Reseaich Council
NICE National Institute foi Clinical Excellence
NZGG New Zeland Guidelines Gioup
OMS Oiganizacin Mundial de la Salud
OPS Oiganizacin Panameiicana de la Salud
OSTEBA Basque Oce foi Health Technology Assessment
PECOT Paiticipante, Exposicin, Compaiacin, Outcome, Tiempo
PECOT + R Paiticipante, Exposicin, Compaiacin, Outcome, Tiempo, Recuisos
POS Plan Obligatoiio de Salud
POS - C Plan Obligatoiio de Salud- Contiibutivo
POS - S Plan Obligatoiio de Salud- Subsidiado
QALY Quality Adjusted Life Yeais
QoL Quality of Life
RCE Razn de Costo Efectividad
RCEI Razn de Costo Efectividad Inciemental
RCUI Razn de Costo Utilidad Inciemental
RSL Revisin Sistemtica de la Liteiatuia
SIGN Scottish Inteicollegiate Netwoik
SGSSS Sistema Geneial de Seguiidad Social en Salud
SISMED Sistema de Infoimacin de Piecios de Medicamentos
TNO Netheilands Oiganization foi Applied Scientic Reseaich
UPC Unidad de Pago poi Capitacin
WHOLIS Sistema de Infoimacin de la Biblioteca de la OMS
18
19
Contenido
Puvsv:ncIovs
MIIs:vuIo ov In Puo:vccI SocInI............................................................................................ 25
CoIcIvcIns ................................................................................................................................................ 29
CEIS ov In FuoncI Sn:n Fv ov Booo:K v UIvvusIono ov Hnuvnuo ..................... 31
Rvsumv ................................................................................................................................................. 33
Co:vx:o v ovsnuuoIIo ov In GuIn Mv:oooIoIcn ................................................................ 37
Pnu:v I
DvvIIcIovs cocvv:unIvs
CnvI:uIo 1. Guas de Pictica Clnica ................................................................................................................. 55
CnvI:uIo z. Evaluacin Econmica en Salud ..................................................................................................... 59
CnvI:uIo . Anlisis de impacto piesupuestal en la Unidad de Pago poi Capitacin -UPC- ...................... 77
Pnu:v II
Fnsvs vnun In vInsouncI ov un GuIn ov A:vcI I:vounI - onI
Fnsv vuvvnun:ouIn ........................................................................................................................... 8
Paso 1. Constitucin del giupo de desaiiollo de una Gua de Atencin Integial................... 86
Paso 2. Identicacin de conictos de inteieses .......................................................................... 91
PuImvun vnsv ...................................................................................................................................... 95
EvnIuncI nonv:ncI v ovsnuuoIIo ov GuIns ov PuKc:Icn CIIIcn
Etapa 1. Foimulacin de una Gua de Pictica Clnica basada en la evidencia ................................ 97
Paso 3. Piioiizacin y seleccin del foco de una Gua de Pictica Clnica basada
en la evidencia ...................................................................................................................... 98
Paso 4. Denicin de alcance y objetivos de una Gua de Pictica Clnica .......................... 104
Paso 5. Socializacin del documento de alcance y los objetivos de una Gua de Pictica
Clnica ................................................................................................................................... 107
Paso 6. Foimulacin de las pieguntas clnicas y econmicas de una Gua de Pictica Clnica 108
Paso 7. Identicacin y giaduacin de desenlaces de una Gua de Pictica Clnica ............... 115
Paso 8. Socializacin de las pieguntas y desenlaces de una Gua de Pictica Clnica ........ 118
Etapa 2. Desaiiollo o adaptacin de una Gua de Pictica Clnica basada en la evidencia ........... 119
Paso 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Pictica Clnica basadas en la evidencia ............. 120
Paso 10. Evaluacin de Guas de Pictica Clnica basadas en la evidencia ................................ 123
Paso 11. Adaptacin de Guas de Pictica Clnica basadas en la evidencia .............................. 128
Paso 12. Desaiiollo de novo de Guas de Pictica Clnica basadas en la evidencia ................. 133
Paso 13. Revisin sistemtica de la liteiatuia -RSL- ...................................................................... 134
Paso 14. Foimulacin de las iecomendaciones clnicas ................................................................ 146
Etapa 3. Piepaiacin del boiiadoi de la Gua de Pictica Clnica ...................................................... 151
Paso 15. Redaccin de la veisin pieliminai de la Gua de Pictica Clnica ............................. 152
Paso 16. Evaluacin exteina del boiiadoi de la veisin pieliminai de la Gua de Piactica Clnica 153
20
Svouon vnsv ........................................................................................................................................ 155
DvvIIcI v coouccI ov In vvnIuncI vcomIcn ov I:vuvvcIovs
v snIuo co:vIons v un GuIn ov PuKc:Icn CIIIcn snsnon v In vvIovcIn
Etapa 4. Denicin de la evaluacin econmica ...................................................................................... 159
Paso 17. Piioiizacin de las evaluaciones econmicas de una Gua de Pictica Clnica
basada en la evidencia ......................................................................................................... 160
Paso 18. Enmaicai la evaluacin econmica .................................................................................. 163
Etapa 5. Adaptacin o desaiiollo de novo de la evaluacin econmica ............................................. 175
Paso 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la liteiatuia cientca 176
Paso 20. Denicin de la iealizacin de una evaluacin econmica de novo ........................... 183
Paso 21. Medicin y valoiacin de los desenlaces ielevantes en salud paia la evaluacin .....
econmica ............................................................................................................................. 185
Paso 22. Medicin, valoiacin y estimacin de los costos y modelamiento.............................. 189
Paso 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos: aplicacin de la tasa de descuento . 199
Paso 24. Medicin de la ielacin entie efectos en salud y costos ............................................... 201
Paso 25. Realizacin de anlisis de sensibilidad ............................................................................. 204
Tvucvun vnsv ........................................................................................................................................ 209
PuvvnuncI ov In vvusI vuvIImInu ov In GuIn ov A:vcI I:vounI
Paso 26. Redaccin de la veisin pieliminai de la Gua de Atencin Integial ............................. 210
Paso 27. Evaluacin exteina de la veisin pieliminai de la Gua de Atencin Integial .............. 215
Cunu:n vnsv ......................................................................................................................................... 217
EvnIuncI ovI Imvnc:o v In uvc
Etapa 6. Foimulacin de la evaluacin de impacto en la Unidad de Pago poi Capitacin de la ...
cobeituia integial en el POS de una patologa cuya atencin se ajusta a una GAI .......................... 221
Paso 28. Denicin de escenaiios de atencin ............................................................................... 222
Paso 29. Enmaicai la evaluacin de impacto en la UPC .............................................................. 225
Paso 30. Estimacin del impacto piesupuestal en la UPC ........................................................... 234
Fnsv vInI .............................................................................................................................................. 253
PuvvnuncI vInI ov In GuIn ov A:vcI I:vounI
vnun vI SIs:vmn GvvunI ov SvouuIono SocInI v SnIuo coIomsIno - SGSSS
Paso 31. Denicin de indicadoies de la Gua de Atencin Integial .......................................... 254
Paso 32. Redaccin de la veisin nal de la Gua de Atencin Integial ..................................... 258
Paso 33. Evaluacin exteina de la veisin nal de la Gua de Atencin Integial ...................... 259
Paso 34. Socializacin de la Gua de Atencin Integial ................................................................ 261
Paso 35. Piesentacin y diseminacin de la Gua de Atencin Integial ..................................... 264
Paso 36. Implementacin de la Gua de Atencin Integial .......................................................... 266
Fnsv ov nc:unIIzncI ov In GuIn ov A:vcI I:vounI ..................................................... 273
GIosnuIo ............................................................................................................................ 275
HvuunmIv:ns ............................................................................................................................ 299
Avxos ............................................................................................................................ 345
21
ndice general de tablas
Tabla 1. Caiacteisticas de los metodos paia la elaboiacin de las GPC .................................................. 56
Tabla 2. Piincipales difeiencias entie los tipos de Guas de Pictica Clnica .......................................... 57
Tabla 3. Tipos de evaluacin econmica ......................................................................................................... 63
Tabla 4. Tabla 4. Ejemplo de minimizacin de costos ................................................................................. 63
Tabla 5. Ejemplo: Costo Efectividad ................................................................................................................. 64
Tabla 6. Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas ............................................................... 66
Tabla 7. Pios y contias de los enfoques IQWIG y NICE.............................................................................. 74
Tabla 8. Funciones y ioles del ldei del giupo ................................................................................................ 88
Tabla 9. Funciones y ioles del piofesional clnico .......................................................................................... 88
Tabla 10. Funciones y ioles de los expeitos en economa de la salud .......................................................... 89
Tabla 11. Funciones de los pacientes yi o cuidadoies ..................................................................................... 89
Tabla 12. Matiiz de piioiizacin de temas paia GPC ..................................................................................... 102
Tabla 13. Componentes de la Metodologa PECOT ....................................................................................... 111
Tabla 14. Desenlaces en salud .............................................................................................................................. 115
Tabla 15. Clasicacin de la impoitancia de los desenlaces .......................................................................... 116
Tabla 16. Fuentes de Guas de Pictica Clnica ................................................................................................ 120
Tabla 17. Dimensiones del Instiumento DELBI .............................................................................................. 124
Tabla 18. Ejemplo: Dominio 1: Foco y alcance-Instiumento DELBI ........................................................... 125
Tabla 19. Dominios del Instiumento GLIA ...................................................................................................... 126
Tabla 20. Matiiz de decisin: adaptacin o desaiiollo de novo de GPC ..................................................... 129
Tabla 21. Valoiacin geneial de un estudio ...................................................................................................... 141
Tabla 22. Evaluacin de la calidad de la evidencia segn el tipo de estudio ............................................... 143
Tabla 23. Aspectos que pueden disminuii la calidad de la evidencia cientca ........................................ 143
Tabla 24. Aspectos que pueden aumentai la calicacin de calidad de los estudios obseivacionales . 143
Tabla 25. Tiaduccin de la evidencia en iecomendaciones: ieto y estiategias de solucin .................... 148
Tabla 26. Giaduacin de iecomendaciones, GRADE ..................................................................................... 148
Tabla 27. Implicaciones de las iecomendaciones fueites o debiles paia los actoies del SGSSS ............ 149
Tabla 28. Repiesentacin de la calidad de la evidencia y la fueiza de las iecomendaciones .................. 149
Tabla 29. Etapas y pasos de la evaluacin econmica de una GPC ............................................................. 157
Tabla 30. Deniciones de costos ......................................................................................................................... 170
Tabla 31. Ejemplo de Costo inciemental ........................................................................................................... 171
Tabla 32. Inteipietacin de categoias de costos en el contexto del SGSSS ............................................... 172
Tabla 33. Piincipales bases de datos inteinacionales sobie Evaluacin Econmica en Salud ................ 178
Tabla 34. Ejemplo hipotetico estiategias diagnosticas en pacientes con sospecha de X ......................... 202
Tabla 35. Ejemplo hipotetico estiategias diagnosticas en pacientes con sospecha de cncei de mama .. 202
Tabla 36. Lista de chequeo de ciiteiios IDPAS ................................................................................................ 213
Tabla 37. Niveles de glucosa plasmtica paia el diagnstico de Hipoglicemia en ayuno (HA) e
Intoleiancia a los Hidiatos de Caibono (IHC) .............................................................................. 226
Tabla 38. Ejemplo impacto en la UPC de inclusin de ayudas tecnicas al POS sin implante cocleai ... 230
Tabla 39. Anatoma de un indicadoi .................................................................................................................. 256
Tabla 40. Ciiteiios de calidad de un indicadoi ................................................................................................. 257
Tabla 41. Efectividad de las estiategias de implementacin de una GPC ................................................... 264
Tabla 42. Aspectos de la evaluacin de una GAI ............................................................................................. 270
22
ndice de guras
ndice de herramientas de aplicacin de la Gua Metodolgica
Figuia 1. Fases, etapas y pasos del pioceso de desaiiollo de una Gua de Atencin Integial ................ 48
Figuia 2. Repiesentacin del concepto de costo utilidad medido en AVAC ............................................. 65
Figuia 3. Concepto de iazn de costo efectividad .......................................................................................... 68
Figuia 4. Anlisis compaiado entie costos y efectividad ............................................................................... 71
Figuia 5. Repiesentacin del concepto Fionteia de Eciencia .................................................................... 72
Figuia 6. Ejemplo gico del Concepto de Fionteia de Eciencia .............................................................. 73
Figuia 7. Pioceso geneial de adaptacin o desaiiollo de novo una GPC .................................................. 96
Figuia 8. Jeiaiqua de los desenlaces de acueido con la impoitancia paia los pacientes en la
evaluacin del tiatamiento con bisfosfonatos ................................................................................ 117
Figuia 9. Pioceso de adaptacin de GPC. ADAPTE ...................................................................................... 131
Figuia 10. Aspectos de la planeacin de la ievisin de la liteiatuia .............................................................. 136
Figuia 11. Plano de costo efectividad .................................................................................................................. 202
Figuia 12. Cuadiante I del plano de costo efectividad: Inteivencin ms efectiva y ms costosa que A . 203
Figuia 13. Enfoque de diagnstico y tiatamiento paia hipeitensin aiteiial .............................................. 228
Figuia 14. Modelo de demanda geneiico paia un patologa ........................................................................... 241
Figuia 15. Vaiiacin del modelo de demanda .................................................................................................... 242
Figuia 16. Modelo de demanda paia actividades en salud pieventivas ........................................................ 242
Heiiamienta 1. Declaiacin de conictos de inteieses ................................................................................ 300
Heiiamienta 2. Foimato de anlisis de conictos de inteieses ................................................................... 301
Heiiamienta 3. Instiumento paia piioiizai piopuestas paia elaboiacin de Guas de Pictica Clnica 302
Heiiamienta 4. Plantilla paia elaboiacin del documento piovisional de alcance y objetivos ............ 303
Heiiamienta 5. Matiiz de clasicacin de desenlaces .................................................................................. 305
Heiiamienta 6. DELBI (veisin coita) ............................................................................................................ 306
Heiiamienta 7. Instiumento GLIA (Guideline Implementability Appiaisal) ......................................... 308
Heiiamienta 8. Plan de tiabajo ......................................................................................................................... 312
Heiiamienta 9. Tabla paia iesumii las caiacteisticas geneiales de la gua ............................................. 313
Heiiamienta 10. Evaluacin de la actualidad de la GPC ................................................................................ 314
Heiiamienta 11. Tabla paia iesumii contenido clnico de las guas ............................................................ 315
Heiiamienta 12. Ejemplo matiiz de iecomendaciones .................................................................................. 316
Heiiamienta 13. Bsqueda y seleccin de la evidencia .................................................................................. 317
Heiiamienta 14. Validez cientca de las guas ............................................................................................... 318
Heiiamienta 15. Evaluacin de aceptabilidad \ aplicabilidad ....................................................................... 319
Heiiamienta 16. Lista de chequeo del contenido de la gua adaptada ........................................................ 320
Heiiamienta 17. Tabla paia iepoitai los iesultados del pioceso de adaptacin ....................................... 321
Heiiamienta 18. Ejemplo de un pioceso exteino de ievisin ....................................................................... 322
Heiiamienta 19. Plantillas de lectuia ciitica de la liteiatuia cientca (CASPe) ...................................... 324
Heiiamienta 20. Matiiz paia el GDG. Piioiizacin de iecomendaciones paia evaluaciones econmicas 335
Heiiamienta 21. Matiiz paia el giupo gestoi. Piioiizacin de iecomendaciones paia evaluaciones .
econmicas ............................................................................................................................... 336
Heiiamienta 22. Matiiz de consenso piioiizacin de iecomendaciones paia la evaluacin econmica 337
Heiiamienta 23. Matiiz de decisin de iealizacin de evaluacin econmica ......................................... 338
Heiiamienta 24. Matiiz de dominios de la infoimacin de ievisin y evaluacin sistemtica de .......
evaluaciones econmicas ....................................................................................................... 339
Heiiamienta 25. Repoite estimacin de costos ............................................................................................... 340
Heiiamienta 26. Consenso: fiecuencia de uso de seivicios poi opcin de manejo clnico .................... 341
23
Anexos
Anexo 1. Revisin y anlisis de metodologas paia el clculo de piimas en salud y UPC ...................... 346
Anexo 2. Metodologas de Consenso ................................................................................................................ 363
Anexo 3. Ejemplo de un documento de alcance paia la Gua de Atencin Integial paia Diabetes
Mellitus tipo 2 ....................................................................................................................................... 378
Anexo 4. Mapa maico geneial de pieguntas clnicas Angoi Inestable ....................................................... 382
Anexo 5. Metodologa de socializacin ............................................................................................................ 383
Anexo 6. Fuentes de datos empleadas paia la ievisin sistemtica de la liteiatuia cientca ................ 386
Anexo 7. Valoiacin de la calidad de los distintos tipos de estudios .......................................................... 383
Anexo 8. Ejemplo de indicadoies de una GPC de Diabetes Mellitus tipo 2 .............................................. 393
Heiiamienta 27. Matiiz de agiegacin de opiniones ...................................................................................... 342
Heiiamienta 28. Matiiz de calicacin de opiniones poi el GDG .............................................................. 343
Heiiamienta 29. Foimato de opinin ................................................................................................................ 344
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
25 25 25
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
E
s para el Ministerio de la Proteccin Social muy graticante presentar y entregar
a la comunidad mdica colombiana y a quienes hacen parte del sector de la
salud en el pas, la primera Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas
de Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano,
elaborada por el gobierno nacional.
Esta Gua Metodolgica, resultado de un riguroso y extenso trabajo que convoc a
expertos nacionales e internacionales, busca en primer lugar, sintetizar las diferentes
metodologas para el desarrollo de guas y de estudios de evaluacin econmica en
salud que hoy se utilizan en el mundo, y concretarlos en una metodologa para Co-
lombia, y en segundo lugar, establecer unas pautas metodolgicas precisas para la
realizacin de estudios del impacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de
Pago por Capitacin UPC, para las tecnologas en salud que se consideren puedan
ser incluidas el Plan Obligatorio de Salud POS.
La integracin de los tres componentes: clnico, econmico y de impacto en el presu-
puesto, diferencia sta Gua Metodolgica de otros manuales o guas publicados, y
aporta al desarrollo cientco y tecnolgico colombiano.
El desarrollo, la adopcin y la utilizacin de Guas de Atencin Integral - GAI son ele-
mentos necesarios para la prestacin de servicios y la denicin de los medicamentos
que deben ser incluidos en los planes de benecios POS-C y POS-S en el Sistema Ge-
neral de Seguridad en Salud, SGSSS, tal como lo denieron en su momento, Acuerdos
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS y normas del Ministerio
Salud, hoy Ministerio de la Proteccin Social.
Adicionalmente, el Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010 estableci como es-
trategias a cargo de la Nacin para el desarrollo de las polticas de prevencin de
los riesgos y recuperacin y superacin de los daos de la salud la denicin de las
PRESENTACIONES
25
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI
26
normas tcnicas y Guas de Atencin Integral basadas en la evidencia con el propsito
de estandarizar los procesos de atencin en el POS de los regmenes contributivo y
subsidiado.
En este sentido, el Ministerio de la Proteccin Social desarroll entre 2006 y 2007 y
como parte de los proyectos adelantados por el Programa de Apoyo a la Reforma de
Salud PARS, Guas de Prctica Clnica que orientaron la actualizacin del POS en
temas prioritarios para el pas como el VIH-SIDA, la Enfermedad Renal Crnica, y
posteriormente, la Hipertensin Arterial, la diabetes y la planicacin familiar. Sin
embargo, se utilizaron metodologas distintas, se presentaron divergencias conceptua-
les entre los actores del SGSSS e importantes retos tcnicos en el proceso de construccin
de las guas y en la evaluacin del impacto en la UPC para las propuestas de inclusin
al POS. Esto mostr la necesidad de contar con una metodologa que incluyera los
componentes de evaluacin econmica y de impacto en la UPC y que fuera una me-
todologa, nica, robusta, consultada y consensuada adaptada a las necesidades del
pas y del SGSSS.
En este contexto, el Ministerio de la Proteccin Social y Colciencias denieron la
contratacin del desarrollo de la presente Gua Metodolgica. Como resultado de
una convocatoria pblica realizada en 2008 por Colciencias, se presentaron cinco
proponentes nacionales con alianzas internacionales, obteniendo el mejor puntaje la
Fundacin Santaf de Bogot Centro de Estudios e Investigacin en Salud en alianza
con la Facultad de Salud Publica de la Universidad de Harvard.
El equipo tcnico seleccionado implement este proyecto con el acompaamiento
continuo del Ministerio de la Proteccin Social y de Colciencias y con la partici-
pacin de representantes de las diferentes instituciones que hacen parte del SGSSS
colombiano incluyendo la academia y las asociaciones de profesionales de la salud.
Igualmente se cont con la colaboracin del Instituto NICE del Reino Unido (Natio-
nal Institute for Health and Clinical Excellence).
En este proceso, se alcanzaron acuerdos muy importantes alrededor de trminos tc-
nicos y metodologas aplicables al SGSSSS colombiano, se tomaron como referencia
experiencias nacionales e internacionales en los temas que trata la Gua Metodolgica
26
27
y se recomienda como eje principal, la utilizacin de mecanismos participativos que
incluyan pacientes y cuidadores.
Adicionalmente, con este documento tcnico se estructura un proceso que tiene en
cuenta la informacin, los recursos humanos y los recursos tcnicos disponibles en el
pas, como herramientas esenciales para la toma de decisiones sobre los contenidos del
Plan Obligatorio de Salud - POS, el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud
y la racionalizacin de los recursos en el POS y en otros planes de atencin del Sistema
General de Seguridad Social en Salud: salud publica y riesgos profesionales.
Las Guas de Atencin Integral - GAI que se diseen con base en la presente Gua
Metodolgica, estarn compuestas por recomendaciones clnicas a partir de guas de
prctica basadas en la evidencia, evaluaciones econmicas de las recomendaciones
clnicas y estudios del impacto en la UPC de las tecnologas en salud evaluadas. Las
guas de prctica clnica basadas en la evidencia son la base sobre la cual se construyen
las GAI, en el marco del SGSSS y en especial del POS.
La Gua Metodolgica tambin puede ser utilizada por Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud - IPS o por Administradores de Planes de Benecios para la evalua-
cin, desarrollo, adaptacin, actualizacin o promocin de la implementacin de guas
clnicas; para la construccin de indicadores de gestin con base en las guas y para el
desarrollo de evaluaciones econmicas de tecnologas en Salud. Todas las aplicaciones
posibles de la Gua Metodolgica permiten la optimizacin de los recursos en salud y
fomentan el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud.
Entregamos al pas y a la Comisin de Regulacin en Salud - CRES una herramienta
fundamental para la toma de decisiones informada en la mejor evidencia cientca y
en mecanismos participativos e incluyentes.
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Proteccin Social
27
29 29
COLCIENCIAS
L
a Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, es el resultado de
avanzar en nuevo conocimiento explicito a partir de conocimiento explicito.
El grupo que elabor la Gua ha logrado sintetizar y ordenar de manera didctica
los mtodos y herramientas que se han desarrollado para elaborar, adaptar, adoptar
y evaluar guas de prctica clnica, la evaluacin econmica de stas y el anlisis de
su impacto en el presupuesto, conduciendo al lector, paso a paso, en su aplicacin
metdica.
El crecimiento exponencial que ha sufrido la produccin cientca en investigacin
clnica y la proliferacin de nuevas tecnologas y medicamentos, hace muy dif cil a los
trabajadores de la salud, a los pacientes y a sus familias y a las organizaciones presta-
dores de servicios de salud, tener un juicio claro sobre cules son las intervenciones, los
procedimientos, los medicamentos las pruebas diagnsticas que han demostrado ser,
mediante investigaciones rigurosas, los que arrojan mejores resultados para el paciente
con el menor riesgo para su salud y la salud colectiva.
Por ello, en las ltimas dos dcadas diversos grupos de investigacin, a nivel mundial,
han desarrollado mtodos e instrumentos que guan el anlisis e interpretacin de la
literatura cientca y permiten emitir recomendaciones calicadas por su calidad y
solidez. Esto que se ha acuado con el trmino medicina basada en evidencia se ha
trasladado tambin a la poltica pblica para tener polticas basadas en evidencia.
Esta Gua estimula y facilita el uso de la evidencia cientca no slo a todos los involu-
crados en la prestacin de servicios de salud sino tambin a los tomadores de decisio-
nes, en la medida en que permite abordar los problemas de salud desde la ptica de lo
que es mejor para el individuo sin perder de vista lo que ello signica para el Sistema
de Salud, que debe ser solidario y sostenible.
PRESENTACIONES
29
En buena hora el Consejo del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud,
por solicitud del Ministerio de la Proteccin Social, aprob la asignacin de recursos del
Fondo de Investigaciones en Salud, para realizar convocatorias tendientes a propiciar
la utilizacin del conocimiento cientco como insumo en la toma de decisiones clni-
cas y del nanciamiento de las prestaciones de salud. Esta Gua es el primer producto,
fundamental por dems, puesto que sin ella no sera posible continuar el proceso de
elaboracin de Guas para los problemas de salud priorizados por el Ministerio de la
Proteccin Social en forma estandarizada y comparable.
Colciencias registra complacido la publicacin de esta Gua puesto que con ello se
propicia la apropiacin social del conocimiento, uno de los ejes estratgicos de la Pol-
tica Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, en un tema tan importante para la
sociedad colombiana como lo es el de la salud.
Juan Francisco Miranda Miranda
Director - Colciencias
30
CENTRO DE ESTUDIOS E INVESTIGACIN
EN SALUD CEIS DE LA FUNDACIN SANTA FE DE BOGOT
Y UNIVERSIDAD DE HARVARD
E
l Centro de Estudios e Investigacin en Salud CEIS de la Fundacin Santa
Fe de Bogot y la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard se
complacen en presentar este documento que fue elaborado como respuesta a
la convocatoria realizada por Colciencias y el Ministerio de la Proteccin Social
de Colombia para elaborar una Gua Metodolgica que pueda ser utilizada en el
pas para la elaboracin de guas de prctica clnica con componentes de evaluacin
econmica e impacto en la Unidad de Pago por Capitacin.

El objetivo de este trabajo, de acuerdo con la convocatoria de Colciencias ha sido
Elaborar y validar una Gua Metodolgica con los siguientes componentes: gua
para el desarrollo, actualizacin y evaluacin de guas de prctica clnica (GPC)
basadas en la evidencia; gua para conducir y reportar evaluaciones econmicas de
guas clnicas en el contexto colombiano y lineamientos tcnicos para la elaboracin
de estudios sobre el impacto de la aplicacin de una GPC en el Plan Obligatorio de
Salud (POS) y la Unidad de Pago por Capitacin (UPC) contributiva y subsidiada.
Para la realizacin de este trabajo, el CEIS de la Fundacin Santa Fe de Bogot junto
con la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard, conformaron un
equipo tcnico multidisciplinario e internacional de las ms altas calidades cient-
cas y de gran trayectoria en los temas a tratar, quienes lideraron no slo la revisin
de la literatura sino tambin las discusiones tcnicas necesarias para el desarrollo
de la presente Gua Metodolgica.
Adicionalmente, la elaboracin de esta Gua ha llevado a la socializacin y valida-
cin con un grupo muy importante de actores del sector, cuya participacin debemos
agradecer y resaltar. Ha sido el esfuerzo de un grupo grande de mdicos especialistas
y epidemilogos, otros profesionales de la salud, economistas, actuarios, repre-
sentantes de los diferentes gremios y asociaciones que han participado de manera
PRESENTACIONES
31
constructiva buscando cmo realizar los mejores aportes al trabajo realizado para
que le pas cuente con la mejor Gua que pueda utilizarse en la construccin de guas
de practica clnica con componente de evaluacin econmica e impacto en la UPC
y, de esta manera, cumplan con el propsito de contribuir de manera relevante a la
denicin de un nuevo POS en Colombia.
Esperamos que esta Gua Metodolgica oriente la realizacin de Guas de Prctica
Clnica, estudios econmicos y nancieros necesarios para el ajuste del Plan Obligato-
rio de Salud, de acuerdo con las convocatorias que el Ministerio de la Proteccin Social
realice segn la denicin de las prioridades que este mismo Ministerio establezca.
Adems la presente Gua procura responder adecuadamente a las preguntas de in-
vestigacin incurriendo en el menor nivel posible de complejidad tcnica y haciendo
el menor nmero posible de supuestos o juicios de valor.
Los supuestos, limitaciones y juicios de valor que se hacen en las diferentes etapas del
anlisis son explcitos para el usuario de la presente Gua Metodolgica, y debern serlo
tambin para el tomador de decisiones que utilice los estudios realizados con sta.
Gabriel Carrasquilla Gutirrez
Director Centro de Estudios e Investigacin en Salud - CEIS
Fundacin Santa Fe de Bogot
Tomas Bossert
Director International Health System
Programa de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard
32
RESUMEN
La Gua Metodolgica para la elaboracin de Gua de
Atencin Integral en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, sintetiza, analiza y estructura en pa-
sos organizados, las metodologas internacionales para
el desarrollo, adaptacin y evaluacin de GPC y para la
realizacin de estudios de evaluacin econmica en sa-
lud aplicables para Colombia. Tambin establece pautas
metodolgicas precisas para adelantar estudios del im-
pacto en el presupuesto, en este caso, en la Unidad de
Pago por Capitacin UPC, para las tecnologas en salud
que se consideren puedan ser incluidas en un Plan de
Benecios en salud.
33
Resumen
34
Introduccin
A paitii de expeiiencias pievias de actualizacin del plan
de benecios colombiano -Plan Obligatoiio de Salud,
POS- con la utilizacin de Guas de Pictica Clnica Ba-
sadas en la Evidencia (GPC) y luego de ievisai otios ejei-
cicios inteinacionales exitosos en la aplicacin de las GPC
como instiumentos paia denii y aclaiai medicamentos,
piocedimientos e inteivenciones cubieitos en los planes de
benecios en salud de pases como Chile, el Reino Unido,
Canad, Espana, Holanda y Nueva Zelanda, el Ministeiio
de la Pioteccin Social de Colombia deteimin como
estiategia, la actualizacin del POS basada en la liteiatuia
cientca y en funcin de ciiteiios como costo-efectividad
y viabilidad nancieia en el Sistema Geneial de Seguiidad
Social en Salud -SGSSS-.
Paia lo anteiioi, se piopuso desaiiollai Guas de Atencin
Integial -GAI- las cuales incluyen adems de iecomenda-
ciones clnicas basadas en la evidencia, la evaluacin eco-
nmica y el estudio del impacto en la Unidad de Pago poi
Capitacin -UPC- de deteiminadas tecnologas en salud
iecomendadas poi las guas.
Paia el desaiiollo de estas GAI eia necesaiio constiuii una
metodologa nica, iobusta, consultada y consensuada que
se adaptaia a las necesidades del pas y del SGSSS bajo los
piincipios de accesibilidad, calidad y eciencia consigna-
dos en la Ley 100 de 1993.
Objetivos
Estandaiizai a tiaves de una Gua Metodolgica
(GM), las difeientes metodologas paia el desaiiollo
de GPC y de estudios de evaluacin econmica en
salud paia Colombia y
Establecei pautas piecisas paia la iealizacin de es-
tudios del impacto en el piesupuesto, en este caso
en la UPC, paia las tecnologas en salud que se con-
sideien puedan sei incluidas en el POS.
Materiales y mtodos
La iealizacin de la GM estuvo a caigo de un equipo
multidisciplinaiio integiado poi piofesionales clnicos,
piofesionales de la salud expeitos en epidemiologa clnica
y salud pblica, economistas de la salud y actuaiios, con la
oiientacin y acompanamiento contnuo del Ministeiio de
la Pioteccin Social y de Colciencias.
El desaiiollo de la GM se estiuctui en ties componentes:
i) Recomendaciones paia la elaboiacin de Guas de
Pictica Clnica Basadas en la Evidencia
ii) Recomendaciones paia la elaboiacin de evaluaciones
econmicas de inteivenciones contenidas en las GPC
iii) Recomendaciones paia la elaboiacin del anlisis de
impacto piesupuestal en la UPC paia la cobeituia en el
POS de las iecomendaciones costo-efectivas de la GPC.
Paia cada componente, se sigui la siguiente metodologa:
1. En la fase inicial se aplic el pioceso de la Medicina
Basada en la Evidencia, especcamente la Revisin
Sistemtica de la Liteiatuia, paia la identicacin de
metodologas aplicadas a nivel mundial paia el desa-
iiollo de GPC, evaluaciones econmicas y de impacto
piesupuestal (Budget Impact Analysis en ingles). Esto
fue complementado con ievisiones no sistemticas paia
el sopoite documental ielacionado con deniciones
conceptuales de los ties componentes.
2. Posteiioimente, se analiz la evidencia encontiada, que fue
extiactada, sintetizada y oiganizada en difeientes docu-
mentos tecnicos que se validaion con expeitos nacionales
e inteinacionales a tiaves de metodologas de consenso,
peimitiendo identicai aquellos aspectos metodolgicos
factibles de aplicai en Colombia de acueido con las caiac-
teisticas del SGSSS, la disponibilidad de infoimacin en
salud y las implicaciones sociales y de equidad que iesulten
de la aplicacin de las iecomendaciones piopuestas.
3. Los iesultados obtenidos se integiaion en un slo
documento que se difundi en ties momentos dife-
ientes a los actoies del sistema de salud (asociaciones
cientcas, academia, piestadoies de seivicios, ase-
guiadoies, usuaiios y los tomadoies de decisiones
ielacionadas con el SGSSS a nivel nacional, depai-
tamental y municipal). Se utilizaion metodologas
paiticipativas piesenciales y se establecieion canales
de comunicacin viitual poi medio de sitios Web y
coiieos electinicos.
Para el desarrollo de estas
GAI era necesario construir una
metodologia nica, robusta,
consultada y consensuada que
se adaptara a las necesidades del
pas y del SGSSS bajo los
principios de accesibilidad,
calidad y efciencia.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
35
4. Finalmente, se iealiz un pioceso de edicin tecnica
del documento ievisado y discutido con los actoies
del sistema paia la publicacin nal.
Resultados
Se desaiioll la Gua Metodolgica para la elaboracin de
Guas de Atencin Integral en el Sistema Geneial de Segu-
iidad Social en Salud colombiano, la cual se estiuctuia en
cinco fases, que agiupan seis etapas que incluyen 36 pasos,
que compienden:
Componente para GPC basadas en la evidencia
Se iecomienda adaptai GPC antes que desaiiollailas
de novo paia no duplicai esfueizos y ahoiiai iecuisos.
Se desciibe el pioceso sistemtico paia la adapta-
cin, aplicando la metodologa ADAPTE, desde
la bsqueda de guas nacionales e inteinacionales
existentes hasta la foimulacin de las iecomenda-
ciones clnicas.
Cuando la opcin sea el desaiiollo de novo, se ieco-
miendan las heiiamientas de SIGN paia la sntesis
de la evidencia y la escala de GRADE paia la evalua-
cin de la evidencia.
Paia la evaluacin de GPC se iecomienda la meto-
dologa DELBI y paia la evaluacin de la posibilidad
de implementacin de iecomendaciones especicas
se iecomienda GLIA
Se dan iecomendaciones paia la paiticipacin de
pacientes y cuidadoies.
Componente para la evaluacin econmica de la GPC
Se iecomienda el anlisis de costo-efectividad
(ACE) paia las evaluaciones econmicas intiapato-
loga y se indican las pautas geneiales paia iealizai
este tipo de evaluacin econmica.
Se iecomienda el anlisis costo-utilidad (ACU) paia
las evaluaciones econmicas inteipatologa utili-
zando la escala AVAC.
Se iecomienda adoptai la peispectiva del Sistema
Geneial de Seguiidad Social en Salud - SGSSS.
Componente para el anlisis
del impacto en el presupuesto en la UPC
Se ietoman, estandaiizan y mejoian los metodos aplicados
anteiioimente poi el Ministeiio de la Pioteccin Social,
teniendo en cuenta la metodologa del Anlisis del Impacto
Piesupuestaiio en Salud.
Componentes adicionales:
Se dan iecomendaciones paia la constiuccin de
indicadoies de gestin y de iesultados paia seguii la
implementacin de las GAI.
Se dan pautas paia la iedaccin de las GAI en vei-
siones completa, iesumida, ipida y paia pacientes.
Se piesentan estiategias de difusin e implementa-
cin de las GAI.
Conclusiones
La Gua Metodolgica para la elaboracin de Gua de Aten-
cin Integral en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud colombiano, sintetiza, analiza y estiuctuia en pasos
oiganizados, las metodologas inteinacionales paia el desa-
iiollo, adaptacin y evaluacin de GPC y paia la iealizacin
de estudios de evaluacin econmica en salud aplicables
paia Colombia. Tambien establece pautas metodolgicas
piecisas paia adelantai estudios del impacto en el piesu-
puesto, en este caso, en la Unidad de Pago poi Capitacin
UPC, paia las tecnologas en salud que se consideien pue-
dan sei incluidas el Plan Obligatoiio de Salud POS.
En el pioceso de desaiiollo de la GAI, se alcanzaion acuei-
dos muy impoitantes aliededoi de teiminos tecnicos y me-
todologas aplicables en Colombia y se iecomienda como
eje piincipal, la utilizacin de mecanismos paiticipativos
que incluyan pacientes y cuidadoies. Adicionalmente, se
estiuctuia un pioceso que tiene en cuenta la infoimacin,
los iecuisos humanos y los iecuisos tecnicos disponibles
en el pas, como heiiamientas esenciales paia la toma de
decisiones sobie los contenidos de Planes de Benecios en
Salud, paia el mejoiamiento de la calidad de la atencin en
salud y paia la iacionalizacin de los iecuisos que pueden
sei aplicables en los difeientes planes de benecios del
Sistema Geneial de Seguiidad Social en Salud como son
el Plan Obligatoiio de Salud, el Plan Nacional de Salud
Pblica y el Sistema Geneial de Riesgos Piofesionales.
Palabras claves
Guas de Pictica Clnica, evaluacin econmica en salud,
anlisis del impacto en el piesupuesto, Gua Metodolgica.
36
Contexto y desaiiollo
de la Gua Metodolgica
Las GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de
forma sistemtica para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar
decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada y a seleccionar
las opciones diagnsticas y teraputicas ms adecuadas a la hora de
abordar un problema de salud o una condicin clnica especica [1].
En efecto, las guas que se elaboren a partir de esta Gua Metodolgica
estarn orientadas a tener la mejor evidencia disponible para el manejo
de los pacientes, pero teniendo en cuenta la realidad colombiana y
los principios de accesibilidad, calidad y eciencia consagrados en el
SGSSS de Colombia.
37
38
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
39 39
Las GPC deben cumplii con las siguientes caiacteisticas
geneiales: sei validas y iepioducibles, su aplicacin debe
sei fcil, el mensaje claio y sin ambigedades, exibles, de
oiigen multidisciplinaiio, la documentacin debe sei slida
y pievei piocesos de ievisin. Las GPC con iecomendacio-
nes vagas, poco especicas, contioveitidas, que sean in-
compatibles con los valoies del momento y que demanden
cambios en la iutina actual de los medicos, instituciones o
el sistema tendin menoi posibilidad de aceptacin. El he-
cho de que la iecomendacin se base en evidencia aumenta
la posibilidad de uso [2]. Adicionalmente deben tenei la
capacidad de actualizaise de acueido con las necesidades,
el avance tecnolgico, los descubiimientos cientcos y las
iecomendaciones iecientes.
Desde hace vaiios anos, en los pases ms desaiiollados,
se han implementado las Guas de Pictica Clnica como
una estiategia paia disminuii la vaiiabilidad en la atencin,
mejoiai la calidad y hacei ms iacional la piestacin de
seivicios de salud [3]. Ms iecientemente se ha intioduci-
do, en las guas, el componente de evaluacin econmica,
que peimite no solo oiientai a los medicos, piestadoies de
seivicios y pacientes, sobie cul es el mejoi manejo de una
condicin de salud, de acueido con la evidencia cientca,
sino adems peimite evaluai el costo que la inteivencin,
piocedimiento o tiatamiento tiene y si se justica o no
dada la efectividad que tiene. Pases como el Reino Unido,
Nueva Zelanda, Austialia, Alemania o Espana, entie otios,
han desaiiollado guas que, adems, de la pictica clnica
incluyen evaluaciones econmicas.
El Ministeiio de la Pioteccin Social de Colombia -MPS-
se ha piopuesto que la actualizacin del Plan Obligatoiio
de Salud se haga con base en la evidencia cientca, que
es como se adelanta en pases desaiiollados como Reino
Unido y Alemania, paia citai slo estos dos. Paia ello ha de-
saiiollado una seiie de actividades, discusiones, ieuniones
y consensos de expeitos y ha solicitado el desaiiollo de una
40
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Gua Metodologa que pueda sei utilizada paia la elaboia-
cin de GPC que tengan los componentes de evaluacin
econmica e impacto en la UPC.
La Coite Constitucional de Colombia mediante la Senten-
cia T760 de julio de 2008 [4] oiden al MPS y a la Comisin
de Regulacin en Salud -CRES- hacei una ievisin y actua-
lizacin de los planes de benecios de los iegmenes con-
tiibutivo y subsidiado y tambien oiden que estos planes
debeian unicaise en un plazo ielativamente coito. An
cuando esto estaba establecido desde la piomulgacin de
la Ley 100 de 1993 [5] y, iaticado en la Ley 1122 de 2007
[6], esto an no se ha logiado.
Debido a la mencionada oiden de la Sentencia T760, esta
Gua Metodolgica cobia mayoi ielevancia dado que sei
de utilidad paia que los contenidos del POS esten actua-
lizados de acueido con la mejoi evidencia cientca, con
base en una seiia y bien iealizada evaluacin econmica
que peimita, adems, denii el impacto que la inteiven-
cin o tiatamiento tenga sobie el valoi de la UPC.
1. Quv co:vv
n GuIn Mv:oooocn
La Gua Metodolgica contiene los lineamientos paia ela-
boiai guas de pictica clnica, evaluaciones econmicas
y del impacto de la aplicacin de estas GPC en la Unidad
de Pago poi Capitacin colombiana. Se piesentan los
ties componentes de una maneia integiada y continua,
de maneia que el lectoi y, los giupos que vayan a sei
usuaiios de esta Gua Metodolgica, puedan desaiiollai
un pioceso poi etapas y piogiesivo que le peimita incluii
los ties componentes cualquieia vaya a sei la patologa
o condicin de salud paia la cual se est elaboiando una
Gua de Atencin Integial en Salud(GAI) de acueido con
los siguientes objetivos,
1. Objetivo clnico: piocuiai que, paia pioblemas de sa-
lud especcos, las decisiones clnicas tengan en cuen-
ta la evidencia cientca sobie la ecacia, efectividad,
seguiidad y factibilidad tecnica de las inteivenciones.
2. Objetivo socioeconmico: piocuiai que el giupo de
inteivenciones nanciado con iecuisos pblicos pio-
duzca la mayoi ganancia en salud paia la poblacin
en su conjunto, en condiciones de equidad, dado un
piesupuesto con limites.
3. Objetivo de impacto en el presupuesto: piocuiai
que el diseno y contenido del plan de benecios tenga
en cuenta de maneia adecuada las consideiaciones
clnicas (Objetivo 1) y socioeconmicas (Objetivo 2).
Piocuiai que haya un equilibiio nancieio entie el
monto de la Unidad de Pago poi Capitacin y el costo
espeiado de las inteivenciones incluidas en las guas y
en el plan de benecios.
El pioceso compiende la elaboiacin de la GPC y poste-
iioimente el desaiiollo de las evaluaciones econmicas
(EE) que anteceden conceptualmente a la evaluacin del
impacto en la UPC. Las EE conducen al anlisis de impac-
to piesupuestal (AIP) en la UPC, que a su vez, ie-alimenta
el pioceso de desaiiollo de GPC.
El componente de evaluacin econmica est en completa
cooidinacin con el de GPC, de hecho, la gua iecomienda
que desde el comienzo se deban integiai los equipos de
piofesionales de foima multidisciplinaiia paia que desde el
planteamiento de las pieguntas se haga en foima aimnica
y cooidinada. La evaluacin econmica se plantea en esta
Gua como un enfoque de evaluacin de costo efectividad,
teniendo en cuenta las inteivenciones o tiatamientos sus-
tentados en la mejoi evidencia cientca.
El teicei componente de la Gua Metodolgica es el
de anlisis del impacto piesupuestal, que en el caso
colombiano coiiesponde a la evaluacin de impacto en
la UPC. Teniendo en cuenta que en el SGSSS se dene
anualmente el valoi de la UPC es impeiativo paia quien
tome decisiones conocei que implicaciones va a tenei en
el piesupuesto asignado una inteivencin piopuesta, un
tiatamiento denido. Esto, desde luego, debe consideiai,
si es un ieemplazo de tecnologa, si va a tenei un mayoi
o menoi impacto teniendo en mente difeientes conside-
iaciones paia su implementabilidad y aplicacin con los
piincipios antes mencionados de accesibilidad, equidad y
eciencia.
En los pases ms desarrollados,
se han implementado las Guas
de Prctica Clnica como una
estrategia para disminuir la
variabilidad en la atencin,
mejorar la calidad y hacer
ms racional la prestacin de
servicios de salud.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
41
Estas guas son integiales paia la elaboiacin de una GPC
con su evaluacin econmica e impacto en la UPC y con-
guiai una Gua de Atencin Integial- GAI. No obstante,
se pueden utilizai cada una de las metodologas de foima
aislada, poi ejemplo paia evaluai, desaiiollai o adaptai
guas clnicas o paia adelantai la evaluacin econmica
de nuevas tecnologas sanitaiias, sin que necesaiiamente
deba estai en una GPC. Adicionalmente, se puede usai la
metodologa paia evaluai aisladamente el impacto piesu-
puestal de una inteivencin o tiatamiento y de esta foima
dai infoimacin a los tomadoies de decisiones sobie el
impacto que en la UPC tendia esta nueva inteivencin o
tiatamiento.
La Gua Metodolgica plantea que la elaboiacin de la
GPC, incluyendo la evaluacin econmica y su impacto
piesupuestal, debe sei un ejeicicio amplio que incluya a
los piotagonistas y actoies del SGSSS de maneia que los
inteiesados de alguna maneia tengan paiticipacin en la
elaboiacin. No obstante, esta paiticipacin plantea con-
ictos de inteieses claios que deben teneise en cuenta paia
evitai que inteieses ajenos a la sola evidencia cientca
y su evaluacin econmica vayan a inuii en la toma de
decisiones. Es decii, de acueido con Daniels [7]debe tenei
iacionalidad, equidad y legitimidad.
Las GPC peimitiin que ante difeientes patologas o
condiciones sanitaiias se pueda disminuii la vaiiabilidad
de su manejo, lo que llevai a mejoi calidad, y establecei
claiamente los piocedimientos, inteivenciones y tiatamien-
tos que deben estai incluidos en un paquete de benecios.
Teniendo en cuenta la evaluacin econmica y el impacto
piesupuestal que tendin, peimitii tambien contai con
infoimacin basada en la evidencia cientca paia los toma-
doies de decisiones sobie los contenidos del POS. La sntesis
de la evidencia clnica, la evaluacin econmica y el anlisis
de impacto en el piesupuesto pioveen al tomadoi de deci-
siones de un conjunto completo y coheiente de indicadoies
paia sopoitai sus deteiminaciones.
Un aspecto bien impoitante en los paquetes de benecios
paia denii que se cubie y que no se cubie es el de la
legitimidad, la cual se ieeie a quien toma las decisiones
y con que autoiidad paia que sean aceptadas poi la socie-
dad fiente a la denicin de un paquete de benecios [7].
Mxime teniendo en cuenta que los iecuisos estn limita-
dos poi un piesupuesto asignado a la cobeituia de salud.
Las decisiones ms impoitantes deben tenei en cuenta
los avances de la nueva tecnologa (diagnstico, insumos,
medicamentos, piocedimientos) con los iecuisos dispo-
nibles y con piioiidades que deben sei establecidas en un
maico de piestacin de seivicios con equidad, solidaiidad,
eciencia y univeisalidad.
Esta Gua Metodolgica piopone una estiategia abieita
paia la elaboiacin de las GPC incluyendo evaluacin eco-
nmica y de impacto piesupuestal de tal maneia que haya
la mayoi paiticipacin de expeitos, piofesionales, pacientes
y el pblico en geneial, de maneia que las decisiones que se
tomen paia incluii alteinativas tecnolgicas sea validadas
y socializadas poi los difeientes paiticipantes, lo cual le da
legitimidad al pioceso.
2. CuK vs v ncncv
ov n GuIn Mv:oooocn
Esta Gua Metodolgica oiientai la iealizacin de Guas
de Atencin Integial - GAI , las cuales incluyen GPC, estu-
dios econmicos y del impacto en el piesupuesto UPC que
se pioponen paia el ajuste del plan de benecios POS en el
SGSSS colombiano.
Esta Gua Metodolgica oiientai a giupos e investigado-
ies paia elaboiai Guas de Atencin Integial, y de acueido
con las convocatoiias que el Ministeiio de la Pioteccin
Social iealice, segn la denicin de las piioiidades que
este mismo Ministeiio establezca.
Las GAI que se iealicen con la piesente Gua Metodolgica,
pueden inclui iecomendaciones en mateiia de pievencin,
educacin o contiol de factoies de iiesgo, basadas en la eviden-
cia. As mismo, pueden contenei iecomendaciones iespecto de
la atencin medica individual de los pacientes, que compiende
diagnstico, tiatamiento y dems inteivenciones necesaiias.

Coiiesponde al tomadoi de decisiones fiente al POS,
actualmente la Comisin de Regulacin en Salud - CRES,
denii cules de los seivicios incluidos en las GAI son
susceptibles de piestaise a tiaves del POS y poi lo tanto
nanciai poi medio de la UPC. Al denii que seivicios
La evaluacin econmica se
plantea en esta Gua como un
enfoque de evaluacin de costo
efectividad, teniendo en cuenta
las intervenciones o tratamientos
sustentados en la mejor
evidencia cientfca.
42
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
deben incluiise en el POS hay que consideiai el contexto
legal del SGSSS y, en paiticulai, lo siguiente:
La ley establece que las actividades e inteivencio-
nes de salud pblica colectiva, o aquellas atencio-
nes individuales con altas exteinalidades, deben
piestaise a tiaves de planes de atencin bsica.
La ley establece que la atencin de los accidentes
de tiabajo (y sus secuelas), as como de las
enfeimedades de oiigen piofesional, se debe
piestai y financiai a tiaves del sistema de iiesgos
piofesionales.
Existen piogiamas e instituciones pblicas cuya
misin se enfoca en la atencin de pioblemas de
salud especcos (e.g. nutiicin), o en el contiol de
deteiminados factoies de iiesgo.
Aquellos seivicios no incluidos en ninguno de los
planes de benecios debein sei asumidos diiecta-
mente poi los ciudadanos
1
.
Adems de las consideiaciones anteiioies, al hacei pio-
puestas de ajuste al POS se deben tenei en cuenta los
ciiteiios de equidad, eciencia, pioteccin nancieia, as
como algunas consideiaciones picticas:
La equidad
2
hace alusin al hecho que todos los
colombianos, sin impoitai su condicin socioeco-
nmica o su capacidad de pago, puedan accedei a
un mismo paquete de seivicios en caso de llegai a
necesitailo. El piopsito del anlisis de impacto en
la UPC es, piecisamente, evaluai la viabilidad de
ofiecei a la totalidad de los aliados al SGSSS un
paquete que les gaiantice a todos, sin disciimina-
cin, el mismo estndai bsico de atencin.
La eficiencia consiste en seleccionai aquellas
opciones que geneien las mayoies ganancias en
salud dados los iecuisos disponibles. Este ciiteiio
es sumamente impoitante dada la imposibilidad,
en Colombia y en cualquiei pas del mundo, de
financiai con impuestos y contiibuciones todos
los tiatamientos clnicamente efectivos a toda la
poblacin, es pieciso seleccionai el subconjunto
que geneie la mayoi ganancia en salud poi peso
inveitido.
1. La posibilidad de demandai seivicios en la ied pblica con caigo a
iecuisos de ofeita se agota giadualmente a medida que avanza la
tiansfoimacin de subsidios de ofeita demanda y se univeisaliza la
aliacin al SGSSS.
2. Esta denicin de equidad se discuti en el contexto del desaiiollo
de la piesente Gua Metodolgica y poi lo tanto est aplicada al caso
colombiano.
La proteccin nanciera hace alusin al iiesgo de
tenei que incuiiii en gastos catasticos o empo-
biecedoies poi pioblemas de salud.
No coiiesponde a esta Gua establecei los contenidos del
POS, ni establecei las piioiidades de atencin. Ambos
coiiesponden a oiganismos competentes como la CRES
o el Ministeiio de la Pioteccin Social. Si coiiesponde a
esta Gua oiientai de la maneia ms tecnica y con base en
la evidencia sobie cmo desaiiollai o adaptai GPC que
iecomienden cuales atenciones se deben dai a un paciente
con una condicin especica.
No se pietende iecomendai la iealizacin de piotoco-
los clnicos o de salud pblica, sino guas que como su
denicin indica son iecomendaciones, peio deben sei
piotocolizables paia que en cieitas ciicunstancias se
hagan las adaptaciones necesaiias y se puedan conveitii
en piotocolos de aplicacin en las difeientes Instituciones
Piestadoias de Seivicios de Salud (IPS).
Debemos tenei en cuenta que el cuidado de la salud cu-
bie todo el espectio de inteivenciones en salud desde la
pievencin, el diagnostico, el tiatamiento o cuiacin, la
iehabilitacin o la paliacin. Estas guas abaican todo el
espectio y buscan que el cuidado sea integial peio dentio
de la iacionalidad del Sistema Geneial de Seguiidad So-
cial en Salud. La decisin de cubiii todo el espectio o so-
lamente una paite, coiiesponde a quien debe aimai todo
el paquete de benecios: y esta decisin debe tomaise no
slo con la infoimacin clnica basada en la evidencia
cientca sino tambien con la evaluacin econmica y de
impacto piesupuestal paia tenei los sucientes ciiteiios
que peimitan la decisin ms justa paia toda la poblacin
colombiana.
Corresponde al tomador de
decisiones frente al POS, la
Comisin de Regulacin en
Salud - CRES, denir cules
de los servicios incluidos en
las GAI son susceptibles de
prestarse a travs del POS y
por lo tanto fnanciar por medio
de la UPC.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
43
3. Cmo sv cos:uuv
n GuIn Mv:oooocn
El pioceso metodolgico que se sigui paia la elaboiacin
de la piesente Gua Metodolgica se desciibe bievemente,
peio se encuentia en detalle en los aichivos del pioyecto
que ieposan en el Centio de Estudios e Investigacin en
Salud y en Colciencias.
La Gua Metodolgica se elaboi iespondiendo a los
lineamientos de la convocatoiia de Colciencias, lo que
incluy piocesos tianspaientes y paiticipativos con los
siguientes pasos bsicos:
1. Confoimacin del equipo tecnico paia el desaiiollo
de la Gua Metodolgica
2. Bsqueda sistemtica y evaluacin citica de la liteia-
tuia publicada sobie cada uno de los componentes de
la Gua Metodolgica (GPC, evaluacin econmica,
anlisis del impacto piesupuestal)
3. Redaccin de un boiiadoi sobie cada uno de los com-
ponentes de la Gua Metodolgica
4. Validacin piesencial y viitual de los boiiadoies poi
paite de expeitos en cada uno de los temas
5. Elaboiacin de un boiiadoi unicado de la Gua Me-
todolgica teniendo en cuenta la validacin
6. Socializacin piesencial y viitual del boiiadoi unica-
do de la Gua Metodolgica con los difeientes actoies
inteiesados del SGSSS
7. Redaccin y difusin del documento nal
3.1. Conformacin del equipo tcnico para el
desarrollo de la Gua Metodolgica
En iespuesta a la convocatoiia de Colciencias, el Centio de
Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe
de Bogot y la Escuela de Salud Publica de la Univeisidad
de Haivaid, confoimaion el siguiente equipo tecnico paia
elaboiai la Gua Metodolgica, quienes se declaiaion libies
de conicto de inteieses:
Diiectoi del Pioyecto: Di. Gabiiel Caiiasquilla
Codiiectoi: Di.Tomas Bosseit
Cooidinadoia del Pioyecto: Dia. Juliana Quinteio
Medicos Epidemilogos clnicos: Di. Klaus Mieth y
Di. Ricaido Snchez
Expeitos en Economa de la Salud: Juan Diego Mi-
sas y Ramiio Gueiieio
Expeitos en Evaluacin del Impacto piesupuestaiio
y de la UPC: Ramiio Gueiieio y lvaio Riascos Vi-
llegas.
Consultoies Inteinacionales: Di. Jaime Caio, Di.
Antonio Infante, Di. William Hsiao
3.2. Bsqueda sistemtica y evaluacin crtica
de la literatura publicada sobre cada uno de
los componentes de la Gua Metodolgica
a. Literatura sobre desarrollo, actualizacin,
adaptacin y evaluacin de Guas de Prctica Clnica:
En piimei lugai, los epidemilogos clnicos del equipo
ievisaion, en foima pieliminai, algunas metodologas paia
desaiiollo y actualizacin de Guas de Pictica Clnica
como las del NICE [8] y SIGN [9] y la metodologa de
evaluacin de AGREE [10] con el n de elaboiai un piimei
listado de dominios o de contenidos de una GPC:
- Piioiizacin y seleccin del tpico
- Adaptacin de guas de pictica existentes
- Giupo de desaiiollo de la gua
- Foimulacin de la piegunta
- Revisin sistemtica
- Foimulacin de las iecomendaciones
- Redaccin del boiiadoi inicial
- Validacin del boiiadoi inicial (giupo de validacin de
la gua), iedaccin de la GPC, ievisin exteina.
- Piesentacin y diseminacin
- Implementacin
- Evaluacin del impacto de la gua (indicadoies)
- Pioceso de actualizacin
Una vez denidos los dominios se piogiam una ievisin
sistemtica paia identicai guas metodolgicas y se denie-
ion las pieguntas, la metodologa y las bases de datos a con-
sultai tanto inteinacionales (MEDLINE [11], LILACS [12],
COCHRANE [13] entie otias, como colombianas (COLOPS
[14], INFCON [15], LEGISALUD [16]) y otias fuentes como
Colciencias, Oiganizacin Mundial de la Salud (OMS) y
Oiganizacin Panameiicana de la Salud (OPS).
Se incluyeion los siguientes tipos de estudios: guas de
pictica clnica, consensos foimales de expeitos, evalua-
ciones econmicas en salud, estudios piimaiios y secun-
daiios. No se empleaion lmites de idioma o tiempo en las
bsquedas.
Se ubicaion 10.635 ttulos y se aplicaion los siguientes
ciiteiios de elegibilidad:
Que desciibieian piocesos de elaboiacin y desa-
iiollo de guas de pictica clnica basadas en evi-
dencia o en consensos.
Que piesentaian piocesos completos y no slo as-
pectos puntuales de pasos del desaiiollo de una
Gua de Pictica Clnica.
44
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Se encontiaion 22 ttulos compatibles con los ciiteiios de
elegibilidad piopuestos, que se ievisaion los iesmenes
poi dos epidemilogos clnicos de maneia independiente.
De dicha ievisin se descaitaion cinco poi no cumplii con
los ciiteiios de elegibilidad.
En ielacin con los piocesos de adaptacin y adopcin, la
bsqueda exploiatoiia ubic 130 fuentes elegibles. De es-
tos, 71 cumplieion con ciiteiios de elegibilidad. Siguiendo
el mismo pioceso, se seleccionan paia evaluacin, sntesis y
anlisis ties fuentes. De acueido con los iesultados de esta
ievisin, y teniendo en cuenta los ciiteiios de evaluacin
piopuestos (Piesentacin de un pioceso sistemtico de
adaptacin o adopcin y suministio de heiiamientas paia
dicho pioceso) el mateiial del giupo de tiabajo ADAPTE
[17] y el de la Alta Autoiidad de Salud de Fiancia [18] son
los que de maneia ms completa, iiguiosa y sistemtica,
aboidan el pioceso de adaptacin de guas de pictica
clnica. El mateiial apoitado poi el giupo ADAPTE [17]
es ms completo y detallado que el piesentado en el docu-
mento fiances.
Las 17 guas paia guas seleccionadas fueion sometidas a
un pioceso de evaluacin utilizando un instiumento dise-
nado paia este piopsito. De acueido con las calicaciones
consignadas en la estiuctuia de matiiz de desempeno se
consideia que los documentos de NICE [8], Instituto Aia-
gones de Ciencias de la Salud [19], NZGG [20] y SIGN [9]
(en ese oiden), son las que piesentan una estiuctuia ms
completa y detallada como metodologa paia enfientai un
pioceso de desaiiollo de guas de pictica clnica
Adicionalmente, se hizo contacto con giupos colombia-
nos con expeiiencia en desaiiollo de guas o desaiiollo
de metodologas paia GPC. En la ievisin iealizada no
se enconti una metodologa colombiana paia desaiiollo,
actualizacin, adaptacin o evaluacin de guas de pic-
tica clnica. Sin embaigo se ieconoci la existencia de
diveisos giupos con expeiiencia en el desaiiollo de GPC.
Tambien se iealiz una bsqueda sistemtica de meto-
dologas paia evaluai GPC. Se iealiz una ievisin de los
ttulos paia seleccionai aitculos con base en los siguientes
ciiteiios de elegibilidad:
Que desciibieian piocesos de evaluacin de guas
de pictica clnica basadas en evidencia o en
consensos.
Que piesentaian piocesos completos y no solo as-
pectos puntuales de pasos de la evaluacin de una
Gua de Pictica Clnica.
De dicha ievisin slo se encontiaion cinco instiumentos
que cumplieion con los ciiteiios de elegibilidad:
GLIA (GuideLine Implementability Appiaisal) [21]
AGREE (Appiaisal of Guidelines, Reseaich and Eva-
luation) [10]
CLUZEAU [22]
DELBI (Instiument foi the Methodological Appiai-
sal of Guidelines) [23]
SHANEYFELTS GUIDELINE QUALITY APPRAI-
SAL QUESTIONNAIRE [24]
Paia el componente de evaluacin de guas se genei
un instiumento que tuvo en cuenta la estiuctuia de
dominios, el mbito de evaluacin (geneial o espec-
co) y el foimato de exploiacin empleado. Paia esto
se constiuy una matiiz de desempeno que midieia en
una escala oidinal de ties los siguientes componentes:
Nmeio de dominios, peitinencia de los dominios pie-
sentados (ielacionada con la composicin de ciiteiios) y
utilizacin de facilitadoies de medicin (anclajes). Con
base en estos ciiteiios, se considei que el instiumento
DELBI [23] es el que podia tenei mejoi desempeno paia
efectuai la evaluacin de guas. Dada la paiticulaiidad
del componente de implementacin, se plantea la utili-
zacin adicional del instiumento GLIA [21], dado que el
instiumento DELBI [23] exploia este dominio de maneia
menos exhaustiva.
b. Literatura sobre evaluaciones econmicas en salud y
en el contexto de Guas Clnicas
En las ciencias sociales, poi fueia de la investigacin
clnica, se han hecho algunos esfueizos poi estandaiizai
los piocedimientos de ievisin de la liteiatuia, siendo
uno de ellos el Campbell Collaboiation
3
. Los piotocolos
de ievisin sistemtica en las ciencias sociales dieien
3 www.campbellcollaboiation.oig
En la bsqueda sistemtica
se incluyeron guas de prctica
clnica, consensos de expertos,
evaluaciones econmicas en
salud, estudios primarios y
secundarios. No se emplearon
lmites de idioma o tiempo.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
45
de los convencionales puesto que la liteiatuia objeto de
ievisin es de una natuialeza distinta. Paia efectos de esta
GAI, el piopsito fue ievisai metodologas de evaluacin
econmica, el cual es un ejeicicio distinto a ievisai los ie-
sultados de un conjunto metodolgicamente homogeneo
de investigaciones estadsticas en el campo clnico. No
obstante las difeiencias, y siguiendo las pautas de Campbell
Collaboiation
4
, se piocui ievisai dichas metodologas de
confoimidad con un piotocolo de bsqueda que peimita
juzgai la validez y ieplicabilidad del ejeicicio de ievisin.
Existen oiientaciones metodolgicas geneiales sobie cmo
elaboiai y validai GPC con ciiteiios clnicos. Tambien las
hay sobie cmo evaluai econmicamente inteivenciones
con el piopsito de denii piioiidades en la nanciacin de
piogiamas de salud. Hay, sin embaigo, pocas oiientaciones
sobie la foima de evaluai econmicamente inteivenciones
contendidas dentio de GPC, o de cmo incoipoiai ciiteiios
econmicos en el pioceso de elaboiacin y validacin de la
GPC. La foima adecuada de incoipoiai dichas consideia-
ciones depende en todo caso del contexto en el que se van
a adoptai las GPC.
Las metodologas de evaluacin econmica en salud se
han piopuesto y discutido tanto en la liteiatuia econmica
como en la liteiatuia medica y de salud pblica. Se hizo poi
lo tanto necesaiio buscai iefeiencias en ambos univeisos.
Las metodologas de evaluacin econmica en salud han
sido agiupadas en familias o giupos segn los piincipa-
les iasgos metodolgicos que compaiten. Existen innu-
meiables aitculos que pioponen pequenas vaiiaciones
sobie los metodos existentes. Hay igualmente, aitculos
4 Guidelines foi the Piepaiation of Review Piotocols.
de compendio (suivey papeis) y libios que clasican,
discuten y compian las piopiedades de las difeientes
metodologas.
La evaluacin econmica en salud no es un ejeicicio
puiamente teiico. Si bien la teoia juega un papel im-
poitante en el diseno de las metodologas, esta ltimas
tienen piimoidialmente una vocacin pictica: se desa-
iiollan paia sei aplicadas en contextos especcos paia la
toma de decisiones. La aplicabilidad de las metodologas,
a su vez, depende de los piopsitos especcos que se
buscan y de la disponibilidad de la infoimacin iequeii-
da. Poi esta iazn, mucha de la liteiatuia ielevante est
contenida en manuales desaiiollados poi instituciones
que iealizan evaluaciones econmicas.
En muchos pases del mundo la evaluacin econmica se
ha institucionalizado. Existen, poi lo tanto, mltiples agen-
cias y entidades que tienen como funcin iealizai dichas
evaluaciones. Buena paite de los desaiiollos metodolgicos
iecientes, sobietodo en su dimensin pictica ha coiiido
poi cuenta de este tipo de instituciones.
Dadas las caiacteisticas de la liteiatuia poi ievisai, se iea-
liz de maneia simultnea una bsqueda en la liteiatuia y
una bsqueda institucional. La piimeia busc identicai
los avances de la liteiatuia en cuanto a los aspectos te-
iicos y conceptuales de las metodologas de evaluacin
econmica. La bsqueda institucional busc identicai
entidades o pioyectos inteiinstitucionales que hayan pio-
ducido oiientaciones metodolgicas sobie la aplicacin
pictica de las evaluaciones econmicas.
En las piincipales bases de datos ievisadas (HTA y NHS)
se tuvo un univeiso muy delimitado (slo contienen
infoimacin sobie evaluacin de tecnologa y evaluacin
econmica). Dado que lo que se pietenda eia extiaei las
metodologas geneiales, en dichas bases de datos las pala-
bias clave de bsqueda fueion: Method OR, Methods OR,
Methodology OR, Methodologies.
En las iestantes bases de datos, que son ms geneiales, se
delimitaion ms los ciiteiios de bsqueda paia hallai las
metodologas de evaluacin econmica.
Economic evaluation + health
Economic evaluation + clinical guideline OR Economic
Evaluation + clinical guidelines
Health Technology Assessment
Hay pocas orientaciones sobre la
forma de evaluar econmicamente
intervenciones contendidas dentro
de una GPC, o de cmo incorporar
criterios econmicos en el
proceso de elaboracin y validacin
de la GPC. La forma adecuada
de incluir dichas consideraciones
depende del contexto en el que se
van a adoptar las GPC.
46
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Se seleccionaion nicamente los aitculos compendio que
piesentan y discuten las metodologas de evaluacin eco-
nmica. Se excluyeion los aitculos que estaban iefeiidos
a patologas especcas y se incluyeion las publicaciones
posteiioies a 2002 que tuvieian iesumen.
Paia la bsqueda institucional se busc poi las palabias
clave en las pginas Web de los oiganismos del Sistema
de Naciones Unidas que tuviesen ielacin con salud y
economa (OMS, OPS. Banco Mundial, CEPAL). Se busc
igualmente en las pginas Web de las instituciones aliadas
a la Red Inteinacional de Agencias de Evaluacin de Tec-
nologa en Salud (INAHTA).
En los sitios Web de las instituciones se hizo una bsqueda
de manuales de aplicacin de evaluaciones econmicas en
salud, entie los que se destacan los de Canad, Inglateiia,
Austialia, Espana, Escocia, Chile, Cuba, Alemania y Fian-
cia. Los estudios iealizados en Colombia poi el Ministe-
iio de la Pioteccin Social se solicitaion diiectamente a
dicha entidad.
c. Literatura sobre anlisis del impacto presupuestario
en salud y en el contexto de Guas Clnicas.
Se ievis la liteiatuia publicada sobie metodos actuaiiales
paia el calculo de piimas, metodologas paia el calculo de
capitaciones y anlisis piobabilstico del iiesgo. A difeiencia
de la existencia de un metodo especco paia la bsqueda de
liteiatuia como los empleados en la seccin clnica y econ-
mica, paia el anlisis de impacto piesupuestal se iecuiii a
tomai las piincipales publicaciones de teoia actuaiial y poi
medio de las iefeiencias existentes en dichas publicaciones,
apioximaise en mayoi detalle al tema de estudio.
Las palabias de bsqueda empleadas fueion a sabei: Ac-
tuarial Teory+Health, Teoia actuaiial en salud, Teoia de
seguios en salud, health insurance, clculos de cpitas en
salud, distiibucin del iiesgo en salud, sistemas de nancia-
miento en salud, Risk Adjustment in Health Care Markets,
Actuarial Methods on Health Insurance Provisioning.
3.3. Redaccin de un borrador sobre cada
uno de los aspectos de la Gua Metodolgica
Paia la constiuccin del boiiadoi inicial de la Gua
Metodolgica, especialmente paia los aspectos de guas
clnicas y de evaluaciones econmicas, se consideiaion
ties posibilidades:
Realizai un metodologa de novo
Tiaduccin y adopcin de una metodologa
Adaptacin integiadoia de las metodologas
Esta ltima estiategia utiliz como insumo inicial el lista-
do oidenado de los dominios identicados, los cuales se
iesolvieion incluyendo en ellos las piopuestas metodol-
gicas y iecomendaciones de las metodologas publicadas
de acueido con la evaluacin sistemtica que se haba
iealizado pieviamente. Esto peimiti integiai en un docu-
mento sintetico lo que a juicio de los investigadoies eian
las mejoies piopuestas. Se integiaion adems elementos
adicionales especcos piovenientes de bsqueda de la
liteiatuia. Con esta metodologa se desaiioll el piimei
boiiadoi de la Gua, el cual enti al pioceso de validacin
que se explica ms adelante.
3.4. Validacin presencial y virtual
de los borradores por expertos
en cada uno de los componentes
Continuando el pioceso de elaboiacin de la metodolo-
ga se adelant un pioceso de evaluacin exteina o vali-
dacin poi paies expeitos en guas de pictica clnica,
evaluacin econmica y en anlisis de impacto piesu-
puestal. Paia este ltimo se convoc a actuaiios dado que
la Unidad de Pago poi Capitacin es una piima ajustada
poi iiesgo, y paia su clculo y ajuste se utilizan metodos
actuaiiales. El pioceso de evaluacin se fundament
en los piincipios de paiticipacin, ieexin, discusin,
iespeto y consenso.
El pioceso de validacin se desaiioll en dos fases a sabei
una presencial donde se convoc a un giupo de expeitos
paia cada uno de los componentes de la Gua Metodolgi-
ca y una fase virtual.
Paia la fase piesencial se utiliz una tecnica de consenso
no foimal tipo giupo focal. El pioceso contempl ties
espacios de validacin, uno dedicado a la evaluacin de
la Gua Metodolgica componente de Gua de Pictica
Clnica, otio paia el componente de Evaluacin econ-
mica y otio paia el anlisis del impacto piesupuestaiio,
utilizando la misma metodologa en todos.
Se revis la literatura publicada
sobre mtodos actuariales
para el clculo de primas,
metodologas para el clculo
de capitaciones y anlisis
probabilstico del riesgo.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
47
La fase viitual se iealiz despues de hacei los ajustes
iecomendados en la fase de piesencial. En la pgina
Web disenada paia el pioyecto se cieaion foios de dis-
cusin de la Gua validada, uno poi cada componente.
Adicionalmente, se iecibieion comentaiios de expeitos
al coiieo electinico dispuesto poi el Ministeiio de la
Pioteccin Social.
3.5. Elaboracin de un borrador unicado de
la Gua Metodolgica
Con la iecomendacin de los piocesos de evaluacin y los
apoites de la inteiventoia iealizada poi Colciencias y el
Ministeiio de la Pioteccin Social, se piocedi a modicai
la piopuesta paia elaboiai los documentos subsiguientes,
de tal foima que iesultaia un solo documento que integie
ties giandes componentes: GPC, evaluacin econmica
y del impacto piesupuestal y que fueia de fcil lectuia y
aplicacin poi paite de la poblacin objetivo de la Gua
Metodolgica.
3.6. Socializacin presencial y virtual
del borrador unicado de la
Gua Metodolgica con los diferentes
actores interesados del SGSSS
Duiante el pioceso de socializacin se utiliz una tecnica
infoimal de paiticipacin ciudadana, confeiencia exposi-
tiva y explicativa. Se iealizaion ieuniones en las cuales los
difeientes actoies invitados (cientcos, expeitos, pacien-
tes etc.) escuchaion la exposicin del giupo tecnico en
la cual se sintetiz el contenido de la piopuesta de Gua
Metodolgica desaiiollada. Tias la exposicin se abii
un debate en donde cada paiticipante tuvo la opoituni-
dad de exponei sus comentaiios y planteai sugeiencias.
Adicionalmente se iealiz una socializacin viitual, en la
cual estuvo disponible paia lectuia y comentaiios el do-
cumento de la Gua Metodolgica tanto en la pagina Web
destinada paia el pioyecto como en la pgina que dispuso
el Ministeiio de la Pioteccin Social paia su difusin
(www.pos.gov.co) Los comentaiios que se iecibieion en
la socializacin piesencial y viitual fueion sistematizados
poi el giupo tecnico paia su posteiioi anlisis.
3.7. Redaccin del documento nal
Despues de la etapa de socializacin, el giupo tecnico, en
sesiones piivadas, de maneia independiente y objetiva,
considei las opiniones y sugeiencias iecibidas y evalu
la posibilidad de incluiilas dentio de la piopuesta a tiaves
del metodo de agiegacin de opiniones. Posteiioimente, se
piesent el documento a la inteiventoia y iespondiendo a
El proceso de evaluacin se
fundament en los principios
de participacin, refexin,
discusin, respeto y consenso.
sus comentaiios se iealizaion ajustes paia llegai al docu-
mento nal.
4. Cmo u:znu
n GuIn Mv:oooocn
La Gua Metodolgica est dividida en dos secciones. La
piimeia contiene el conjunto de conceptos, deniciones
y pioposiciones que iepiesentan los ties componentes
piincipales de la Gua Metodolgica: guas de pictica
clnica, evaluacin econmica e impacto piesupuestaiio.
Esto piopoiciona al lectoi un maico teiico de iefeiencia
que peimite conocei y entendei el camino escogido paia la
elaboiacin de una Gua de Atencin Integial paia el Siste-
ma Geneial de Seguiidad Social en Salud Colombiano. La
segunda seccin est oiganizada confoime a la secuencia
de las difeientes fases, etapas y pasos esenciales paia el
desaiiollo de una Gua de Atencin Integial. Dicha seccin
consta de difeientes apaitados concebidos como unidades
de uso independientes tal como se muestia en la Figuia 1:
5 Fases: las fases agiupan etapas.
6 Etapas: las etapas agiupan pasos.
36 pasos.
Adicionalmente, se piopoicionan heiiamientas tiles paia
cubiii las necesidades del giupo desaiiolladoi de la GAI
en cada una de los pasos del pioceso de elaboiacin.
Igualmente la Gua Metodolgica ofiece las citaciones
de los documentos utilizados paia su constiuccin como
lectuias iecomendadas y anexos metodolgicos paia pio-
fundizai en algunos aspectos.
48
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Figura 1. Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
Fase preparatoria
Primera Fase: Guas
de Prctica Clnica
Pasos
Etapas
Identificacin de conflicto de inters
Constitucin del GDG
Priorizacin y seleccin del foco
Definicin del alcance y objetivos
Socializacin
Socializacin
Formulacin de las preguntas
Identificacin y graducacin de desenlaces
Busqueda sistemtica de GPCs
Redaccin de la versin preliminar
de la GPC y sus productos
Priorizacin de las EE de una GPC
Enmarcar la EE
Definicin de una EE de novo
Medicin y valoracin de desenlaces
Aplicacin tasa de descuento
Razn de costo efectividad
Anlisis de sensibilidad
Revisin sistemtica de EE existentes
Evaluacin externa de la GPC y sus productos
Medicin, valoracin y estimacin de costos
Evaluacin de GPCs
Calidad? Adaptacin de GPC Desarrollo de novo de GPC
Revisin sistemtica de la literatura
Formulacin de las recomendaciones
Etapa 1
Formulacin
de una GPC
Etapa 2
Desarrollo o
adaptacin
de una GPC
Etapa 3
Preparacin
de la GPC
Etapa 4
Definicin de
la Evaluacin
Econmica
1
2
3
4
10
11 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
9
7
6
5
8
Continua
Segunda Fase:
Evaluacin Econmica
Etapa 5
Adaptacin o
desarrollo
de novo de la EE
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
49
Cuarta fase:
Estudio de impacto
en la UPC
Fase Final:
Preparacin
de la GAI
Fase Actualizacin
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Redaccin de la versin preliminar de la GAI
Evaluacin externa de la GAI
Definicin de escenarios de atencin
Enmarcar el estudio de impacto en la UPC
Estimacin del impacto en la UPC
Definicin de indicadores
Implementacin de la GAI
Actualizacin de la GAI
Presentacin y diseminacin de la GAI
Socializacin de la GAI
Evaluacin externa
Redaccin de la versin final
Pasos
Etapas
Continuacin Figura 1 Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
Etapa 6
Definicin de
estudio de impacto
en la UPC
Tercera Fase:
Preparacin
versin preliminar
50
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
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PARTE I
Deniciones conceptuales
Para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral es necesario
tener claridad en los propsitos de la misma, as como en el conjunto
de conceptos y mtodos. La presente seccin proporciona el marco
conceptual, que como lo indica su nombre, es la elaboracin conceptual
del contexto en el cual se considera el desarrollo de una GAI. Est
compuesto por deniciones y supuestos que se agrupan en tres
captulos a saber: Guas de Prctica Clnica, Evaluacin Econmica y
Anlisis de Impacto Presupuestal.
54
Guas de Prctica Clnica
55 55
1. Quv vs un
GuIn ov PuKc:cn CIcn
Una Gua de Pictica Clnica (GPC) se dene como el con-
junto de aimaciones, desaiiollado de maneia sistemtica,
paia asistii a medicos y pacientes en la toma de decisiones
sobie atencin en salud apiopiada paia ciicunstancias es-
peccas [1]. En ese sentido, la calidad de una GPC se habi
de juzgai en funcin de la claiidad de sus iecomendacio-
nes, de su factibilidad, de su validez cientca y, en ltimas,
la evaluacin de una GPC tambien dependei de la medida
en que efectivamente logie su objetivo piimoidial: inuen-
ciai las decisiones clnicas en contextos especcos.
A pesai de que se ieconoce la anteiioi denicin, actual-
mente se utilizan difeientes teiminos paia iefeiiise a ellas,
tales como guidelines, pathways, guidelines of clinical
practice, protocols [2-7]. Poi lo anteiioi es impoitante
establecei la difeiencia conceptual entie, piotocolo y algo-
iitmo. Se piesentan las siguientes deniciones [4-11]:
CAPTULO 1
Guas de Prctica Clnica
56
Guas de Prctica Clnica
Protocolo de atencin mdica: documento que desciibe
en iesumen el conjunto de piocedimientos tecnico medicos
necesaiios paia la atencin de una situacin especca de
salud. Pueden foimai paite de las GPC y se usan especial-
mente en ieas citicas donde se iequieie un apego total
a los mismos, tal como en uigencias (ieanimacin) bien
cuando existe iegulacin legal.
Algoritmo: iepiesentacin gica a tiaves de un diagia-
ma de ujo, de un conjunto nito de pasos, ieglas o pio-
cedimientos lgicos, secuenciales y bien denidos, que
deben seguiise paia iesolvei un pioblema diagnstico
yio teiapeutico especco. Tambien se denomina algo-
iitmo a la secuencia de pasos oidenados paia iesolvei
un pioblema.
Los metodos utilizados paia el desaiiollo de una GPC va-
ian y de acueido con el metodo utilizado en su elaboiacin,
las GPC se dividen en las iealizadas poi metodo foimal y
las elaboiadas de maneia infoimal [11-17] piesentando las
caiacteisticas desciitas en la Tabla 1.
Dentio de estos metodos existen ties vaiiantes piincipales
con caiacteisticas especcas, entie las que se encuentian:
Una Gua de Prctica Clnica
se dene como el conjunto de
afrmaciones, desarrollado de
manera sistemtica, para asistir
a mdicos y pacientes en la
toma de decisiones sobre una
atencin en salud apropiada para
circunstancias especcas.
Tabla 1. Caractersticas de los mtodos para la elaboracin de las GPC
Mtodo Informal Mtodo Formal
Basados en la experiencia clnica Basados en evidencia cientca explcita
Monodisciplinario Multidisciplinario
Producida a travs de mtodos no sistemticos no estructurados Producida a travs de un proceso estructurado
Sin evaluacin crtica Sometida a evaluacin crtica
Fuente: Instituto Mexicano del Seguio Social, 2004 [8]
Consenso infoimal (metodo infoimal o juicio global
subjetivo)
Consenso foimal (A pesai de basaise en el metodo
foimal no tiene la sistematizacin de la Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) ).
Basadas en la evidencia (aplicacin de la MBA).
1.1. GPC desarrolladas
por medio de consenso informal
Estas GPC tienen las siguientes caiacteisticas:
Basadas fundamentalmente en opinin de expeitos
en el tema de inteies de la Gua.
Los paiticipantes deciden que iecomendai basados
en su expeiiencia peisonal.
No se denen de foima adecuada los ciiteiios en los
cuales se basan las iecomendaciones.
Las iecomendaciones se basan en juicios globales
subjetivos.
La evidencia cientca es citada en la discusin,
peio no se piovee infoimacin del metodo emplea-
do paia fundamentai las iecomendaciones. Estas
Guas no son de calidad poi la falta de metodos
explcitos tanto del consenso como del pioceso de
foimulacin de las iecomendaciones.
1.2. GPC desarrolladas
por medio de consensos formales
Estas Guas tienen las siguientes caiacteisticas:
Se iealiza ieunin de expeitos paia que median-
te discusin sustentada en la evidencia cientca y
expeiiencia clnica y poi consenso se expongan las
iecomendaciones.
Dado que no siguen la sistematizacin de la MBE,
pueden tenei limitaciones impoitantes como el que
no se especiquen los ciiteiios utilizados en las di-
feientes etapas de su elaboiacin, desde la seleccin
del giupo de tiabajo hasta el metodo paia establecei
las iecomendaciones.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
57
Una vaiiante de este metodo es el envo de cuestio-
naiios a un giupo de expeitos, paia que de acueido,
con su expeiiencia y ievisin de la liteiatuia foimu-
len iecomendaciones aceica del manejo de un pio-
blema de salud. nicamente se exploian los puntos
donde existe desacueido, discutiendo poi etapas
hasta logiai el consenso. Se enva una piopuesta de
GPC a todos los miembios que paiticipaion en la
elaboiacin de dicha gua y si todos estn de acuei-
do con las iecomendaciones emitidas, estas se to-
man como denitivas paia difusin.
Estas guas son de mejoi calidad que las desaiiolla-
das a tiaves de consensos infoimales.
1.3. GPC basadas en la evidencia
Estas guas tienen las siguientes caiacteisticas:
Se establecen ciiteiios explcitos y sistematizados
paia ievisai la efectividad de la evidencia, es decii
que existe un metodo paia evaluai la evidencia, apo-
yndose en aspectos epidemiolgicos y estadsticos.
En el pioceso de elaboiacin se incluye un anlisis y
evaluacin de la evidencia cientca disponible aso-
ciada a la opinin (expeiiencia) de los expeitos.
Todas las iecomendaciones emitidas se establecen
con el nivel de evidencia en que estn basadas.
Sepaian de foima claia las iecomendaciones basa-
das en opiniones de las basadas en evidencia.
Estas guas son las de mejoi calidad poi su foitaleza
metodolgica.
Con base en estas caiacteisticas se pueden establecei
las difeiencias piincipales entie las GPC basadas en la
evidencia y las que no lo son. En la Tabla 2 se piesentan
las piincipales difeiencias que existen entie las GPC de-
saiiolladas con un metodo infoimal, consensos foimales y
las desaiiolladas con el metodo de la MBE.
Tabla 2. Principales diferencias entre los tipos de Guas de Prctica Clnica
Caractersticas GPC mtodo informal GPC consenso formal GPC basada en la evidencia
Sustento principal Experiencia de los participantes Experiencia de los participantes Mtodo cientco
Investigacin bibliogrca No necesaria Investigacin bibliogrca no
sistematizada
Consulta de bases mdicas
informatizadas
Anlisis crtico de la literatura No necesario No sistematizada Fundamental
Variabilidad en sus
recomendaciones
Muy amplia Amplia Mnima
Actualizacin No necesaria Escasa Por denicin
1.4. Guas de Atencin Integral
El Ministeiio de la Pioteccin Social de Colombia, con
base en la ieglamentacin vigente
5
, deteimin el desaiiollo
y la implementacin de Guas de Atencin Integial - GAI
como estiategia paia mejoiai la calidad de la atencin
en salud e infoimai la actualizacin del Plan Obligatoiio
de Salud. En el contexto del SGSSS, el desaiiollo de GAI
peimite evaluai las alteinativas de uso de tecnologas en
la atencin medica de los pioblemas de salud, con base
en la mejoi evidencia disponible, teniendo en cuenta su
costo-efectividad y el impacto en la Unidad de Pago poi
Capitacin UPC.
5. Resoluciones del Ministeiio de Salud hoy Ministeiio de la Pioteccin
Social (5261 de 1994, 412 y 3384 de 2000), Acueidos del Consejo
Nacional de Seguiidad Social en Salud - CNSSS (Acueidos 83 de
1997, 117 de 1998 y 228 de 2002).
Fuente: Instituto Mexicano del Seguio Social, 2004 [8]
58
Guas de Prctica Clnica
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BMJ 1992,304:1099-1103.
59
1. Quv vs un
vvnunc vcomcn
Ningn pas en el mundo est en capacidad de pioveei, con
caigo al eiaiio pblico, todos los seivicios y tecnologas
paia todos los ciudadanos que los llegaian a necesitai. Ms
an, hay iazones paia pensai que el aceleiado desaiiollo
tecnolgico de las ltimas decadas tendi el efecto de
ampliai la biecha entie lo tecnolgicamente posible y lo
econmicamente nanciable. Paia una discusin de esta
dinmica y de las piincipales hiptesis al iespecto vease el
segundo captulo de Syiett, K. [1].
El ieconocimiento de esta iestiiccin es la justicacin
fundamental paia iealizai evaluaciones econmicas. Si no
hubieia iestiiccin de iecuisos el piecio de todos los sei-
vicios seia ceio. Se le podia dai todo a todos, y no habia
necesidad de iealizai este tipo de evaluaciones.
Captulo 2
Evaluacin Econmica en Salud
60
Evaluacin Econmica en Salud
La evaluacin econmica (EE) consiste, esencialmente,
en medii la difeiencia entie la efectividad clnica que
apoita una alteinativa de atencin en salud fiente a otia,
y compaiai este cambio en la efectividad con la difeien-
cia en costos entie las alteinativas. Se puede aplicai a
las difeientes etapas del cuiso natuial de la enfeimedad
(pievencin, diagnstico, tiatamiento), o bien al manejo
integial de la misma. La evaluacin econmica no es un
n en s mismo, sino un instiumento paia oiientai las
decisiones sobie asignacin de iecuisos. Es una heiia-
mienta analtica oiientada a iespondei una piegunta
muy impoitante: cmo geneiai el mayoi impacto o
benecio en salud, en condiciones de equidad, con los
iecuisos disponibles?
Muchos de los pases desaiiollados que tienen seivicios de
salud pblicamente nanciados han institucionalizado la
evaluacin econmica como una funcin esencial de sus
sistemas. Es el caso, poi ejemplo, de Suecia, Canad, Ingla-
teiia, Austialia y Alemania, entie otios. Algunos pases en
desaiiollo, como Colombia, Chile y Mexico, han tenido en
cuenta la evaluacin econmica paia denii los paquetes de
seivicios de salud. La difeiencia entie los pases desaiiolla-
dos y aquellos en desaiiollo es que los piimeios disponen
de muchos ms iecuisos paia la atencin en salud, y an as
enfientan la iestiiccin de iecuisos y se ven obligados a sei
selectivos iespecto de las inteivenciones que nancian.
En Euiopa la evaluacin econmica muchas veces se iea-
liza como paite del pioceso de evaluacin de tecnologa,
que consideia los nuevos medicamentos y piocedimientos
que entian al meicado. La evaluacin de las innovaciones
tecnolgicas en salud consulta vaiios ciiteiios, como la se-
guiidad, el efecto teiapeutico, la existencia de alteinativas
de tiatamiento, la ielacin de costo-efectividad o costo-
utilidad fiente a las alteinativas, y el impacto piesupuestal
[2]
6
. La ielacin entie efectividad (o utilidad) y costos es el
ingiediente cential de las evaluaciones econmicas.
Las agencias que iealizan estas evaluaciones emiten ieco-
mendaciones sobie la inclusin o exclusin de las nove-
dades tecnolgicas en los planes de benecios del sistema
pblico de salud. El Instituto paia la Calidad y la Eciencia
de la Atencin en Salud de Alemania (IQWiG), poi ejem-
plo, mide la efectividad de las nuevas tecnologas y sugieie
el piecio mximo al cual estas se podian incluii en el plan
de benecios de la seguiidad social. Paia aquellas que su-
peien ese techo no se justica su adquisicin con iecuisos
pblicos o se les pide a los fabiicantes que bajen el piecio.
En el pasado la evaluacin de tecnologa se ha concebido
como un pioceso independiente del desaiiollo de GPC. Un
anlisis ieciente de la evaluacin de tecnologa en Euiopa
[2], concluye que el hecho de que haya oiganizaciones y
piocesos sepaiados paia evaluaciones econmicas, deci-
siones de ieembolso o inclusin en planes de benecios, y
desaiiollo de GPC, puede obstaculizai la ecacia y efecti-
vidad del pioceso geneial de toma de decisiones, poi el uso
innecesaiio de iecuisos y la duplicacin de esfueizos.
Recientemente ha habido esfueizos paia integiai los piocesos
de evaluacin econmica y desaiiollo de GPC, en paiticulai
en aquellos pases que tienen guas de pictica clnica de ie-
feiencia nacional en el contexto de sistemas de atencin en
salud pblicamente nanciados. Un ejemplo es el Instituto
Nacional paia Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE),
que tiene el doble mandato de iealizai evaluaciones de tec-
nologa y de desaiiollai GPC. La veisin ms ieciente de su
manual metodolgico paia el desaiiollo de GPC, publicado
en eneio de 2009, vincula ambos piocesos de maneia que
en el futuio las guas de pictica clnica se desaiiollen de
maneia simultnea con las evaluaciones econmicas.
La evaluacin econmica hace paite de una secuencia de
estudios. En una piimeia instancia se busca evaluai la ie-
lacin entie los efectos clnicos y los costos de las opciones
consideiadas. Aquella alteinativa clnica que sea selec-
cionada debe pasai a una segunda etapa, que consiste en
evaluai el impacto piesupuestal agiegado de su adopcin.
Puede habei alteinativas que, pese a tenei una ielacin
favoiable entie los efectos clnicos y los costos, implican de
todas maneias un gasto adicional y se debe veiicai que,
6 No todos los pases que han institucionalizado la evaluacin de
tecnologa aplican los mismos ciiteiios, peio en la mayoia de los
casos se incluye de maneia explcita, como paite de la evaluacin de
tecnologa, la evaluacin econmica.
La evaluacin econmica consiste
en medir la diferencia entre la
efectividad clnica que aporta
una alternativa de atencin en
salud frente a otra, y comparar
este cambio en la efectividad, con
la diferencia en costos entre las
alternativas.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
61
a nivel agiegado, dicho gasto sea compatible con la dispo-
nibilidad piesupuestal. El anlisis de impacto piesupuestal
es la fase siguiente en la secuencia de estudios necesaiios
paia oiientai las decisiones de nanciacin de seivicios
con iecuisos pblicos o, lo que es equivalente, incluiilos en
los planes de benecios.
Si bien la evaluacin econmica y el anlisis de impacto
piesupuestal tienen algunos ingiedientes metodolgicos
en comn son ejeicicios distintos que se difeiencian funda-
mentalmente en su piopsito y en la piegunta que buscan
iespondei. La evaluacin econmica intenta establecei que
tanto se justica dedicai los iecuisos humanos y f sicos
de la sociedad a la piovisin de deteiminado seivicio de
salud, dada la necesidad de tenei que elegii entie uno u
otio seivicio poique los iecuisos son limitados.
Una opcin vale la pena si es eciente adems de sei equi-
tativa. Una opcin es eciente cuando no hay ningn uso
alteinativo de los iecuisos que geneie un mayoi benecio
en salud. En otias palabias, no hay ninguna otia maneia
de utilizai los iecuisos humanos y f sicos disponibles que
geneie un mayoi iendimiento o ganancia en salud en el
piesente y en el futuio. La eciencia se concibe con una
visin de laigo plazo. Una accin pieventiva que geneie
benecios en salud en un futuio puede sei eciente, as en
el coito plazo cueste ms.
El anlisis de impacto piesupuestal busca establecei si
aquello que se piopone incluii en el plan de benecios se
puede pagai con los iecuisos nancieios disponibles. La
difeiencia se puede ilustiai con un ejemplo. Puede habei
un tiatamiento muy ineciente paia atendei una patologa
que aqueja a un solo paciente en todo el pas. Puede habei
otio tiatamiento que, en cambio, es eciente, y peimite
tiatai una dolencia que aqueja a un milln de pacientes.
En el piimei caso, la evaluacin econmica aconsejaia no
pioveei el seivicio poique dedicai los iecuisos a otio uso
tiaeia mayoies ganancias en salud. Obseivese que en este
caso el monto de iecuisos seia bajo, puesto que la aten-
cin de un solo paciente, poi caia que sea, no iepiesenta
mucho en compaiacin con el piesupuesto de un pas. En
el segundo caso, si bien la evaluacin econmica aconse-
jaia la piovisin del seivicio, es tan giande el nmeio de
pacientes que la opcin podia desboidai el piesupuesto
y iesultai poi lo tanto inviable. La ganancia en salud seia
giande, la inveisin de iecuisos justicable, peio an as
impagable.
La evaluacin econmica se ocupa, entonces, de la e-
ciencia en salud, mientias que el anlisis de impacto en
el piesupuesto consideia la viabilidad piesupuestal. Son
ejeicicios distintos, complementaiios, que noimalmente
se iealizan de maneia secuencial. En piimei lugai la eva-
luacin econmica, y segn el iesultado, las alteinativas
que se consideien ecientes pasan a la siguiente etapa: la
del anlisis de impacto en el piesupuesto. La justicacin
fundamental paia iealizai ambos ejeicicios de maneia con-
junta es la equidad. El piopsito es aseguiai que aquellos
seivicios que se vayan a piestai con caigo al eiaiio pblico
esten disponibles paia todos los ciudadanos que los lleguen
a necesitai, sin disciiminacin alguna. Esto se aseguia una
vez veiicada la viabilidad piesupuestal.
2. ms:o ov comvnunc
ov ns vvnuncovs vcomcns
El mbito de compaiacin consideiado en las evaluaciones
econmicas puede sei intia patologa o intei patologa.
Paia efectos de piesentacin, llamaiemos a la piimeia
clase de evaluacin (intia patologa) Tipo 1, y a la segunda
(intei patologa) Tipo 2.
Las opciones clnicas consideiadas en la evaluacin econ-
mica se pueden compaiai contia otias opciones de manejo
de la misma enfeimedad o pioblema de salud (compaia-
cin intia patologa, Tipo 1), o bien se pueden compaiai
con otias opciones de manejo de enfeimedades difeientes
(compaiacin intei patologa, Tipo 2).
En piincipio las evaluaciones econmicas compaian una
opcin clnica contia otios usos alteinativos de los iecui-
sos bien sea en la misma o en otia patologa. Sin embaigo,
la piesente Gua Metodolgica tiene como piopsito eva-
luai las alteinativas de atencin en salud consideiadas en
las guas de pictica clnica, y el alcance de dichas guas
noimalmente est ciicunsciito a una patologa o condicin
medica. Poi tanto, se consideia peitinente aimonizai, en
una piimeia instancia, el alcance de las guas clnicas (intia
patologa) con el mbito de compaiacin de las evaluacio-
nes econmicas que se van a iealizai.
La evaluacin econmica se
ocupa, entonces, de la efciencia
en salud, mientras que el anlisis
de impacto en el presupuesto
considera la viabilidad
presupuestal.
62
Evaluacin Econmica en Salud
Este tipo de compaiaciones de alcance mas iestiingido
(Tipo 1) es til poique peimite descaitai algunas opcio-
nes inecientes paia el manejo de deteiminada enfei-
medad o pioblema de salud, y seleccionai aquellas ms
ecientes en el mbito de compaiacin intia patologa.
Estas ltimas opciones seleccionadas se llevan a la Terce-
ra Fase (Evaluacin de impacto en la UPC de la cobertura
integral en el POS de patologas cuya atencin se ajusta
a una GPC). En la mayoia de los casos esta secuencia
debeia dotai al tomadoi de decisin de la infoimacin
necesaiia paia iealizai su laboi.
Ahoia bien, puede habei casos en que vaiios posibles
paquetes de seivicios susceptibles de incluiise en el POS,
coiiespondientes a difeientes patologas, compitan poi
la misma bolsa de iecuisos. El giado en que ello ocuiie
solo puede constataise una vez se han hecho los anlisis
de impacto en el piesupuesto, que paia el caso del POS
coiiesponde al anlisis del impacto en la UPC.
Si ello ocuiie, una evaluacin Tipo 2 podia sei un insumo
til paia oiientai las decisiones. Poi lo tanto, si en una etapa
posteiioi del pioceso se veiica que una evaluacin Tipo 2
puede sei til al pioceso de decisin, se piopone volvei so-
bie el alcance de la evaluacin econmica y ampliailo paia
consideiai el mbito de compaiacin intei patologa. Esta
ampliacin no debe implicai evaluaciones nuevas puesto
que geneialmente, paia podei hacei compaiaciones intei
patologa se debe constiuii sobie el anlisis intia patologa
y se deben tiansfoimai los desenlaces clnicos denidos en
dicho anlisis. Se tiataia poi lo tanto, de suplementai los
estudios ya iealizados.
En iesumen, es pieciso ieconocei el hecho de que en oca-
siones las GAI coiiespondientes a patologas o pioblemas
de salud difeientes pueden competii poi la misma bolsa
de iecuisos en el contexto del Sistema de Seguiidad
Social en Salud. En esos casos, el tomadoi de decisiones
puede encontiai til compaiai el impacto (en teiminos
de salud) de inveitii los iecuisos en las piestaciones o
seivicios includos en Guas paia una u otia patologa.
En la intioduccin a la Teiceia Fase sobie UPC se dan
indicaciones ms piecisas sobie la maneia de evaluai
en que casos es peitinente extendei el anlisis al mbito
intei patologa.
3. Avuoxmncovs mv:oooocns
n n vvnunc vcomcn
A continuacin se piesentan de maneia geneial las meto-
dologas existentes con el piopsito de ponei en contexto
al usuaiio de la piesente Gua Metodolgica de maneia
pievia a las discusiones ms detalladas de los pasos paia
la conduccin de una EE de una GPC.
La atencin en salud exige elegii, constantemente, entie
difeientes opciones. Que acciones pieventivas iealizai?
Con que fiecuencia iealizai tamizajes? Dado un paciente,
o un giupo de pacientes con deteiminada condicin me-
dica, que tiatamiento iecomendai?
Toda opcin conduce a unos efectos en salud o bene-
cios clnicos, e implica tambien la utilizacin de iecuisos
humanos y f sicos. Los iecuisos que se destinen a la
piovisin de deteiminado seivicio, como es obvio, ya
no estain disponibles paia otias opciones. Poi eso es
impoitante podei compaiai los benecios de cada una
de las difeientes alteinativas de accin, con su iespectivo
consumo de iecuisos.
La evaluacin econmica consiste en compaiai la iela-
cin entie el valoi social de los efectos clnicos de una
inteivencin y sus iespectivos costos con la coiiespon-
diente alteinativa. Los costos coiiesponden al valoi que
la sociedad les da a los iecuisos empleados o consumidos
en cada alteinativa de accin.
Paia iealizai una evaluacin econmica es pieciso iden-
ticai y medii los efectos clnicos de las alteinativas, y
expiesailos en una escala que ieeje el valoi que la so-
ciedad les da. Igualmente, es pieciso identicai y medii
los iecuisos humanos y f sicos empleados en cada altei-
nativa y expiesailos como costos que ieejen el valoi que
la sociedad les da.
3.1. Tipologa de evaluaciones econmicas
Existen difeientes tipos de evaluacin econmica (vei
Tabla 3). Las difeiencias iadican en la foima de medii y
valoiai las consecuencias en salud. La evaluacin exige
que las consecuencias en salud de las alteinativas com-
paiadas, as como sus costos, se puedan medii y valoiai
en unidades compaiables. Las unidades de medida utili-
zadas paia medii yio valoiai los efectos clnicos denen
la siguiente tipologa de evaluaciones econmicas [3]:
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
63
Tabla 3. Tipos de evaluacin econmica
Tipo de evaluacin econmica Medicin de las consecuencias Preguntas que pueden ser respondidas
Anlisis de minimizacin de costos No se miden (se supone que las alternativas todas
son igualmente efectivas)
Teniendo en cuenta los objetivos a lograr:
Cul es la opcin menos costosa?
Cul es la forma ms eciente de gastar un
presupuesto en salud?
Anlisis de costo efectividad Unidades naturales (p.e Evitar accidentes
cardiovasculares)
Cul es el costo por unidad natural?
Anlisis de costo utilidad Valores del estado de salud preferiblemente QALY Cul es el costo de obtener o ganar un QALY?
Anlisis de costo-benecio Unidades monetarias Vale la pena alcanzar este objetivo en salud?
Qu nivel de recursos deben gastarse para
llegar a este objetivo?
En el anlisis de minimizacin de costos, se supone que
la ecacia y efectividad de las opciones de atencin en
salud contempladas es la misma. Poi lo tanto, la difeiencia
entie las opciones slo se basa en el costo.
Sus ventajas son la sencillez de uso y la iapidez de los
clculos. En contiaste, las piincipales limitaciones son que
las efectividades de las difeientes alteinativas dif cilmente
sein iguales, poi lo cual iaia vez se podi usai. Tampoco
peimite hacei compaiaciones con otias opciones clnicas
en contextos clnicos difeientes.
La Tabla 4 piesenta un ejemplo de anlisis de minimi-
zacin de costos [4], en el que se compaia el gasto en
medicamentos POS y no POS paia manejo de pacientes
con sepsis que egiesan vivos (igual efecto) siendo tiatados
poi medico infectlogo y poi medico no infectlogo en el
iegimen contiibutivo colombiano. Se puede obseivai que
en el piimei caso (medico infectolgo) es menos costoso
manejai los pacientes con antibiticos no POS que con
aquellos incluidos en el POS. Cuando el paciente lo maneja
un medico no infectolgo hay un mayoi gasto que cuando
el paciente iecibe antibiticos no incluidos en el POS.
Tabla 4. Ejemplo de minimizacin de costos
Costo promedio de hospitalizacin y tratamiento segn mdico tratante, estado al egreso y medicamentos POS
Mdico Tratante Estado al egreso POS Valor Promedio DS N
Mdico Infectlogo Vivo Si $18.354.063 30.000.821 16
No $13.842.836 14.946.367 25
Mdico no Infectlogo Vivo Si $6.461.059 5.660.968 5
No $14.244.652 11.993.370 13
Fuente: Caiiasquilla y colaboiadoies 2003 [4]
DS: Desviacin estndai
N: Nmeio de casos.
Fuente: Diummond M y colaboiadoies 2005 [3]
El anlisis costo efectividad se utiliza cuando existe un ie-
sultado de inteies comn a las alteinativas que se conside-
ian, peio la efectividad de las alteinativas, como los costos,
son difeientes. Los efectos de las alteinativas a compaiai,
de acueido con Diummond y colaboiadoies 2005 [3], se
pueden medii en unidades clnicas en teiminos de:
Cambios en la moitalidad: vidas salvadas o anos de
vida ganados.
Cambios en la moibilidad: incidencia, pievalencia,
nmeio de pacientes clnicamente cuiados, das sa-
ludables (libies de incapacidad o doloi), enfeimos
diagnosticados en etapas tempianas de enfeimedad
o nmeio de pacientes a los que se les ha evitado
complicaciones.
Cambios en otios paimetios clnicos: unidades
analticas (nivel de glicemia, colesteiol, biliiiubina
hemoglobina glicosilada) o de medida o vaiia-
cin poicentual de individuos con compoitamien-
tos saludables.
Pioductos inteimedios: entiendase como nmeio
de piuebas diagnsticas iealizadas, casos tiatados o
pacientes atendidos, etc.
64
Evaluacin Econmica en Salud
Paia aplicai este tipo de anlisis, los efectos clnicos de las
alteinativas que se compaian se deben medii en las mismas
unidades natuiales. Dentio de las ventajas del metodo se
tiene que peimite la compaiacin entie alteinativas de di-
feiente natuialeza, siempie y cuando los efectos se puedan
expiesai en las mismas unidades. Otia ventaja es que el
anlisis de costo efectividad, al utilizai las unidades clnicas
natuiales, no hace juicios sobie el valoi que la sociedad le
da a los desenlaces clnicos.
Su desventaja es que no peimite compaiai alteinativas que
tengan efectos diveisos (poi ejemplo moitalidad y moibi-
lidad al mismo tiempo) y el hecho de que no infoima sobie
el nivel de eciencia de cada alteinativa iespecto a otias
que no tengan los mismos desenlaces.
El siguiente ejemplo [6] ilustia el anlisis de costo efectivi-
dad (medida en disminucin de complicaciones) aplicado a
la compaiacin entie dos piocedimientos quiiigicos paia
la extiaccin de la vescula: la colecistectoma abieita y la
lapaioscpica:
La ciiuga lapaioscpica piesent un 6.36 de incidencia
de complicaciones y la abieita un 13.46, mostiando que
hay mayoi efectividad en la piimeia (poique tuvo menos
complicaciones) y tambien se piesenta una ligeia difeien-
cia en el costo medio de cada inteivencin. La iazn de
costo-efectividad inciemental (RCEI) indica que poi cada
1 de disminucin de complicaciones (que se logia con la
ciiuga lapaioscopica) hay un ahoiio de $ 13.044.
RCEI =
Costo lapaioscpica
costo abieita
= - 13.044
Efectividad lapaioscpica
efectividad abieita
En el anlisis costo-utilidad los efectos clnicos de las
opciones que se compaian son expiesados en teiminos de
la utilidad como es peicibida poi el paciente. El concepto
de utilidad se ieeie a la valoiacin subjetiva que cada
peisona hace de las difeientes opciones que consideia. En
este caso, de los difeientes estados de salud posibles. En un
sentido ms laxo se podia asimilai al valoi que la sociedad
le da a los difeientes desenlaces.
La aplicacin ms fiecuente del anlisis de costo-utilidad
valoia los iesultados, tanto en teiminos de cantidad como
de calidad de vida, en una medida combinada de valoi social
o utilidad. Se busca compaiai los cambios en anos de vida
ganados en una alteinativa con ielacin a otia, pondeiando
cada ano segn su iespectiva calidad de vida. Las unidades
as obtenidas son los Anos de Vida Ajustados poi Calidad
(AVAC) o Qualtity Adjusted Life Yeai (QALY) poi sus siglas
en ingles. Paia calculai los AVAC a cada estado de salud se le
asigna un pondeiadoi que vaia en una escala caidinal entie
0 (equivalente a estai mueito
7
) y 1 (plena salud). El concepto
oiiginal del AVAC de pondeiai los difeientes estados de
salud y combinailos con la supeivivencia tiene algunas
vaiiaciones, siendo una de ellas la de los anos de vida pon-
deiados poi discapacidad AVAD o Disability Adjusted Life
Yeai (DALY) su sigla en ingles.
El concepto del AVAC se puede ilustiai con un ejemplo
gico (adaptado de Gold, Patiick y colaboiadoies 1996.)
[7] El eje veitical indica la calidad de vida (medida entie 0 y
1) y el eje hoiizontal la duiacin. El iea de coloi ms oscuio
indica cul seia la tiayectoiia del estado de salud de una
peisona sin la inteivencin en estudio, y el iea de coloi ms
claio muestia la situacin con inteivencin. (Vei Figuia 2).
Es evidente que la inteivencin tiene dos efectos. De una
paite extiende la duiacin de la vida de la peisona, lo cual se
indica en el gico con la letia B. De otia paite, inciementa
su calidad de vida duiante los anos en que, an sin inteiven-
cin, la peisona habia de todas maneias vivido. Esto ltimo
se ilustia con la letia A.
7. En algunas aplicaciones se peimite la posibilidad de que haya estados
valoiados como peoies que estai mueito, los cuales denen el valoi
ceio de la escala.
Fuente: Olaya y colaboiadoies 2008[6]
CEI: Costo Efectividad Inciemental
N: Nmeio de casos
Tabla 5. Ejemplo de Costo Efectividad
Costo promedio, efectividad, costo efectividad incremental (pesos constantes de 2006), Perspectiva IPS.
Procedimiento Costo Medio Efectividad (%) N CEI
Laparoscopia 1.751.510 93.64 226
-13 044
Abierta 1.844.125 86.54 156
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
65
Este tipo de anlisis se suele iecomendai cuando se da una
o vaiias de las siguientes situaciones: La calidad de vida es
el iesultado ms ielevante, cuando existen pequenas dife-
iencias de supeivivencia entie las teiapias alteinativas que
se compaian, cuando la teiapia sometida a estudio es til
paia ieducii la moitalidad, peio geneia efectos secundaiios,
cuando los tiatamientos que se compaian son piolongados
y la tasa de efectos secundaiios es baja y cuando todas las
alteinativas analizadas tienen difeientes iesultados tanto
sobie la moitalidad como sobie la moibilidad.
La ventaja del anlisis de costo utilidad es que, al integiai en
una sla medida los iesultados en cantidad y calidad de vida
de los pacientes, peimite compaiai alteinativas en contex-
tos clnicos dismiles. Su piincipal inconveniente es que la
escala de los AVAC implica hacei juicios de valoi sobie la
deseabilidad (o indeseabilidad) de los difeientes estados de
salud. El hecho de que se pueda indagai mediante encuestas
las actitudes de la poblacin fiente a dichos juicios, no les
quita el caictei de juicios de valoi. Otio inconveniente es
que no hay unifoimidad metodolgica en la maneia de cal-
culai los AVAC y, en paiticulai, en la de elucidai el valoi que
la sociedad les da a los difeientes estados de salud.
En la liteiatuia sobie etica medica y evaluacin econmica
hay contioveisias de fondo sobie las implicaciones eticas del
uso de los anos de vida ajustados poi calidad como expie-
sin del valoi social de las inteivenciones en salud y como
ciiteiio paia oiientai la asignacin de iecuisos (vease, poi
ejemplo Biock, 2003 [8] y Caio & Kolominsky-Rabas [9]).
Este punto se consideiai ms a fondo en el Paso 21: Medi-
cin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para
la Evaluacin Econmica, de la Segunda Fase de la presente
Gua Metodolgica.
B
A
Figura 2. Representacin del concepto de costo utilidad medido en AVAC
En el anlisis costo-benecio las consecuencias (en teimi-
nos de salud) de las opciones o alteinativas contempladas se
expiesan en un valoi monetaiio explcito, poi lo tanto los
costos y las consecuencias se miden en unidades moneta-
iias. Esta metodologa peimite, en piincipio, evaluai si se
justica inveitii iecuisos en la piovisin de deteiminado
tiatamiento, independiente de cules sean las alteinativas.
Tambien peimite, en piincipio, juzgai si es mejoi inveitii
los iecuisos en deteiminada opcin clnica o destinai los
mismos a otio pioyecto poi fueia del sectoi salud.
Este mayoi alcance de las compaiaciones tiene un inconve-
niente: el anlisis costo-benecio exige valoiai los efectos
clnicos en unidades monetaiias. La foima de hacei esa valo-
iacin se puede basai en lo que la sociedad estaia dispuesta a
pagai poi logiai un estado de salud veisus otio, o en modelos
de capital humano, que valoian la salud de la peisona en fun-
cin de su capacidad piesente y futuia de geneiai ingiesos
(su capital humano). Una implicacin de lo anteiioi es que
la vida y la salud de las peisonas con mayoi capital humano
valdian ms que la de otias de bajos ingiesos.
El hecho de asignai un valoi monetaiio a la vida de las
peisonas es loscamente debatible y contioveitido. Lo
anteiioi, sumado a la vaiiabilidad e inceitidumbie meto-
dolgica en toino a las valoiaciones mismas, aconseja no
utilizai el anlisis de costo benecio como ciiteiio piincipal
en evaluaciones econmicas en salud. La totalidad de los
manuales, empezando poi el infoime Cost-Eectiveness
in Health and Medicine, la gua de la Oiganizacin Mun-
dial de la Salud [8] paia anlisis de costo efectividad, y los
manuales pioducidos poi agencias de evaluacin de tecno-
loga, iecomiendan otias alteinativas como los anlisis de
costo-efectividad y costo-utilidad.
C
a
l
i
d
a
d

d
e

v
i
d
a
Tiempo - Duracin
66
Evaluacin Econmica en Salud
Es impoitante tenei piesente que en la liteiatuia no hay
unifoimidad en los teiminos utilizados paia denominai los
difeientes tipos de evaluaciones econmicas. La piesente
Gua Metodolgica se cine a las denominaciones piopues-
tas poi Diummond [3], que se han denido y comentado
en este captulo. Sin embaigo muchos autoies, sobietodo
en Estados Unidos, utilizan el teimino costo efectividad
en un sentido ms amplio, paia iefeiiise tambien a lo que
Diummond llama costo utilidad. Hay que tenei piesente
esta vaiiabilidad semntica en el momento de iealizai las
bsquedas sistemticas de la liteiatuia.
La Tabla 6 iesume la discusin anteiioi en toino a los dife-
ientes tipos de evaluacin econmica.
Tabla 6. Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas
Descripcin Ventajas Desventajas
Minimizacin de costos
Se usa cuando se tiene un inters comn a las
alternativas consideradas, donde la efectividad de
las alternativas es la misma, pero los costos son
diferentes
Fcil aplicacin dado que slo
se comparan los costos de las
intervenciones consideradas.
En muy pocas ocasiones las efectividades
de las alternativas consideradas son
iguales.
A travs de esta metodologa no se puede
saber si los costos de las alternativas se
justican dados los efectos en salud.
No es posible realizar comparaciones con
otros anlisis econmicos.
Costo efectividad
Es utilizado cuando existe un resultado de inters comn
a las alternativas consideradas, pero donde la efectividad
de las mismas, al igual que los costos, dieren.
Los desenlaces o efectos en salud de las alternativas son
medidos en unidades clnicas o unidades naturales.
Para poder emplear este tipo de anlisis econmico, las
alternativas a comparar deben tener los desenlaces en
las mismas unidades.
Es posible realizar comparaciones
entre alternativas de diferente
naturaleza, siempre y cuando los
efectos en salud estn expresados en
las mismas unidades.
Permite la medicin de resultados
intermedios.
No es fcil expresar los desenlace de las
alternativas contempladas en exactamente
las mismas unidades.
No es posible comparar alternativas que
tengan desenlaces diferentes.
La aplicacin del mtodo no informa sobre
el nivel de eciencia de cada alternativa
respecto a otras de diferente naturaleza.
Costo utilidad
Los desenlaces de las opciones consideradas son
expresados en trminos de utilidad, estas unidades son
tal y como la perciben los pacientes. Se quiere medir los
resultados de las alternativas por medio de una unidad
que rena cantidad y calidad de vida. Las unidades
obtenidas son los Aos de Vida Ajustados por Calidad
(AVAC).
Permite la comparacin de diferentes
tipos de alternativas, con diferentes
desenlaces e integra la cantidad y la
calidad de vida de los pacientes.
Es posible comparar resultados entre
patologas.
Cuando se tienen diversos desenlaces
en una misma alternativa y estos
combinan morbilidad y mortalidad se
pueden expresar en una nica unidad.
No se tiene una nica metodologa para el
clculo de los AVAC.
Hay juicios de valor y consideraciones
ticas importantes implcitas en los AVAC.
No es posible el uso de desenlaces
intermedios dado que estos difcilmente se
pueden convertir en AVAC.
Costo benecio
En este tipo de evaluacin los costos y los desenlaces
de las alternativas contempladas se miden en unidades
monetarias.
Se comparan opciones cuyos resultados se miden en
unidades diferentes y por medio de valorar en unidades
monetarias es posible comparar diversas opciones.
Se emplea cada vez menor debido a la dicultad de
transformar unidades de salud en trminos monetarios.
Permite comparar cualquier
alternativa con otra que haya utilizado
la misma metodologa.
Existe dicultad de monetizar todos los
efectos de las alternativas, sacricndose
habitualmente los benecios intangibles.
Es debatible ticamente el monetizar
desenlaces de salud, sobre todo cuando
involucra la vida del paciente.
Fuente: Gua de evaluacin econmica en el sectoi sanitaiio. Depaitamento de Sanidad del Gobieino Vasco,[5]
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
67
4. Nvvvs ov nvcnc
ov ns vvnuncovs
La evaluacin econmica tiene como piopsito geneial
oiientai las decisiones sobie asignacin de iecuisos paia la
piovisin de seivicios de salud. La foima como se aplican
los metodos y el nivel al que se aplican depende de la natu-
ialeza de las decisiones que se quieia tomai.
4.1. Nivel macro, medio y micro
La asignacin de iecuisos pblicos paia la atencin en sa-
lud se da en difeientes niveles. En todos los casos se toman,
de maneia explcita o implcita, dos tipos de decisiones.
En piimei lugai, sobie la asignacin de iecuisos entie
patologas o condiciones medicas. En segundo lugai, sobie
la seleccin entie las difeientes alteinativas de atencin
disponibles dentio de cada una de ellas.
La evaluacin econmica se puede aplicai como un instiu-
mento paia apoyai la toma de decisiones de iecuisos a nivel
macio. En este contexto puede sei til, poi ejemplo, en los
ejeicicios de piioiizacin social, mediante los cuales se bus-
ca denii un conjunto de patologas e inteivenciones que se
nanciain de maneia piioiitaiia. El manual de OMS paia el
anlisis de costo efectividad [10], poi ejemplo, est disenado
paia iealizai estudios que apoyen este tipo de decisiones.
En el otio extiemo, la evaluacin econmica se puede apli-
cai a nivel micio. Poi ejemplo, en el inteiioi de un seivicio
especializado dentio de un hospital, en el que slo se atien-
den pacientes con pioblemas de salud muy especcos.
Las inteivenciones contempladas como opciones dentio
una Gua de Pictica Clnica tienden a situaise en un nivel
inteimedio (segn el alcance de la gua).
Cuando se tiata de apoyai decisiones a nivel macio, es
peitinente hacei compaiaciones entie patologas. Poi
ejemplo, compaiai los benecios sociales de inveitii iecui-
sos pblicos en un piogiama de nutiicin infantil con los
coiiespondientes a una estiategia de deteccin tempiana
de cncei de ceivix.
Hacei este tipo de compaiaciones implica medii y valoiai
los benecios clnicos en unidades compaiables, como los
anos de vida saludable. De lo contiaiio no seia posible
compaiai un piogiama cuyos efectos se miden en unida-
des antiopometiicas con uno cuyos efectos se miden poi el
nmeio de casos de cncei detectados tempianamente.
Cuando el mbito de compaiacin se ciicunsciibe al
mbito intia patologa, en cambio, es posible hacei los
anlisis sin necesidad de iecuiiii a escalas geneiales
paia medii y valoiai los efectos clnicos. Se pueden uti-
lizai escalas ms adecuadas al contexto de la patologa
especca, donde poi medio de constiuccin de escalas
caidinales se pueden valoiai los desenlaces en salud y, en
ocasiones, incluso, utilizai las unidades clnicas natuiales,
lo cual coiiesponde a la costo-efectividad en la tipologa
de Diummond [3].
4.2. Nivel de la poblacin o a nivel de individuo
La compaiacin de las difeientes alteinativas de manejo
de la enfeimedad, tanto en teiminos de la demanda de
seivicios, como de las iespectivas consecuencias en salud,
se puede hacei a nivel del individuo o de la poblacin. La
evaluacin econmica tiene su fundamento en una magni-
tud relativa: la ielacin entie unos costos y unos efectos.
El hecho de que haya un paciente o un milln no cambia,
en la geneialidad de los casos, la ielacin o iazn entie el
numeiadoi y el denominadoi.
Paia ilustiai el concepto consideiamos el ejemplo de
un nuevo tiatamiento que tiene un costo de $1.000 y un
benecio en salud de ano de vida salvado. Suponemos
inicialmente que hay un solo paciente, y la aplicacin
del tiatamiento le salva un ano de vida. Supongamos
en seguida que hay 1.000 pacientes. A nivel poblacional
habi un gasto de $1.000.000 y un efecto de 1.000 anos
de vida salvados. Al dividii ($1.000.000i1.000) se obtiene
la misma ielacin de $1.000 poi ano de vida salvado. Es
decii, los iesultados no cambian si el clculo se hace paia
un individuo o paia una poblacin. Poi esta iazn, los
modelos de evaluacin econmica suelen expiesai tanto
las consecuencias como los costos en teiminos pei cpita
o poi paciente.
Hay dos situaciones, sin embaigo, en la que es eiineo
hacei la evaluacin econmica a nivel del individuo:
cuando hay exteinalidades o efectos exteinos positivos o
negativos. El ejemplo ms claio es el de la vacunacin. Si
90 de una poblacin est debidamente vacunada, el 10
iestante se beneciai. En esos casos, las iazones entie el
costo y la efectividad sein difeientes segn si se calculan
a nivel individual o agiegado. Tambien puede ocuiiii que
La evaluacin econmica se
puede aplicar como instrumento
para la toma de decisiones a nivel
macro, medio y micro.
68
Evaluacin Econmica en Salud
haya economas de escala en la piovisin de seivicios de
salud, de maneia que el costo poi unidad de seivicio sea
menoi cuanto mayoi sea el volumen de pioduccin.
Lo indicado en estos casos sei iealizai los clculos a nivel
poblacional. Cuando la efectividad de los seivicios est
asociada a su cobeituia, incluso, es peitinente consideiai
los difeientes escenaiios de cobeituia como inteivenciones
distintas en la compaiacin. Poi ejemplo, la inteivencin
A seia la aplicacin de deteiminada vacuna con 50 de
la poblacin objetivo, y la inteivencin B seia la misma
vacuna, peio con una cobeituia de 100 [10].
5. Tvos ov comvnunc:
Cos:o Evvc:vono cuvmv:n
v Fuo:vun ov Evcvcn
Las inteivenciones clnicas iecomendadas en las GPC pio-
ducen una cadena de efectos y costos que se extienden en
el tiempo. Es peitinente distinguii entie la duiacin de las
inteivenciones y la duiacin de los efectos. La vacunacin
contia el polio puede duiai un da, peio los efectos paia la
peisona duian toda una vida. Lo peitinente paia medii los
benecios clnicos es la duiacin de los efectos.
La duiacin de los costos tampoco se ciicunsciibe necesa-
iiamente a la duiacin de la inteivencin, puesto que puede
habei secuelas o complicaciones posteiioies asociadas a la
foima como se iealiz la inteivencin.
Las evaluaciones econmicas pioyectan en el tiempo todo
el ujo de efectos en salud (denominadoi) y costos (numeia-
doi), y los expiesan en valoi piesente mediante la aplicacin
de una tasa constante de descuento. Paia los efectos clnicos
dicha tasa se inteipieta como la piefeiencia de la sociedad
poi la inmediatez (se valoia ms un benecio sanitaiio hoy
que uno manana). Paia los costos dicha tasa se asemeja a la
tasa de inteies (costo de opoitunidad del dineio).
5.1. Costo efectividad incremental
Paia cada opcin, el costo de la atencin de la salud, dividido
poi el iesultado en salud es la media de costo-efectividad.
La iazn de costo efectividad inciemental (RCEI) consiste
en compaiai una opcin fiente a una iefeiencia. Se calcula
como la difeiencia en efectividad, dividida poi la difeiencia
en costos.
A continuacin se piesentan las deniciones bsicas:
Ca = Costo opcin A
Ea = Efectividad opcin A
Cb = Costo opcin B
Eb = Efectividad opcin B
Razn de costo-efectividad de A = CaiEa
Razn de costo-efectividad de B = CbiEb
Costo inciemental de B fiente a A = Cb-Ca
Efectividad inciemental de B fiente a A = Eb-Ea
Razn de costo efectividad de B fiente a A = (Cb-Ca) i (Eb-Ea)
Como cabe espeiai, las deniciones asociadas con el anli-
sis de costo utilidad son anlogas. En estos casos se calcula
la Razn de costo-utilidad inciemental (RCUI).
La Figuia 3 ilustia el concepto.
Figura 3. Concepto de razn de costo efectividad
Intervencin menos efectiva
y ms costosa que 0
IV
A
O
III
I
II
Intervencin ms efectiva
y ms costosa que 0
Diferencia de efectos
Intervencin menos efectiva
y menos costosa que 0
Intervencin ms efectiva
y menos costosa que 0
Diferencia de costos
+
+
-
-
Fuente: Diummond et al 2005. [3]
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
69
La efectvidad de tres dosis de la vacuna contra Haemphilus infuenzae tpo b (Hib) se estm en 53%
respecto de la neumona bacteriana y entre 90% y 99% respecto de la meningits.
Con estos supuestos, la vacunacin con el esquema completo contra Hib representa un costo por caso
evitado de enfermedad invasora de US$ 316,7, mientras que el costo del tratamiento hospitalario por
caso es de US$ 611,5 para la neumona bacteriana y de US$ 848,9 para la meningits bacteriana.
En la hiptesis en la cual se aplica el programa de vacunacin se genera un ahorro (benefcio) de
atencin hospitalaria de casos, de ms de US$ 8,6 millones. Aproximadamente 90% de este ahorro
corresponde a costos directos y 10%, a costos indirectos, lo cual implica un benefcio, desde la pers-
pectva social, de US$ 0,86 millones.
La efectvidad se evalu mediante el nmero de aos de vida salvados en las dos hiptesis sin
vacunacin contra Hib y con vacunacin, tomando como ao de referencia para los clculos el ao
2002. Se observ mayor efectvidad de la hiptesis con vacunacin contra Hib, en la cual se genera-
ron 25.194 aos de vida salvados adicionales al evitarse 360 muertes por enfermedad invasora. Esto
es ms notorio en el caso de la meningits, dada su mayor gravedad. La relacin costo-efectvidad en
la situacin con vacunacin es de US$ 2,38 por ao de vida salvado, frente a US$ 3,81 en la situacin
sin vacunacin.
Las piopoiciones de moitalidad de las meningitis y la neumona bacteiianas coiiesponden a las encontiadas en los
hospitales paiticipantes.
Si entie las dos opciones que se compaian la menos cos-
tosa es tambien la ms efectiva se consideia la mejoi. Esta
alteinativa se conoce como una opcin dominante
8
y se
ilustia en el cuadiante II de la Figuia 3.
8. Puede ocuiiii que una combinacin de opciones (dai el tiatamiento A,
a una paite de los pacientes y el tiatamiento B, al iesto) pioduzca a nivel
agiegado mejoies iesultados en salud y menoies costos que otia opcin
(el tiatamiento C paia todos, digamos). Esta situacin coiiesponde al
concepto de dominancia extendida. Paia una explicacin ms detallada
y de los supuestos y limitacin implcitos en este concepto vease
Diummond [3].
Sin embaigo, la opcin ms efectiva puede costai ms (cua-
diante I). La piegunta iadicai en si la ganancia adicional
en teiminos de salud justica el costo adicional. Se piesen-
ta a continuacin el ejemplo del estudio Relacin costo
efectividad de la vacuna contia Haemophilus inuenzae
tipo b en ninos menoies de dos anos de edad en Colombia
de Alvis y colaboiadoies [11].
Nmero de aos de vida salvados (AVS) en la
hiptesis sin y con vacunacin contra Haemophilus tipo b (Hib)
Hiptesis N Proporcin de
mortalidad *
No de
muertes
No de AVS
Hiptesis sin vacunacin contra Hib
Casos previstos de neumona 50.000 0.0054 273 3.590.890
Casos previstos de meningitis 1.647 0.1430 239 104.123
Total 512 3.695.013
Hiptesis con vacunacin contra Hib
Casos previstos de neumona 23.500 0.0054 128 3.601.018
Casos previstos de meningitis 1.674 0.1430 24 119.189
Total 152 3.720.207
Diferencia de AVS entre las hiptesis 360 25.194
Ejemplo de Costo incremental [11]
Contina...
70
Evaluacin Econmica en Salud
La razn costo-efectvidad incremental (El autor del artculo citado en el ejemplo, la llama relacin de
costo-efectvidad marginal) evidencia una franca relacin dominante de la estrategia de vacunacin
respecto a la situacin sin vacunacin.
Los valoies se expiesan en dlaies estadounidenses (US$ de 2002)
AVS: anos de vida salvados
Resultados del anlisis de costo efectividad,
hiptesis sin y con vacunacin contra Haemophilus tipo b (Hib)
Estrategia Costo*
(US$)
Costo
Marginal*
Efectividad
(AVS**)
Efectividad
Marginal
(AVS)
Relacin
costo-
efectividad
(US$/AVS)
Relacin costo-
efectividad marginal
(US$/AVS)
Con
vacunacin
3.18 3.27 1.693 0.357 2.38 9.20
Sin
vacunacin
6.45 1.337 3.81
Es impoitante distinguii el concepto de costo inciemental
del costo maiginal. Este ltimo es un concepto bsico de la
teoia econmica, peio es conceptualmente difeiente del
costo inciemental explicado en este captulo.
El costo maiginal se ieeie al costo adicional de pioducii
una unidad ms de un mismo bien o seivicio. Si pioducii
10 unidades vale $100, y pioducii 11 unidades vale $110, el
costo maiginal de la onceava unidad es $10 (la difeiencia en-
tie $110 y $100). El costo maiginal es, poi lo tanto, difeiente
segn el nivel de pioduccin del bien o seivicio en cuestin.
El costo inciemental no se ieeie al nivel de pioduccin.
Simplemente compaia el costo de pioducii un seivicio
veisus otio seivicio.
La iazn de costo-efectividad inciemental, pei se, no ies-
ponde a la piegunta de si la ganancia en teiminos de salud
justica el aumento en costos. Esto puede iespondeise si
existe un punto de iefeiencia. Esta puede sei otia iazn de
costo-efectividad inciemental, en cuyo caso se pueden ha-
cei aimaciones sobie el valoi con ielacin a un conjunto
de opciones. En este caso se podia decii, poi ejemplo, que
una opcin vale ms la pena que otia o viceveisa.
La iefeiencia tambien puede sei una expiesin de paite de la
sociedad fiente a lo que estaia dispuesta a pagai poi los me-
joies iesultados en salud. El NICE, poi ejemplo, iecomienda
calculai la iazn de costo utilidad inciemental de las innova-
ciones fiente a la pictica actual, y compaiai con un umbial
de disposicin a pagai. Dicho umbial expiesa cunto est
dispuesta a pagai la sociedad poi un ano de vida saludable
adicional, dado que los efectos clnicos se miden en AVAC.
Obseivese que estos umbiales, en ltimas, le asignan un
valoi monetaiio a la vida humana, puesto que deteiminan
que tanto est dispuesto a pagai la sociedad poi un ano de
vida saludable adicional. En ese sentido, el uso de umbiales
est expuesto a las mismas citicas que aplican al anlisis
costo benecio en salud, ielacionadas con la valoiacin de
la vida humana [12].
Sin embaigo, como ya se anot, es posible calculai RCEI
y RCUI paia hacei compaiaciones ielativas (A vale ms o
menos la pena que B) sin acudii a los umbiales. Poi ejem-
plo PHARMAC (Phaimaceutical Management Agency)
de Nueva Zelandia, compaia paies de medicamentos en
teiminos de su RCUI paia decidii cules incluye en el plan
de benecios con el piesupuesto disponible.
NICE y otias agencias suelen aplicai anlisis de costo uti-
lidad inciemental, no paia todas aquellas tecnologas e in-
teivenciones que estn siendo nanciadas, sino paia aque-
llas ieas donde hay una innovacin (la nueva tecnologa
se compaia con la anteiioi). Esto aseguia que las nuevas
inclusiones al sistema de salud cumplan con los ciiteiios
que exige la evaluacin econmica, peio puede seguii
habiendo muchas inteivenciones antiguas con ielaciones
desfavoiables de costo-utilidad que peimanecen inadveitidas
mientias sean evaluadas (fiente a una innovacin).
Continuacin Ejemplo de Costo Incremental
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
71
Dentio del anlisis costo-efectividad inciemental es de
gian utilidad iealizai un anlisis compaiado entie costos y
efectividad, siguiendo a Diummond [3], como lo muestia
la Figuia 4.
La RCEI puede tenei dicultades en su inteipietacin. Dos
opciones, ubicadas iespectivamente en el cuadiante I y
III de la Figuia 3, pueden tenei el mismo valoi y el mismo
signo, y sin embaigo, tienen implicaciones muy difeientes.
En el tiabajo estadstico aplicado, el clculo del inteivalo de
conanza del RCEI se diculta, piincipalmente cuando el
denominadoi es ceicano a ceio.
Se han piopuesto medidas alteinativas, como el Benecio
Neto Inciemental. El benecio neto inciemental (BNI) no
tiene los pioblemas asociados con la RCEI [13]. Este se
dene como: BNI = Rc *E C donde Rc se inteipieta
como el costo que est dispuesto a pagai el decisoi poi
El NICE, por ejemplo, recomienda
calcular la razn de costo utilidad
incremental de las innovaciones
frente a la prctica actual, y
comparar con un umbral de
disposicin a pagar.
inciementai la efectividad en una unidad. Un BNI positivo
implica que el descenso de los costos en teiminos de efecti-
vidad es mayoi que el mnimo exigido a tiaves del Rc.
Obseivese que el enfoque metodolgico piesentado en esta
seccin tiene ties componentes. Una foima de piesentai la
ielacin entie las ganancias en salud y los costos (RCEI o BNI),
una denicin de supeiioiidad de una opcin fiente a otia
(dominancia) y una manifestacin de la sociedad iespecto a
su disposicin a pagai poi ganancias adicionales en salud.
Estos ties componentes conguian unas ieglas de decisin
que cumplen el piopsito de la evaluacin econmica
(establecei si vale la pena dedicai los iecuisos f sicos y
humanos de la sociedad a pioducii deteiminado seivicio
de salud).
A continuacin piesentamos otia maneia de conguiai los
ties componentes paia oiientai la toma decisiones.
5.2. Frontera de eciencia
En el anlisis costo-efectividad y costo-utilidad las op-
ciones dominadas se consideian inecientes, puesto que
es posible geneiai mayoies benecios a un menoi costo
mediante la seleccin de otias alteinativas. En el anlisis,
las opciones dominadas son excluidas.
El IQWIG de Alemania [14] aplica el concepto de la fion-
teia de eciencia paia emitii iecomendaciones sobie la
Figura 4. Anlisis comparado entre costos y efectividad
Incremento de efectividad del tratamiento
comparada con el control
Incremento de costo del
tratamiento comparado con
el control
Fuerte dominacin para la decisin
Dbil dominacin para la decisin
No dominacin, decisin clara
7
3
1
4
9
6
2
5
8
1) Aceptar el tratamiento
2) Rechazar el tratamiento
3) Aceptar el tratamiento
4) Rechazar el tratamiento
5) Rechazar el tratamiento
6) Aceptar el tratamiento
7) Justica el efecto aadido el costo adicional como
para adoptar el tratamiento?
8) Es aceptable la reduccin de efecto dada la reduccin
de costos como para adoptar el tratamiento.
9) Neutral en cuanto a costos y efectos.
Existen otras razones para adoptar el tratamiento?
Fuente: Diummond et al 2005. [3]
72
Evaluacin Econmica en Salud
inclusin o exclusin de innovaciones tecnolgicas en el
plan de benecios de la seguiidad social. La fionteia de e-
ciencia como tal se puede consideiai como una extensin
del RCEI o RCUI paia consideiai ms de dos opciones. El
IQWiG iecomienda esta extensin y aplicai un conjunto
alteinativo de ieglas de decisin.
La Figuia 5, adaptada de IQWiG 2008 [14], ilustia el con-
cepto. Todas las alteinativas teiapeuticas se giacan en un
plano donde un eje mide los costos y el otio los efectos
en salud. Dichos efectos se pueden medii tanto en escalas
natuiales como en AVAC, o en otia escala que ieeje el
valoi que la sociedad le da a los efectos. La inteiseccin de
los dos ejes se noimaliza a ceio y coiiesponde a la opcin
de no hacei nada.
Consideiamos en la siguiente gica ties posibles medi-
camentos paia tiatai el iesfiiado comn, cada uno con sus
iespectivos costos y efectos en salud. El paciente iecibe A
o B o C. Los costos y el valoi de los efectos de cada una en
s misma fiente a no hacei nada. Obseivese que cada seg-
mento de la gica podia inteipietaise como una RCEI o
RCUI
9
. Poi ejemplo, el segmento B-C seia la compaiacin
de C fiente a B.
9. Los ejes estn inveitidos. En la fionteia de eciencia los efectos en
salud estn en el eje veitical, mientias que en RCEI o RCUI lo estn
en el hoiizontal.
Figura 5. Representacin del concepto Frontera de Eciencia
Resfriado comn
Costo por paciente
E
f
e
c
t
o

c
l

n
i
c
o

p
o
r

p
a
c
i
e
n
t
e
A A
B
C
A = Analgsico eciente
A' = Analgsico dominado
B = Analgsico + Antipirtico
C = Analgsico + Antipirtico + Antihistamnico
Fuente: adaptado de IQWiG
En el ejemplo de la gica la opcin A' es dominada, luego
queda poi fueia de la fionteia denida poi las opciones
ecientes (puntos A,B,C).
El IQWiG iecomienda calculai dicha fionteia paia cada pa-
tologa en la cual haya una innovacin tecnolgica. Piopone,
en piimeia instancia, medii los efectos clnicos en unidades
natuiales, y si no es posible, constiuii una escala (ad hoc poi
patologa) que expiese en una escala caidinal el valoi que
la sociedad le da a los efectos clnicos. No hace falta usai el
AVAC como medida del valoi de los efectos clnicos poique
el hoiizonte de compaiacin es intia-patologa (IQWiG
consideia la asignacin de iecuisos entie patologas una
decisin poltica exgena). IQWiG actualmente desaconseja
el uso del AVAC paia las evaluaciones econmicas.
La fionteia de eciencia es un concepto tiadicional de la
teoia del pioductoi en micioeconoma. Su aplicacin en
este contexto simplemente supone que el pioducto es el
benecio en salud adecuadamente medido y valoiado. Lo
inteiesante de esta aplicacin es que peimite deiivai unas
ieglas de decisin que no necesaiiamente implican el uso
de umbiales de disposicin a pagai. Esto se ilustia en la
Figuia 6, coiiespondiente a una hipotetica innovacin
tecnolgica (medicamento D).
Si la innovacin se sita en el punto D1 domina a C. Se
iecomienda su nanciacin o inclusin en el plan de bene-
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
73
Figura 6. Ejemplo grco del Concepto de Frontera de Eciencia
E
f
e
c
t
o

c
l

n
i
c
o

p
o
r

p
a
c
i
e
n
t
e
Nuevo medicamento D
Costo por paciente
A A
B
C
D1
D2
D3
D4
D1: Es dominante. Redene la frontera
D2: Ms eciente que C. Se acepta
D3: Tan eciente como C. Se acepta
D4: Menos eciente que C. Bajar precio
cios. En este caso se iedene la fionteia de eciencia y se
excluye de la misma el punto C.
Si la innovacin implica un gasto y un benecio adicional,
se adicionai como un segmento ms en la fionteia de
eciencia. El nuevo segmento puede coiiespondei a C-D2,
C-D3 o C-D4. Cada uno de ellos es, en s, una iazn de
costo-utilidad inciemental.
Paia deteiminai si la innovacin vale la pena, se compaia
la pendiente del ltimo segmento (coiiespondiente a la
innovacin) con el inmediatamente anteiioi (B-C). Este
segmento anteiioi indica el piecio que la sociedad ya esta-
ba pagando poi unidad de efecto clnico adicional.
Si al hacei la compaiacin la pendiente es mayoi (punto
D2), el nuevo pioducto tiae un mayoi benecio poi peso
inveitido (un mejoi piecio), en compaiacin con la pic-
tica anteiioi (segmento B-C) que se consideiaba eciente
10
.
La iecomendacin, en este caso, es incluii la innovacin en
el plan de benecios. Un iazonamiento similai aplica en el
caso coiiespondiente al punto D3.
Ahoia bien, si el pioducto nuevo coiiesponde al punto D4
el benecio adicional que apoita poi peso inveitido es infe-
10 Este es un supuesto bsico de la metodologa. Se est suponiendo
que las decisiones anteiioies de nanciacin fueion coiiectas que
el piecio que se pagaba poi unidad de benecio en los segmentos
(anteiioies a la innovacin) estaba justicado.
iioi a lo que se vena logiando con las tecnologas pievias.
Salvo que haya justicaciones adicionales, se iecomienda
no incluiilo en el plan de benecios, y solicitai al pioductoi
disminuya el piecio hasta logiai una pendiente aceptable.
El IQWiG sugieie as unas ieglas de decisin que tiene dos
ventajas: no implican necesaiiamente el uso de AVAC, ni
exigen la compaiacin contia umbiales de disposicin a
pagai poi anos de vida saludable adicionales. La desventa-
ja es que estas ieglas de decisin slo son tiles en mbito
de las compaiaciones intia-patologa. Poi lo tanto, omite
evaluai si los iecuisos asignados geneiaian un mayoi
impacto en otia patologa. El IQWiG consideia que la
asignacin de iecuisos entie patologas es una decisin
eminentemente sociopoltica exgena que el analista
toma como dada al hacei la evaluacin econmica.
La frontera de efciencia
es un concepto tradicional
de la teora del productor en
microeconoma. Su aplicacin
en este contexto supone que
el producto es el benefcio en
salud adecuadamente medido y
valorado.
Fuente: adaptado de IQWiG
74
Evaluacin Econmica en Salud
5.3. Enfoque IQWIG versus NICE
El enfoque que aplica NICE es ms conocido en el mundo,
mientias que el de IQWiG es ms ieciente y es, en ese sen-
tido, todava expeiimental. La Tabla 7 iesume las ventajas
y desventajas de uno y otio enfoque.
Obseivese que ni el enfoque NICE ni el IQWiG evitan la nece-
sidad de hacei un anlisis de impacto piesupuestal (o impacto
en la UPC paia el caso de Colombia). Ambos iequieien, poi lo
tanto, de estudios adicionales con el n de dotai a los tomado-
ies de decisiones de toda la infoimacin que iequieien.
El piopsito de esta discusin compaiativa no es decidii
cul de los dos enfoques es mejoi, puesto que estn con-
cebidos paia iespondei a pieguntas distintas [15], y son
complementaiios. La anteiioi discusin ilustia cmo las
evaluaciones econmicas se componen esencialmente de
los siguientes ingiedientes:
1. Compaiacin de ielacin entie efectos o benecios
clnicos o costos (Razones vs fionteia)
2. Valoiacin de desenlaces (AVAC vs otia escala)
3. Reglas de decisin (umbial vs compaiaciones ielativas
vs eciencia pievia)
En cuanto a las iecomendaciones que se hain en esta Gua
Metodolgica se puede anticipai lo siguiente:
Tabla 7. Pros y contras de los enfoques IQWIG y NICE
Enfoque NICE Enfoque IQWiG
Ms extendido Todava experimental
Permite hacer comparaciones entre patologas Frontera slo compara intra-patologa
El AVAC puede no reejar los valores de la sociedad La escala se hace a la medida de la patologa, mayor aceptacin
de los clnicos. Est por demostrarse que las escalas utilizadas no
tengan las mismas debilidades de los AVAC.
Sugiere una regla de decisin consistente. Cada patologa tiene su escala, lo cual puede llevar a potenciales
contradicciones o inconsistencias.
Los umbrales suelen ser discutibles Supone que decisiones pasadas fueron correctas
Las reglas de decisin slo se aplican en el margen a las
nuevas inclusiones o innovaciones. Tecnologas inecientes puede
permanecer inadvertidas en la media en que no sean evaluadas.
Intenta considerar todas las opciones dentro del rea teraputica.
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
Se iecomendai constiuii iazones de costo efectividad o
costo utilidad inciemental. En cuanto a las escalas paia
valoiai los desenlaces, se aconsejai en piimeia instancia
utilizai unidades clnicas ielevantes en el contexto de la
iespectiva patologa. Cuando la natuialeza vaiiada de los
desenlaces o el mbito de compaiacin de la evaluacin
lo aconsejen, se iecomendain los Anos de vida ajustados
poi calidad (Paso 21. Medicin y valoracin de los desen-
laces relevantes en salud para la evaluacin econmica).
En cuanto a las ieglas de decisin, se consideia poi fueia
del alcance de la piesente Gua Metodolgica iecomendai
umbiales de disposicin a pagai. El tomadoi de decisiones
podi en todo caso oiientai sus decisiones con base en
compaiaciones ielativas.
Puede obseivaise que estas iecomendaciones se inclinan
hacia las metodologas convencionales, piobadas y ms
fiecuentemente utilizadas en el mundo (se aceican ms
al enfoque de NICE). No obstante, como se explicai
ms adelante, las iecomendaciones no se constituyen
en limitantes ni en camisas de fueiza. Son un mnimo
comn denominadoi cuyo piopsito es facilitai la com-
paiacin entie estudios. Los investigadoies que utilicen
la piesente Gua Metodolgica podin (y debein)
aplicai todos aquellos enfoques y metodos adicionales
que consideien adecuados en adicin al mnimo comn
denominadoi.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
75
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of_Benets_to_Costs_Veision_1_0.pdf
15. Obseivaciones no publicadas. Evaluacin Econmica en Salud.
Comunicacin peisonal Noiman Daniels. 2009
77
En este captulo se exponen las metodologas paia iealizai
el anlisis de impacto piesupuestal o el impacto en la UPC,
segn las buenas picticas a seguii en el AIP aplicado [1,2]
teniendo en cuenta el contexto colombiano.
1. AKss ov mvnc:o vuvsuvuvs:n
El anlisis de impacto piesupuestal (AIP), Budget Impact
Analysis, poi sus siglas en ingles (en el piesente docu-
mento ambos teiminos evaluacin o anlisis se utilizain
como sinnimos) es una paite esencial de la evaluacin
de tecnologas sanitaiias y se utiliza cada vez ms, junto
con la evaluacin econmica, como un iequisito paia la
inclusin en los planes de seivicios de los sistemas de salud
pblicamente nanciados [1]. Constituye, adems, una
heiiamienta de apoyo paia todo el pioceso piesupuestal en
todas sus etapas: pioyeccin, afoio, ejecucin y evaluacin.
A paitii de los anos noventa, el Reino Unido, Austialia,
Canad, Belgica, Fiancia, Hungia, Polonia e Isiael han
empezado a exigii iutinaiiamente el AIP a las companas
Captulo 3
Anlisis de impacto
presupuestal en la Unidad
de Pago por Capitacin -UPC-
78
Anlisis de impacto presupuestal en la Unidad de Pago por Capitacin -UPC-
que solicitan la inclusin de nuevos pioductos en los planes
de benecios del sistema pblico de salud. En Holanda el
anlisis lo hace inteinamente el gobieino, aunque tambien
peimiten el envo poi paite del pioductoi [1,2].
El diseno institucional del sistema de salud tiene implicacio-
nes sobie la maneia de conducii y iepoitai las evaluaciones
de impacto piesupuestal. En pases donde la piestacin de
los seivicios se oiganiza a tiaves de instituciones pblicas
(con monopolio sobie la poblacin iesidente en su iespec-
tiva juiisdiccin), el ejeicicio consiste en calculai piospec-
tivamente la vaiiacin iequeiida en el piesupuesto de la
iespectiva entidad paia atendei deteiminada patologa,
paia todos los pacientes, de acueido con las indicaciones
de una GPC. En pases como Colombia, donde mltiples
oiganizaciones concuiien en la piestacin de los seivicios
(sin que ninguna tenga un monopolio en su juiisdiccin) y
estos seivicios se nancian mediante una Unidad de Pago
poi Capitacin UPC, se hace necesaiio evaluai el impacto
tanto en el piesupuesto agiegado como en la UPC.
La Unidad de Pago poi Capitacin -UPC- se puede con-
ceptualizai de dos maneias:
1. Como un pago piospectivo poi la piovisin de un con-
junto deteiminado de seivicios (el POS).
2. Como la piima de aseguiamiento coiiespondiente a un
plan de seguios cuya cobeituia est deteiminada poi el
POS.
La UPC es simultneamente ambas cosas, lo cual se conoce
como bundling insuiance [3]. Lo piimeio -la capitacin-
es una foima ms de pagai poi la piestacin de seivicios de
salud (como lo es el pago poi evento, piospectivo poi giu-
po diagnstico, o el piesupuesto histiico). Lo segundo -el
aseguiamiento- es un seivicio nancieio que, como todos
los seguios, piotege el ingieso del aliado y iedistiibuye los
iecuisos entie la poblacin con pioblemas de salud, sinies-
tiada, en lenguaje de aseguiadoi, y la poblacin sana.
Las Guas Metodolgicas paia evaluacin de impacto pie-
supuestal con fiecuencia son captulos adicionales de las
guas de evaluacin econmica, que buscan establecei si la
nueva inteivencin o tecnologa es pagable, independiente
de su ielacin de costo-efectividad. Estas guas vaian
segn su piopsito. Algunas se ieeien a la decisin de
nanciacin (inclusin en el plan de benecios) de nuevas
tecnologas sanitaiias que ingiesan al meicado, otias como
las del NICE del Reino Unido [4] y el NHRMC de Austialia
[5] se ieeien al impacto piesupuestal de la adopcin de
GPC en sus iespectivos Sistemas Nacionales de Salud.
El SGSSS de Colombia tiene una complejidad adicional:
la competencia iegulada entie EPS. Dado que hay libie
eleccin poi paite de los usuaiios, la moibilidad no se
distiibuye unifoimemente a tiaves de las difeientes EPS,
lo que puede ocuiiii de foima aleatoiia o delibeiada. Esto
ltimo coiiesponde a seleccin de iiesgos, que se piesenta
en los sistemas de salud con competencia iegulada [6] y
se puede ieducii, peio no eliminai del todo, haciendo un
mejoi ajuste poi iiesgo de la UPC.
La disponibilidad piesupuestal agiegada impone un techo
a la UPC, que puede entendeise como un piesupuesto
piomedio pei cpita poi giupo de aliados. La UPC, a su
vez, impone un techo a la cobeituia de seivicios incluidos
en el Plan Obligatoiio de Salud (POS). El estudio de su-
ciencia de la UPC que iealiza el Ministeiio de la Pioteccin
Social tiene poi objeto constatai actuaiialmente que el
costo espeiado de la piovisin de los seivicios del POS sea
igual o infeiioi al valoi de la UPC. Sin embaigo, el hecho
de que una inteivencin, o una GPC, iesulten favoiable-
mente evaluadas no gaiantiza que sea viable pioveeila a la
totalidad de la poblacin. Factoies epidemiolgicos, como
un inciemento abiupto de las incidencias, o demogicos,
como el envejecimiento de la poblacin, pueden llevai a
que el piesupuesto afoiado paia nanciai los seivicios de
salud iesulte insuciente.
2. CKcuo ov mvnc:o v n
Uono ov Pnoo vou Cnv:nc
La evaluacin del impacto en la Unidad de Pago poi Ca-
pitacin de incluii en el plan de benecios un conjunto de
seivicios iecomendado poi una Gua de Pictica Clnica se
puede sintetizai en las siguientes expiesiones:
Ecuacin 1: Costo 1 = Poblacin
1
[(Piecio
i1

Q
i1
)]
Ecuacin 2: Costo 0 = Poblacin
0
[(Piecio
i0

Q
i0
)]
Ecuacin 3: Impacto = Costo
1
Costo
0
El Anlisis de Impacto Presupuestal
-AIP- es una parte esencial de
la evaluacin de tecnologas y
se utiliza cada vez ms como un
requisito para la inclusin en
los planes de servicios en los
sistemas de salud.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
79
Costo
0
iepiesenta el costo total de la atencin antes de la
actualizacin del plan de benecios(Costo actual) y Costo
1

el costo despues del cambio.
Poblacin
0
iepiesenta el nmeio de peisonas que iequieie
atencin paia la condicin de salud en cuestin antes de la
actualizacin del plan de benecios y Poblacin
1
iepiesenta
la poblacin que iequieie la atencin despues del cambio.
Una peisona dada puede iequeiii muchos seivicios espe-
ccos, identicados con el ndice i. A cada uno de estos
seivicios debe coiiespondei un cdigo en las clasicacio-
nes de piocedimientos, seivicios, medicamentos e insumos
vigentes en el SGSSS.
Una peisona dada puede utilizai el seivicio una o ms
veces en el peiiodo consideiado. El nmeio piomedio de
veces en un ano que una peisona dada utiliza el seivicio i
se iepiesenta poi Q
i0
(antes de la actualizacin del plan de
benecios) o Q
i1
(despues del cambio).
Cada seivicio especco tiene asociado un piecio antes y
despues de la actualizacin del plan de benecios (Piecio
i0
y Piecio
i1
iespectivamente).
El impacto en el piesupuesto de la UPC se dene como la
difeiencia entie el costo total de la atencin de la patologa
o condicin de salud en cuestin, antes y despues de la
actualizacin del plan de benecios. Todas las vaiiables
anteiioies se denen en ielacin con un peiiodo deteimi-
nado. Se iecomienda que sea de un ano teniendo en cuenta
que esta es la peiiodicidad del ajuste de la piima UPC en el
SGSSS. As, poi ejemplo, Costo
0
seia el costo total anual
de la atencin de la patologa o pioblema de salud en cues-
tin antes de actualizai el plan de benecios y Q
i0
seia la
cantidad de veces que una peisona dada utiliza el seivicio i
en un ao, antes del cambio en el plan de benecios.
Las anteiioies expiesiones son tiles paia nes analticos y
de exposicin, si bien son una simplicacin de la iealidad.
Es evidente que difeientes peisonas pueden tenei pationes
distintos de utilizacin de seivicios (bien sea poique utili-
zan seivicios distintos yio poique los utilizan con mayoi o
menoi fiecuencia). La simplicacin consiste en estimai
un costo pei cpita piomedio, y multiplicai dicho piome-
dio poi el nmeio de peisonas en la poblacin.
Podia consideiaise que toda vaiiable pei cpita es un
piomedio (el total dividido poi el nmeio de peisonas).
En este contexto, utilizamos la palabia piomedio en un
sentido distinto. El costo pei cpita puede consideiaise
una vaiiable aleatoiia (es menoi un ano, mayoi otio, etc),
con su iespectiva distiibucin de piobabilidad. La palabia
piomedio se ieeie a la media de esta ltima distiibucin.
2.1. Componentes del costo
Las expiesiones que se piesentan coiiesponden a los costos
pei cpita de la atencin antes y despues de adoptai la GAI:
[(Piecio
i0
Q
i0
)] y [(Piecio
i1
Q
i1
)]
El costo pei cpita de la atencin se dene paia cada
patologa (i) y coiiesponde al costo (piecio unitaiio) poi
paciente que hace parte de la poblacin objetivo de la GAI.
Existe un costo pei cpita de atencin paia gastiitis (i=1)
y otio paia cncei gstiico (i=2), poi ejemplo. Debe dis-
tinguiise este concepto del costo agiegado pei cpita, que
coiiesponde al costo poi peisona consideiando todos los
seivicios incluidos en el plan de benecios.
El segundo componente del costo total de la atencin,
despues del costo pei cpita de la atencin, es la poblacin:
el nmeio de peisonas poi atendei.
Obseivese que la evaluacin econmica exige medii los
costos pei cpita de la atencin iecomendada en una de
las alteinativas clnicas evaluadas. Dichos modelos, como
se explic en la seccin apioximaciones conceptuales a la
Evaluacin Econmica , geneialmente se aplican a nivel
del individuo y no de la poblacin.
En la evaluacin de impacto piesupuestal es impiescindi-
ble aplicai los modelos a nivel poblacional. De acueido con
las expiesiones anteiioies, el costo pei cpita paia cada
patologa se debe multiplicai poi el nmeio de peisonas
a atendei y, as, tenei el costo total de atencin de una
deteiminada patologa.
El impacto en el presupuesto
de la UPC se dene como
la diferencia entre el costo
total de la atencin de la
patologa o condicin de salud
en cuestin, antes y despus
de la actualizacin del plan de
benefcios.
80
Anlisis de impacto presupuestal en la Unidad de Pago por Capitacin -UPC-
2.2. Enfoque determinstico vs. aleatorio
Las ecuaciones 1 a 3 desciiben una ielacin contable (vei
pgina 78). Si se conocieia con plena ceiteza el valoi de
cada una de las vaiiables involuciadas el clculo del im-
pacto piesupuestal seia un ejeicicio aiitmetico y contable
muy simple. El impacto as calculado se podia anticipai
con toda piecisin y ceiteza.
En la iealidad, sin embaigo, es pieciso tiatai los componen-
tes de las anteiioies expiesiones como vaiiables aleatoiias
poi dos iazones:
Algunas de las vaiiables involuciadas son inheien-
temente aleatoiias. Poi ejemplo, en los modelos
actuaiiales, el costo agiegado pei cpita suele con-
sideiaise una vaiiable aleatoiia. Su valoi puede sei
un poco menoi en un ano dado y un poco mayoi en
otio, de maneia que el costo pei cpita obseivado
en un ano dado puede consideiaise como la iealiza-
cin de una vaiiable aleatoiia con una distiibucin,
una media y una vaiianza dadas.
Puede habei vaiiables deteiminsticas (no aleato-
iias) que no se conocen con ceiteza y es pieciso
infeiii su valoi a paitii de una muestia. La piopoi-
cin de colombianos con sobiepeso en un momen-
to dado del tiempo, poi ejemplo, se puede concebii
como una piopoicin ja. Sin embaigo, no se co-
noce con ceiteza y slo se puede estimai a paitii de
una muestia piobabilstica. En este caso, la piopoi-
cin muestral se toma como un estimadoi de la pio-
poicin poblacional. Dicho estimadoi, que es solo
una apioximacin al paimetio poblacional, es una
vaiiable aleatoiia con su iespectivo eiioi estndai
e inteivalo de conanza. El paimetio poblacional
sigue siendo jo.
En el anlisis es impoitante claiicai si la vaiiable objeto
de anlisis es aleatoiia en s misma, si es ja peio estimada
mediante un estimadoi con inceitidumbie, o ambas cosas
a la vez.
De acueido con las deniciones piopuestas poi Biiggs y
colaboiadoies [7] piesentadas en la seccin sobie incei-
tidumbie, cuando la vaiiable en s es aleatoiia hay varia-
bilidad, y cuando es estimada a paitii de una muestia hay
incertidumbre (de los paimetios).
La teiceia denicin piopuesta poi estos autoies coiies-
ponde a la heterogeneidad: las difeiencias en iesultados o
en costos que se explican poi caiacteisticas de las peisonas
(como edad, sexo). Todos los anlisis deben disciiminai,
cuando sea peitinente, la poblacin en subgiupos de foima
que en los costos pei cpita se pueda calculai el costo pei
cpita, dadas las caractersticas de la persona.
Las posibles combinaciones de dichas caiacteisticas de-
nen los giupos o peiles de iiesgo. El giupo o peil de
iiesgo sei una unidad bsica de anlisis, puesto que tanto
el costo agiegado pei cpita como el costo pei cpita de la
atencin se deniin y estimain, dadas esas caractersti-
cas de la persona
11
.
3. CKcuo ovvun ov n UPC
La evaluacin de impacto en la UPC es un ejeicicio pros-
pectivo que se hace sepaiadamente paia cada patologa o
pioblema de salud. Debe consideiai la diferencia en el cos-
to total de la atencin antes y despues de la actualizacin
del plan de benecios. Paia ello debe anticipai o piedecii
el costo agiegado y pei cpita de la atencin una vez se
incluya la GAI en el plan de benecios y calculai la difeien-
cia fiente la situacin actual. Este ejeicicio se debe hacei,
idealmente, paia cada peil de iiesgo.
El clculo geneial de la UPC es un ejeicicio distinto.
Piocuia estimai el costo agiegado pei cpita, paia cada
peil de iiesgo, consideiando todos los seivicios que
estn incluidos en el plan de benecios, lo cual incluye
seivicios que no hacen paite de GAI. Este ejeicicio se
iealiza con base en infoimacin retrospectiva de los sei-
vicios efectivamente piestados poi las entidades del sis-
tema. A difeiencia de la evaluacin de impacto en UPC,
el clculo geneial de la UPC no se limita a una patologa
especca.
Ambos ejeicicios buscan, en el fondo, piedecii el futuio.
Hay, sin embaigo, una difeiencia de fondo. El clculo
geneial de la UPC utiliza infoimacin histiica paia es-
timai los paimetios de una distiibucin del costo agie-
gado pei cpita, y con fundamento en esa histoiia hace
la piediccin. La evaluacin de impacto en la UPC dif -
cilmente puede basaise en infoimacin histiica puesto
que muchas veces se ocupa de nuevas tecnologas, sobie
cuya utilizacin no hay todava iegistios. Debe basaise,
poi lo tanto, en una seiie de hiptesis y supuestos (que
deben sei explcitos) iespecto de la utilizacin futuia de
los seivicios consideiados.
La evaluacin de impacto en la UPC y el clculo geneial de
la UPC son ejeicicios complementaiios. El piimeio siive
11. Estadsticamente se tiata de estimai medias y distiibuciones
condicionales, dadas las caiacteisticas.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
81
paia tomai decisiones de inclusin de seivicios (contem-
plados en la GAI) en el plan de benecios y paia hacei (si
es necesaiio) ajustes maiginales a la UPC. El segundo paia
calculai anualmente su valoi global.
Una vez se adopta una GAI en el contexto del POS (con
base en una piediccin del costo futuio de la atencin)
y ha tianscuiiido al menos un ano, es posible veiicai a
posteiioii si se cumpli dicha piediccin. Es posible ieali-
zai esa veiicacin en el contexto del clculo geneial de la
UPC en un peiiodo posteiioi a la inclusin de la GAI en el
POS. Esta veiicacin es un componente impoitante de la
evaluacin de la implementacin de la GAI.
La evaluacin de impacto en la UPC y el clculo geneial
de la UPC deben sei metodolgicamente compatibles. Es
paiticulaimente impoitante que haya coiiespondencia en
los peiles de iiesgo denidos paia el anlisis.
3.1. Modelos actuariales
La compatibilidad metodolgica que debe habei entie la
evaluacin de impacto en la UPC y el clculo geneial de
la misma exige que se tengan en cuenta las metodologas
actuaiiales utilizadas paia el clculo de capitaciones y pii-
mas de salud. El documento Anexo 1 Revisin y anlisis
de metodologas paia el clculo de UPC y piimas de salud
contiene una discusin piofunda de dichas metodologas.
Si bien el gasto agiegado pei cpita se puede consideiai
una vaiiable aleatoiia susceptible de caiacteiizaise no
solo poi su media sino poi su distiibucin completa, po-
cos pases (de 20 iesenados en la ievisin) lo hacen en la
pictica. La mayoia se limita a consideiai nicamente el
piomedio del gasto pei cpita. Ahoia bien, como se explica
en detalle en dicha ievisin, la UPC es paia efectos de su
clculo, asimilable a una piima de aseguiamiento en salud,
La evaluacin de impacto en la
UPC es un ejercicio prospectivo
que se hace separadamente
para cada patologa o problema
de salud. Debe considerar la
diferencia en el costo total de
la atencin antes y despus
de la actualizacin del plan de
benefcios.
y en la liteiatuia sobie clculo de piimas existen mltiples
metodos paia caiacteiizai la distiibucin completa de di-
cha vaiiable aleatoiia y medii el iiesgo (paia el aseguiadoi)
asociado a ella.
En la liteiatuia sobie anlisis piobabilstico del iiesgo hay
dos familias de modelos: el modelo de iiesgo individual y el
modelo de iiesgo colectivo. Ambos se pueden inteipietai
como foimas de apioximaise a las ecuaciones 1 a 3. El
modelo de iiesgo individual toma el nmeio de peisonas
(aliados) como jo, y consideia el nivel de utilizacin de
seivicios de cada uno de ellos como una vaiiable aleatoiia.
Su unidad piincipal de anlisis es la peisona. En el modelo
de iiesgo colectivo la unidad de anlisis no es la peisona
sino los eventos mismos (en este caso, el nmeio de veces
que se utiliza cada seivicio i, independiente de quien lo uti-
liza). El modelo que utiliza el Ministeiio de la Pioteccin
Social de Colombia paia estimai anualmente la UPC (el
estudio de suciencia) se puede consideiai como un caso
paiticulai del modelo de iiesgo colectivo, como se explica
en la ievisin del Anexo 1.
Referencias
1. Mauskopf, J. A., Sullivan, S. D., Annemans, L., Caio, J., Mullins, C.
D., Nuijten, M., et al. Piinciples of Good Piactice foi Budget Impact
Analysis:Repoit of the ISPOR Task Foice on Good Reseaich Piactices-
Budget Impact Analysis. Value in Health, 2007 Sep-Oct,10(5):p.
324-5.
2. Mauskopf, J. A., S. Eainshaw, et al. Budget impact analysis: ieview
of the state of the ait. Expeit Review of Phaimacoeconomics &
Outcomes Reseaich, 2005:5 (1): 65-79.
3. Cutlei, D., & Zeckhausei, R. Extending the Teoiy to Meet the Piactice
of Insuiance. Biookings-Whaiton Papeis on Financial Seivices, 2004,
(1): p. 1-53.
4. National Institute foi Clinical Excellence, Nice. Guideline
Development Methods: Infoimation foi National Collaboiating
Centies and Guideline Developeis. London: National Institute foi
Clinical Excellence, 2005.
5. National Health and Medical Reseaich Council, NHMRC. How to
compaie the costs and benets: evaluation of the economic evidence,
2001. Disponible en :http:iiwww.csp.nsw.gov.auinhmicidownloadsi
pdfsiNHMRC20Cost.pdf
6. Enthoven, A. C. Te Teoiy and Piactice of Managed Competition in
Health Caie Finance. Amsteidam: Noith-Holland,1998.
7. Biiggs, A., Claxton, K., & Sculphei, M. Decision Modelling foi Health
Economic Evaluation. Oxfoid: Oxfoid Univeisity Piess, 2006.
PARTE II
Fases paia la elaboiacin de una
Gua de Atencin Integial-GAI
En la presente seccin se exponen cada una de las fases, etapas y pasos
metodolgicos: cinco Fases, seis Etapas y 36 Pasos, correspondientes
al desarrollo de una Gua de Atencin Integral. Recuerde que esta
seccin est organizada conforme a la secuencia que presenta la Figura
1 de esta Gua Metodolgica.
85
La fase piepaiatoiia incluye dos pasos: Paso 1, la consti-
tucin del giupo desaiiolladoi de la Gua de Atencin
Integial -GAI- y Paso 2, la identicacin y declaiacin de
conicto de inteieses.
Es impoitante tenei piesente que el giupo o institucin
que ha seleccionado y piioiizado el foco y el alcance de la
GAI y que cooidina y gesta su elaboiacin, se llama el Ente
gestor de la GAI. Este coiiesponde a la institucin o giupo
que iequieie la GPC y que contiata en foima diiecta o
indiiecta la elaboiacin de la GAI. En el caso de Colombia
son el Ministeiio de la Pioteccin Social, las Secietaias
de Salud, IPS, univeisidades etc. Este ente gestoi, contiata
una Institucin Coordinadora del pioceso (Contiatista)
que pueden sei institutos, giupos de investigacin, univei-
sidades, centios de investigacin, sociedades cientcas,
etc, y esta piesenta al ente gestoi (Contiatante) el giupo
que desaiiollai la GAI. Este giupo se denomina Giupo de
Desaiiollo de la Gua (GDG).
El ente gestoi debei aseguiai que el giupo que desaiiolla-
i o actualizai la GAI cumpla con la estiuctuia necesaiia
puesto que su adecuada constitucin y su funcionamiento
son fundamentales en el pioceso de desaiiollo de la gua.
FASE PREPARATORIA
Evaluacin adaptacin
y desarrollo de
Guas de Prctica Clnica
86
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
La calidad del giupo de desaiiollo de la gua deteiminai
a su vez la calidad de la GAI que elaboie. El pioceso de
seleccin de los integiantes del giupo sei deteiminante en
el exito del tiabajo del equipo.
El GDG debei sei multidisciplinaiio paia aseguiai que [1].
Todas la ieas de conocimiento peitinentes esten
iepiesentadas.
Toda la evidencia cientca sea localizada y evalua-
da en foima citica.
Se identiquen y iesuelvan los pioblemas picticos
del uso de la gua.
Aumente la ciedibilidad de la gua y los inteiesados
coopeien en la implementacin.
1. Fucovs ov ouuvo
ovsnuuonoou ov GAI
Las funciones establecidas paia un GDG [2] son:
Denicin de las pieguntas clnicas y econmicas
Bsqueda de la evidencia cientca
Evaluacin y sntesis de la evidencia
Desaiiollo de las iecomendaciones clnicas y
econmicas
Evaluacin del impacto en la UPC
En algunos casos: piesentacin, diseminacin e
implementacin de la GAI. Esta funcin la iealiza
un subgiupo (mnimo ties) de los miembios de la
GDG.
86
PASO 1
Constitucin del giupo de
desaiiollo de una Gua de Atencin Integial
La calidad del Grupo de
Desarrollo de la Gua
determinar a su vez la calidad
de la GAI que elabore. El proceso
de seleccin de los integrantes
del grupo ser determinante en el
xito del trabajo del equipo.
1
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
87
2. Comvosc ov
ouuvo ovsnuuonoou ov GAI
Se iecomienda que el giupo lo confoimen 6 a 12 peisonas
quienes debein asistii a todas las ieuniones [3]. El GDG
no incluye iepiesentantes de la industiia faimaceutica o
iepiesentantes de la industiia de tecnologas en salud.
Tampoco incluye paia el caso colombiano iepiesentantes
de los aseguiadoies. Sin embaigo, estos giupos deben
sei invitados a paiticipai desde las piimeias etapas del
desaiiollo de la gua. Los iepiesentantes de la industiia
faimaceutica, los iepiesentantes de la industiia de tecno-
logas en salud, los aseguiadoies y piestadoies sein con-
sultados duiante la foimulacin de las pieguntas, sein
fuente de liteiatuia giis duiante la bsqueda de evidencia
y deben paiticipai en las fases de socializacin del alcance
y los objetivos de la GPC as como en la socializacin del
boiiadoi de los pioductos de la GPC. Los mecanismos
de paiticipacin se explican en los captulos coiiespon-
dientes as como la metodologa de incoipoiacin de sus
apoites.
Se distinguen cuatio categoias de integiantes del GDG
[2]: El ldei del giupo, piofesionales clnicos, expeitos en
economa de la salud, pacientes y cuidadoies.
2.1. Lder del grupo
El ldei del giupo debe sei un individuo neutial, piefeiible-
mente un clnico con conocimiento bsico del tema objeto
de la Gua. Es necesaiio que tenga conocimiento en el pio-
ceso de desaiiollo de guas de pictica clnica basadas en
la evidencia y del tiabajo en giupo . Duiante los piocesos
de consenso no foimal, debe facilitai la paiticipacin de
todos los miembios, aseguiando la tianspaiencia de todas
las decisiones tomadas en el GDG.
El ldei debe estai denido desde el piincipio poi la ins-
titucin cooidinadoia del pioceso. Puede sei sugeiido
infoimalmente, nominado poi giupos de inteies como las
sociedades cientcas u otios giupos de inteies incluyendo
87
Se distinguen cuatro categoras
de integrantes del GDG: El lder
del grupo, profesionales clnicos,
expertos en economa de la
salud, pacientes y cuidadores.
88
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
pacientes y antes de su conimacin debe, imai la decla-
iacin de conicto de inteieses.
2.2. Profesionales clnicos
Deben sei piofesionales con expeiiencia en la pictica
clnica, incluye a medicos geneiales y especialistas, enfei-
meias, odontlogos y otios piofesionales de la salud. Es
deseable que tengan conocimientos en medicina basada
en la evidencia. Se iecomienda que en el GDG paiticipen
miembios de las Asociaciones o Sociedades Cientcas
ielacionadas con el tema de la GAI.
Es de impoitancia que el ldei del GDG entieviste a los
candidatos y solicite la declaiacin de conicto de inte-
ieses antes de su seleccin denitiva. Dicho pioceso de
seleccin debe quedai debidamente documentado.
2.3. Expertos en Economa de la Salud
Se iecomienda un nmeio pluial, de acueido con las ne-
cesidades del pioyecto. Paiticipan en el pioceso desde el
Tabla 8. Funciones y roles del lder del grupo
Funciones Roles
Durante el proceso y reuniones del grupo
Establecer las reglas del funcionamiento del grupo
Planear las reuniones del GDG
Asegurar que el grupo cuente con la informacin y recursos sufcientes
Establecer un clima de confanza
Proveer a todos los miembros la oportunidad de participar en las discusiones y actividades
Manejar la discusin de acuerdo con la agenda
Estimular el debate y no presionar el acuerdo
Resumir los puntos principales y las decisiones del debate
Fuente: National Institute foi Clinical Excellence, 2009 [2]
Fuente: National Institute foi Clinical Excellence, 2009 [2]
Tabla 9. Funciones y roles del profesional clnico
Participar en las reuniones del GDG
Participar en la seleccin y formulacin de las preguntas clnicas
Usar su conocimiento para orientar a los miembros tcnicos que realizan la bsqueda sistemtica o el anlisis econmico
Leer la informacin relevante y hacer los comentarios y aportes correspondientes en las reuniones
Formular con los dems miembros del GDG las recomendaciones basadas en la evidencia revisada
Identifcar la mejor prctica en reas donde la evidencia es dbil o ausente y en estos casos, apoyarse en las metodologas
de consenso (Anexo 2)
En general no deberan realizar las bsquedas y revisiones sistemticas de la evidencia.
inicio. Identican las pieguntas peitinentes desde el pun-
to de vista econmico en las ievisiones de la liteiatuia.
Paiticipan en la seleccin de las inteivenciones que sein
objeto de evaluacin econmica, as como en la denicin
del alcance de dichas evaluaciones. Se aseguian de que la
investigacin clnica geneie todos los insumos y paime-
tios cuantitativos que se iequeiiin en las evaluaciones
Es de importancia que el lder del
GDG entreviste a los candidatos
y solicite la declaracin de
conficto de intereses antes de
su seleccin defnitiva. Dicho
proceso de seleccin debe quedar
debidamente documentado.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
89
Fuente: Adaptado de National Institute foi Clinical Excellence, 2009 [2]
Fuente: National Institute foi Clinical Excellence, 2009 [2]
econmicas. Realizan las evaluaciones piopiamente, lo
cual implica ievisai citicamente la liteiatuia clnico-eco-
nmica. Si el alcance del estudio lo exige, deben oiientai
la constiuccin de los modelos que estiman la ielacin
entie el valoi social de los efectos y los costos, as como
el impacto piesupuestal de la inclusin de deteiminadas
inteivenciones en los planes de benecios de la seguiidad
social.
Los expeitos en economa de la salud debein tenei
foimacin de postgiado (o expeiiencia equivalente) en
economa, conocimiento de la evaluacin social de pio-
yectos, y expeiiencia de investigacin sobie seivicios de
salud. Al menos paite de ellos debei demostiai conoci-
miento o expeiiencia especca en evaluacin econmica
de piogiamas de salud y tecnologas sanitaiias. Al menos
uno de ellos debei demostiai conocimiento o expeiien-
cia especca en estadstica o econometia.
Tabla 10. Funciones y roles de los expertos en economa de la salud
Identifcar las preguntas pertinentes desde el punto de vista econmico en las revisiones de la literatura
Participar en la seleccin de las intervenciones que sern objeto de evaluacin econmica y en la defnicin del alcance de dichas
evaluaciones
Asegurar que la investigacin clnica identifque y genere los insumos y parmetros cuantitativos que sern necesarios para la
evaluacin econmica
Tomar por consenso, presentar y sustentar las decisiones metodolgicas particulares relacionadas con la valoracin de los
desenlaces y recursos utilizados
Orientar la construccin de modelos para estimar la relacin entre el valor social de los efectos y los costos, as como el impacto
presupuestal de la adopcin de determinados conjuntos de intervenciones
Presentar los resultados de las evaluaciones econmicas
Conducir la evaluacin de impacto en UPC y orientar la construccin de los modelos necesarios para el efecto.
Las decisiones metodolgicas ielacionadas con la valoia-
cin de los desenlaces se debein tomai poi consenso poi
paite de todo el giupo (incluyendo los expeitos clnicos),
acudiendo a metodologas foimales si es necesaiio. Las
decisiones metodolgicas ielacionadas con la valoiacin
de los costos se tomain al menos poi consenso poi paite
de los expeitos en economa de la salud, si bien un con-
senso ms amplio seia deseable.
2.4. Pacientes y}o cuidadores
Debe habei miembios del GDG que iepiesentan la vi-
sin de los pacientes y sus cuidadoies. Estas peisonas
sufien la condicin tema de la GPC, son familiaies de
los pacientes o son cuidadoies no piofesionales y poi lo
tanto, su paiticipacin en las actividades del GDG es im-
poitante. De acueido con NICE se iecomienda que estos
miembios paiticipen en todos los piocesos de consenso
del giupo.
Tabla 11. Funciones de los pacientes y o cuidadores
Asegurar que las preguntas clnicas incluyan la visin de los pacientes y cuidadores
Identifcar la literatura gris
Evaluar la medida en la que la evidencia publicada considera todos los desenlaces que el paciente considera relevantes
Identifcar preferencias del paciente que deben ser tenidas en cuenta
Asegurar que las recomendaciones incluyan las preocupaciones del paciente
Asegurar que la redaccin de la gua y las recomendaciones sean respetuosas con los pacientes
90
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una Gua de Atencin Integral
2.5. Expertos tcnicos
- Experto en revisiones sistemticas
Debe iealizai las ievisiones sistemticas de la liteiatuia
que incluyen la bsqueda de la evidencia, la evaluacin
citica de la evidencia utilizando sistemas validados, iesu-
men de la evidencia en tablas y sntesis de la evidencia en
aimaciones. Es una guia cential paia la diseminacin,
piesentacin y discusin de la evidencia cientca.
- Experto en metodologa
Piofesionales con expeiiencia en las metodologas paia el
desaiiollo de guas, deben colaboiai en el iesumen de la
evidencia y en la constiuccin de las iecomendaciones en
compana de los clnicos.
- Coordinador operativo
Piofesionales con expeiiencia en piocesos de investiga-
cin. Debe aseguiai la eciencia en el funcionamiento del
equipo de tiabajo y tiabajai diiectamente con el ldei y
con el peisonal administiativo del pioyecto [3]. Sus ies-
ponsabilidades incluyen:
Agenda de ieuniones
tems a iesolvei
Envo de comunicaciones
Mantenei los iegistios de la ieuniones (Ayudas de
memoiia)
- Representante del ente gestor
Mnimo un iepiesentante del ente gestoi (Ministeiio de la
Pioteccin Social, Secietaiias de Salud etc.) debe acom-
panai al GDG duiante todas las etapas del desaiiollo de
la GPC. Estos iepiesentantes siiven como enlace entie el
GDG y la institucin cooidinadoia poi un lado y el ente
gestoi poi el otio. Pueden apoitai evidencia a solicitud
del GDG, ajustan el alcance y los objetivos de la gua en
conjunto con el GDG.
2.6. Otras guras (no miembros del GDG)
1. Revisor externo: paiticipa en la ievisin nal del
boiiadoi de la gua. Son expeitos clnicos y meto-
dlogos paies que hacen comentaiios aceica del
contenido y metodologa del desaiiollo de la GPC
los cuales sein ievisados en foima sistemtica poi
el GDG.
2. Profesional en estadstica o matemticas aplicadas:
apoya al GDG y a los expeitos en el componente de
evaluacin econmica en la constiuccin de modelos
matemticos paia evaluai la ielacin entie el valoi
social de los efectos y los costos, y el impacto piesu-
puestal de incluii deteiminadas inteivenciones en los
planes de benecios.
3. Colaboradores expertos: paiticipan en foima paicial
en la iesolucin de algunas de las pieguntas, no hacen
paite del GDG. Geneialmente paiticipan en los giupos
de consenso.
3. Fuconmv:o ov GDG
La iesponsabilidad de la diieccin y gestin de los pioce-
sos del GDG coiiesponde a la institucin cooidinadoia del
pioceso, quien fue la que contiat con el ente gestoi de la
GAI. Y tiabajan en cooidinacin con el ldei del giupo y el
cooidinadoi opeiativo.
3.1.Planicacin del funcionamiento del GDG
En la piimeia ieunin se dene el funcionamiento del GDG,
pievio envo de documentacin a los miembios (agendas de
ieuniones, infoimacin del pioyecto, declaiacin de conicto
de inteieses). En este momento se exploian las expectativas
de los miembios y se aclaian sus funciones y taieas.
Adems, la institucin cooidinadoia debe pioveei a los
miembios del GDG con un entienamiento bsico que inclu-
ya: conceptos de diseno y evaluacin de GPC, foimulacin
de pieguntas, bsqueda y seleccin de liteiatuia, evaluacin
y sntesis de la evidencia cientca, foimulacin de ieco-
mendaciones, difusin e implementacin de GPC y todas las
heiiamientas que la metodologa iequieia. Esto estai detei-
minado poi las paiticulaiidades de cada giupo as como poi
los iecuisos y tiempo disponible paia el desaiiollo de la gua.

La confoimacin de un GDG multidisciplinaiio aseguia que:
Todas la reas de conocimiento pertinentes estn re-
piesentadas.
Toda la evidencia cientfca sea localizada y evaluada en
foima citica.
Se identifquen y resuelvan los problemas prcticos del
uso de la gua.
Aumente la credibilidad de la gua y los interesados
coopeien en la implementacin.
Referencias
1. Scottish Inteicollegiate Guidelines Netwoik. SIGN 50 A guideline
developeis handbook. Edinbuig, 2008. Disponible en:URL: http:ii
www.sign.ac.ukiguidelinesifulltexti50iindex.html.
2. National Institute foi Clinical Excellence, NICE Guideline
Development Methods: Infoimation foi National Collaboiating
Centies and Guideline Developeis. London: National Institute foi
Clinical Excellence. (Feb 2004, actualizado 2009) Disponible en: URL
http:iiwww.nice.oig.ukiguidelinesmanual
3. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madiid: Plan
Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones de Ciencias de la Salud-
l+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el SNS: l+CS No 2007iOI.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
91
2
1. Dvcnunc ov
covc:o ov :vuvsvs
1z
Las GPC pioponen iecomendaciones con amplias conse-
cuencias, poi lo que, es fundamental la tianspaiencia en
los inteieses que puedan piesentai los paiticipantes del
GDG y los asesoies (otias guias). Con el n de gaiantizai
esto todos los miembios del GDG y cualquiei peisona que
apoite sus opiniones en el pioceso de la elaboiacin de una
GPC debe declaiai poi esciito sus inteieses.
Los miembios del GDG no pueden dai declaiaciones pbli-
cas a teiceios sin autoiizacin expiesa del ldei y el diiectoi
de la institucin que est gestionando el pioceso (Diiectoi
del giupo de investigacin o instituto de investigacin etc.)
Las actividades que pueden constituii potenciales conic-
tos de inteieses se pioducen en aquellas ciicunstancias en
que el juicio piofesional sobie un inteies piimaiio, como la
seguiidad de los pacientes o la validez de la investigacin,
12. En la liteiatuia en espanol se utiliza de foima indistinta los teiminos
conicto de inteies o conicto de inteieses. Sin embaigo, la legislacin
colombiana consideia el teimino conicto de inteieses en el Aitculo
40 del Cdigo Disciplinaiio nico, Ley 734 de 2002.
puede estai inuenciado poi otio inteies secundaiio, sea
un benecio nancieio, o en especie, de piestigio o de
piomocin peisonal o piofesional [1].
En las ielaciones de los piofesionales con la industiia de la sa-
lud se consideian seis tipos de inteiacciones nancieias [2]:
1. Recibii apoyo paia acudii a ieuniones y congiesos
(insciipciones, becas de viaje, etc.)
2. Cobiai honoiaiios como ponente en una ieunin oiga-
nizada poi la industiia
3. Recibii nanciacin de piogiamas educativos o activi-
dades de foimacin
4. Recibii apoyo y nanciacin paia una investigacin
5. Estai empleado como consultoi paia una compana
faimaceutica
6. Sei accionista o tenei inteieses econmicos en una
compana faimaceutica o en cualquiei otia ielacionada
con la atencin a la salud o tecnologa sanitaiia: nutii-
cin, dispositivos, etc.
La declaiacin de conicto de inteieses [3] (Herramienta 1:
Declaracin de conicto de intereses) de los miembios poten-
ciales del GDG debe piecedei a cualquiei decisin sobie su
PASO 2
Identicacin de conictos de inteieses
91
92
PASO 2. Identicacin de conictos de intereses
92
inclusin denitiva en el. Cualquiei modicacin ielevante
en los inteieses debe sei iecogida al inicio de las ieuniones
del GDG. Si un miembio del giupo de tiabajo tiene un posi-
ble conicto de inteieses en una paite limitada de la gua se
abstendi de paiticipai en esa paite, peio puede haceilo en
el iesto del pioceso. Coiiesponde al ldei del GDG, junto con
las peisonas del giupo que contiibuyen de foima signicati-
va a la cooidinacin del pioyecto, deteiminai si los inteieses
declaiados poi un miembio potencial del equipo son de una
entidad tal que se desaconseja que foime paite del GDG, o
basta con que no paiticipe en alguna paite del pioceso.
2. Cooo vnun n ovcnunc
ov covc:o ov :vuvsvs
2.1. Objetivo
El piesente cdigo [3] est diiigido a:
Miembios del Giupo de Desaiiollo de la Gua
Autoies de documentos o publicaciones ielaciona-
dos con la GPC
Asesoies
Colaboiadoies expeitos
Revisoies exteinos
Cualquiei peisona que paiticipe en los giupos de
validacin o en los consensos
Todas aquellas peisonas cuyo juicio pueda afectai
los pioductos de la GPC
Las actividades que pueden constituii conictos de
inteieses son aquellas ciicunstancias en las que el juicio
piofesional sobie un inteies piimaiio, como la seguiidad
de los pacientes o la validez de la investigacin, puede
estai afectado poi otio inteies secundaiio, sea un
benecio nancieio, de piestigio, piomocin peisonal o
piofesional.
2.2. Tipos de conicto de intereses
a. Inters econmico personal
Involucian el pago de alguna iemuneiacin peisonal, sei
especco cuando se ielaciona con el dueo o productor de
un pioducto o seivicio en evaluacin, sei inespecco si
se ielaciona con la industria o el sector de la cual pioviene
el pioducto o seivicio.
Cualquier consultora o trabajo para la industria de la sa-
lud que implica un pago regular u ocasional en efectvo
o en especie en los anteriores 12 meses a la frma de la
declaracin del conficto de intereses.
Inversiones en la industria de la salud que hacen parte de
un portafolio en el cual el individuo tene control directo.
Tener acciones u otros benefcios de la industria de la
salud propiedad del individuo o de terceros sobre los
cuales tene responsabilidad legal (nios, etc.).
Patrocinio de viajes dados por la industria de la salud en
los 12 meses anteriores a la frma de la declaracin de
conficto de intereses.
Existen otros intereses econmicos frente a los cuales el
individuo no tene control. En estos casos, puede no conf-
gurarse conficto de intereses. Por ejemplo:
Actvos o bienes sobre los cuales el individuo no tene
control fnanciero (inversiones en un portafolio amplio,
fondos de pensin) en stas el responsable del Fondo, que
es un tercero, tene control acerca de su composicin.
Derechos a pensin adquiridos por trabajos anteriores
en la industria de la salud.
Si hay duda debe someterse a evaluacin.
Financiacin de formacin por la industria
Cualquier pago o apoyo de la industria de la salud que
benefcie a la organizacin:
- Patrocinio de la industria de la salud para el funcio-
namiento de una unidad o departamento de la cual
el individuo es responsable.
- Patrocinio a un miembro de la unidad o departa-
mento de la cual el frmante de la declaracin es
responsable.
- La comisin de investgacin u otro trabajo o asesora
de miembros del departamento u organizacin de la
cual el frmante es responsable.
Contratos o grants etc. Para el departamento u
organizacin.
Ejemplos de inters econmico personal
b. Inters econmico no personal
Incluye el pago u otio benecio que favoiece a un depaita-
mento u oiganizacin en la cual el individuo tiene iespon-
sabilidad diiectiva sin que este lo ieciba peisonalmente.
Ejemplos de inters econmico no personal
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
93 93
2.3. Cundo se deben
declarar los conictos de intereses?
Miembros del grupo de desarrollo de la gua: se de-
ben declaiai en el momento de ingiesai al GDG y
de acueido con la necesidad poi cambio en el tema
o las condiciones del individuo. En todo caso se
debe ienovai cada ano.
Asesores: en el momento de sei convocados como
posibles candidatos a la asesoia.
Colaboradores expertos: en el momento de sei con-
vocados como posibles candidatos a colaboiadoies
expeitos.
Revisores externos: en el momento de sei convo-
cados como posibles candidatos a ievisoies extei-
nos.
Cualquier persona que participe en los grupos de
validacin o en los consensos: al inicio de la acti-
vidad.
Todas aquellas personas cuyo juicio pueda afectar
los productos de la GAI antes de iniciai su paitici-
pacin en la actividad especca.
Si duiante el desaiiollo del pioceso de desaiiollo de la
GAI suigen situaciones nuevas de los paiticipantes o de
los temas en consideiacin y se oiiginan posibles conic-
tos de inteieses estos deben sei comunicados al GDG a
tiaves de su ldei paia una nueva declaiacin y denicin
de compatibilidad con el pioceso.
2.4. Evaluacin de los intereses y proceso
de decisin de los miembros del GDG
En la piimeia ieunin de todos los miembios del GDG,
que se citan antes de iniciai las actividades, pievio estu-
dio del cdigo, diligencian el foimato de declaiacin de
conictos de inteies. Cada declaiacin es estudiada poi
todos los dems miembios del GDG en foima indepen-
diente y cada uno diligencia la Herramienta 2. Formato de
Anlisis de Conictos de Intereses [3] Luego se ievisan las
conclusiones de cada uno y se piocede as:
Acueido de 100 de aceptacin de inclusin: el
candidato puede paiticipai en el GDG
Acueido de 100 de no aceptacin: el candidato es
excluido del GDG
Sei especco si se ielaciona con el producto o servicio en
evaluacin, sei inespecco si se ielaciona con el dueo o
el fabricante peio no con el pioducto en consideiacin.
c. Inters no econmico personal
En ielacin con el tpico en consideiacin puede incluii lo
siguiente, entie otios:
Una opinin claia poi paite del imante, que se deii-
va como conclusin de un pioyecto de investigacin
de efectividad clnica o estudios de costo-efectividad,
de la inteivencin o pioducto en evaluacin.
Pionunciamientos pblicos pievios del imante,
en los cuales este haya expiesado una opinin claia
aceica del tema de la discusin. Esto se podia intei-
pietai en foima iazonable como un piejuicio a una
inteipietacin objetiva de la evidencia.
Riesgo de que las opiniones aceica del pioducto
afecten la ieputacin del imante.
d. Inters econmico personal de un familiar
Se ieeie al inteies peisonal de un familiai y se deiiva del
pago al familiai del imante de la declaiacin de conicto
de inteieses. Sei especco cuando se ielaciona con el
dueo o productor de un pioducto o seivicio en evaluacin,
sei inespecco si se ielaciona con la industria o el sector
de la cual pioviene el pioducto o seivicio.
Cualquier consultora o trabajo para la industria de la sa-
lud que implica un pago regular u ocasional en efectvo
o en especie en los anteriores 12 meses a la frma de la
declaracin de conficto de intereses.
Inversiones en la industria de la salud que hacen parte
de un portafolio en el cual el individuo (familiar del
frmante) tene control directo.
Tener acciones u otros benefcios de la industria de la
salud propiedad del individuo o de terceros sobre los
cuales tene responsabilidad legal ( nios, etc.).
Patrocinio de viajes dados por la industria de la salud en
los 12 meses anteriores a la frma de la declaracin de
conficto de intereses.
Existen otros intereses econmicos frente a los cuales el fa-
miliar no tene control. En estos casos puede no confgurarse
conficto de intereses. Por ejemplo:
Actvos o bienes sobre los cuales el individuo no tene
control fnanciero (inversiones en un portafolio amplio,
fondos de pensin) en stas el responsable del Fondo, que
es un tercero, tene control acerca de su composicin.
Ejemplos de inters econmico personal de un familiar
Derechos a pensin adquiridos por trabajos anteriores
en la industria de la salud.
Si hay duda debe someterse a evaluacin.
94
PASO 2. Identicacin de conictos de intereses
Opiniones divididas: se discute la situacin paiti-
culai y se busca consenso paia aceptai o excluii al
candidato. Si se logia, se acta de acueido con el
consenso, si no se logia consenso el candidato no
debe paiticipai.
A los asesoies, colaboiadoies expeitos, ievisoies exteinos,
paiticipantes en los giupos de validacin o en los consen-
sos y todas aquellas peisonas cuyo juicio pueda afectai los
pioductos de la GAI se debe evaluai la declaiacin de inte-
ieses. Estas son evaluadas poi el ldei del giupo del GDG
quien utilizando la Herramienta 2. Formato de Anlisis de
Conictos de Intereses, toma la decisin. En los casos de
duda debei hacei consulta con un nmeio pluial (no me-
noi de ties) de miembios del giupo de desaiiollo de gua
paia buscai mediante un consenso unnime la decisin.
2.5. Registro de las declaraciones y publicacin
El ldei del GDG debe aseguiai el aichivo de:
Declaiaciones de inteieses de los miembios del
GDG que se elaboian al iniciai el pioceso y en foi-
ma peiidica de acueido con la necesidad.
Declaiaciones de conicto de inteieses de los dems
actoies con nombie, fecha, compana.
La infoimacin de las declaiaciones de conictos de
inteieses debe sei publicada en una pgina Web del Ente
Gestoi (en este caso Ministeiio de la Pioteccin Social)
paia consulta de todos los inteiesados en el pioceso.
La declaiacin de los conictos de inteieses es un paso
esencial paia dai tianspaiencia al tiabajo del GDG.
La declaracin de confictos de
intereses es un paso esencial
para dar transparencia al trabajo
del GDG.
Referencias
1. Tompson DF. Undeistanding nancial conicts of inteiest. NEJM.
1993, 329(8): 573- 6.
2. Choudhiy NK, Stelfox HT& Detsky AS. Relationships between
authois of clinical piactice guidelines and the phaimaceutical
industiy. JAMA. 2002, 287(5): 612-7.
3. National Institute foi Clinical Excellence, NICE Guideline
Development Methods: Infoimation foi National Collaboiating
Centies and Guideline Developeis. London: National Institute foi
Clinical Excellence. (Feb 2004, actualizado 2009) Disponible en: URL
http:iiwww.nice.oig.ukiguidelinesmanual
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
95
Paia la iealizacin de una GPC se deben cumplii una seiie
de pasos en foima oidenada (desde la piioiizacin del tpi-
co hasta la evaluacin del impacto de su implementacin),
cada uno de estos pasos se podia asimilai a un dominio
conceptual y paia su iesolucin se pioponen diveisas me-
todologas con difeientes giados de validacin.
En este pioceso se distinguen ties subpiocesos:
1. Evaluacin de la GPC
2. Adaptacin de la GPC
3. Desaiiollo y actualizacin de la GPC
En geneial es iecomendable evaluai y adaptai guas in-
teinacionales antes que desaiiollai guas locales teniendo
en cuenta que los iecuisos paia el desaiiollo de las GPC
necesaiias pueden sei limitados. Adems, las guas elabo-
iadas en otios pases contienen infoimacin que se aplica
en un contexto inteinacional. Sin embaigo, hay que tenei
PRIMERA FASE
Evaluacin, adaptacin
y desarrollo de
Guas de Prctica Clnica
96
Primera fase
en cuenta las condiciones, los escenaiios y las difeiencias
locales.
Aun cuando no hay un acueido denitivo en cuanto a las
metodologas de elaboiacin de guas, se debe tenei en
cuenta que la adaptacin o el desaiiollo debe consideiai
los siguientes elementos [1].
Posibles usuaiios (pioveedoies de salud, pacientes)
En general es recomendable
evaluar y adaptar guas
internacionales antes que
desarrollar guas locales teniendo
en cuenta que los recursos para el
desarrollo de las GPC necesarias
pueden ser limitados.
Escenaiios en los que la gua puede sei usada
Medicin de los iecuisos que consume cada
iecomendacin
Efectos en subgiupos de edad
Infoimacin de las caiacteisticas clnicas de la po-
blacin a la que se quieie geneializai.
El pioceso geneial que se ilustia en la Figuia 1 piopone que
luego de la piioiizacin del tema, se deben denii el foco y
alcance de la GPC. Se iealiza una ievisin sistemtica de las
GPC existentes. Estas son evaluadas en foima sistemtica
con los instiumentos iecomendados (DELBI, GLIA), si
cumplen los ciiteiios de calidad y posibilidades de imple-
mentacin en el ambiente nacional se iealizaia un pioceso
estiuctuiado de adaptacin, si no hay guas con el alcance
y el foco o la evaluacin de las mismas es insatisfactoiia se
debe piocedei a iniciai el pioceso de desaiiollo de novo de
la GPC, de acueido con el pioceso iesumido en la Figuia 7.
A continuacin se desciiben las etapas y pasos paia desa-
iiollo o actualizacin de una GPC.
Figura 7. Proceso general de adaptacin o desarrollo de novo de una GPC
Definicin del foco
y alcance de una GPC
Bsqueda sistemtica de GPCs
Evaluacin de
la calidad de GPCs
Adaptacin de GPC
Desarrollo de novo de GPC
Referencias
1. Schnemann HJ, Fietheim A, and Oxman AD. Impioving the use
of ieseaich evidence in guideline development: 13. Applicability,
tiansfeiability and adaptation. Health Res Policy Syst 2006, 4:25
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
Cumplimiento de los
criterios de calidad e
implementacin en el
ambiente nacional
Si
No
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
97
ETAPA 1
Foimulacin de una
Gua de Pictica Clnica
basada en la evidencia
La piesente etapa de tiabajo busca denii las diiectiices
paia la foimulacin de una GPC. Se pietende, piimeio,
piioiizai y seleccionai el foco de la GPC poi paite del
ente gestoi paia luego denii el alcance y los objetivos
de la gua, foimulai las pieguntas clnicas e identicai los
desenlaces.
97
98
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
98
Este paso de piioiizacin tiata sobie la decisin de seleccio-
nai los tpicos paia elaboiai guas de pictica clnica y sobie
la maneia de asignai piioiidades paia su elaboiacin. La
peitinencia de este punto se basa en que, teniendo en cuenta
la disponibilidad limitada de iecuisos en todos los sistemas
de salud del mundo y el ipido desaiiollo de las tecnologas
en salud, es necesaiio tomai decisiones sobie cmo asignai
iecuisos y denii que guas se elaboiain y cules no.
En los sistemas de salud del mundo y en el nuestio, quien
selecciona los temas y el alcance de las Guas de Pictica
Clnica de caictei nacional, es el ente iectoi o ieguladoi
que ja las noimas y diiectiices en mateiia de salud y
seguiidad social.
Paia nes de la piesente Gua Metodolgica, se iecomien-
da que el pioceso de piioiizacin sea adelantado poi un
giupo de tomadoies de decisiones que pueda incoipoiai
la opinin de los difeientes iepiesentantes de los giupos
inteiesados en las iecomendaciones de la gua. El pioceso
de piioiizacin debe sei sistemtico y tianspaiente. Paia
tal efecto es impoitante usai heiiamientas que peimitan
hacei ms objetivo el pioceso, iecomendndose espec-
camente el Instrumento para priorizar propuestas para
elaboracin de guas de prctica clnica del Instituto Nacio-
nal de Cancerologa (Heiiamienta 3).
Siendo un paso que debe adelantai paiticulaimente el ente
gestoi de la GAI dentio del contexto de la piesente Gua
Metodolgica, en los siguientes piiafos, se piesenta una
ievisin de expeiiencias en otios sistemas o contextos que
pueden, segn el caso, sei impoitantes en otios escenaiios
de desaiiollo de guas. Poi ejemplo, una deteiminada
institucin de salud puede iequeiii desaiiollai guas de
acueido con sus piopias piioiidades, que no necesaiia-
mente hacen paite del contexto en el que se desaiiolla la
Gua Metodolgica.
PASO 3
Piioiizacin y seleccin del foco de una
Gua de Pictica Clnica basada en la evidencia
El proceso de priorizacin debe
ser sistemtico y transparente.
Para tal efecto es importante
usar herramientas que
permitan hacer ms objetivo
el proceso.
3
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
99 99
Mltiples aboidajes que se han empleado paia establecei
piioiidades en salud pueden aplicaise en el caso de selec-
cionai tpicos paia iealizai GPC. Algunos de estos aboida-
jes han consideiado aspectos tales como [1]:
Fiecuencia, giavedad de las consecuencias, efecto
de la inteivencin.
Potenciales benecios signicativos en salud, iies-
gos posibles, capacidad de una aplicacin amplia de
la inteivencin, inteies de quienes hacen la pictica
clnica.
Impacto potencial sobie sustanciales poblaciones
de pacientes, contioveisia dentio de la comunidad
medica, disponibilidad de infoimacin cientca
paia iespaldai la iecomendacin.
Pievalencia, caiga de enfeimedad, costos, vaiiabili-
dad en la pictica, posibilidad de mejoiai desenla-
ces en salud y de ieducii costos [2].
Algunos metodos incoipoian los anteiioies aspectos
dentio de piopuestas metodolgicas foimales. Poi
ejemplo Donaldson [3] plantea los siguientes ciiteiios
y etapas:
Criterios:
Objetivos:
Pievalencia de la condicin clnica.
Costo de la metodologa usada paia manejai la con-
dicin clnica.
Vaiiacin en el uso de esa tecnologa.
Subjetivos:
Caiga de la enfeimedad.
Posibilidad de cambiai desenlaces en salud.
Posibilidad de cambiai favoiablemente los costos.
Posibilidad de claiicai aspectos eticos, legales o
sociales.
Etapas:
Seleccin y pondeiacin de los ciiteiios usados paia
establecei piioiidades.
Identicacin de condiciones y tecnologas candidatas.
Seleccin de listados de condiciones y tecnologas
candidatas.
Recoleccin de datos.
Puntuacin de los difeientes ciiteiios paia cada
condicin o tecnologa.
Clculo de los puntajes.
Revisin poi paite de un evaluadoi exteino.
100
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
De acueido con las guas de la OMS [4], se plantean las
siguientes ieas de piioiizacin:
Inteivenciones que iequieien cambios en el siste-
ma, en contiaposicin con aquellas que slo supo-
nen inteiacciones paciente-pioveedoi.
Inteivenciones costo-efectivas.
Inteivenciones con efectividad cuestionable o limi-
tada peio que se usan ampliamente.
Inteivenciones paia enfeimedades que tienen una
alta caiga de enfeimedad en pases en desaiiollo, o
enfeimedades emeigentes paia las cuales no existen
guas.
Inteivenciones en las que puede habei un conicto
entie peispectivas individuales y sociales.
La TNO (Te Netheilands Oiganisation foi Applied Scien-
tic Reseaich) ha tomado en cuenta los siguientes seis
ciiteiios de piioiizacin [5]:
Caiga de enfeimedad.
Benecio potencial paia los pacientes individuales.
Nmeio de pacientes afectados.
Costos diiectos de la inteivencin paia el paciente.
Consecuencias econmicas de la inteivencin.
Aspectos adicionales que iepeicuten sobie las pol-
ticas de salud.
En la gua del Seguro Social Mexicano [6] se piecisa, como
piimeia etapa paia la elaboiacin de una Gua de Pictica
Clnica, denii el tema a desaiiollai. Paia esto sugieie con-
sideiai los siguientes aspectos:
Pertinencia: deteiminada poi las necesidades de sa-
lud piioiitaiias.
Magnitud: ielacionada con la fiecuencia y giavedad
con que se piesenta el pioblema.
Trascendencia: se ieeie a la iepeicusin del pio-
blema en la comunidad.
Vulnerabilidad: que tan ecaces son las inteiven-
ciones ante el pioblema.
Factibilidad: capacidad de solucionai el pioblema
en el contexto.
En las guas de Nueva Zelanda [7] se piopone una meto-
dologa basada en pantallas de conveniencia (suitability
scieen) que tiene la estiuctuia de un listado de tpicos
que deben consideiaise en la discusin. Estos tpicos
son:
I. Impoitancia clnica (Caiga de enfeimedad).
II. El tpico es sucientemente complejo como paia
ameiitai un debate.
III. Hay evidencia de vaiiacin entie la pictica actual y
la iecomendada.
IV. No hay guas disponibles paia el tpico en discusin.
V. Hay evidencia disponible paia justicai la elaboia-
cin de una gua basada en evidencia.
VI. Las iecomendaciones sein aceptadas poi los poten-
ciales usuaiios.
VII La implementacin de la gua es factible.
La Sociedad Americana de Oncologa Clnica [8] utiliza un
pioceso de seleccin de tpicos en el que los miembios de
la sociedad pueden piesentai piopuestas, paia lo cual se
piopone un foimato en el que se deben contestai piegun-
tas ielacionadas con los siguientes aspectos:
Caiga de la enfeimedad o la impoitancia de la con-
dicin de salud.
Inceitidumbie o contioveisia sobie la efectividad
de las estiategias clnicas disponibles.
Existencia de vaiiabilidad en el manejo de una con-
dicin de salud.
Disponibilidad de evidencia cientca de buena
calidad.
Existencia de guas de pictica clnica en el tpico.
Posibilidad de anticipai una adecuada iepeicusin
sobie el sistema si se implementa la Gua de Pic-
tica Clnica.
Paia SIGN [9] los ciiteiios de piioiizacin se ielacionan
con caiga de enfeimedad, existencia de vaiiacin en la
pictica y potencial de la gua paia mejoiai desenlaces en
salud. Paia evaluai la disponibilidad de evidencia en el iea
y paia aseguiai que no se estn desaiiollando otias guas
en el mismo tpico, se iealiza una bsqueda ipida de
liteiatuia, as como una consulta en sitios web (Guidelines
Inteinational Netwoik, National Libiaiy foi Health Gui-
delines ndei, National Guideline Cleaiinghouse, National
Institute foi Clinical Excellence).
Mltiples abordajes que se
han empleado para establecer
prioridades en salud pueden
aplicarse en el caso de seleccionar
tpicos para realizar GPC.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
101
De acueido con la gua del National Health and Medical
Reseaich Council, la vaiiabilidad en la pictica que justica
empiendei la iealizacin de una gua es aquella ielacionada
con la falta de conocimiento o infoimacin [10]. Un aspecto
de piioiizacin casi no tenido en cuenta en las distintas meto-
dologas paia desaiiollo de guas se ielaciona con la uigencia
de evaluacin geneiada poi nuevas tecnologas o teiapias [11].
Tambien se ha tenido en cuenta como ciiteiio de piioiizacin
la evidencia de uso inadecuado de las tecnologas disponibles
y la utilizacin de tecnologas de alto iiesgo [12].
En ielacin con los piocesos paia la asignai piioiidades se
ha planteado lo siguiente [13]:
Como fase inicial, consultai con usuaiios nales y
otios inteiesados, incluyendo el pblico geneial [14].
Tenei en cuenta la viabilidad del pioceso.
Documentai el pioceso.
Otias iecomendaciones que se han hecho sobie el pioceso
de piioiizacin incluyen [15]:
Asignai iesponsabilidades y metas claias.
Utilizai un pioceso explcito, sistemtico, docu-
mentado y tianspaiente.
Se consideia que entie mayoi sea el impacto potencial de
una gua, mayoi sei la justicacin paia elaboiaila. El
impacto de la gua puede ciicunsciibiise a ties mbitos:
Impacto sobie el uso (disminuye vaiiabilidad en las
picticas, aumenta el uso de inteivenciones o tecni-
cas apiopiadas y disminuye iiesgos),
Impacto sobie los iesultados clnicos (mejoia des-
enlaces clnicos o ielacionados con la salud)
Impacto econmico.
Se han disenado heiiamientas paia hacei ms pieciso
y objetivo el pioceso de asignai piioiidades paia la ela-
boiacin de guas de pictica clnica. En este piopsito
encuadia la piopuesta del PRIO-tool [16], consistente en
un instiumento que evala ocho aspectos:
Fiecuencia del pioblema de salud.
Magnitud de la caiga de enfeimedad sobie el siste-
ma de salud.
Efectos econmicos sobie el sistema de salud.
Efectos sociales.
Vaiiabilidad en las picticas de tiatamiento.
Posibilidades de piomocin de la salud y pievencin
de enfeimedades.
Efectividad del tiatamiento y efectos adveisos.
Necesidad de infoimacin en el sistema de salud
(infoimacin contiadictoiia, nuevos metodos
disponibles).
Estos aspectos deben posteiioimente sei tiiangulados
desde dos peispectivas: una de un pioponente y otia de un
giupo administiadoi-tecnico.
Paia Colombia, se logi tenei acceso a un instiumento
de piioiizacin utilizado en el Instituto Nacional de
Canceiologa, que combina un ciiteiio de aceptacin con
cuatio ciiteiios sujetos a pondeiacin [17] (Herramienta
3. Instrumento para priorizar temas en una GPC). En una
piimeia instancia se le solicita a los pioponentes que cali-
quen cada uno cinco aspectos (factibilidad, iecuisos, caiga
de enfeimedad, iepeicusiones en la pictica y evidencia
disponible) con base en su expeiticia y en la ievisin de
liteiatuia peitinente al tema piopuesto. La justicacin
paia la calicacin que hacen los pioponentes se anexa en
hojas adicionales. Posteiioimente, un comite evaluadoi,
confoimado poi difeientes iepiesentantes de los giupos de
inteies coiiespondientes, efecta una nueva evaluacin de
los cinco aspectos, utilizando como insumos el documento
piesentado poi los pioponentes, una ievisin bibliogica
y consultas exteinas con expeitos de otias instituciones.
El aspecto ielacionado con la factibilidad debe sei iespon-
dido aimativamente paia que la piopuesta pueda seguii
siendo evaluada. Cada uno de los aspectos iestantes tiene
una pondeiacin especca (el ielacionado con evidencia
disponible es el que tiene menoi peso, pues no se descaita
la iealizacin de guas basadas en consenso, asumiendo
escasez de evidencia clnica).
En cieitos casos no es posible iecuiiii a metodologas que,
como las planteadas, pueden consumii tiempo y iecuisos
adicionales, poi lo cual se iecomiendan algunos enfoques
ms picticos. En estos casos, se utiliza una combinacin
Se considera que entre mayor sea
el impacto potencial de una gua,
mayor ser la justifcacin para
elaborarla. Este impacto puede
circunscribirse a tres mbitos:
sobre el uso, los resultados clnicos
y el impacto econmico.
102
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
de paimetios objetivos y de apieciaciones subjetivas. La
utilizacin de matiices de piioiizacin puede integiai
estos componentes. Poi ejemplo, si se tienen en cuenta
dos categoias simultneas (ielevancia del tema e im-
pacto potencial), se geneia una escala paia medii cada
categoia y posteiioimente se efecta la iepiesentacin
gica usando una estiuctuia matiicial [17]. Si el impacto
de la gua se mide como alto o bajo, y la ielevancia del
tema se mide como alta, media y baja, se constiuye una
matiiz como la piesentada a continuacin. En este caso se
piefeiiin los tpicos cuya calicacin se concentie en las
celdas A1, A2 o B1. (Vei Tabla 12).
Tabla 12. Matriz de priorizacin de temas para GPC
Relevancia del tema
Alta Media Baja
Impacto de la gua Alto A1 B1 C1
Bajo A2 B2 C2
Fuente: Instituto Nacional de Canceiologa, 2009
Se han diseado herramientas
para hacer ms preciso y
objetivo el proceso de asignar
prioridades para la elaboracin
de guas de prctica clnica.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
103
Referencias
1. Evidence-Based Caie Resouice Gioup. Evidence-based caie: 1.
Setting piioiities: how impoitant is the pioblem? CMAJ. 1994 Api
15,150 (8):1249-54.
2. Committee on Methods foi Setting Piioiities foi Guidelines
Development, Institute of Medicine: Setting Piioiities foi Clinical
Piactice Guidelines. Washington DC: National Academy Piess,
1995.
3. Donaldson MS & Sox HC (eds). Setting piioiities foi health technology
assessment: A model piocess. Washington (DC): National Academy
Piess.1992.
4. Woild Health Oiganization: Guidelines foi WHO Guidelines.
In Global Piogiam on Evidence foi Health Policy Woild Health
Oiganization.2003.
5. Ooitwijn, WJ, Vondeling H, Van BaineveldT, Van Vugt Ch &
Boutei LM. Compaiison of two piioiity setting pioceduies foi
health technology assessement. En Ooitwijn WJ. Fiist things ist.
Piioiity Setting foi Health Technology Assessment. Leiden: Viije
Univeisiteit, 2000.
6. Instituto Mexicano del Seguio Social. Diieccin de Piestaciones
Medicas. Guas de pictica clnica. Una oiientacin paia su
desaiiollo, implementacin y evaluacin. Fascculos de apoyo a la
gestin. 2004,2.
7. New Zeland Guidelines Gioup (NZGG) Handbook foi the Piepaiation
of Explicit Evidence-Based Clinical Piactice Guidelines.. 2001.
8. Ameiican Society of Clinical Oncology. Guidelines Pioceduies
Manual. Expeit Panel Veision 2.0. Last updated 12.10.06.
9. Scottish Inteicollegiate Guideline Netwoik (SIGN) SIGN 50: A
guideline developeis handbook.,. 2004.
10. National Health and Medical Reseaich Council (NHMRC).A guide to
the development, implementation and evaluation of clinical piactice
guidelines. 1999.
11. Ameiican Academy of Neuiology. Clinical Piactice Guideline Piocess
Manual. Ameiican Academy of Neuiology. 2004..
12. Ministeiio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud,
Chile.. Pauta paia la Elaboiacin, Aplicacin y Evaluacin de Guas
de Pictica Clnica.2002.
13. Battista, R. N. & Hodge, M. J. Setting piioiities and selecting topics
foi clinical piactice guidelines. CMAJ 1995,153: 1233-1237
14. Wiseman V, Mooney G, Beiiy G & Tang KC. Involving the geneial
public in piioiity setting: expeiiences fiom Austialia. Soc Sci Med
2004, 58:1459.
15. Oxman AD, Schnemann HJ, Fietheim A. Impioving the use of
ieseaich evidence in guideline development: 2. Piioiity setting.
Health Res Policy and Sys 2006, 4:14.
16. Ketola E, Toiopainen E, Kaila M, Luoto R&Mkel M. Piioiitizing
guideline topics: development and evaluation of a piactical tool. J
Eval Clin Piact. 2007,13, (4):627-31.
17. Instituto Nacional de Canceiologa. Heiiamienta paia piioiizacin
de temas paia elaboiacin de guas de pictica clnica. Bogot (DC)
Documento inteino. 2009.
Bibliograf a recomendada
1. Manual paia piepaiacin de guas explcitas basadas en evidencia
de Nueva Zelanda: (p. 11-14). Este documento esboza una seiie de
consideiaciones que sustentan el pioceso de piioiizacin y muestia
una metodologa basada en una pantalla de conveniencia (suitability
scieen tool).
2. Pauta paia la Elaboiacin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de
Pictica Clnica. Ministeiio de Salud de Chile: (p.18-20). Este manual
piopone dos dominios centiales paia efectuai la piioiizacin: la
ielevancia del tema (alta, media y baja) y el impacto (alto o bajo).
Los dos dominios se combinan en una matiiz de piioiizacin paia
facilitai el pioceso de seleccin de las alteinativas ms impoitantes.
104
PASO 4. Denicin del alcance y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
104
De maneia geneial, una Gua de Pictica Clnica tiene como
objetivo seivii de apoyo al peisonal de salud adsciito a los
difeientes niveles de atencin, paia establecei los ciiteiios
mnimos indispensables de acueido con cada estiato de
complejidad, que gaianticen una atencin medica integial,
homogenea, con calidad, equidad y eciencia [1].
Establecei el alcance y los objetivos de la gua supone
concietai un acueido entie el ente gestoi que solicita su
elaboiacin y el GDG de la misma. Este acueido ja los
lmites que tiene la gua y concieta que se quieie logiai con
su elaboiacin (objetivos).
Paia denii estos dos puntos deben planteaise las siguien-
tes pieguntas:
1. Por qu se hace la gua?
Se espeia que la elaboiacin de la gua se enfoque en iesol-
vei poi lo menos uno de los siguientes aspectos:
Heteiogeneidad en la pictica clnica.
Mucha difeiencia entie la pictica ieal y la ieco-
mendada poi la evidencia.
Apaiicin de nuevas opciones teiapeuticas.
Suigimiento de nuevos pioblemas de salud.
Existencia de pioblemas de falta de calidad en la
pictica.
Costos excesivos en la atencin en salud.
Necesidad de claiicai los contenidos de los planes
de benecios
2. Para qu se hace la gua?
Contestai a esta piegunta supone establecei los objetivos
de la gua. Este punto va estiechamente conectado con el
anteiioi: si han apaiecido nuevas opciones teiapeuticas el
objetivo de la gua sei evaluai su efectividad en el contexto
especco.
PASO 4
Denicin del alcance y los
objetivos de una Gua de Pictica Clnica
Establecer el alcance y los
objetivos de la gua supone
concretar un acuerdo entre
el ente gestor que solicita
su elaboracin y el GDG de la
misma.
4
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
105 105
3. Quines usarn la gua?
Este punto se ieeie a los piofesionales que utilizain la
gua en su pictica.
4. A quines se dirige?
Debe deniise a que tipo de pacientes beneciain las
iecomendaciones que hace la gua.
Se iecomienda, en piimeia instancia, iealizai una bs-
queda pieliminai de liteiatuia, tiatando de identicai
otias guas o ievisiones sistemticas que tiaten el tema.
No se pietende que esta bsqueda sea minuciosa (no
es una ievisin sistemtica). Esta bsqueda pieliminai
peimite, adems, ubicai en foima anticipada las piegun-
tas en las cuales, poi falta de evidencia, sei necesaiio
utilizai un consenso foimal paia la foimulacin de las
iecomendaciones.
Cuando exista un ente gestoi de las Guas, el alcance y los
objetivos deben estai ya denidos. Sin embaigo, si esto no
se puede gaiantizai, se iecomienda elaboiai un documen-
to piovisional (Herramienta 4. Plantilla para elaborar el
documento de alcance y objetivos de una GPC) que se dis-
cutii entie el GDG y el ente gestoi. Este documento puede
sei pioducido poi el GDG y se iecomienda que tenga los
siguientes puntos [2]:
Ttulo de la gua.
Intioduccin: deniciones, clasicaciones, epide-
miologa.
Objetivos: muestian paia que se elaboia la gua.
Antecedentes: motivos del ente piomotoi, iesul-
tados y tipos de iecomendaciones que se espeia
ofiecei.
Justicacin: que necesidad hay en la pictica cl-
nica paia que sea necesaiio elaboiai una GPC (va-
iiabilidad en la pictica, costos, etc).
Poblacin a la que se diiige la GPC: giupos de pacien-
tes que se consideiain y que no se consideiain.
mbito asistencial: piofesionales que pueden en-
contiai ayuda en la gua y escenaiios de aplicacin
(piimei nivel, segundo nivel, etc.).
Identicacin de aspectos clnicos centiales: pie-
vencin, diagnstico o tiatamiento. Adicionalmen-
te deben pioponeise los desenlaces piincipales (la
calidad de vida es un desenlace que se iecomienda
incluii). Si habitualmente se utilizan teiapias com-
plementaiias y alteinativas, estas deben incoipoiai-
se (en caso en que se decida no incoipoiailas esto
debe justicaise) [3].
Piioiizacin pieliminai de desenlaces y pieguntas.
El GDG debe iealizai un listado pieliminai de las pieguntas
clnicas y econmicas que contenga, adems de los desen-
laces piincipales. Estos deben clasicaise de acueido con
su ielevancia y deben estai en concoidancia con el impacto
que se espeia tenga la GPC.
Apioximacin al tipo de decisiones: Se espeia tia-
tai aspectos ielacionados con costo-efectividad,
eticos, cultuiales, etc. que puedan moldeai las ie-
comendaciones.
Ayudas que deben desaiiollaise paia el tiabajo cl-
nico: mateiial didctico, veisiones en Inteinet, ie-
coidatoiios paia pacientes.
Ciiteiios paia evaluai la implementacin de la gua.
En la Heiiamienta 3 se piesenta una plantilla que gua la
elaboiacin de este documento piovisional y en el Anexo
3 se piesenta un ejemplo iealizado duiante el desaiiollo de
la GPC de diabetes.
El ente piomotoi y el giupo elaboiadoi de la gua deben
geneiai un documento en el que se denan los siguientes
aspectos:
1. Justicacin paia elaboiai la gua.
2. Objetivos de la gua.
3. Fases del pioceso asistencial (aspectos clnicos) que
abaicai la gua, aspectos clnicos que no abaica la
gua
4. Listado que contenga la piioiizacin pieliminai de
desenlaces y pieguntas.
5. Listado pieliminai que contenga los temas en los que
puede sei necesaiio consenso foimal
6. Poblacin a la que se diiige la gua (tipos de pacientes).
7. Ayudas paia la pictica clnica que se elaboiain junto
con la gua.
8. Ciiteiios paia evaluai la implementacin
Referencias
1. Instituto Mexicano del Seguio Social. Diieccin de piestaciones
medicas. Guas de Pictica Clnica. Una oiientacin paia su
desaiiollo, implementacin y evaluacin. Cooidinacin de planeacin
y desaiiollo. Mexico. 2004.
2. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madiid: Plan
Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones de Ciencias de
la Salud-I+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el SNS: I+CS N
2006i0I. Disponible en: URLhttp:iiwww.guiasalud.esiemanualesi
elaboiacionidocumentosiManualmetodologico - Elaboiacin GPC
en el SNS.pdf
3. Te Scope. In: National Institute foi Health and Clinical Excellence
(Januaiy 2009) Te guidelines manual. London: National Institute foi
Health and Clinical Excellence. Disponible en: URL: http:iiwww.nice.
oig.ukimediaiA75i83iThe_guidelines_manual_2009__Contents_
and_changes_fiom_2007_manual.pdf
Bibliograf a recomendada
1. Alcance y objetivos de una Gua de Pictica Clnica. En: Giupo de
tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el
Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madiid: Plan
Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones de Ciencias de
la Salud-I+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el SNS: I+CS N
2006i0I.
Esta fuente ofiece infoimacin sucinta peio suciente paia diiigii el
pioceso de denicin de alcance y objetivos. Dispone de un anexo
donde puede consultaise un ejemplo de documento piovisional.
2. Te Scope. En: National Institute foi Health and Clinical Excellence
(Januaiy 2009) Te guidelines manual. London: National Institute foi
Health and Clinical Excellence. Disponibleen:URL:http:iiwww.nice.
oig.ukimediaiA75i83iThe_guidelines_manual_2009_-_Contents_
and_changes_fiom_2007_manual.pdf
En este captulo se ofiece infoimacin ms detallada sobie el
piopsito del alcance, la confoimacin del giupo paia denii el
alcance y las etapas ms poimenoiizadas del pioceso. La infoimacin
que apoita, aunque es abundante, puede no sei completamente
aplicable en nuestio medio dadas las paiticulaiidades de nuestio
Sistema de Salud.
106
PASO 4. Denicin del alcance y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
107
5
Se iecomienda que el documento piovisional desaiiollado
en el paso anteiioi sea consultado duiante un mes con oi-
ganizaciones, iepiesentantes de piofesionales de salud, de
administiacin, de pacientes, de cuidadoies y de empiesas
inteiesadas y otios giupos de inteies.
Paia la difusin se iecomienda la comunicacin diiecta con
todos los giupos y la difusin del documento en la pgina
Web del ente gestoi.
Los apoites en este punto del pioceso deben sei analizados
conjuntamente entie el ente gestoi y el giupo elaboiadoi
de la gua antes de incoipoiaise como denitivos. Luego de
este paso, el documento geneiado debe haceise pblico y
manteneise hasta que la GAI nal sea piesentada.
PASO 5
Socializacin del documento de alcance
y los objetivos de una Gua de Pictica Clnica
107
108
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
108
Una vez se ha denido el alcance de la gua, el GDG debe
foimulai las pieguntas que deben estai dentio del foco
especco de la gua y oiientadas paia peimitii el cumpli-
miento de los objetivos. Estas pieguntas son fundamentales
paia oiientai la ievisin sistemtica y facilitai la foimula-
cin de las iecomendaciones. Es impoitante que aspectos
econmicos, del modelo de atencin en salud y bioeticos se
consideien y queden incluidos en este momento.
1. Nmvuo ov vuvou:ns cIcns
No hay un lmite denido paia el nmeio de pieguntas
clnicas a foimulai ya que depende del tpico de la GPC.
Tambien se debei tenei en cuenta el tiempo disponible
paia la elaboiacin de la gua [1].
2. Svvcc ov ns
vuvou:ns cIcns ovvucns
El boiiadoi de las pieguntas lo puede iedactai el giupo
tecnico en foima inicial. En discusin del GDG se ienan y
se busca que sean incluidas las peispectivas de los paitici-
pantes. Algunas de las pieguntas pueden sei iefoimuladas
luego de que se ha iniciado la bsqueda sistemtica de la
infoimacin [1].
Se sugieie denii inicialmente un algoiitmo de decisiones
de manejo del pioblema clnico objeto de la GPC. De este
se pueden identicai las pieguntas geneiales y especcas
que cubiiian el foco [2], se anexa un ejemplo sobie angina
inestable (Anexo 4) [3].
Al nal de este pioceso se debe geneiai un listado de
pieguntas geneiicas clasicadas de acueido con los dife-
ientes pasos del manejo del pioblema clnico de maneia
que se tenga un esqueleto del contenido de la gua. Se
piesenta a continuacin un ejemplo sobie pieguntas paia
una Gua de Diabetes Mellitus Tipo 2, tomado de la Gua
espanola [3].
PASO 6
Foimulacin de las pieguntas clnicas
y econmicas de una Gua de Pictica Clnica
6
Se sugiere defnir inicialmente
un algoritmo de decisiones de
manejo del problema clnico
objeto de la GPC.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
109 109
Defnicin, historia natural, criterios diagnstcos y cribado
(1)
de DM 2
1. Cul es la defnicin de diabetes? Criterios diagnstcos, pruebas a realizar y puntos de corte.
2. Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2?
3. En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes?
4. Cul es la prueba ms fable para el cribado de diabetes: glucemia en ayunas, sobre-carga de
glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c)? Cada cunto tempo hay que realizar el cribado en
poblacin de riesgo?
5. Cul es la validez diagnstca de la HbA1c en pacientes con glucemia plasmtca entre 110 y 126
mg/dl?
6. Cul es la validez diagnstca de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la curva para el
diagnstco o cribado de diabetes?
Prevencin de la Diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias
7. Qu intervenciones son efcaces para prevenir el desarrollo de diabetes en pacientes con gluce-
mia basal alterada o intolerancia a la glucosa (dieta, ejercicio, tratamiento farmacolgico)?
Dieta y ejercicio
8. Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?
9. Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tpo de ejercicio se
recomienda?
Control glucmico
10. Cules son las cifras objetvo de HbA1c?
11. Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan criterios
de control glucmico adecuados?
12. Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial?
13. Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de pacientes
con diabetes con mal control glucmico?
Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
(1) Tamizaje
Contina...
110
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
14. Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento del pacien-
tes con diabetes con mal control glucmico tras la utlizacin de doble terapia oral (triple terapia
oral vs. insulina)?
15. Se debe contnuar el tratamiento con antdiabtcos orales en pacientes en los que se inicia el
tratamiento con insulina?
16. Qu pauta de insulina de inicio es la ms adecuada en pacientes con fracaso de frmacos orales?
17. Cul es la efcacia y seguridad de los anlogos de insulina frente a insulinas convencionales en
pacientes con DM 2 que requieren insulina?
Tamizaje y tratamiento de las complicaciones macrovasculares
18. Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabtcos equiparable al riesgo de los que han sufrido
un infarto agudo de miocardio? Qu tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?
19. Hay que realizar cribado de cardiopata isqumica en personas adultas con DM 2? Cul es el
mtodo para realizar el cribado de cardiopata isqumica ?
20. Deben tratarse con cido acetl saliclico las personas diabtcas?
21. El tratamiento con estatnas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la diabetes? Cun-
do est indicado el tratamiento con estatnas en pacientes con diabetes?
22. Cules son las cifras de PA objetvo en el tratamiento del paciente diabtco hipertenso?
23. Cul es el tratamiento anthipertensivo de eleccin en pacientes con diabetes e hipertensin
arterial?
Tamizaje y tratamiento de las complicaciones microvasculares
24. Hay que realizar cribado de la retnopata diabtca? Con qu tcnica y cada cunto tempo?
25. Hay que realizar cribado de la nefropata diabtca? Cul es la periodicidad del cribado? Qu
mtodos deben usarse?
26. Cul es el tratamiento de pacientes con DM 2 y microalbuminuria?
27. Cul es el tratamiento de la neuropata diabtca dolorosa?
28. Cul es el tratamiento de la disfuncin erctl en el paciente diabtco tpo 2?
Pie diabtco. Evaluacin, prevencin y tratamiento
29. Hay que realizar cribado del pie diabtco? Con qu frecuencia? Con qu mtodo?
30. Cules son las medidas preventvas ms efcaces para prevenir complicaciones del pie diabtco?
31. Cul es la efcacia de las intervenciones para tratar las lceras del pie diabtco?
Educacin diabetolgica
32. Cules son los objetvos y contenidos de la educacin dirigida a pacientes con DM 2?
33. Es efcaz la educacin dirigida a pacientes con DM 2?
34. Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes con DM 2 en atencin primaria y en atencin
especializada?
35. Es efcaz el autocontrol de la persona con DM 2 (con componentes como autocontrol de peso,
ejercicio, autoanlisis, pie o presin arterial)? Cmo debe ser el contenido del programa de
autocontrol?
36. Es efcaz el autoanlisis en pacientes con DM 2, insulinizados y no insulinizados?
Organizacin de la consulta con el paciente DM 2
37. Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada que se proponen?
38. Cul es el estudio inicial de personas adultas con DM 2?
Continuacin Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
Contina...
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
111
39. Cules son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes con diabetes?
40. Cul es el contenido del control peridico en consulta mdica y de enfermera?
Aspectos biotcos
41. Cmo se defne la responsabilidad del paciente en el manejo de su enfermedad?
42. Frente al incumplimiento de indicaciones con la consecuente descompensacin se hace ms enr-
gico el tratamiento mdico o se insiste en medidas de responsabilidad como rgimen y ejercicio?
Aspectos econmicos
43. La bomba de insulina es ms costo efectva que el tratamiento intensivo?
44. El tratamiento intensivo de pacientes diabtcos tpo I es ms costo-efectvo que el tratamiento
convencional?
45. El uso de anlogos de insulina es ms costo-efectvo que la insulina NPH?
3. Foumunc ov vuvou:ns
cIcns vsvvcIvcns (PECOT)
Una vez se tiene la lista geneial de pieguntas geneiicas,
estas se deben conveitii en pieguntas especcas. Una
buena piegunta debe sei claia, piecisa y enfocada. En ge-
neial el listado de pieguntas cae en difeientes categoias
del manejo integial de una deteiminada patologa como
se puede obseivai en la tabla anteiioi que se expone paia
el caso de DM.
Diagnstico
Pionstico
Pievencin
Inteivencin
Sistemas de atencin [1]
Tabla 13. Componentes de la Metodologa PECOT
Componentes Contenido
Pacientes-consumidores-participantes
En qu pacientes estamos interesados (Edad, comorbilidades, estado de enfermedad),
se deben contemplar subgrupos?
Exposicin
Qu intervencin, tratamiento, factor pronstico, agente etiolgico, prueba
diagnstica deseamos evaluar?
Comparacin
Qu alternativa se prev para comparar con la exposicin?: tratamiento habitual o
placebo, ausencia del factor de riesgo o pronstico, patrn de referencia, etc.
Resultados (Outcomes)
Qu es realmente importante para el paciente/ consumidor?, Qu afecta la
exposicin? Qu desenlaces tener en cuenta? Intermedios o de corto tiempo (Baja de
la presin arterial), mortalidad, morbilidad, tasa de recada, readmisiones, regreso
al trabajo, actividad fsica o desempeo social, calidad de vida, estado de salud,
desenlaces econmicos.
Tiempo
En qu rango de tiempo se espera el desenlace? El rango de tiempo se recomienda en
todos los casos.
Fuente: Tiaducido de New Zeland Guidelines Gioup 2001 [4]
Otios temas que pueden sei incluidos en la foimulacin de
pieguntas son: tamizacin, evaluacin de tecnologa, seivi-
cios de salud, iehabilitacin, cuidados paliativos y contiol y
vigilancia. Sin embaigo, se iecomienda hacei enfasis en la
pievencin y piomocin en salud de la patologa objeto de
la GPC.
Las pieguntas geneiicas que se geneiaion deben iefoi-
mulaise en foima estandaiizada y piecisa, se iecomienda
que contemplen cinco caiacteisticas en la foimulacin de
acueido con la metodologa PECOT [4], aplicable a pie-
guntas de inteivencin y pionstico y en alguna medida a
piuebas diagnsticas, como se explica en la Tabla 13.
Un ejemplo, tomado del Manual de elaboiacin de GPC
de Nueva Zelanda [4], de la aplicacin de la metodologa
PECOT se piesenta en el siguiente iecuadio.
Continuacin Ejemplo de Listado de preguntas genricas para una gua de Diabetes Mellitus Tipo 2.
112
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
Paciente joven con lesin melnica en la regin dorsal, se realiza reseccin completa, se confrma
melanoma por estudio anatomopatolgico con reseccin completa sin evidencia de diseminacin.
Hay duda acerca de la necesidad de quimioterapia asociada.
Pregunta de diagnstco:
Cul es la sensibilidad y especifcidad de la inspeccin visual y examen fsico para lesiones melnicas?
Pregunta PECOT: En un paciente blanco adulto (18 a 30 aos) con una lesin pigmentada de la piel
(Partcipante), cul es la sensibilidad y especifcidad de inspeccin visual y el examen clnico (Outcome),
para detectar aquellos con Melanoma maligno en la biopsia (Exposicin), comparados con aquellos
negatvos para melanoma maligno en la biopsia (Comparacin) en un punto en el tempo (Tiempo)?
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo
En un paciente
blanco adulto
(18 a 30 aos)
con una lesin
pigmentada de
la piel
Melanoma
maligno en la
biopsia
Negativo para
melanoma
maligno en la
biopsia
Sensibilidad y
especicidad
de la inspeccin
visual y examen
clnico
Un punto en el
tiempo
Pregunta de pronstco: Cul es el pronstco de recurrencia de la enfermedad y de sobrevida?
Pregunta PECOT: En un paciente blanco adulto (18 a 30 aos) con melanoma maligno (Partcipante),
el tamao, la profundidad, la localizacin del cuerpo central, los mrgenes libres y la no evidencia de
diseminacin secundaria (Exposicin= factores pronstco), comparada con un tamao, profundidad,
localizacin y diseminacin diferentes (Comparacin), se asocian a la recurrencia o sobrevida (Outco-
me) a cinco a aos (Tiempo)?
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo
En un paciente
blanco adulto
(18 a 30 aos)
con melanoma
maligno
El tamao, la
profundidad, la
localizacin del
cuerpo central,
los mrgenes
libres y la no
evidencia de
diseminacin
secundaria
Tamao,
profundidad,
localizacin y
diseminacin
diferentes
Asociacin a la
recurrencia o
sobrevida
Por 5 aos
Pregunta de intervencin: Requiere quimioterapia u otra intervencin adicional?
Pregunta PECOT: En adultos jvenes (edad 18 a 30 aos) con melanoma maligno que ha sido rese-
cado en forma completa sin evidencia de enfermedad metastsica (Partcipante), la quimioterapia
con la droga X a esta dosis y duracin (Exposicin) comparado con no quimioterapia (Comparacin)
mejora la sobrevida (Outcome) a cinco aos (Tiempo)?
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo
En adultos
jvenes (edad
18 a 30 aos)
con melanoma
maligno que ha
sido resecado en
forma completa
sin evidencia
de enfermedad
metastsica
Quimioterapia
con droga X, o
drogas Y, Z o
combinacin de
drogas
No quimioterapia
o tratamiento
alternativo con
A, B o C o una
droga.
Sobrevida Por 5 aos
Ejemplo de aplicacin de la metodologa PECOT a una pregunta clnica genrica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
113
No en todos los casos se puede seguii en foima estiicta
el foimato PECOT, como poi ejemplo cuando no exis-
te compaiadoi o en estudios de ofeitas de seivicios en
salud. Se iecomienda, sin embaigo, que se mantenga en
la foimulacin la mayoi cantidad de los cinco elementos
desciitos.
4. Foumunc ov vuvou:ns
cIcns vsvvcvcns cuvvoo
cosumo ov uvcuusos (PECOT + R)
Adems de la foimulacin de las pieguntas clnicas se debe
hacei la consideiacin del consumo de iecuisos asociados
con la implementacin de las iecomendaciones.
En otias palabias, este insumo debei tenei en cuenta el
cmo se aplica una deteiminada iecomendacin (piocesos
y los iecuisos empleados paia el tiatamiento, infiaestiuc-
tuia, etc.). Este nuevo insumo se llamai R el cual es
impoitante paia el anlisis econmico que se adelantai en
la Segunda Fase, (Denicin y conduccin de la evaluacin
econmica).
Como seia costoso aplicai este pioceso a todo el pool de
pieguntas clnicas iniciales y existe infoimacin insucien-
te paia denii a piioii cules seiian las candidatas a eva-
luacin econmica, se iecomienda el siguiente pioceso:
1. Elaboiai las iecomendaciones clnicas de acueido con
el Paso 14 Formulacin de recomendaciones, al pool de
pieguntas clnicas.
2. Denii aquellas pieguntas asociadas con desenlaces
citicos e impoitantes y con iecomendaciones que pie-
senten alta y modeiada calidad de evidencia. Evidencia
evaluada de acueido con lo planteado en el Paso 12
Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL).
3. A estas iecomendaciones se les denen los iecuisos
empleados paia su implementacin (capital humano,
iecuisos f sicos, etc. )
4. Completai la piegunta clnica con el insumo R (Recui-
sos empleados) y piocedei a la bsqueda de acueido
con la metodologa de Revisin Sistemtica de Evalua-
ciones Econmicas existentes en la Literatura cientca,
presentada en el Paso 19.
Pregunta PECOT + R : En adultos jvenes (edad 18 a 30 aos) con melanoma maligno que ha sido
resecado en forma completa sin evidencia de enfermedad metastsica (Partcipante), la quimiotera-
pia con la droga X a esta dosis y duracin (Exposicin) comparado con no quimioterpia (Comparacin)
mejora la sobrevida (Outcome) a cinco aos (Tiempo)?
Qu uso de recursos humanos y de infraestructura, conlleva adoptar la droga X ?

Ejemplo de preguntas PECOT R
Participantes Exposicin Comparacin Desenlace Tiempo Recursos
En adultos
jvenes (edad
18 a 30
aos) con
melanoma
maligno
que ha sido
resecado
en forma
completa sin
evidencia de
enfermedad
metastsica
Quimioterapia
con droga X,
o drogas Y, Z
o combinacin
de drogas
No
quimioterapia
o tratamiento
alternativo
con A, B o C
o una droga.
Sobrevida Por 5
aos
Uso de recursos:
Capital humano e
infraestructura,
procesos,
etc
Costos de la
droga X. costo
del tratamiento
con los diferentes
medicamentos
La especifcidad de las preguntas
determina la precisin de las
respuestas.
Hay metodologas
internacionales probadas para
formular buenas preguntas.
114
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y econmicas de una Gua de Prctica Clnica
El listado nal de las pieguntas clnicas incluyendo Con-
sumo de Recuisos R se debei denii poi medio de un
pioceso de consenso no foimal al inteiioi del GDG y se
teimina de ajustai luego de la bsqueda y evaluacin de las
GPC existentes. En el Anexo 2 se explican las metodologas
de consenso foimal e infoimal.
Referencias
1. National Institute foi Clinical Excellence (Febiuaiy 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Infoimation foi National
Collaboiating Centies and Guideline Developeis. London: National
Institute foi Clinical Excellence. Disponible en: URL: http:iiwww.
guideline.govisummaiyisummaiy.aspx?ss=15,doc_id=6118
2. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madiid: Plan Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones
de Ciencias de la Salud-l+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el
SNS: l+CS No 20iOI.
3. Giupo de tiabajo de la Gua de Pictica Clnica sobie Diabetes Tipo
2. Gua de Pictica Clnica sobie Diabetes Tipo 2. Madiid: Plan
Nacional paia el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitaiias del Pas Vasco, 2008. Guas de Pictica Clnica en el SNS:
OSTEBA N 2006i08. Disponible en: www.guiasalud.esiegpci
diabetesicompletaiindex.html
4. New Zealand Guidelines Gioup. Handbook foi the Piepaiation of
explicit Evidence-Based Clinical Piactice Guidelines. 2001. Disponible
en: Disponible en: URL: http:iiwww.nzgg.oig.nzidownloadilesi
nzgg_guideline_handbook.pdf
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
7
1. Dvvc ov os ovsvncvs
Los desenlaces en salud se pueden dividii en ties giandes
iamas. Aquellos ielevantes paia el paciente donde se
incluyen los iesultados impoitantes paia los pacientes y
sus medicos. Aquellos ielacionados con el aspecto clnico
donde se analizan los iesultados sobie la enfeimedad. Poi
ltimo, los denominados como sustitutos, que se ieeien a
medidas clnicas [1], (vei Tabla 14).
Las consecuencias o desenlaces clnicos tambien suelen
clasicaise como inteimedios o nales. Un ejemplo de los
piimeios podia sei la piesin aiteiial, y de los segundos la
moitalidad poi enfeimedad caidiovasculai.
Adicionalmente, los desenlaces tambien se pueden clasi-
cai como citicos y no citicos. En este punto es peitinente
consideiai la clasicacin de los desenlaces desciita ms
adelante donde se iecomienda utilizai el sistema GRADE
[2] paia clasicai los desenlaces como citicos y no citicos
(Vei Figuia 8). Se iecomienda consideiai aquellos clasi-
cados como citicos.
PASO 7
Identicacin y giaduacin de
desenlaces de una Gua de Pictica Clnica
Tabla 14. Desenlaces en salud
Desenlace Denicin
Relevantes al paciente Son resultados que los pacientes pueden experimentar y que le son de importancia.
Por ejemplo, calidad de vida, retorno a su vida normal.
Clnicos Los resultados se denen sobre la base de la enfermedad en estudio. Por ejemplo, la
supervivencia en cncer.
Sustituto Medidas clnicas de cmo se siente el paciente, sus funciones o su supervivencia
Fuente: National Health and Medical Reseaich Council (NHMRC) 2001.
115
116
PASO 7. Identicacin y graduacin de desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
116
La calidad de vida tambien es un desenlace impoitante y
debe sei tenida en cuenta poi ejemplo en pioblemas clni-
cos cinicos como el cncei o ieumatologa en los cuales
los indicadoies de efectividad iesultan insucientes.
2. Cnsvcnc ov os ovsvncvs
Hay escasa evidencia que pioponga una metodologa
paia definii los desenlaces impoitantes. La impoitan-
cia ielativa de los desenlaces cambia de acueido con la
cultuia y con la peispectiva de los actoies del sistema de
salud (pacientes, piofesionales de la salud, investigado-
ies, etc) [ 3-5].
Hay dos metodologas complementaiias iecomendadas
paia la definicin de la impoitancia de los desenlaces:
AGREE [6] y GRADE [2] donde las vaiiables de iesul-
tado se clasifican en una escala de nueve puntos segn
su impoitancia paia los pacientes y los clnicos. Se ieco-
mienda dicha escala paia clasificai la impoitancia de los
desenlaces, la cual se desciibe en la Tabla 15.
Se iecomienda que el GDG, que incluye un iepiesentante
de los pacientes, clasifique los desenlaces en esta escala
una vez se hayan identificado. Esto se debe hacei antes
de iniciai la bsqueda de la liteiatuia. La clasificacin
de los desenlaces la debe iealizai en geneial el GDG. Sin
embaigo, en casos especiales se puede consideiai la op-
cin de incluii otios actoies, los cuales deben declaiai
pieviamente sus inteieses paia podei paiticipai (Heiia-
mienta 1). El GDG debei iegistiai en foima explcita el
pioceso de clasificacin poi paite de sus miembios, el
cual debe incluii la peispectiva de los pacientes. Se dis-
cute si se deben incluii desenlaces econmicos en este
momento, es piobable que en ciicunstancias especficas
esto se justifique.
De acueido con esta clasificacin oidinal, se solicita a
los miembios del GDG que califiquen la impoitancia de
los desenlaces en foima independiente, posteiioimente
en consenso no foimal (Vei metodologas de consenso
en Anexo 2) se clasifican los desenlaces, se identifican
los citicos, y los impoitantes no citicos paia teneilos
en cuenta en el anlisis y la toma de decisiones. Este
pioceso se debe iegistiai de maneia estiuctuiada en la
Heiiamienta 5.
En un ejemplo ilustiativo asociado al manejo de la
osteopoiosis, los miembios del GDG identifican los
desenlaces existentes en la liteiatuia y los clasifican.
En los estudios sobie efectividad de los bifosfonatos en
osteopoiosis los desenlaces posibles seian: fiactuia de
cadeia, fiactuia de veitebia sintomtica y no sintom-
tica, calidad de vida, fiactuias no veitebiales, densidad
mineial sea y maicadoies seos [7]. El pioceso debe
incluii la opinin de los miembios del GDG y en este
caso, la peispectiva de los pacientes utilizando metodos
de consenso infoimal.
En la Figuia 8 se ilustia la clasificacin de los desenlaces
de acueido con la peispectiva de los pacientes. Como
se obseiva coiiesponden a las categoias de citico e
impoitante no citico aquellos desenlaces que afectan la
calidad de vida y tienen consecuencias especficas (fiac-
tuia de cadeia, fiactuia de veitebia sintomtica y no
sintomtica, calidad de vida, fiactuias no veitebiales),
estos son los desenlaces que se tendian en cuenta paia
la bsqueda y la foimulacin de las iecomendaciones.
Segn esta iepiesentacin la densitometia y los maicado-
ies seos, que son desenlaces abundantes en la liteiatuia,
no se tendian en cuenta paia las iecomendaciones, poi-
que han sido clasicados como no impoitantes luego del
consenso del GDG y de los pacientes. Este hecho iesalta
la situacin en la cual los desenlaces encontiados en la
liteiatuia con ms fiecuencia no ieejan necesaiiamente
una peispectiva fundamental, que es la de los pacientes.
El paso 21. Medicin y valoracin de los desenlaces
relevantes en salud para la evaluacin econmica,
complementai la discusin sobie los desenlaces, paia
intioducii consideiaciones adicionales que sei pieciso
tenei en cuenta paia las evaluaciones econmicas.
Fuente: GRADE Woiking Gioup 2008 [2]
Tabla 15. Clasicacin de la importancia de los desenlaces
Escala Importancia
7-9 Desenlace crtico, es clave para la toma decisiones
4-6 Importante no crtico, no es clave en la toma de decisiones
1-3 No importante, se recomienda no incluirlo en la tabla de evaluacin de resultados. No juega un papel en el proceso
de elaboracin de recomendaciones.
117
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
117
En sintesis, se iecomienda:
Seleccionai aquellos desenlaces consideiados como
citicos en el pioceso de desaiiollo de la GPC.
Incluii, de acueido con la iecomendacin de AGREE,
los benecios paia la salud, iiesgos y efectos adveisos,
los costos y otias consideiaciones econmicas en los
desenlaces del tema en estudio [6].
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Fractura de cadera
Fractura de vertebra
Crticos
Importante no crtico
No importante
para pacientes
N Estudio
Calidad de vida
Fractura no vertebral
Fractura vertebra
asintomtica
Densidad osea
Marcadores seos
Figura 8. Jerarqua de los desenlaces de acuerdo con la importancia
para los pacientes en la evaluacin del tratamiento con bisfosfonatos
Referencias
1. National Health and Medical Reseaich Council (NHMRC). How
to compaie the costs and benets: evaluation of the economic
evidence.2001 Disponible en: http:iiwww.nhmic.gov.auipublicationsi
synopsesicp73syn.htm
2. Falck-Yttei& Holgei J Schnemann and GRADE Woiking Gioup
Goidon H Guyatt, Andiew D Oxman, Regina Kunz, Gunn E Vist,
Yngve. What is quality of evidence and why is it impoitant to
clinicians? BMJ, 2008, 336:995-999.
3. Deveieaux PJ, Andeison DR, Gaidnei MJ, Putnam W, Floweidew GJ,
Biownell BF, Nagpal S& Cox JL. Dieiences between peispectives
of physicians and patients on anticoagulation in patients with atiial
biillation: obseivational study. BMJ2001, 323(7323):1218-1222.
4. Watts T, Meiiell J, Muiphy F& Williams A. Bieast health infoimation
needs of women fiom minoiity ethnic gioups. Adv Nuis 2004,
47(5):526-535.
5. Schnemann HJ, Oxman AD & Fietheim A.Impioving the use of
ieseaich evidence in guideline development: 6. Deteimining which
outcomes aie impoitant. Health Res Policy Sys 2006, 4:18. Disponible
en: www.health-policy-systems.comicontenti4i1i18
6. Te AGREE Collaboiation. Appiaisal of Guidelines foi Reseaich &
Evaluation (AGREE) Instiument. Septiembie 2001. Disponible en:
www.agieecollaboiation.oig
7. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madiid: Plan
Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones de Ciencias de la
Salud-l+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el SNS: l+CS No 20iOI.
Clasicai de acueido con GRADE los desenlaces en
ties categoias: citicos, impoitantes no citicos y no
impoitantes
Deben sei desenlaces nales ielevantes paia los pacientes.
Slo son admisibles los iesultados inteimedios cuando
esten asociados de maneia claia y unvoca a los nales.
Se deben iegistiai e inteipietai adecuadamente los
indicadoies utilizados paia desciibii los desenlaces.
Se deben consideiai todos los efectos, incluidos los
secundaiios.
Fuente: Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. 2007.
118
Primera fase
118
Una vez se haya denido el listado de pieguntas y los
desenlaces impoitantes, se deben socializai a tiaves de
la pgina Web del ente gestoi, paia conocei y valoiai las
obseivaciones de los difeientes giupos de inteies: industiia
faimaceutica, pioveedoies, IPS, aseguiadoies, usuaiios,
etc. Las obseivaciones se evalan e incoipoian de acueido
con la metodologa de socializacin (Anexo 5 Metodologa
de Socializacin). Con este pioceso se busca denii si el
univeiso de pieguntas y desenlaces es completo.
PASO 8
Socializacin de las pieguntas
y desenlaces de una Gua de Pictica Clnica
Con la socializacin de las
preguntas y desenlaces de
una Gua de Prctica Clnica se
busca defnir si el universo
de preguntas y desenlaces es
completo.
8
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EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
119 119
ETAPA 2
Desaiiollo o adaptacin
de una Gua de Pictica
Clnica basada en la evidencia
En geneial se iecomienda adaptai guas nacionales yio
inteinacionales antes que desaiiollai de novo guas
locales, teniendo en cuenta que los iecuisos paia el
desaiiollo de estas pueden sei limitados y las guas
elaboiadas en otios pases contienen infoimacin que
puede sei aplicable en un contexto local. A continua-
cin se exponen los Pasos 9 al 14 que llevan a obtenei
el piimei pioducto de la Gua Metodolgica: la Gua de
Pictica Clnica - GPC, bien sea adaptada o desaiiolla-
da de novo.
119
120
Primera fase
120
El objetivo de esta fase es identicai las GPC nacionales e
inteinacionales disponibles en difeientes fuentes. Las piinci-
pales fuentes de GPC incluyen: guas de pictica clnica local,
PASO 9
Bsqueda sistemtica de Guas
de Pictica Clnica basadas en la evidencia
Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
Tipos de Fuentes Fuentes
Organismos compiladores,
registros o clearinghouses
NGC, National Guideline Clearinghouse:
http://www.guideline.gov/
NeLH, National Electronic Library for Health:
http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp
CISMeF, Catalogage et lIndexation des Sites Mdicaux
Francophones / Catalog and Index of French-language health resources:
http://doccismef.chu-rouen.fr/CISMeFBPTR.html
CMA Infobase, Canadian Medical Association:
http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm
Guia Salud:
http://www.guiasalud.es/home.asp
AEZQ/AQuMed, German Agency for Quality in Medicine:
http://www.leitlinien.de/leitlinienanbieter/fremdsprachig_en/view
oiganismos iecopiladoies, oiganismos que pioducen GPC,
Centios de metodologa y bases de datos geneiales que pue-
den sei consultadas, las cuales se piesentan en la Tabla 16.
9
Contina...
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121 121
Organismos elaboradores
NHMRC, National Health and Medical Research Council:
http://nhmrc.gov.au/guidelines/index.htm
NZGG, New Zeland Guidelines Group:
http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?
NICE, National Institute for Clinical Excellence:
http://www.nice.org.uk/Guidance/Topic
SIGN, Scottish Intercollegiate Network:
http://www.sign.ac.uk/
ICSI, Institute for Clinical Systems Improvement:
http://www.icsi.org/guidelines_and_more/
Cancer Care Ontario:
http://www.cancercare.on.ca/english/home/toolbox/qualityguidelines/pebc/
South African Department of Health:
http://www.doh.gov.za/docs/facts-f.html
AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality:
http://www.ahrq.gov/clinic/cpgonline.htm#Products
Asociacin Espaola de Gastroenterologa:
http://www.guiasgastro.net/
Sociedad Espaola de Cardiologa:
http://www.secardiologia.es/main.asp?w=1024
ACP, American College of Physicians:
http://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/
PNLG, Piano Nazionale per le Linee Guida:
http://www.pnlg.it/home_en#
ESC Guidelines,European Society of Cardiology:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx
Singapore Ministery of health Guidelines:
http://www.moh.gov.sg/mohcorp/publications.aspx?id=16934
ASCO, American Society of Clinical Oncology:
http://www.asco.org/ASCO/Quality+Care+%26+Guidelines/Practice+Guidelines/
Clinical+Practice+Guidelines
AATRM, LAgncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques:
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/html/ca/dir303/doc10803.html
Ozatzen, Sociedad Vasca de Medicina Familiar y Comunitaria:
http://www.osatzen.com/osatzen-documentos.php
Bases de datos electrnicas
MEDLINE, PLATAFORMA PUBMED:
HTTP://WWW.NCBI.NIH.GOV/ENTREZ/QUERY.FCGI
EMBASE Experta Medica data Base:
http://www.embase.com/
LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud:
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=e
CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature:
http://www.cinahl.com/
Cochrane library plus
http://www.update-software.com/clibplus clibplus.asp
Current Controlled Trials:
http://controlled-trials.com/
CRD Centre for Reviews and Dissemination Database:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/
Tipos de Fuentes Fuentes
Contina...
Continuacin Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
122
Bases de datos electrnicas
HTA - Health Technology Assessment database:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm
ADOLEC - Salud en la Adolescencia:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
BDENF - Base de Datos de Enfermera:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
HOMEOINDEX Bibliografa Brasilea de Homeopata:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
AMED - Allied and Complementary Medicine Database:
http://www.ovid.com/site/products/ovidguide/ameddb.htm
LEYES - Legislacin Bsica de Salud de la Amrica Latina y del Caribe:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
MEDCARIB - Literatura del Caribe en Ciencias de la Salud:
http://www.bireme.br/php/index.php?lang=es
PAHO - Catlogo de la Biblioteca Sede de la OPS:
http://publications.paho.org/
WHOLIS - Sistema de Informacin de la Biblioteca de la OMS:
http://www.who.int/library/database/index.en.shtml
Bases de datos genricas y
meta buscadores
PubMed: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi
Pubgle: http://www.pubgle.com/buscar.htm
TripDatabase:http://www.tripdatabase.com/index.html
Fisterra: http://www.sterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.asp
Fuente: Adaptado de los siguientes documentos:
Manual Metodolgico. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Espana 2006. [1]
Pauta paia la Elaboiacin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Pictica Clnica Ministeiio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud, Chile 2002 [2]
Tipos de Fuentes Fuentes
Referencias
1. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madiid: Plan
Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones de Ciencias de
la Salud-I+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el SNS: I+CS N
2006i0I.
2. Ministeiio de Salud, Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud,
Chile. Pauta paia la Elaboiacin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de
Pictica Clnica.2002
PASO 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
Continuacin Tabla 16. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
123
La calidad de la gua y la posibilidad de implementaila cons-
tituyen los puntos citicos paia su evaluacin. Tanto paia la
calidad como paia la implementacin de una GPC existen
instiumentos inteinacionales que facilitan su evaluacin.
La evaluacin de una GPC puede iequeiiise en ties cii-
cunstancias:
1. Despues de la bsqueda sistemtica de GPC, se evalan
las que son candidatas paia la adaptacin a un nuevo
entoino.
2. Cuando se ha iealizado una gua nacional con alcance y
objetivos semejantes, en la que faltan los componentes del
anlisis econmico, se debe evaluai la calidad paia decidii
si cumple y se completa el componente econmico.
3. Cuando se desea conocei el pioducto que se est de-
saiiollando en cuanto a la calidad o la posibilidad de
implementacin.
Las dimensiones que se deben evaluai en una GPC son:
Calidad de una GPC: a tiaves del instiumento DEL-
BI (Deutsches Instiument zui methodischen Leitli-
nien-Beweitung [1].
Posibilidad de implementacin: a tiaves del instiu-
mento GLIA [2].
1. Cnono ov un
GuIn ov PuKc:cn CIcn
Al evaluai la calidad de la GPC se debe deteiminai si los
sesgos potenciales del desaiiollo de la gua han sido se-
nalados y minimizados, adems que las iecomendaciones
sean vlidas y se pueden llevai a la pictica. Se deben
evaluai los metodos utilizados, as como el contenido y
los factoies ielacionados con la aceptacin de la gua.
Duiante la ievisin sistemtica iealizada paia el desaiiollo de
la piesente Gua Metodolgica se identic el instiumento
de evaluacin Alemn DELBI [1] el cual es un instiumento
geneiico paia evaluai la calidad de una GPC. Constituye una
ienacin del AGREE, el GIN y otias listas de chequeo pio-
venientes del contexto alemn. Los dominios son similaies
al AGREE: foco y piopsito, papel de los giupos de inteies,
iigoi metodolgico, claiidad en la piesentacin, aplicabi-
lidad, independencia editoiial, aplicabilidad al sistema de
salud alemn y dominios tiles cuando la GPC evaluada
pioviene de un pioceso de adaptacin.
PASO 10
Evaluacin de Guas de
Pictica Clnica basadas en la evidencia
123
10
124
PASO 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
De acueido con la evaluacin iealizada en el desaiiollo de
la piesente Gua Metodolgica, este paiece sei el instiu-
mento ms iobusto paia evaluai la calidad de una GPC.
Poi otio lado, tiene ayudas paia la calicacin ms elabo-
La calidad de la Gua y la
posibilidad de implementarla
constituyen los puntos crticos para
su evaluacin.Tanto para la calidad
como para la implementacin de
una GPC existen instrumentos
internacionales que facilitan su
evaluacin.
Tabla 17. Dimensiones del Instrumento DELBI
Dimensiones Descripcin
1. Alcance y objetivos (tems 1-3) Se reere al propsito general de la gua, a las preguntas clnicas especcas y a la
poblacin de pacientes que se beneciar de la gua.
2. Participacin de grupos de inters
(tems 4-7)
Grado en que la gua representa los puntos de vista de los usuarios a los que est dirigida
(profesionales, pacientes)
3. Rigor metodolgico en la elaboracin
(tems 8-14)
Proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular
recomendaciones, y para actualizarlas.
4. Claridad y presentacin (tems 15-18) Evala el lenguaje y el formato de la gua
5. Aplicabilidad (19-21) Implicaciones de la aplicacin en aspectos de la organizacin y costos
6. Independencia editorial (tems 22-23) Independencia de las recomendaciones y reconocimiento de posibles conictos de inters.
7. Aplicabilidad al Sistema de Salud (tems
24-29) Aplicable a cualquier Sistema
Describe criterios de calidad adicionales para ser aplicada en el sistema de salud alemn
(las preguntas son genricas y tendran aplicacin a cualquier sistema)
8. Rigor metodolgico cuando se utilizan
GPC existentes en la construccin de
la GPC.
Si se incluyeron GPC existentes en la construccin de la gua en evaluacin, se debe
describir el mtodo de revisin, los criterios de seleccin, la metodologa de evaluacin de
calidad, si se complet la evidencia faltante y si se hacen explicitas todas las modicaciones
a las recomendaciones de las GPC utilizadas.
9. Calicacin Recomienda que la gua sea evaluada por mnimo dos evaluadores e idealmente por cuatro.
Se dene claramente la metodologa de calicacin y puntuacin por medio de una escala
ordinal para cada uno de los dominios.
Esta calicacin produce la proporcin de cumplimiento del dominio segn los evaluadores.
No hay umbral que permita catalogar una gua como buena o mala, pero el instrumento
permite comparar guas similares y se produce un concepto nal cualitativo que permita
calicar la GPC en cuatro categoras:
1. Muy recomendada
2. Recomendada (con condiciones o modicaciones)
3. No recomendada
4. No se sabe
iadas que el AGREE y se dispone de su veisin en ingles
(Herramienta 6: DELBI). A pesai de sei menos citado que
el AGREE se iecomienda su utilizacin en la evaluacin
de la calidad de las GPC. En la Tabla 17 se iesumen los
dominios del DELBI, el cual compaite los dominios del
AGREE y agiega algunos ielacionados con la aplicacin a
un sistema de salud especco y con pieguntas aceica de
GPC publicadas.
El instiumento DELBI debe sei aplicado al inicio del pio-
ceso, luego de la bsqueda sistemtica de las GPC, y de que
se hayan identicado aquellas en las que hay concoidancia
con el foco y el alcance de la gua que se va a elaboiai. Tam-
bien le peimite al GDG evaluai la GPC que ha elaboiado
y se iecomienda como estiategia de evaluacin de la GPC
nueva, al nal del pioceso.
Fuente: Geiman Instiument foi Methodological Guideline [1].
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
125
Cada gua debe sei evaluada poi mnimo 2 y mximo 4
evaluadoies. Paia cada ciiteiio se iealiza una calicacin
oidinal.
1. Desacueido mayoi
2. Desacueido
3. Acueido
4. Acueido mayoi
DELBI cuenta con instiucciones piecisas paia iespondei
cada tem del instiumento. La calicacin de cada dominio
debe haceise en foima desagiegada ya que los ocho do-
minios son independientes. El puntaje de la calicacin se
expiesa como la piopoicin del mximo posible en cada
dominio como el ejemplo que se piesenta en la Tabla 18.
Paia detalles vei el instiuctivo de la metodologa (Herra-
mienta 6: DELBI).
El puntaje estandaiizado paia el dominio se obtiene con la
siguiente fimula:
(Puntaje obtenido-puntaje mnimo posible) x 100 i
(Puntaje mximo posible puntaje mnimo posible)
(36-12) i(48-12) = 24 i36 = 0.67 x 100 (67)
El valoi del puntaje es desciiptivo poi lo que no se ieco-
mienda denii umbiales paia calicai la calidad del pun-
taje de un dominio. Dicha calicacin peimite compaiai
entie los dominios de difeientes guas y peimite clasicai
las GPC en ties niveles:
Muy recomendada: si los puntajes en la mayoia de
los tems estn entie 3-4 y el puntaje de todos los
dominios es mayoi que 60.
Recomendada con condiciones o modicaciones: si
la distiibucin de los puntajes de los tems calica-
dos con 3-4 y 1-2 son similaies y las puntuaciones
poi dominios estn entie 30 y 60.
Tabla 18. Ejemplo: Dominio 1: Foco y alcance - Instrumento DELBI
tem 1 tem 2 tem 3 Total
Evaluador 1 2 3 3 8
Evaluador 2 3 3 4 10
Evaluador 3 2 4 3 9
Evaluador 4 2 3 4 9
Total 9 13 14 36
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
No recomendada: Si la mayoia de los tems estn
calicados entie 1 y 2, y las puntuaciones poi domi-
nios son menoies a 30.
En todo caso es muy deseable que la calicacin del do-
minio 3 Rigoi metodolgico en la elaboiacin supeie el
puntaje de 60.
1.1. Posibilidad de implementacin de una GPC
Adems de la calidad y validez inteina de la GPC se puede
evaluai su posibilidad de implementacin. El instiumento
GLIA (GuideLine Implementability Appiaisal) [2,3] del 2005
evala dicha posibilidad, ieconociendo que uno de los giandes
pioblemas que las GPC enfientan son las dicultades en la
implementacin [4-8] (Heiiamienta 7: GLIA). El instiumento
cuenta con validez de apaiiencia y constiucto y ayuda a iden-
ticai baiieias en la implementacin de una GPC [3].
La posibilidad de implementacin de una gua depende de
factoies extinsecos a la gua como son las oiganizaciones,
la estiuctuia del sistema de salud, etc. y de factoies intin-
secos de la gua como la ambigedad, las inconsistencias,
el sei incompleta etc. El GLIA buscaia identicai los fac-
toies intinsecos a la GPC que pueden sei potencialmente
mejoiados poi los autoies.
Con los instrumentos DELBI y
GLIA se puede decidir acerca
de la calidad de la GPC que se
ha desarrollado o que se desea
adaptar. Adems, se pueden prever
difcultades en la implementacin
de las recomendaciones.
126
PASO 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
La utilidad del GLIA iadica en que:
Peimite ievisai una GPC paia mejoiai la posibili-
dad de implementacin. Tiene un giupo de caiac-
teisticas que piedicen la facilidad potencial de im-
plementacin de la GPC paia que tenga impacto en
el sistema de salud.
Puede anticipai baiieias de implementacin de las
iecomendaciones de una gua que se desea adaptai.
GLIA no evala la gua completa,
evala cada recomendacin
expuesta en la GPC en forma
independiente y dicho instrumento
se debe aplicar a la GPC objeto
de evaluacin en su idioma
original por mnimo dos miembros
del GDG en forma independiente.
Tabla 19. Dominios del Instrumento GLIA
Dominios Contenido
Generales
Preguntas acerca de la credibilidad de los autores, la denicin de la poblacin objeto de la
GPC, si se prevn estrategias para la implementacin y la diseminacin, si cuenta la GPC con
herramientas de diseminacin como gua de referencia, herramientas educativas, etc. Si hay
diferencia jerrquica en las recomendaciones de la gua?, si esto se reeja en la estructura?,
si se aclara el orden de aplicacin de las recomendaciones?, si hay consistencia interna?.
Decidability Dene bajo qu circunstancias hacer algo.
Ejecutabilidad Dene qu hacer exactamente bajo las circunstancias denidas.
Efecto en el proceso de atencin
Grado de impacto que la recomendacin tiene sobre el curso normal de un proceso de
atencin.
Presentacin y formato Grado en el que la recomendacin es reconocible y sucinta.
Desenlaces medibles
Grado en el cual la gua identica desenlaces nales para evaluar el efecto de la
implementacin de la recomendacin.
La recomendacin es vlida aparentemente
Grado en el cual la recomendacin reeja la intencin del que la desarrolla y la fuerza de la
evidencia.
Novedad o innovacin
Grado en el cual la recomendacin propone comportamientos considerados como no
convencionales para mdicos o pacientes.
Flexibilidad Grado en el cual una recomendacin permite interpretacin y alternativas en su ejecucin.
Posibilidad de sistematizacin en un formato
electrnico.
La facilidad con la que una recomendacin puede hacerse operativa en sistemas de
informacin electrnica.
Fuente: Geiman Instiument foi Methodological Guideline [1].
Peimite disenai estiategias de implementacin de
las iecomendaciones.
Es impoitante iecalcai que el GLIA no evala la gua com-
pleta, evala cada iecomendacin expuesta en la GPC en
foima independiente y dicho instiumento se debe aplicai
a la GPC objeto de evaluacin en su idioma oiiginal poi
mnimo dos miembios del GDG en foima independiente.
El instiumento GLIA contiene 31 pieguntas que iepiesen-
tan los dominios sobie la calidad de las iecomendaciones,
(Vei Tabla 19).
Se iecomienda que inicialmente el GDG dena mediante
consenso infoimal, las iecomendaciones ielevantes que
deben sei evaluadas poi el instiumento GLIA. Luego se
deben completai las matiices y con estos iesultados, se
plantea la discusin al inteiioi del GDG sobie la imple-
mentabilidad de las mismas. Finalmente, se decide poi
consenso infoimal si la iecomendacin es o no tenida en
cuenta con base en el ciiteiio de implementabilidad.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
127
Referencias
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development of an instiument to identify obstacles to guideline
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6. Switzei GE, Halm EA, Chang CC, Mittman BS, Walsh MB, Fine
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guidelines foi community-acquiied pneumonia. J Gen Intein Med
2003, 18(10):816-823.
7. Tieiney WM, Oveihage JM, Takesue BY, Haiiis LE, Muiiay MD,
Vaigo DL, McDonald CJ. Computeiizing guidelines to impiove caie
and patient outcomes: the example of heait failuie. J Am Med Infoim
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8. Katz DA: Baiiieis between guidelines and impioved patient caie:
an analysis of AHCPRs unstable angina clinical piactice guideline.
Health Seiv Res 1999, 34(1):377-389.
128
Primera fase
128
En geneial se iecomienda adaptai guas nacionales yio
inteinacionales antes que desaiiollai de novo guas locales,
teniendo en cuenta que los iecuisos paia el desaiiollo de
las GPC necesaiias pueden sei limitados y las guas elabo-
iadas en otios pases contienen infoimacin que puede sei
aplicable en un contexto local.
La elaboiacin de guas de pictica clnica GPC supone
un pioceso sistemtico y iiguioso que no slo consume
iecuisos y tiempo, sino que iequieie de peisonal con ca-
iacteisticas tecnicas y piofesionales paiticulaies y divei-
sas. A lo laigo de los anos se han venido homogenizando
los piocesos de elaboiacin de GPC, lo cual hace que sus
iesultados tiendan a sei conveigentes. Esta situacin est
a favoi de ieutilizai los insumos geneiados en piocesos de
elaboiacin de GPC.
La decisin de desaiiollai de novo o adaptai una o vaiias
GPC existentes se debe iealizai una vez se hayan cumplido
los siguientes pasos:
Paso 4:
Denicin del alcance y objetivos de la Gua
Paso 5:
Socializacin del documento de alcance y objetivos
de la Gua
Paso 6:
Foimulacin de pieguntas clnicas y pieliminai de
las econmicas
Paso 7:
Identicacin y giaduacin de desenlaces
Paso 8.
Socializacin de las pieguntas y desenlaces de una
Gua de Pictica Clnica
Paso 9:
Bsqueda sistemtica de GPC basadas en la eviden-
cia existentes.
Paso 10.
Evaluacin de la calidad e implementabilidad de las
GPC existentes con los instiumentos DELBI [1] y
GLIA [2].
Paia esta decisin se iecomienda utilizai los ciiteiios des-
ciitos en la Tabla 20.
PASO 11
Adaptacin de Guas de
Pictica Clnica basadas en la evidencia
11
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
129 129
Tabla 20. Matriz de decisin: adaptacin o desarrollo de novo de GPC
Adaptacin de una GPC completa Adaptacin de varias GPC complementarias Desarrollo de novo
Concordancia con el alcance y objetivos Concordancia parcial y complementaria con
el alcance y objetivos de GPC
No concordancia con el alcance y objetivos
de GPC
Que responda a la mayora de las preguntas
identicadas
Que respondan en conjunto a la mayora de
las preguntas identicadas
Que no responda las preguntas relevantes
de la GPC
Actualizada a 3, a 5 aos
Si tiene ms de 5 aos de vigencia se
puede considerar actualizar la revisin de la
evidencia.
Actualizacin a 3, a 5 aos
Si tiene ms de 5 aos de vigencia se
puede considerar actualizar la revisin de la
evidencia.
Calicacin de Calidad (DELBI):
muy recomendada
Calicacin de Calidad (DELBI):
muy recomendada y recomendada con
modicaciones
Calicacin de Calidad (DELBI):
no recomendada
Disponibilidad de las estrategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
Disponibilidad de las estrategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
No disponibilidad de las estrategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
Que no se identiquen barreras
insalvables para la implementacin de las
recomendaciones principales. (GLIA)
Que no se identiquen barreras
insalvables para la implementacin de las
recomendaciones principales. (GLIA)
Que si se identiquen barreras
insalvables para la implementacin de las
recomendaciones principales. (GLIA)
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
130
PASO 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
Cuando se adaptan GPC algunas pieguntas que no son
aboidadas poi la GPC sujeto de la adaptacin, debein sei
iespondidas poi medio de un pioceso adicional de desa-
iiollo de novo paia estas pieguntas especcas. (Ver Paso
12. Desarrollo de novo de GPC).
1. Puocvso ov nonv:nc
ov un GuIn ov PuKc:cn CIcn
Se dene la adaptacin como el pioceso sistemtico de
consideiai el uso o modicacin de una gua pioducida en
un escenaiio oiganizacional y cultuial paia aplicailo en un
contexto difeiente [3,4]. Este pioceso peimite apiovechai
los documentos ya desaiiollados y de esta maneia evitai la
duplicacin de taieas y esfueizos.
A este pioceso de adaptacin se le ha denominado adap-
tacin tians-contextual [5]. Esta adaptacin supone la
modicacin de una o vaiias GPC paia desaiiollai y ponei
en funcionamiento una GPC ajustada en un contexto
local. Las modicaciones pueden sei tan simples como el
cambio del lenguaje en el pioceso de la tiaduccin, o sei
ms complejas como en el caso de modicaciones de las
iecomendaciones de una o vaiias GPC, buscando ajustai-
las al contexto en el que se desaiiollai y utilizai la nueva
gua. En cieitos casos, el pioceso de elaboiacin de GPC
incoipoia dentio de la bsqueda de evidencia otias GPC.
En sentido estiicto estos casos no podian consideiaise una
adaptacin. Se ha denominado a este pioceso elaboiacin-
adaptacin-actualizacin [5].
Algunas oiganizaciones elaboiadoias de guas ieco-
miendan la adaptacin de GPC siempie que este pioceso
iesulte factible [6]. Sin embaigo, la adaptacin de guas
tambien piesenta ietos y dicultades que la hacen un
pioceso complejo que tambien consume iecuisos [7]. En
cualquiei caso, el pioceso debe seguii unos piincipios
fundamentales [8]:
Respeto de los piincipios de la Medicina Basada en
Evidencias: bsqueda sistemtica de la liteiatuia,
sntesis foimal, pioduccin de iecomendaciones
ajustadas a los niveles de evidencia.
Utilizacin de metodos conables paia aseguiai la
calidad y la validez del pioducto.
Paiticipacin de los difeientes inteiesados, buscan-
do aseguiai la aceptabilidad y la apiopiacin de la
GPC pioducida (este punto es cuestionable poique
se han iepoitado estudios en los que no se encuen-
tia mayoi aceptabilidad cuando las guas son adap-
tadas [9].
Tianspaiencia en el pioceso paia que se piomue-
va la conanza en las iecomendaciones de la nueva
GPC [10].
Utilizacin de un foimato exible que se acomode a
las difeientes necesidades y ciicunstancias.
Siguiendo los anteiioies lineamientos, existen difeientes
piocesos de adaptacin que tienen en comn ties
componentes:
1. Fase inicial de denicin del tpico y alistamiento de
iecuisos necesaiios paia el pioceso.
2. Fase de adaptacin piopiamente dicha.
3. Fase de elaboracin de veisin nal de la gua adaptada.
Dentio de los piocesos paia la adaptacin de Guas se
encuentian los de Nueva Zelanda [11,12], Fiancia [8] y del
Giupo ADAPTE [3] y se iecomienda utilizai la metodologa
piopuesta poi el giupo ADAPTE, teniendo en cuenta que
incluye la mayoi paite de la metodologa fiancesa y esta
siendo validada poi difeientes pases, incluyendo algunos
giupos colombianos desaiiolladoies de GPC. Adicional-
mente, la metodologa ADAPTE da lineamientos paia la
adaptacin de iecomendaciones al contexto local.
A continuacin se piesentan la metodologa piopuesta
poi el giupo ADAPTE. El Manual de la Colaboiacin
ADAPTE plantea un pioceso en ties fases, que se expo-
nen en la Figuia 9.
1. La fase de alistamiento incluye las taieas necesaiias que
deben completaise antes de empezai el pioceso de adap-
tacin (poi ejemplo identicacin de habilidades espe-
ciales y de iecuisos) (Herramienta 8. Plan de trabajo).
2. La fase de adaptacin abaica la seleccin de un tpico
paia identicai pieguntas especcas, la bsqueda y
consecucin de GPC, la evaluacin de la consistencia
de la evidencia y la calidad de las guas, as como su
actualidad, contenido y aplicabilidad (DELBI, GLIA).
La adaptacin de GPC permite
aprovechar la experiencia de
otros grupos desarrolladores
de guas de reconocida
competencia y adecuarlas a una
realidad particular.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
131
En esta fase se toman las decisiones sobie la adap-
tacin y se piepaia el boiiadoi de la gua adaptada.
Esta fase contempla pasos que ya se han cubieito en
los pasos desciitos pieviamente, antes de iniciai la
adaptacin.
Denicin de pieguntas: PECOT (Realizado)
Revisin de GPC e infoimacin ielevante (Realizado)
Reduccin del nmeio de GPC candidatas (Heiia-
mienta 9. Tabla paia iesumii las caiacteisticas ge-
neiales de la gua) (Realizado)
Evaluacin de calidad de la GPC (DELBI) (Realizado)
Evaluacin de la vigencia o actualidad de la GPC:
se debe aseguiai que la GPC no omita infoimacin
nueva ielevante (Heiiamienta 10).
Evaluacin del contenido de la GPC (Heiiamienta
11 y Heiiamienta 12).
Evaluacin de consistencia de la GPC (Heiiamienta
13 y Heiiamienta 14)
Evaluacin de aceptabilidad y aplicabilidad de la
GPC (Heiiamienta 15)
Seleccin entie GPC y iecomendaciones paia cieai
la GPC adaptada
Piepaiacin del boiiadoi (Heiiamienta 16 y Heiia-
mienta 17)
Evaluacin exteina (Heiiamienta 18)
3. En la fase nal se iealiza un pioceso de ietioalimen-
tacin de los inteiesados paia geneiai el documento
denitivo incluyendo la evaluacin de la GPC adaptada,
que sigue los mismos pasos que la GPC desaiiollada de
novo.
Fase de
Alistamiento
Fase de
Adaptacin
Fase de
Finalizacin
PREPARACIN PARA EL PROCESO
DE ADAPTACIN
DEFINIR PREGUNTAS DE SALUD
BUSCAR Y TAMIZAR GPC
EVALUAR LAS GUAS
DECIDIR Y SELECCIONAR
DOCUMENTO BORRADOR DE LA GPC
REVISIN EXTERNA
PLAN PARA FUTURA
REVISIN Y ACTUALIZACIN
GUA FINAL
Preparacin
Arreglo y ajuste
Planeacin futura
Producto Final
Foco y proposito
Bsqueda y
tamizacin
Evaluacin
Decisin y
seleccin
Arreglo y ajuste
Modulos / Asociados Fases Tareas
Figura 9. Proceso de adaptacin de GPC. ADAPTE
Fuente: Tiaducido poi los autoies de Te ADAPTE Collaboiation 2007.
132
PASO 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia
La metodologa ADAPTE se piesenta en un manual deta-
llado que incoipoia una seiie de heiiamientas bsicas paia
efectuai el pioceso de adaptacin de la GPC, las cuales
fueion tiaducidas con la autoiizacin de la Colaboiacin
ADAPTE
13
y se encuentian en el apaite de Heiiamientas
de la piesente Gua Metodolgica y contienen: Fuentes
y estiategias de bsqueda, iecuisos paia ubicacin de
guas, foimato paia declaiacin de conictos de inteieses,
iecuisos paia piocesos de consenso, planes de tiabajo de
ejemplo, tablas paia iesumii caiacteisticas y contenido de
las GPC, instiumento AGREE, ejemplo de matiiz de ieco-
mendaciones y ejemplo de ievisin exteina, entie otios.
13. La Colaboiacin Adapte solicita que se mencione el siguiente
desciago de iesponsabilidad:
Caie has been taken in the piepaiation of the infoimation contained
in the ADAPTE documents. Nonetheless, any peison seeking to
apply oi consult the ADAPTE Collaboiation iesouice toolkit is
expected to use independent judgment in theii own context. Te
ADAPTE Collaboiation makes no iepiesentation oi waiianties of any
kind whatsoevei iegaiding the content oi use oi application of the
ADAPTE piocess and disclaims any iesponsibility foi the application
oi use of the manual oi iesouice toolkit in any way.
La adaptacin de guas presenta
retos y difcultades que la hacen
un proceso complejo que tambin
consume recursos.
Referencias
1. Geiman Instiument foi Methodological Guideline Appiaisal
.Deutsches Instiument zui methodischen Leitlinien-Beweitung
(DELBI). Veision 2005i2006 Disponible en: www.english.delbi.de
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G.,&Hsiao A., MD. GLIA GuideLine Implementability Appiaisal v.
1.0.Yale Centei foi Medical Infoimatics, New Haven, CT 2005, Yale
Univeisity
3. Te ADAPTE Collaboiation. Resouice toolkit foi guideline
adaptation, veision 1.0, 2007.Disponible poi coiieo electinico en
www.adapte.oig.
4. Feiveis B,Buigeis JS, Haugh MC, Latieille J,Mlika-Cabanne N,Paquet
L,Coulombe M, Poiiiei M, Buinand B. Adaptation of clinical
guidelines: liteiatuie ieview and pioposition foi a fiamewoik and
pioceduie. Int J Quality in Health Caie, Volume 18, Numbei 3, 15
June 2006 , pp. 167-176(10).
5. Etxebeiiia A, Rotaeche R, Lekue I, Callen M, Villai M, Meiino M,
et al. Desciipcin de la metodologa de elaboiacin-adaptacin-
actualizacin empleada en la Gua de Pictica Clnica sobie asma de
la Comunidad Autnoma del Pas Vasco. Investigacin Comisionada.
Vitoiia-Gasteiz: Depaitamento de Sanidad, Gobieino Vasco, 2005.
Infoime n: Osteba D-05-0X. [consultada 27 de maizo de 2007].
Disponible en: www.euskadi.netisanidadiosteba.
6. Davis D, Goldman J, Palda V. Handbook on Clinical Piactice
Guidelines. Toionto: Canadian Medical Association. 2007.
7. Palda VA., Giaham ID., Davis D., Buigeis J& Cluzeau F,AGREE
ieseaich tiust. Guideline adaptation: an appealing alteinative
to de novo guideline development. Ann Intein Med. 2007 Sep
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8. Haute Autoiite de Sante. Methode et piocessus dadaptation des
iecommendations poui la piactique clinique existantes. Guide
Methodologique, HAS, 2007. [consultada eneio 15 2009]. Disponible
en: www.has-sante.fi.
9. Silagy CA, Wellei DP, Lapsley H, Middleton P, Shelby-James T,
Fazekas B. Te eectiveness of local adaptation of nationally pioduced
clinical piactice guidelines. Fam Piact. 2002 Jun, 19(3):223-30.
10. Schnemann HJ, Fietheim A, Oxman AD. Impioving the use of
ieseaich evidence in guideline development: 13. Applicability,
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11. New Zeland Gudelines Gioup. Notes on the adaptation i Synthesis
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www.nzgg.oig.nz
12. Giaham ID, Haiiison MB. Evaluation and adaptation of clinical
piactice guidelines. Evid Based Nuis. 2005 Jul, 8(3):68-72.
Bibliograf a recomendada:
1. Metodo y pioceso de adaptacin de iecomendaciones paia la pictica
clnica existente (Haute Autoiite de Sante. Methode et piocessus
dadaptation des iecommendations poui la piactique clinique
existantes. Guide Methodologique, HAS, 2007. [consultada eneio 15
2009]. Disponible en: www.has-sante.fi).
2. Recuiso de heiiamientas paia la adaptacin de guas (Te ADAPTE
Collaboiation. Resouice toolkit foi guideline adaptation, veision 1.0,
2007). Disponible poi coiieo electinico contact@adapte.oig.
Este paso debei iealizaise si las GPC encontiadas en la
ievisin sistemtica iesultan calicadas con las caiacteis-
ticas de la matiiz de decisin (Tabla 20).
No existe concoidancia con el alcance y los objeti-
vos de la GPC a desaiiollai
No iesponde las pieguntas ielevantes de la GPC a
desaiiollai
Calicacin de Calidad poi DELBI es: no
iecomendada
No se encuentian disponibles las estiategias de
bsqueda y las tablas de evidencia
Se identiquen baiieias insalvables paia la imple-
mentacin de las iecomendaciones piincipales poi
GLIA.
El desaiiollo de novo de una GPC completa, as como la
iespuesta de algunas pieguntas que no son aboidadas poi
la GPC sujeto de la adaptacin, implica la iealizacin de
ievisiones sistemticas de la liteiatuia cientca, pioceso
que se detalla en el Paso 13.
Luego de la ievisin sistemtica, se deben iealizai los pasos
13, 14 y 15 paia logiai una veisin pieliminai de la GPC y
pioseguii con la evaluacin exteina de esta veisin pieli-
minai (Paso 16).
PASO 12
Desaiiollo de novo de Guas
de Pictica Clnica basadas en la evidencia
133
12
134
Primera fase
134
La RSL es un metodo especfico que establece ciiteiios
que peimiten 1) buscar, seleccionar, evaluar crtica-
mente, sintetizar y analizar la infoimacin biomedica
disponible en el iea especfica del conocimiento que
se encuentia bajo estudio y 2) iepioducii, actualizai y
limitai sesgos [1,2].
El objetivo piincipal de llevai a cabo una ievisin siste-
mtica de la liteiatuia en el maico de constiuccin de
una GPC es piopoicionai evidencia confiable que asista
la toma de decisiones en salud. Adicionalmente, este me-
todo peimite establecei el nivel del conocimiento paia
un tema en paiticulai (al deteiminai los temas en los
cuales hay o no suficiente evidencia) paia as estiuctuiai
un plan de tiabajo adecuado y evitai la duplicacin de
esfueizo y usai de maneia eficiente las mltiples bases
de datos [1,2].
Es impoitante tenei en cuenta que las RSL se utilizan
paia evaluai cualquiei tipo de liteiatuia biomedica, peio
que el iesultado de la ievisin depende diiectamente del
tipo de estudios disponibles en el tema y de la calidad de
la liteiatuia existente [1,2]. A continuacin se piesentan
los piincipales lineamientos metodolgicos paia planeai y
conducii cada una de las etapas que se deben seguii cuan-
do se iealiza una RSL en el maico de cieacin de una GPC
basada en la evidencia.
Se debe tenei en cuenta que es fundamental gaiantizai
la tianspaiencia del pioceso de ievisin sistemtica y la
independencia de cada uno de los integiantes del giupo
ievisoi, poi lo cual es indispensable que se deje debida-
mente documentado el conicto de inteieses de cada uno
de los miembios del giupo. Paia tal efecto, cada miembio
debei diligenciai un foimato de Declaracin de Conic-
to de Intereses (Heiiamienta 1), en la cual se ceitique
que no tiene un inteies piimaiio (tal como el bienestai de
los pacientes, o la validez de una investigacin cientca)
PASO 13
Revisin Sistemtica de la Liteiatuia -RSL-
El objetivo principal de llevar a
cabo una revisin sistemtica
de la literatura, es proporcionar
evidencia confable que asista la
toma de decisiones en salud.
13
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
135 135
que puede veise afectado poi un inteies secundaiio (tal
como una ganancia econmica o iivalidades peisonales)
que lo inhabilite paia paiticipai en el pioceso.
1. E:nvns ov n uvvs
ss:vmK:cn ov n :vun:uun
I. Planeai la ievisin
A. Identicai las necesidades paia la ievisin y detei-
minai los iecuisos e insumos existentes.
B. Exploiai la liteiatuia biomedica existente.
C. Desaiiollai un piotocolo paia la ievisin.
D. Estiuctuiai la estiategia de bsqueda.
II. Realizai la ievisin
A. Bsqueda exploiatoiia
B. Bsqueda denitiva
III. Seleccionai, evaluai, sintetizai y giaduai la evidencia.
A. Seleccin de la liteiatuia
B. Evaluacin de la evidencia cientca:
Artculos cientfcos y literatura gris: SIGN
De GPC: DELBI y GLIA
Consensos de expertos: CDR y Cochrane Colla-
boiation.
C. Sntesis de la evidencia: Plantillas SIGN
D. Giaduacin de la calidad de la evidencia cientca:
GRADE
IV. Repoite y difusin de los iesultados de la ievisin de la
liteiatuia.
1.1. Planear la revisin
Duiante esta fase, el giupo de ievisin sistemtica comisio-
nado poi el giupo oiganizadoi de la gua debei deteimi-
nai los aspectos cientcos y administiativos que se van a
iequeiii paia ejecutai la ievisin, as como identicai los
iecuisos e insumos con los cuales se cuenta paia iealizai
el pioceso. Tambien, establecei los aspectos citicos del
pioceso con el n de cieai un plan de contingencia de los
mismos que peimita una solucin ipida en caso que suceda
algn impievisto que diculte el pioceso de ievisin [1-4].
La planeacin de la ievisin poi paite del giupo de ievisin
sistemtica debe seguii los pasos iesenados en la Figuia 10.
136
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
Planeacin de la revisin
Identicar
necesidades
y recursos
existentes
Recursos humanos,
econmicos y
logsticos
Literatura y
productos tcnico-
cientcos
disponibles
Revisin preliminar de fuentes de datos
Evaluacin de documentos relevantes preseleccionados
1. Poblacin
2. Intervenciones
3. Desenlaces
4. Tipos de estudio
1. Denicin de estrategia
2. Seleccin de trminos
Explorar
literatura
biomdica
disponible
Desarrollar
protocolo
de revisin
Estructurar
bsqueda
Figura 10. Aspectos de la planeacin de la revisin de la literatura
a. Identicar las necesidades para la
revisin y determinar los recursos e insumos existentes
El establecei los iecuisos que son necesaiios paia iealizai
el pioceso e identicai las necesidades especcas paia la
ievisin como compia de aitculos, fotocopias, tiempo de
los piofesionales metodlogos, etc, son aspectos fundamen-
tales paia oiganizai tanto un plan como un cionogiama de
tiabajo basado en hechos ieales. De igual maneia, duiante
esta fase es impoitante que el giupo ievisoi dena claia-
mente los hoiaiios de tiabajo y los ioles de cada miembio
del equipo [1-4].
Un aspecto ielevante duiante esta fase, es la seleccin de
la metodologa y los instiumentos de evaluacin de la lite-
iatuia poi paite del giupo de RSL, as como la unicacin
de conceptos y la iesolucin de dudas. De sei necesaiio,
el giupo de RSL puede efectuai un tallei pictico de en-
tienamiento sobie seleccin, evaluacin, sntesis y anlisis
de la liteiatuia que peimita despejai inquietudes iespecto
al pioceso y familiaiizaise con los foimatos que sein em-
pleados duiante la ievisin.
Otio aspecto que se debe consideiai y documentai en
esta fase de planeacin es la foima como se van a mane-
jai los desacueidos de los ievisoies duiante el pioceso
de seleccin, evaluacin y sntesis de la liteiatuia, entie
las foimas iefeiidas poi algunos autoies paia iesolvei
el desacueido se encuentia la inteivencin de un teicei
ievisoi o la evaluacin poi la totalidad del giupo ievisoi
y la iealizacin de un consenso que biinde la solucin
[5].
b. Explorar la literatura biomdica existente
El objetivo de esta fase del pioceso es identicai y valoiai
las ievisiones disponibles en el tema (existentes y en cuiso),
Un aspecto relevante durante
esta fase, es la seleccin de la
metodologa y los instrumentos
de evaluacin de la literatura por
parte del grupo de RSL, as como
la unifcacin de conceptos y la
resolucin de dudas.
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
137
con el n de evitai la duplicacin de esfueizos de maneia
innecesaiia [6-9]. Paia este n el giupo ievisoi debei:
Denii los teiminos a empleai en las bsquedas de
los iecuisos existentes a tiaves del anlisis de los
manuales de indexacin de las bases de datos elec-
tinicas, las ievisiones de la liteiatuia y de la opi-
nin de los expeitos en el tema.
Realizai un listado de estudios piimaiios y secunda-
iios ielevantes en el tema, publicados e ineditos que
podia sei conveniente valoiai paia identicai los
posibles teiminos libies (Entiy Teims, text woids)
e indexados (MeSH, DeCS, EMTREE Keywoids) a
empleai en la bsqueda [7].
Consultai las bases de datos electinicas, los iecui-
sos existentes en la web, los giupos de investigacin
dominantes en el campo y los giupos iealizadoies
de ievisiones sistemticas [9,10]. (Anexo 6).
Consultai otias fuentes de evidencia paia peimitii el
anlisis de liteiatuia publicada o no (liteiatuia giis)
que no se hubieia detectado poi medio de la bs-
queda sistemtica. Como fuentes se deben incluii
a los giupos de inteies, la industiia faimaceutica,
los pioveedoies, aseguiadoies, IPS y todo aquel que
quieia apoitai. Esta evidencia debe sei sometida a
los mismos pasos de anlisis y sntesis que se aplica
a la dems evidencia. Paia dicha consulta se hai
una solicitud poi esciito o poi medio de la pgina
Web a los giupos de inteies mencionados.
Valoiai las ievisiones disponibles con el n de de-
teiminai la metodologa, la calidad, los aspectos de
la ievisin que pudieion piedisponei los iesultados
y evaluai los conictos de inteieses del giupo iea-
lizadoi [9-12]. Paia esta valoiacin puede sei til
intentai contestai las siguientes pieguntas:
Cul fue el objetivo de la ievisin?: Poblacini
paiticipantes, inteivenciones, desenlaces, tiem-
po y disenos de los estudios.
Que fuentes fueion consultadas paia identi-
cai estudios piimaiios y secundaiios?: Estiate-
gias usadas paia identicai la liteiatuia, bases de
datos y otios iecuisos utilizados, iestiicciones
empleadas (fecha, idioma, tipo de publicacin).
Cules fueion los ciiteiios de seleccin y cmo
fueion aplicados?
Que ciiteiios fueion utilizados paia deteiminai la
calidad de los estudios y cmo fueion aplicados?
Cmo fueion evaluados los datos de los estu-
dios piimaiios?
Cmo fueion sintetizados los datos? Fueion
investigadas las difeiencias entie los estudios?,
cmo se iealizaion las tablas de evidencia?,
las conclusiones son ieejo de la evidencia
encontiada?
Una vez iealizado el anlisis de los iecuisos e insumos existen-
tes poi paite del giupo ievisoi, se deteiminai si se justica
iealizai la RSL planeada inicialmente en el iea del conoci-
miento bajo estudio, dado que no hay ievisiones de calidad
que satisfagan las necesidades planteadas. Si poi el contiaiio,
se encontiaian ievisiones con una adecuada calidad, se plan-
teai entonces al giupo oiganizadoi de la gua la posibilidad
de paitii de estas ievisiones o de iealizai nicamente una
actualizacin de las ievisiones existentes (si aplica) [12,13].
En caso que una nueva ievisin sistemtica deba sei ieali-
zada, se ejecutain las fases desciitas a continuacin.
En esta etapa es impoitante que exista claiidad aceica de
la metodologa y caiacteisticas de los disenos de inves-
tigacin [43]. Se anexa un pequeno iesumen tomado de
las Guas de Pictica Clnica en SNS del Ministeiio de la
Sanidad y el Consumo Espanol [44] (Anexo 7).
c. Desarrollar un protocolo para la revisin
Si duiante la fase anteiioi se deni la necesidad de iealizai
una RSL debido a la caiencia de la misma en la liteiatuia
biomedica existente, el giupo ievisoi debei geneiai un
piotocolo que especique cmo se desaiiollai la ievisin.
Dicho piotocolo debei sei ejecutado en su totalidad du-
iante el pioceso de ievisin y debei incluii al menos los
siguientes aspectos:
Contexto del tpico de la ievisin
Justicacin de la ievisin
Objetivos paia la ievisin piopuesta
Pieguntas de investigacin (PECOT) y (PECOT+R)
Denicin de los ciiteiios de seleccin
Denicin de las vaiiables de inteies paia la ievi-
sin y las medidas iesumen a empleai.
Si durante la fase anterior se deni
la necesidad de realizar una RSL
debido a la carencia de la misma
en la literatura biomdica existente,
el grupo revisor deber generar
un protocolo que especique cmo
se desarrollar la revisin.
138
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
Metodologa de la bsqueda y estiategia paia la ex-
tiaccin de datos.
Pioceso metodolgico paia el anlisis de los iesultados.
La constiuccin de las pieguntas de investigacin es la
base paia el buen desaiiollo de la ievisin, y de su adecua-
da foimulacin dependei, en paite, el exito de la RSL [14].
Las pieguntas de investigacin clnica y econmica deben
foimulaise teniendo en cuenta los componentes bsicos
(Vei Paso 6. PECOT y PECOT +R y Paso 16. Enmaicai
la Evaluacin Econmica). Algunos autoies consideian el
tipo de estudio como un elemento adicional que se debeia
incluii en la piegunta de investigacin), el cual podia sei
til a la hoia de seleccionai y evaluai la liteiatuia.
Otio aspecto impoitante duiante el desaiiollo del piotocolo
de la ievisin sistemtica son los ciiteiios de seleccin (in-
clusin, exclusin), los cuales deben sei denidos en los tei-
minos de los componentes de las pieguntas de investigacin
con el n de disminuii los sesgos en la seleccin de aitculos.
Vale la pena iecoidai que la deteiminacin de la sensibilidad
y especicidad de los ciiteiios de seleccin son claves, pues
ciiteiios con una alta sensibilidad pueden identicai estu-
dios iiielevantes y ciiteiios altamente especcos, limitan la
cantidad de estudios que ingiesan a la ievisin [14].
d. Estructurar la estrategia de bsqueda
La estiuctuiacin de la estiategia paia la bsqueda se debe
consensuai en el giupo de ievisin sistemtica, y debe ba-
saise tanto en los componentes bsicos de las pieguntas de
investigacin, como en los iesultados pieliminaies obteni-
dos en la exploiacin de la liteiatuia biomedica existente
[13, 14]. Paia elaboiai la estiategia denitiva se debe:
Seleccionai los teiminos denitivos (libies e indexa-
dos) paia la bsqueda, de acueido con los objetivos
de la ievisin [15].
Seleccionai las fuentes de datos denitivas ielevan-
tes paia ejecutai la bsqueda, segn el tpico de in-
vestigacin (Anexo 6).
Deteiminai las cualidades de la estiategia: sensibi-
lidad (capacidad de identicai los aitculos ielevan-
tes) y especicidad (capacidad de excluii los aitcu-
los inaplicables).
Denii el lapso de tiempo que se empleai paia
efectuai bsquedas seiiadas y establecei el peiiodo
de tiempo en el cual se debe iealizai la actualizacin
de la bsqueda denitiva.
1.2. Realizar la revisin
Se piopone iealizai la bsqueda de la liteiatuia en dos fa-
ses: una exploiatoiia y una denitiva. Se aclaia que la ieali-
zacin de la ievisin es un pioceso iteiativo hasta logiai el
balance entie sensibilidad y piecisin en los teiminos. Lo
ms impoitante es que haya un acueido en el equipo sobie
este pioceso hasta el logio de una bsqueda adecuada.
a. Bsqueda exploratoria
Se iealiza con el n de evaluai la estiategia de bsqueda
estiuctuiada pieviamente, y deteiminai el tipo de liteiatu-
ia disponible y de tenei una idea apioximada del volumen
de la misma.
b. Bsqueda denitiva
Una vez identicada la estiategia ptima paia identicai la
liteiatuia potencialmente ielevante se piocede a iealizai la
bsqueda nal en cada una de las fuentes de datos selec-
cionadas (Anexo 6).
Las estiategias de los anteiioies tipos de bsquedas deben
quedai debidamente documentadas con el n de que sean
tiaspaientes y iepioducibles [13]. El iepoite de los iesulta-
dos debe indicai en detalle:
La base consultada
La fecha en que se iealizaion las bsquedas y la fe-
cha de la ltima actualizacin
El listado de teiminos utilizados con sus iespectivos
iesultados en la base de datos electinica paia cada
uno de los componentes de la piegunta
Los limites empleados, si aplica
La estiategia de bsqueda
El iesultado nal de la bsqueda, especicando la
concatenacin de los componentes de la piegunta y
los iesultados en la base de datos
La peisona iesponsable de la bsqueda
De igual maneia, las bsquedas definitivas paia inves-
tigadoies, liteiatuia de Inteinet, liteiatuia giis, bs-
queda manual y concatenacin de citas debe quedai
iegistiada.
La construccin de las
preguntas de investigacin es
la base para el buen desarrollo
de la revisin, y de su adecuada
formulacin depender, en parte,
el xito de la RSL.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
139
Al nalizai la bsqueda denitiva es aconsejable iealizai
una piueba piloto paia compiobai que los iesultados de la
bsqueda son conables y que clasican los estudios apio-
piadamente. Paia dicha piueba piloto, se iecomienda selec-
cionai una muestia aleatoiia de 10 o 12 aitculos (elegibles,
no elegibles, dudosos), y iealizai una evaluacin paieada,
independiente, enmascaiada poi un expeito metodolgico
y un expeito tecnico cientco miembios del giupo de RSL,
quienes les aplicaian los ciiteiios de seleccin. Si se detecta
que la estiategia de la bsqueda denitiva no identica la
liteiatuia apiopiadamente se debei entonces ajustai la
estiategia, si poi el contiaiio los iesultados de la piueba
piloto fueion satisfactoiios se pasaia a la siguiente fase.
1.3. Seleccionar, evaluar,
sintetizar, y graduar la evidencia
A. Seleccin de la liteiatuia
B. Evaluacin de la evidencia cientca:
Aitculos cientcos y liteiatuia giis: SIGN
De GPC: DELBI y GLIA
Consensos de expeitos: CDR y Cochiane
Collaboiation.
C. Sntesis de la evidencia: Plantillas SIGN
D. Giaduacin de la calidad de la evidencia cientca: GRADE
El pioceso de seleccin, evaluacin, sntesis, anlisis y
giaduacin de la liteiatuia biomedica implica un juicio
poi paite de los ievisoies, poi lo cual paia eliminai la sub-
jetividad de los ievisoies y gaiantizai la conabilidad del
pioceso es indispensable:
Asegurar la reproductividad e independencia: esto
se logia mediante evaluaciones individuales paiea-
das entie un expeito metodolgico y un expeito
tecnico cientco.
Certicar la transparencia del proceso: se consigue
a tiaves de la documentacin completa del pioceso
de RSL y la difusin de los iesultados, paia que los
lectoies inteiesados puedan ievisai el pioceso y dai
sus apoites.
a. Seleccin de la literatura
Una vez efectuada la bsqueda denitiva en las fuentes de
datos elegidas, se piocede a iealizai la seleccin de la liteia-
tuia peitinente con el n de identicai las piincipales guas
de pictica clnica, los consensos foimales de expeitos y los
estudios tanto piimaiios como secundaiios ielevantes en el
tema. Paia tal efecto, se aconseja consolidai las iefeiencias
obtenidas en un softwaie paia manejo de citas bibliogicas
(Piocite, Endnote, Refeience Managei`) que elimine las du-
plicadas y facilite el pioceso de ievisin [16]. Las citas de las
bases de datos de que no se pueden ingiesai en el softwaie
poi tenei un foimato de tiaslado incompatible, deben sei
ievisadas utilizando un piocesadoi de texto estndai.
Paia la seleccin de la liteiatuia ielevante se aplican los ciite-
iios de seleccin denidos al inicio de la ievisin, solamente
los estudios que cumplan todos los ciiteiios de inclusin y
que no tengan ninguno de los ciiteiios de exclusin deben
sei seleccionados [17-19]. Se iecomienda efectuai ties pasos
paia la seleccin de la liteiatuia biomedica:
1. Lectuia de ttulos
2. Lectuia de iesmenes y
3. Lectuia de aitculos en texto completo.
Si duiante la lectuia de los iesmenes, el ievisoi deteimi-
na que el iesumen del aitculo ofiece dudas que impiden
iechazailo se debei obtenei el texto completo del aitculo
paia denii su seleccin.
Al nalizai el pioceso, el giupo ievisoi debei iepoitai el ie-
sultado especicando paia cada piegunta de investigacin:
las citas potencialmente ielevantes que fueion identicadas,
las citas que fueion excluidas con iazones, las citas que
fueion seleccionadas paia contextualizai la situacin y las
citas que fueion seleccionadas paia evaluacin y sntesis. El
acueido entie los asesoies se debe deteiminai foimalmente
mediante una medida de acueido ocasin-coiiegido (Kappa
de Cohen) y los iesultados de dicha medicin debein que-
dai documentados. De igual maneia, se deben documentai
los desacueidos que se piesentaion duiante el pioceso entie
los expeitos poi la inclusin o exclusin de un titulo, un ie-
sumen o un aitculo. Es aconsejable especicai los motivos
de los desacueidos y la maneia como se iesolvieion. Si el
desacueido es debido a la caiencia de infoimacin, se debei
contactai a los autoies paia claiicai las inquietudes [19].
Si durante la lectura de los
resmenes, el revisor determina
que el resumen del artculo
ofrece dudas que impiden
rechazarlo se deber obtener el
texto completo del artculo para
denir su seleccin.
140
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
Algunos autoies consideian que el pioceso de seleccin
puede veise afectado si los ievisoies conocen la infoima-
cin piincipal de los aitculos (autoi, institucin, ievista y
ano de publicacin), poi lo tanto iecomiendan la posibili-
dad de efectuai una valoiacin enmascaiada en la cual se
identican los aitculos iesultantes de la bsqueda antes de
iniciai el pioceso de seleccin paia no inuenciai el juicio
de los ievisoies con esta infoimacin. Sin embaigo, se ha
visto que el enmascaiamiento puede no afectai signica-
tivamente los iesultados de la seleccin, y si piolongai
el tiempo del pioceso e inciementai el iecuiso humano
(de-identicacin poi un teiceio). Teniendo en cuenta las
consideiaciones aiiiba mencionadas, la valoiacin desen-
mascaiada paieada poi ievisoies independientes, es una
opcin bien aceptada.
b. Evaluacin de la evidencia cientca
Evaluacin de estudios primarios y secundarios
La evaluacin de la calidad de la evidencia es un paso
fundamental paia disminuii los sesgos y piecisai la
inteipietacin de los iesultados de la ievisin, y tendi
impacto en la giaduacin de la evidencia y en las ieco-
mendaciones que iesulten [20].
Existen ties componentes en la evaluacin de la evidencia
cientca:
Validez interna: se ieeie al iigoi metodolgico de
un estudio que contiole las fuentes de eiioi (sesgo,
azai y factoies de confusin).
Resultados: incluye la evaluacin de los iesultados
en cuanto a la signicancia estadstica, piecisin,
impoitancia y magnitud.
Validez externa: se ieeie a la medida en la cual los
iesultados del estudio se pueden extiapolai a las po-
blaciones de la GPC- contexto local - (colombiano,
en este caso). Uno de los aspectos que se debe ana-
lizai es si los iesultados de los estudios tenidos en
cuenta dentio de la ievisin sistemtica son geneia-
lizables a la piegunta inicial.
Paia las ievisiones sistemticas sobie estudios de evalua-
cin econmica, consultai el Paso 19.
Teniendo en cuenta que paia dai iespuesta a las piegun-
tas de investigacin, la mayoia de las veces se emplean
estudios con disenos difeientes, se piecisa de un sistema
estiuctuiado de evaluacin poi medio de la aplicacin de
plantillas de evaluacin citica de la liteiatuia que peimi-
tan valoiai la validez inteina y la validez exteina de cada
uno de ellos. En la actualidad, se encuentian disponibles
paia la evaluacin de la liteiatuia biomedica una seiie de
instiumentos y plantillas de lectuia citica que han sido
desaiiolladas poi difeientes oiganizaciones especializa-
das en el tema, con el n de evaluai la evidencia. Dichas
plantillas de evaluacin se basan en su gian mayoia en
la seiie de la ievista JAMA Guas paia usuaiios de la
liteiatuia medica [20].
El giupo MERGE -Method foi Evaluating Resesaich and
Guideline Evidence- [21] en Austialia piopuso una lista
de chequeo que posteiioimente fue modicada poi SIGN
-Scottish Inteicollegiate Guidelines Netwoik- [22]. Estas
listas se aplican a los estudios de acueido con el diseno
que piesentan. Se iecomienda el uso de las mismas paia
iealizai la evaluacin de la evidencia. La veisin en cas-
tellano se encuentia en las Guas de Pictica Clnica en
SNS del Ministeiio de la Sanidad y el Consumo Espanol
[20] (Heiiamienta 19).Una vez iealizado el anlisis de la
evidencia con estas listas de chequeo se debei giaduai
el nivel de la evidencia de acueido con la metodologa
GRADE [23-25].
Las piincipales heiiamientas y planillas de evaluacin
citica de estudios piimaiios y secundaiios en nuestio
medio son:
SIGN: Scottish Inteicollegiate Netwoik, Escocia [22]
NICE: National Institute foi Clinical Excellence,
Reino Unido [26]
NHMRC: National Health and Medical Reseaich
Council, Austialia [27]
OSTEBA: Basque Oce foi Health Technology
Assessment, Espana [28]
CASPe: CASP: Ciitical Appiaisal Skills Piogiam-
me Espana, Espana [29]
NZGG: New Zeland Guidelines Gioup, Nueva Ze-
landa [30]
La evaluacin de la calidad de la
evidencia es un paso fundamental
para disminuir los sesgos y
precisar la interpretacin de
los resultados de la revisin, y
tendr impacto en la graduacin
de la evidencia y en las
recomendaciones que resulten.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
141
De igual maneia, es impoitante iesaltai que paia la
evaluacin de ensayos clnicos contiolados aleatoiiza-
dos, existen 25 escalas y 9 listas de chequeo que se han
empleado en la valoiacin de los mismos, de las cuales
la escala de Jadad es una de las mas utilizadas [31]. Sin
embaigo, la Colaboiacin Cochiane no iecomienda su
uso [2].
Paia disminuii sesgos se iecomienda la evaluacin poi
dos expeitos en foima independiente y denii el oiden
de evaluacin en foima aleatoiia [26]. Si no hay acueido
en la evaluacin se iecomienda que un teicei evaluadoi
independiente del giupo, de su opinin paia iesolvei la
falta de acueido.
Es impoitante despues de la ievisin, iealizai la valoiacin
geneial del estudio y paia esto SIGN piopone una clasica-
cin de acueido con el iiesgo de sesgo [22] que se piesenta
en la Tabla 21.
Evaluacin de la Evidencia
no publicada o en construccin
Esta liteiatuia pioviene de diveisas fuentes, incluidos
los giupos de inteies. Esta liteiatuia puede sei utili-
zada, se le aplican los mismos ciiteiios de calidad y se
debe establecei comunicacin con los autoies en caso
de necesidad.
Evaluacin de GPC basadas en la evidencia [32,33]
Se debe iealizai la evaluacin del la GPC de acueido
con el Paso 10 de evaluacin de GPC. Existen vaiios ins-
tiumentos que evalun difeientes aspectos de las guas
como los son:

Paia evaluacin metodolgica:
AGREE: Appiaisal of Guidelines, Reseaich and Eva-
luation. Desaiiollado poi Te Appiaisal of Guide-
Tabla 21. Valoracin general de un estudio
++
Se cumplen todos o la mayora de los criterios de calidad metodolgica. En los puntos en que no se ha cumplido, se
considera muy poco probable que dicho incumplimiento pueda afectar las conclusiones del estudio o revisin
+
Se han cumplido algunos de los criterios de calidad metodolgica. Se considera poco probable que los criterios que no
se han cumplido o que no se describen de forma adecuada puedan afectar las conclusiones.
-
Se han cumplido slo unos pocos criterios de calidad metodolgica, o ninguno de ellos. Se considera probable o muy
probable que esto afecte las conclusiones.
Fuente: Scottish Inteicollegiate Guidelines Netwoik. SIGN 50,2008 [45].
lines, Reseaich and Evaluation Collaboiation en
2001 [34].
DELBI: Instiument foi the Methodological Appiaisal
of Guidelines. Desaiiollado poi Association of the
Scientic Medical Societies in Geimany AWMF,
y Agency foi Quality in Medicine AquMed
entie 2003 y 2005. Este instiumento incoipoia las
expeiiencias de las siguientes instituciones AWMF,
AQuMed, AGREE Collaboiation y Guidelines
Inteinational Netwoik G-I-N [35].
Para evaluacin de la posibilidad de implementacin,
implementabilidad de una GPC basada en la
evidencia (Ver Paso 7 Evaluacin de GPC):
GLIA: GuideLine Implementability Appiaisal. De-
saiiollado poi Yale Centei foi Medical Infoima-
tics. Yale Univeisity en 2005 [36].
La evidencia utilizada poi otia GPC puede sei utilizada si :
La evidencia utilizada en la GPC es de buena calidad
Se expiesan opiniones aceica de la evidencia y hay
tablas de evidencia
La evidencia se encuentia actualizada
Se requiere un sistema
estructurado de evaluacin,
por medio de la aplicacin de
plantillas de evaluacin crtica
de la literatura, que permitan
valorar la validez interna y la
validez externa de los estudios.
142
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
La GPC debe pioducii sus piopias tablas de evidencia y citai
las tablas de evidencia de otias tablas, o teniendo en cuenta
que no se pueden citai las iecomendaciones de otia GPC, el
GDG debe pioducii sus piopias iecomendaciones. En otias
palabias, se pueden utilizai las evidencias que apoita otia
GPC. Sin embaigo, no se pueden citai las iecomendaciones
sino que estas deben sei constiuidas poi GDG [37-39].
Evaluacin de consensos de expertos
Vale la pena mencionai que despues de iealizai una
bsqueda exhaustiva, al momento de iealizai la piesen-
te Gua Metodolgica, no se enconti un instiumento
que peimitieia evaluai la calidad de los consensos
foimales de expeitos, poi lo cual puede sei til empleai
la siguiente estiategia:
Paia el componente de ievisin de la liteiatuia las
pautas estipuladas poi Univeisity of Yoik, Centie
foi Reviews & Dissemination (CDR) y Cochiane
Collaboiation[40].
Paia el componente del consenso tipo panel los li-
neamientos de Royal Society of Canada [41].
c. Sntesis de evidencia
La sntesis de la liteiatuia debe sei iealizada poi el giupo
ievisoi a tiaves de la constiuccin de tablas de evidencia
en las cuales se iealiza una sinopsis de la extiaccin de da-
tos paia cada uno de los aitculos ievisados. Esta peimite
identicai similitudes y difeiencias de los estudios, evaluai
las poblaciones, las inteivenciones y los desenlaces. En
algunos casos se puede denii la posibilidad de iealizai un
metaanlisis [42 - 44].
La constiuccin de las tablas de evidencia est sujeta a las
siguientes piemisas:
Consolidacin de todos los aspectos de la piegunta
de investigacin y ieejo de la evaluacin de los es-
tudios incluidos en la ievisin.
El pioceso de extiaccin de los datos debe sei expl-
cito y iepioducible, adems, no se deben suponei
datos que no esten publicados.
Constituyen el banco de datos de los estudios ievi-
sados, deteiminando la toma de decisiones del giu-
po de ievisoies duiante el pioceso.
Las tablas de evidencia deben incluii los siguientes
componentes:
Encabezado: ttulo de la ievisin, nombie del ievi-
soi, fecha de elaboiacin
Desciipcin del estudio: ttulo del aitculo, autoi,
iefeiencia bibliogica
Caiacteisticas del estudio: diseno, metodos, duia-
cin, contiol de sesgos y lugai en el que se iealiz
Caiacteisticas de la poblacin: contexto de la iea-
lizacin (incluii slo las vaiiables que puedan estai
ielacionadas con el iesultado de la inteivencin)
Caiacteisticas de la inteivencin, compaiacin
Medidas de iesultados y sntesis de los iesultados
piincipales: incluyendo tanto los benecios como
los eventos adveisos
Pioblemas del estudio y fuentes de nanciacin
Valoiacin geneial del estudio
d. Graduacin de la calidad de la evidencia cientca
Paia definii o giaduai la calidad de la evidencia se in-
coipoian los conceptos de: tipo de diseno, calidad de los
estudios, consistencia de los iesultados entie los dife-
ientes estudios y la posibilidad de aplicacin en foima
diiecta de los iesultados obseivados a las poblaciones
de inteies de la GPC. [23-25,45-47]. La giaduacin de
la calidad de la evidencia se iealiza, segn el sistema
GRADE [23] paia cada desenlace, poi lo anteiioi, cada
piegunta puede tenei desenlaces con diveisas califica-
ciones de calidad. El sistema GRADE califica la calidad
de la evidencia en Alta, Modeiada, Baja y Muy Baja
(Tabla 22). Se consideian estudios de alta calidad a los
expeiimentos clnicos y de baja calidad a los estudios
obseivacionales.
Sin embaigo, duiante la evaluacin de la calidad de dichos
estudios, es impoitante tenei en cuenta que los expeii-
mentos clnicos pueden disminuii su calidad de acueido
con cinco ciicunstancias y los estudios obseivacionales
pueden aumentai su calidad de acueido con ties hechos
[20] (Tablas 23 y 24).
La sntesis de la evidencia
permite identicar similitudes
y diferencias de los estudios,
evaluar las poblaciones, las
intervenciones y los desenlaces.
En algunos casos, se puede denir
la posibilidad de realizar
un metaanlisis.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
143
Tabla 22. Evaluacin de la calidad de la evidencia segn el tipo de estudio
Calidad de
la evidencia
Diseo del estudio Disminuir si
Aumentar si
Para estudios observacionales
Representacin
Alta Experimento clnico
Importante (-1) o muy
importante (-2) limitacin
de la calidad del estudio
Inconsistencia
importante(-1)
Alguna (-1) o gran (-2)
incertidumbre acerca de
que la evidencia cientca
sea directa
Datos imprecisos (-1)
Alta posibilidad de sesgo
de noticacin (-1)
Asociacin: evidencia de una
fuerte asociacin : RR >2 o < 0,5
en estudios observacionales sin
factores de confusin (+1), muy
fuerte asociacin RR >5 o < 0,2 sin
posibilidad de sesgos (+2)
Gradiente dosis respuesta (+1)
Todos los factores de confusin
podran haber reducido el efecto
observado.
A
Moderada Experimento clnico B
Baja
Estudio
observacional
C
Muy baja Otra evidencia D
Tabla 23. Aspectos que pueden disminuir la calidad de la evidencia cientca
Aspectos Contenido
Limitaciones en el
diseo o la ejecucin
En un experimento clnico la falta de cegamiento en la secuencia de aleatorizacin, el cegamiento inadecuado, las
prdidas importantes, la ausencia de anlisis por intencin a tratar, etc. Si la limitacin se considera grave puede
hacer que un experimento se convierta en una evidencia de calidad baja, si las limitaciones no son crticas el GDG
puede considerar al experimento como de calidad moderada.
Inconsistencia
en los resultados
Si existe variabilidad o heterogeneidad no explicada en los resultados de los estudios disponibles, la calidad
disminuye. La variabilidad se puede explicar por diferencias de las poblaciones, las variables de desenlace, la
calidad de los estudios.
Ausencia de
evidencia
cientca directa
Esto se da en varias circunstancias. Cuando la poblacin blanco de la GPC no corresponde a la poblacin de los
estudios se compromete la extrapolacin de los resultados desde la evidencia hacia la GPC, si se desea comparar
dos frmacos y lo nico con lo que se cuenta son comparaciones independientes contra placebo y se plantea una
comparacin indirecta.
Imprecisin Cuando la dispersin de los intervalos de conanza es alta por falta de muestra.
Sesgo de noticacin
Se baja la calidad, si se sospecha sesgo de publicacin o si se sospecha que no se han incluido todas las variables
relevantes del resultado (Sesgo de noticacin)
Fuente: Adaptado del Manual Metodolgico.Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Madiid 2006 [20]
Fuente: Adaptado de los documentos: Manual Metodolgico. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Madiid 2006 [20] y de GRADE Woiking Gioup 2004 [51].
Tabla 24. Aspectos que pueden aumentar la calicacin de calidad de los estudios observacionales
Aspectos Contenido
Efecto importante
Si se observa una asociacin fuerte RR > 2 o < 0.5, o muy fuerte RR > 5 o menor 0,2 y no se encuentran
en estos estudios factores de confusin. La calidad se podra considerar como moderada o alta.
Gradiente dosis respuesta
La evidencia de la presencia de gradiente dosis-respuesta entre la exposicin y el efecto (a mayor
exposicin mayor la magnitud de la respuesta) aumenta la calicacin de la calidad de la evidencia.
Se observa asociacin a pesar
de que los factores de confusin
podran haberla disminuido
La asociacin se observa a pesar de que hay factores de confusin que tienden a atenuarla. Los
pacientes de mayor severidad de compromiso muestran respuesta adecuada a la intervencin.
Fuente: Adaptado del Manual Metodolgico.Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Madiid 2006 [20]
144
PASO 13. Revisin Sistemtica de la Literatura (RSL)
4. Rvvou:v v ovus
ov os uvsu:noos
ov n uvvs ov n :vun:uun
Paia concluii el pioceso de ievisin sistemtica se debe
geneiai un iepoite que especique las iecomendaciones
nales paia cada una de las pieguntas de investigacin. De
igual foima, se debe iealizai un comentaiio sobie la impli-
cacin de la ievisin actual paia futuias investigaciones.
Es aconsejable que en la publicacin nal de la gua en el
apaitado sobie la ievisin sistemtica de la liteiatuia se ie-
poiten todos los aspectos del piotocolo de RSL que fueion
desaiiollados, as como todos los detalles de la bsqueda.
Sin embaigo, si no es posible publicailo poi limitacin de
espacio, se debe incluii una nota a los lectoies en la cual
se especique que el iepoite completo de la ievisin est
disponible a solicitud de los inteiesados.
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evidence to iecommendations. BMJ 2008, 336,1049-1051.
146
Primera fase
146
Una vez se ha giaduado la calidad de la evidencia cientca
bajo la metodologa senalada en el paso anteiioi (RSL) se
piocede a la foimulacin de las iecomendaciones clnicas y
luego, de conducii la evaluacin econmica, se foimulain
las iecomendaciones econmicas.
Las iecomendaciones son las aimaciones explcitas que
oiientan a los piofesionales y a los pacientes en la toma
de decisiones infoimadas sobie la atencin sanitaiia ms
apiopiada, seleccionando las opciones pieventivas, diag-
nsticas yio teiapeuticas ms adecuadas en el aboidaje de
un pioblema de salud o una condicin clnica especca.
De acueido con GRADE [1] se iecomienda limitai las ieco-
mendaciones a los desenlaces citicos e impoitantes y con-
sideiai nicamente los citicos cuando se juzga la calidad
geneial de la evidencia de una iecomendacin. De acueido
con NICE las iecomendaciones deben estai basadas en la
mejoi evidencia disponible clnica y de costo-efectividad.
1. Cnunc:vuIs:cns
ov ns uvcomvoncovs
Las iecomendaciones dependen de la calidad de la
evidencia cientca y deben cumplii con las siguientes
caiacteisticas:
Sucientes
Las iecomendaciones deben sei concisas, claias y
sin ambigedades y deben entendeise sin hacei
consultas adicionales en la GPC.
Orientadas a la accin
Se debe decii que se debe hacei de la foima mas es-
pecica posible.
Describir la temporalidad de la accin
(tiempos de espera)
De acueido con NICE cuando sea conveniente, se
debe expiesai en la iecomendacin el tiempo de es-
peia que es aceptable paia cada situacin.
Referencia a frmacos
Cuando se ieeien a fimacos, NICE [2] iecomien-
da tenei en cuenta ties aspectos: nombie, dosis y
uso poi fueia de la licencia de la autoiidad iegula-
doia en medicamentos.
PASO 14
Foimulacin de las iecomendaciones clnicas
14
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
147 147
1. Nombie: utilizai en geneial el nombie geneiico excep-
to cuando sea indispensable el nombie comeicial.
2. Dosis: en geneial, NICE iecomienda que no se
debe incluii la dosificacin, se le indica al lectoi
que utilice el iesumen de caiacteisticas del pio-
ducto. Slo se iecomienda incluii la dosis cuando
hay evidencia de que se debe usai dosis difeientes
de las usuales. Paia Colombia seiia iecomendable
incluii siempie las dosis, y establecei las difeien-
cias de acueido con giupos etieos y subgiupos
paiticulaies.
3. Uso del fimaco poi fueia de la licencia de la au-
toiidad ieguladoia en Medicamentos (en el caso
de Colombia, el INVIMA): puede haceise si la
evidencia que sopoita la iecomendacin es de alto
nivel. Debe quedai explcito el hecho de que es una
iecomendacin que est poi fueia de la licencia.
1.1. Referencia al modelo de atencin en salud
Se debe especicai en que niveles del pioceso atencin en
salud se aplican las iecomendaciones foimuladas. En este
punto se piopone la utilizacin del instiumento GLIA paia
denii la implementabilidad de las iecomendaciones.
2. Puocvso ov voumunc
ov uvcomvoncovs
Existen vaiios sistemas de foimulacin de iecomendaciones
entie ellos SIGN [3] y GRADE [1]. Esta Gua Metodolgica
piopone utilizai el sistema GRADE el cual se desciibe a
continuacin. En la elaboiacin de las iecomendaciones
con el sistema GRADE se identican cuatio fases [1]:
Clasicacin de la impoitancia ielativa de los desenlaces
Evaluacin de la calidad de la evidencia cientca
Giaduacin de la fueiza de las iecomendaciones
Repiesentacin de la calidad de la evidencia cientca y
la fueiza de las iecomendaciones
La formulacin de
recomendaciones es una de las
etapas ms crticas del proceso
de elaboracin de GPC.
148
PASO 14. Formulacin de las recomendaciones clnicas
2.1. Clasicacin de la
importancia relativa de los desenlaces
GRADE iecomienda, como ya se explic en el Paso 7, que
se clasique la impoitancia ielativa de los desenlaces.
2.2. Evaluacin de la
calidad de la evidencia cientca
Paia denii la calidad de la evidencia se incoipoian los
conceptos de tipo de diseno, calidad de los estudios, con-
sistencia de los iesultados entie los difeientes estudios y la
posibilidad de aplicacin en foima diiecta de los iesultados
obseivados a las poblaciones de inteies de la GPC. La ca-
lidad de la evidencia se iealiza, segn GRADE, paia cada
desenlace, poi lo anteiioi cada piegunta puede tenei des-
enlaces con diveisas calicaciones de calidad. Se consideian
estudios de alta calidad a los expeiimentos clnicos y de baja
calidad los estudios obseivacionales. Duiante la evaluacin
de calidad, los expeiimentos pueden disminuii de acueido
con cinco ciicunstancias y los estudios obseivacionales
pueden aumentai de acueido con ties hechos (Tablas 12 y
22) tal como se explic en el Paso 13 sobie RSL.
Si la evidencia es de alta calidad, el pioceso de cieacin
de iecomendaciones, sei ms fcil. Sin embaigo, con
fiecuencia esto no sucede. NICE ilustia los posibles esce-
naiios y alteinativas de solucin (Vei Tabla 25) [2].
Tabla 25. Traduccin de la evidencia en recomendaciones: reto y estrategias de solucin
Reto Estrategias de solucin
Evidencia de alta calidad Proceso estandarizado de generacin de recomendaciones
No hay evidencia disponible
que conteste la pregunta planteada
El GDG debe considerar tcnicas de consenso formal para resolver la
pregunta.
(Ver metodologas de consenso formal)
La calidad de la evidencia es muy baja
Evidencia contradictoria de calidad similar
Se deben identicar los estudios que sean ms aplicables a la poblacin
cubierta por la gua y basar las recomendaciones en ellos
La evidencia no se puede extrapolar a la poblacin que
cubre la gua
Si hay evidencia de buena calidad y se desea extrapolar a la poblacin de la
GPC que es similar pero no igual, se debe desarrollar u proceso explcito y
sustentado que apoye sta decisin.
Fuente: National Institute foi Clinical Excellence,2009 [2].
Fuente: Tiaducido de Giade Woiking gioup 2004[1].
2.3. Graduacin de la fuerza
de las recomendaciones
Los sistemas de giaduacin de evidencia y denicin
de la fueiza de las iecomendaciones piesentan seiias
limitaciones [4]. Existen mltiples metodologas paia
cumplii este objetivo. Desde 2004, el giupo de tiabajo
GRADE viene desaiiollando un sistema integiado paia
calicacin de la evidencia y giaduacin de las iecomen-
daciones. Las iecomendaciones segn GRADE se basan
cuatio elementos:
1. Balance iiesgo benecio
2. Calidad de la evidencia [5]
3. Tiaslado de la evidencia a un entoino especco (iecui-
sos locativos, de piofesionales entienados, etc.) [6]
4. Inceitidumbie del iiesgo bsico de las poblaciones [1]
GRADE piopone un sistema binaiio paia giaduai las ie-
comendaciones. La fueiza de una iecomendacin ieeja la
conanza con la que se hace dicha aimacin. La aima-
cin puede sei positiva o negativa dependiendo del balance
entie los efectos positivos y los negativos.
La fueiza de las iecomendaciones tiene implicaciones paia
los actoies del Sistema de Salud que se iesumen en la Tabla
26 [1,7].
Tabla 26. Graduacin de recomendaciones, GRADE
Tipo de recomendacin Denicin
Recomendacin fuerte positiva Es aquella en la que los efectos deseables de la intervencin superan los efectos negativos
Recomendacin fuerte negativa Es aquella en la que los efectos negativos superan a los bencos.
Recomendacin dbil positiva Es aquella en la cual los efectos positivos de la intervencin probablemente superan a los negativos.
Recomendacin dbil negativa Es aquella en que los efectos negativos de la intervencin probablemente superen a los positivos.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
149
Cuando las iecomendaciones son fueites en geneial no
se iequieien ayudas adicionales en el pioceso de decisin.
Sin embaigo, es impoitante consideiai factoies clave paia
denii la giaduacin de la evidencia como [1, 7,8]:
Balance entre benecios y riesgos: se debe tenei en
cuenta el iiesgo basal de la poblacin. Mientias ms
giande la difeiencia entie los benecios y los iiesgos,
mayoi la piobabilidad de que la iecomendacin sea
consideiada como fueite.
Calidad de la evidencia: mientias mayoi sea la cali-
dad de la evidencia es mayoi la piobabilidad de que
la iecomendacin se consideie fueite.
Valores y preferencias: hay inceitidumbie sobie los
valoies y piefeiencias de la poblacin objetivo (los
pacientes) y los usuaiios de la GPC. Los valoies y
piefeiencias son vaiiables entie los pacientes, los
clnicos, la sociedad y otios actoies. Mientias ms
vaiiables sean los valoies y piefeiencias y menoi el
conocimiento que tengamos aceica de ellos, mayoi
sei la piobabilidad de que la iecomendacin sea ca-
talogada como debil.
Tabla 27. Implicaciones de las recomendaciones fuertes o dbiles para los actores del SGSSS
Fuerza Pacientes Clnicos Gestores/planicadores
Fuerte La mayora de las personas en su
situacin estaran de acuerdo con la
accin recomendada. Slo una pequea
proporcin no lo estara. Habra discusin
si no se ofrece
La mayora de los pacientes deberan
recibir la intervencin
Las recomendaciones pueden ser
aceptadas como una poltica en la
mayora de los casos
Dbil La mayora de las personas en su
situacin estaran de acuerdo con la
accin recomendada pero un nmero
importante no
Usted reconoce que las diferentes
opciones sern apropiadas para
diferentes pacientes, el mdico debe
ayudar a cada paciente a decidir la opcin
consistente con sus creencias y valores
La decisin de la poltica amerita un
debate importante y la discusin con los
grupos de inters
Fuente: Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Espana 2006 [7].
Fuente: Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Espana 2006 [7].
Costos: a difeiencia de las otias vaiiables, los cos-
tos vaian ms en el tiempo, zonas geogicas y de
acueido con ciicunstancias. Un costo elevado au-
menta la piobabilidad de que la iecomendacin se
consideie debil. En el momento de asignai iecuisos
el GDG debe sei muy especco con el entoino en el
cual es aplicable la iecomendacin y la peispectiva
que utiliza. (Sociedad, pagadoi etc.)
Para decidir prioridades los gobiernos y el sistema de
salud tiene que considerar factores adicionales a la
fuerza de la recomendacin. Esto incluye la pievalencia
del pioblema de salud, consideiaciones de equidad, la
mejoia potencial del sistema de atencin etc., factoies
que tienen impacto en la ganancia salud de la pobla-
cin poi una inteivencin deteiminada (Vei Tabla 27).
2.4. Representacin de la calidad de la evidencia
cientca y la fuerza de las recomendaciones
GRADE piopone un sistema simple paia infoimai la cali-
dad de la evidencia y la fueiza y diieccin de las iecomen-
daciones. Esta piopuesta se piesenta en la Tabla 28.
Tabla 28. Representacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
Calidad de la evidencia Representacin
Alta calidad A
Moderada calidad B
Baja calidad C
Muy baja calidad D
Fuerza de las recomendaciones Representacin
Recomendacin fuerte para uso de una intervencin 1
Recomendacin dbil para uso de una intervencin 2
Recomendacin dbil en contra del uso de una intervencin 2
Recomendacin fuerte en contra del uso de una intervencin 1
150
PASO 14. Formulacin de las recomendaciones clnicas
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Libeiati A, nVist GE, Holgei J Schnemann HJ and foi the GRADE
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giading iecommendations. BMJ, 2008,336,1170-1173
6. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytte Yi, Vist GE, Libeiati A,
Schnemann HJ and foi the GRADE Woiking Gioup. Going fiom
evidence to iecommendations. BMJ 2008, 336,1049-1051.
7. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica Clnica
en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madiid: Plan
Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones de Ciencias de
la Salud-I+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el SNS: I+CS N
2006i0I.
8. GRADE Woiking Gioup. Giading quality of evidence and stiength of
iecommendations. BMJ 2004, 328, 1490.
ETAPA 3
Piepaiacin del boiiadoi
de la Gua de Pictica Clnica
Una vez ejecutados los pasos anteiioies 1 al 14 se debei
elaboiai el boiiadoi de la GPC antes de pasai a la Segunda
Fase de la piesente Gua Metodolgica (Evaluacin Eco-
nmica). Este boiiadoi de la GPC se constituye en una
veisin pieliminai de la GAI que contendi nicamente
las iecomendaciones clnicas. La piesente etapa tiene
como objetivo piesentai los Pasos 15 y 16 que tiatan de
la iedaccin de la GAI as como el pioceso de su ievisin
exteina poi paies expeitos.
151
152
Primera fase
152
La GPC debe tiaduciise en difeientes veisiones en funcin
de los usuaiios nales de ellas. Se pioponen cuatio: com-
pleta, iesumida, ipida y paia pacientes. Esta Gua Meto-
dolgica piopone que estas veisiones sean desaiiolladas
luego de ejecutai la Evaluacin Econmica.
En el piesente paso, una vez se han esciito las iecomenda-
ciones clnicas y antes del anlisis econmico, se consideia
fundamental que se iealice la iedaccin del boiiadoi de
lo que sei la veisin pieliminai completa de la GAI, poi
lo que tambien se denomina GPC. El boiiadoi de la GPC
debei contenei las iecomendaciones clnicas y los detalles
metodolgicos del pioceso de su constiuccin. Esta debe
tenei los siguientes elementos:
1. ndice
2. Autoiia
3. Intioduccin
a. Responsabilidades y nanciacin
b. Miembios del GDG
c. Paiticipacin de pacientes y cuidadoies
d. Infoimacin epidemiolgica geneial, aspectos clni-
cos geneiales
e. Desenlaces
f. Alcance y objetivos de la GPC
4. Metodologa
a. Revisin de la evidencia
b. Sntesis de la evidencia
c. Giaduacin de la evidencia
d. ieas sin evidencia y metodologas de consenso
e. Pioceso de cieacin de iecomendaciones
f. Guas ielacionadas
5. Recomendaciones clnicas
a. Aimaciones de la evidencia
6. Cionogiama de ievisin
7. Refeiencias
8. Anexos: Tablas de evidencia, detalles de las bsquedas
Una vez se han esciito las iecomendaciones clnicas y
antes del anlisis econmico, se piopone que se iealice la
iedaccin del boiiadoi de lo que sei la veisin pieliminai
completa de la GAI que incluye nicamente las iecomen-
daciones clnicas.
PASO 15
Redaccin de la veisin pieliminai de la Gua de Pictica Clnica
15
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
153 153
Una vez el documento se ha teiminado, se deben selec-
cionai paies exteinos independientes paia que hagan una
ievisin del boiiadoi de la GAP [1]. Este paso puede enii-
quecei la gua y mejoia la validez exteina de la misma.
Se ha iecomendado que el giupo de evaluacin sea cons-
tituido poi expeitos paies clnicos dependiendo del tema
de la GAC. (El nmeio de paies puede vaiiai de 10 a 15
dependiendo del tema [2]) y que en esta evaluacin exteina
se utilice una tecnica de consenso no foimal tipo giupo
focal (Anexo 2. Metodologas de consenso). Se iecomienda
elaboiai foimatos paia guiai a los evaluadoies en el alcance
de sus comentaiios y facilitai la ievisin poi paite del GDG
y el giupo editoiial. Es impoitante que los paiticipantes en
esta etapa imen la declaiacin de conicto de inteieses.
Los objetivos de esta evaluacin son ievisai que:
Las iecomendaciones cubian el foco y alcance de la
Gua
Las iecomendaciones se ajusten a las pieguntas y a
la evidencia encontiada
La iedaccin de la iecomendaciones cumpla con las
caiacteisticas desciitas en el Paso 14
Los algoiitmos y piocesos de manejo iespondan a
las pieguntas
El pioducto de este pioceso ievisado poi los paies inde-
pendientes debei iegiesai al GDG paia sei evaluado y
ajustado. De maneia simultnea, el boiiadoi debei estai
visible en la pgina Web del ente gestoi.
PASO 16
Evaluacin exteina del boiiadoi
de la veisin pieliminai de la Gua de Piactica Clnica
Referencias
1. Giupo de tiabajo sobie GPC. Elaboiacin de Guas de Pictica
Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico.
Madiid: Plan Nacional paia el SNS del MSC. Instituto Aiagones
de Ciencias de la Salud-l+CS, 2007. Guas de Pictica Clnica en el
SNS: l+CS No 2006iOI.
2. National Institute foi Clinical Excellence (Febiuaiy 2004, updated
2005) Guideline Development Methods: Infoimation foi National
Collaboiating Centies and Guideline Developeis. London: National
Institute foi Clinical Excellence. Disponible en: www.nice.oig.uk.
16
153
Fases para la elaboracin de una Gua de Atencin Integral-GAI
154
155
La evaluacin econmica geneialmente se aplica a intei-
venciones puntuales, antes que a GPC como tales. La GPC
en s misma no se consideia objeto de evaluacin poi sei
un conjunto muy amplio de iecomendaciones. Ahoia bien,
aunque la GPC como tal no es objeto de evaluacin, las
alteinativas de atencin contempladas dentio de la gua,
consideiadas de foima individual s son susceptibles de
evaluaise econmicamente.
El objetivo de la piesente fase de la Gua Metodolgica es
oiientai la iealizacin de evaluaciones econmicas (EE) de
las alteinativas de atencin en salud consideiadas en una
Gua de Pictica Clnica. Dicha compaiacin se hai en
teiminos de la ielacin entie el valoi social de los efectos
clnicos y el valoi social de los iecuisos utilizados (los cos-
tos piincipalmente), de cada opcin consideiada.
SEGUNDA FASE
Denicin y conduccin
de la evaluacin econmica
de intervenciones en salud
contenidas en una Gua de
Prctica Clnica basada en la
evidencia
156
Segunda fase
Se consideia dentio del alcance de la EE, sugeiii unos ciiteiios
de decisin paia elegii entie las alteinativas que se piesentan
en una GPC paia una condicin de salud especca. La apli-
cacin de dichos ciiteiios pioducii unas iecomendaciones
sustentadas sobie inclusin, exclusin, sustitucin o supie-
sin de deteiminados contenidos en los planes de benecios
del Sistema Geneial de Seguiidad Social en Salud. Dichas
iecomendaciones sustentadas no deben ni pueden tenei un
caictei vinculante, puesto que la competencia legal paia de-
teiminai los contenidos de los planes de benecios no iecae
sobie los giupos de desaiiollo de guas, ni sobie los expeitos
en evaluacin econmica, sino sobie los entes ieguladoies,
paia el caso colombiano, la Comisin de Regulacin en Salud
(CRES) y otias instancias gubeinamentales.
En piincipio, las compaiaciones que se hacen en la evalua-
cin econmica se ciicunsciiben al mbito intia-patologa.
Sin embaigo, es pieciso ieconocei el hecho de que en
ocasiones las GAI coiiespondientes a patologas o pioble-
mas de salud difeientes pueden competii poi la misma
bolsa de iecuisos en el contexto del Sistema Geneial de
Seguiidad Social en Salud. En esos casos, el tomadoi de
decisin puede encontiai til compaiai el impacto (en tei-
minos de salud) de inveitii los iecuisos de acueido con las
iecomendaciones de las Guas paia una u otia patologa. El
Capitulo 2 de la Piimeia Seccin de la Gua Metodolgica
piesenta algunas de las indicaciones metodolgicas paia
iealizai este tipo de compaiaciones entie guas, as como
paia decidii cundo seia peitinente iecuiiii a ellas.
El punto de paitida del pioceso de desaiiollo de la eva-
luacin econmica (EE) es la sntesis de la evidencia y las
iecomendaciones clnicas contenidas en la GPC. En el
pioceso de elaboiacin de una GPC se identican aquellas
inteivenciones iespecto de las cuales hay evidencia de
efectividad, y se hacen iecomendaciones sobie aquellas
que son ms efectivas y seguias.
La evaluacin econmica busca iespondei si la difeiencia
en efectividad entie dos opciones de tiatamiento justica
la difeiencia en costos, y en ese sentido debe, en piincipio,
consideiai todo aquello que sea efectivo y no slo lo que
sea ms efectivo. Poi lo tanto, es pieciso consideiai aque-
llas opciones iecomendadas desde el punto de vista clnico
como ptimas, y tambien todas aquellas que tengan alguna
efectividad demostiada.
El siguiente paso en el pioceso es identicai, de todas las
opciones de tiatamiento, cules deben sei objeto de eva-
luacin econmica. Cada opcin de manejo contemplada
en la gua (paia la pievencin, diagnstico, tiatamiento,
etc.) debe sei evaluada desde el punto de vista econmico.
Poi eso, la piimeia taiea consiste en piioiizai las opciones
de manejo a las que se debe hacei evaluacin econmica, y
posteiioimente, denii el alcance de las evaluaciones que
se van a iealizai.
En el pioceso de piioiizacin, es til hacei un anlisis
de las baiieias de implementacin de las alteinativas de
atencin consideiadas en la GPC. El objetivo nal de los
estudios iealizados con la piesente Gua Metodolgica es
denii unas guas de atencin paia el sistema de salud que
se deben aplicai, en todo el pas. Puede ocuiiii que algunas
de las iecomendaciones clnicas contenidas en la GPC de-
manden cieitos equipos, tecnologas o iecuisos humanos
especializados que no esten disponibles en todo el teiiito-
iio nacional. Es pieciso identicai tempianamente dichas
baiieias y las posibles maneias de supeiailas (en ocasiones
mediante inveisiones en infiaestiuctuia o foimacin, o el
opoituno tianspoite de pacientes). Aquellas alteinativas
de atencin que enfienten baiieias de implementacin no
necesaiiamente se descaitan. El iesultado de la evaluacin
econmica bien podia sei que vale la pena inveitii iecuisos
en la supeiacin de las baiieias, lo cual seia natuialmente
un pioceso giadual. Peio la identicacin tempiana de las
baiieias de implementacin es impoitante poique inuye,
como se vei ms adelante, en la maneia de estimai los cos-
tos de aquellas alteinativas que sean nalmente evaluadas.
En seguida se deben buscai y evaluai evaluaciones econ-
micas existentes sobie la piegunta en cuestin y, si no se
encuentia la suciente evidencia, se debe iealizai la evalua-
cin econmica de novo. La iealizacin de las evaluaciones
implica estimai los costos y efectos de las alteinativas
contempladas y iealizai las compaiaciones peitinentes. En
la geneialidad de los casos este ejeicicio demandai el uso
de modelos de decisin.
Al desaiiollai y aplicai los modelos de decisin se ieco-
mienda seguii la secuencia de pasos desciita en el Paso
22. Uso de modelos matemticos. Los pasos all senalados
Aunque la GPC como tal no es
objeto de evaluacin econmica,
las alternativas de atencin con-
templadas en la gua, consideradas
individualmente, s son suscepti-
bles de evaluacin econmica.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
157
tienen el efecto de gaiantizai que todo el giupo, y no
slo aquellos familiaiizados con las tecnicas de modela-
miento, puedan compiendei los alcances y limitaciones
de los modelos utilizados. Tambien tienen el efecto de
gaiantizai la ieplicabilidad de los iesultados poi paite de
otios giupos de investigacin. La seleccin del softwaie
apiopiado paia iealizai las simulaciones depende de la
complejidad del modelo. Puede habei vaiias opciones de
softwaie que iealicen adecuadamente las simulaciones
iequeiidas. No se consideia necesaiio en el contexto de
esta gua iecomendai una opcin de softwaie en paiticu-
Tabla 29. Etapas y pasos de evaluacin econmica de una GPC
Etapas Pasos Contenido
Etapa 4
Denicin de la EE
Priorizacin
Seleccionar qu recomendaciones de la GPC
se evaluarn
Enmarcar
mbito de comparacin
Sintetizar consideraciones clnicas
Denir consideraciones econmicas
Formular preguntas de investigacin
Etapa 5
Adaptacin o desarrollo
de EE de novo
RSL literatura
Revisar EE existentes
Evaluar estudios de fuentes secundarias
para estimar probabilidades
Denicin de la realizacin de EE de novo
Determinar si es necesaria y orientar la EE
de novo
Realizar EE
Medicin y valoracin de desenlaces
Medicin, valoracin y estimacin de costos
Aplicacin de tasa de descuento
Razn de costo-efectividad
Anlisis de sensibilidad
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
lai, peio es impoitante que, cualquieia que sea el softwaie
utilizado, se documente detalladamente la constiuccin
del modelo de maneia que se cumpla plenamente con el
piincipio de la ieplicabilidad de los iesultados. Es decii,
que otios investigadoies que tengan acceso a la liteiatuia
y los datos, puedan ieplicai el ejeicicio con el mismo u
otio softwaie. Paia un mayoi detalle sobie modelos ie-
mtase al Paso 22.
La Tabla 29 iesume los pasos desciitos coiiespondientes a
la segunda fase de esta Gua Metodolgica.
158
Segunda fase
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159
ETAPA 4
Denicin de la
evaluacin econmica
La piesente etapa tiene como objetivo piesentai los pasos
paia piioiizai las opciones de tiatamiento que sein obje-
to de evaluacin econmica y denii el alcance de dichas
evaluaciones. Puede ocuiiii que en esta etapa se decida
hacei ms de una EE en el contexto de una sla GPC. Poi
ejemplo, evaluai dos tecnologas diagnsticas, de una pai-
te, y dos opciones de tiatamiento de otia.
159
160
Segunda fase
160
Una Gua de Pictica Clnica puede consideiai mltiples
inteivenciones, piocedimientos o atenciones en salud. El
alcance y objetivos de la GPC deteimina en buena medida
que tantas opciones se consideian. Si la gua se ieeie al
manejo integial de una enfeimedad o pioblema de salud,
desde el diagnstico hasta la iehabilitacin, cabe espeiai
que el nmeio de opciones consideiadas sea muy giande.
Realizai una evaluacin econmica de todas y cada una
de las opciones consideiadas iesultaia excesivamente
dispendioso.
El piimei paso al desaiiollai una Gua de Pictica Clnica
(GPC) es denii su alcance y objetivos. Si el alcance de la
gua es estiecho, es ms piobable encontiai evidencia de
fuentes secundaiias iespecto de la ielacin entie bene-
cios sanitaiios y costos econmicos de las alteinativas
consideiadas. Cuanto mayoi es el alcance de la GPC, me-
noi es la piobabilidad de encontiai, unicada en fuentes
secundaiias, la evidencia suciente paia oiientai las deci-
siones. En esos casos, el modelamiento matemtico se hai
indispensable como heiiamienta paia aiticulai difeientes
fuentes de evidencia en un maico analtico de decisin. En
todos los casos, es pieciso piioiizai aquellas paites de la
gua clnica que sein objeto de evaluacin econmica.
Paia iealizai este ejeicicio de piioiizacin, NICE [1]
piopone que los expeitos en economa de la salud dili-
gencien un foimato en el que consideian cada piegunta
clnica y denan el giado de piioiidad que cada una de
ellas tiene paia la evaluacin econmica. En este foimato,
cada piegunta clnica puede tenei una de las siguientes
categoias:
En la liteiatuia hay iespuesta a las consideiaciones
econmicas en estudios publicados y conocidos
Alta piioiidad paia la evaluacin econmica
Media piioiidad paia la evaluacin econmica
Baja piioiidad paia la evaluacin econmica
No ielevante paia la evaluacin econmica
PASO 17
Piioiizacin de las evaluaciones econmicas
de una Gua de Pictica Clnica basada en la evidencia
En todos los casos, es preciso
priorizar aquellas partes de la
gua clnica que sern objeto de
evaluacin econmica.
17
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
161 161
En cuanto a los ciiteiios paia clasicai las pieguntas cl-
nicas en cada una de las categoias anteiioies se tiene en
cuenta lo siguiente:
La evaluacin econmica no es necesaiia si:
sta ya ha sido iealizada y publicada en la
liteiatuia.
No hay difeiencias apieciables en los costos
actuales o espeiados de las alteinativas
consideiadas.
La opcin ms efectiva tambien es la que cuesta
menos.
La evaluacin econmica puede sei necesaiia si:
Hay mucha vaiiacin en la pictica clnica
actual.
Hay mucha inceitidumbie sobie la ielacin de
costo efectividad de la alteinativa clnica en
cuestin.
El cambio en la pictica clnica podia tiaei
giandes benecios en teiminos de salud.
El cambio en la pictica clnica podia tenei un
impacto giande en costos y en el piesupuesto del
sistema de salud.
De maneia similai a lo piopuesto poi NICE [2] el NHMRC
de Austialia [3] piopone que aquellas alteinativas que se
identiquen tempianamente en el pioceso como claiamen-
te dominantes no sein objeto de evaluacin econmica.
En consonancia con las expeiiencias inteinacionales se
piopone que en el caso colombiano se cumplan los si-
guientes pasos:
En una piimeia instancia el GDG y el ente gestoi de foima
independiente debein iealizai un ejeicicio pieliminai de
piioiizacin donde se consideien las iecomendaciones
(Paso 14: Formulacin de Recomendaciones) asociadas con
los desenlaces crticos e importantes (identicados en el
Paso 6: Formulacin de las preguntas y en el Paso 7 Deni-
cin de los desenlaces) y se calique el giado de piioiidad
que cada uno de ellos tiene paia adelantai su evaluacin
econmica. Paia este ejeicicio se debein utilizai dos ma-
tiices independientes:
1. Paia el GDG la matiiz incluye una calicacin cualita-
tiva (alta, modeiada y baja piioiidad) y los iesultados
de la aplicacin del instiumento GLIA como insumo
adicional paia la discusin (Herramienta 20).
162
PASO 17. Priorizacin de las evaluaciones econmicas de una Gua de Prctica Clnica basada en la evidencia
2. Paia el ente gestoi la matiiz incluye una calicacin
cualitativa (alta, modeiada y baja piioiidad) de acueido
con el impacto en el Sistema de Salud, en este caso
el Sistema Geneial de Seguiidad Social en Salud Co-
lombiano SGSSS y el giado en que la iecomendacin
(inteivencin o tiatamiento en cuestin) est siendo
otoigado en el contexto del SGSSS mediante mecanis-
mos de excepcin como el Comite Tecnico Cientco
CTC y la Tutela (Herramienta 21).
Posteiioimente el GDG y el ente gestoi en ieunin de
consenso infoimal denen la piioiidad de las iecomenda-
ciones paia el anlisis econmico y consignan el iesultado
en la matiiz consenso piioiizacin de iecomendaciones
paia la EE que se constituii en el insumo inicial paia
el anlisis econmico (Herramienta 22). Con el anteiioi
insumo el GDG tomai la decisin de iealizai o no una
evaluacin econmica iegistiando la infoimacin en otia
matiiz (Herramienta 23).
Una vez se haya iealizado la piioiizacin se debe hacei so-
cializacin a tiaves de la pagina Web del ente gestoi, con el
n de someteilo a consideiacin de los expeitos y actoies
del sistema.
Referencias
1. Obseivaciones no publicadas. Piioiizacin de las evaluaciones
econmicas de una Gua de Pictica Clnica basada en la evidencia.
Comunicacin peisonal Fiancis Ruiz , Technical Advisei in Health
Economics Clinical Guidelines. National Institute foi Health and
Clinical Excellence (NICE) 2009.
2. National Institute foi Health and Clinical Excellence. (NICE). Te
guidelines manual London 2009. Disponible en www.nice.oig.uk
3. NHMRC. How to compaie the costs and benets: evaluation of the
economic evidence. 2001. Disponible en: http:iiwww.csp.nsw.gov.
auinhmicidownloadsipdfsiNHMRC20Cost.pdf
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
163
Este paso paite de la identicacin piecisa y especca de
la piegunta econmica que se va a iespondei, lo cual es un
iequisito ineludible paia ponei en maicha de foima coiiecta
una evaluacin econmica, y llega hasta la delimitacin de
las caiacteisticas geneiales de la evaluacin piopiamente
dicha. La piecisin o ambigedad de la piegunta y de las
caiacteisticas de la enmaicacin, inuye en las tecnicas de
bsqueda y ievisin de la liteiatuia que se piopondi en el
paso siguiente (Paso 19), y en los anlisis estadsticos poste-
iioies, en el eventual diseno y uso de modelos, lo cual, a su
vez, afecta la validez y abilidad de los iesultados.
En este paso se debe delimitai el alcance de la evaluacin
econmica coiiespondiente a las iecomendaciones piioii-
zadas en el paso anteiioi. Esto incluye: una claia identica-
cin y desciipcin:
Pieguntas de investigacin paia la Evaluacin
Econmica (EE)
Tipo de EE
mbito de compaiacin de la EE
Poblacin objetivo
Peispectiva de anlisis
Hoiizonte tempoial
Opciones en salud consideiadas
Compaiadoies y sus consecuencias en salud
Costos asociados
1. Puvou:ns ov vvs:onc
couuvsvoov:vs n n uvsvvc:vn
vvnunc vcomcn
El piimei aspecto a consideiai, es tiaducii las deniciones
de las etapas anteiioies en una piegunta claia que pueda
sei iespondida poi la evaluacin econmica.
PASO 18
Enmaicai la evaluacin econmica
La EE parte de la identifcacin
precisa y especfca de la pregun-
ta econmica que se va a respon-
der, lo cual es un requisito para po-
ner en marcha de forma correcta
una evaluacin econmica.
18
163
164
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
La foimulacin de la piegunta de investigacin econmica
es complementaiia a la foimulacin de la piegunta clnica,
y como se explic en la Piimeia Fase, Paso 6 de esta Gua
Metodolgica, se debe hacei con el metodo PECOT+R. La
piegunta clnica busca desciibii de maneia claia y completa
la inteivencin, con el n de establecei que tan efectiva es.
La investigacin econmica paite de la base de que ya se
han identicado aquellas inteivenciones que son efectivas,
y hace un anlisis compaiativo de sus efectividades, conse-
cuencias y costos. En este sentido, la piegunta econmica
paite de la piegunta clnica e incoipoia las consideiaciones
adicionales que se han planteado en el piesente captulo.
La paite de la piegunta econmica que alude a la desciipcin
de la inteivencin (pacientes, exposicin, compaiacin,
iesultados, tiempo), as como de los iecuisos consumidos
en su piovisin, deben sei plenamente compatibles con lo
iecomendado iespecto de la metodologa PECOT+R.
La piegunta de la cual paite la evaluacin econmica debe
estai expiesada con claiidad y sei acotada. El anlisis debe
podei iespondei aimativamente a la piegunta de si existe
un inteiiogante especco, acotado y bien identicado.
La foimulacin de una piegunta como la siguiente: Es
adecuado el manejo ambulatoiio de la cetoacidosis? lleva
a otios inteiiogantes piimoidiales dentio del anlisis: paia
quien, en que tipo de inteivencin, etc. Esto hace imposi-
ble denii las inteivenciones que se compaian dado el alto
nmeio de posibilidades.
La identicacin piecisa y especca de la piegunta es un
iequisito paia llevai a cabo una evaluacin econmica.
2. Tvo ov vvnunc vcomcn
La piesente Gua Metodolgica iecomienda dos tipos de
anlisis de acueido con el mbito de compaiacin:
Costo Efectividad: se basa en las unidades clnicas natuia-
les. Se aplicai en el mbito intiapatologa y sei el tipo
de anlisis piincipal a desaiiollai con la piesente Gua
Metodolgica.
Costo Utilidad: se basa en una valoiacin de los desenlaces
clnicos, y se aplicai en el mbito inteipatologa.
La escala iecomendada paia el anlisis de costo utilidad
son los anos de vida ajustados poi calidad. La lgica de
este indicadoi se piesent en la piimeia seccin, captulo
segundo de la piesente Gua Metodolgica.
Si la patologa en cuestin tiene un slo desenlace de im-
poitancia y el mbito de compaiacin es intia patologa,
el anlisis de costo efectividad, combinado con el anli-
sis de impacto piesupuestal, podia bastai paia oiientai
la toma de decisiones. Si la patologa tiene desenlaces
mltiples (poi ejemplo, un aumento en la supeivivencia
a costa de un deteiioio de la calidad de vida) el anlisis
de costo utilidad es impiescindible. De igual foima, si
el mbito de compaiacin es intei patologa, sei nece-
saiio utilizai una escala, como los AVAC, que peimita
hacei compaiaciones entie contextos clnicos distintos.
El anlisis de costo utilidad, poi lo tanto, tambien estai
indicado en este caso.
3. ms:o ov comvnunc
ov n vvnunc vcomcn
El mbito de compaiacin de las evaluaciones sei intia-
patologa, desciito anteiioimente como la evaluacin de
Tipo 1. Este tipo de compaiaciones peimite descaitai las
opciones inecientes paia el manejo de deteiminada en-
feimedad o pioblema de salud y seleccionai aquellas ms
ecientes. Estas ltimas, las ms ecientes, se llevan a la
Teiceia Fase (evaluacin de impacto en el piesupuesto y
en la UPC).
4. Posnc os)v:vo
La poblacin objetivo de la gua se dene y desciibe en la
piimeia fase de la Gua Metodolgica (Paso 4: Alcance y
objetivos de una GPC). Sin embaigo, es impoitante consi-
deiai que se debe denii la poblacin objetivo de la GAI, de
acueido con caiacteisticas demogicas (giupo de edad,
geneio, lugai de iesidencia), epidemiolgicas (enfeimos,
complicaciones, giavedad, co-moibilidades, piesencia de
factoies de pioteccin o de iiesgo) y de piestacin de sei-
vicios (ambulatoiioihospitalaiio, giado de cumplimiento
de inteivencin o tiatamiento) [1].
En muchos casos se hace necesaiio subdividii la pobla-
cin en giupos de anlisis dado que pueden obseivaise
difeiencias significativas en iesultados en salud y en
La presente Gua Metodolgica
recomienda dos tipos de anlisis
de acuerdo con el mbito de
comparacin: Costo Efectividad y
Costo Utilidad.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
165
Se tendrn en cuenta para la aplicacin de esta gua a todos
los pacientes nios, nias y adolescentes con diagnstco
de DM-1, realizado mediante la presencia de sntomas
de hiperglucemia confrmada mediante la toma de una
glucemia plasmtca ambulatoria o durante un episodio de
cetoacidosis diabtca hospitalario. La tendencia a la cetosis
y la dependencia de insulina para sobrevivir son criterios
fundamentales en su diagnstco, el cual se puede comple-
mentar mediante la realizacin de los exmenes menciona-
dos previamente.
Es importante recalcar que, en ocasiones, adultos mayores a
pesar de su edad, pueden debutar con DM-1 y que la inmensa
mayora de los pacientes adultos que utlizan insulina no son
DM-1. Por otra parte, es necesario reconocer la presencia
creciente de DM -2, en especial, en pases donde la obesidad
tene una alta prevalencia como resultado de estlos de vida
no saludables. Esta gua no se refere a pacientes adultos
con diabetes tpo 1 ni a pacientes con diabetes tpo 2, ni a
pacientes con diabetes gestacional.
Ejemplo de denicin de la poblacin objetivo
La inclusin de numeiosos giupos de anlisis encaiece y
diculta el desaiiollo de una evaluacin. Poi ello se debe
buscai un equilibiio entie la simplicidad del estudio y la
abilidad de los iesultados. Poi ejemplo, si existen indicios
de que una deteiminada inteivencin puede sei efectiva
paia un deteiminado giupo de pacientes, o de que existen
difeiencias sustanciales de los costos, segn el tipo de
paciente, es impoitante la disciiminacin de giupos paia
efectos de obtenei infoimacin sobie la efectividad clnica
especca, estimai piobabilidades, buscai la evidencia
econmica de fuentes secundaiias y iealizai la evaluacin
como tal.
5. Pvusvvc:vn vnun n
vvnunc vcomcn
Al iealizai una evaluacin econmica debe consideiaise el
punto de vista o peispectiva desde donde se va a iealizai,
dado que ello conduce a cambios en los costos y en las
consecuencias o benecios a incluii en el anlisis[3]. Los
siguientes son algunos puntos de vista paia el anlisis:
Pacientes individuales: todas las consecuencias que
deiivan a los pacientes y todos los costos que estn
a caigo del paciente. Poi ejemplo, los tiatamientos
de oitodoncia o ciiuga estetica deben consideiai-
se desde esta peispectiva poique todos los costos
estn a caigo del paciente.
Financiador de salud: costos que iecaen sobie una
autoiidad estatal de salud. Las actividades de pio-
mocin y pievencin como vacunacin, poi ejem-
plo, estn a caigo de la entidad estatal.
Instituciones prestadoras de servicios de salud: todos
los gastos que coiiesponden al sectoi de la salud,
incluyendo hospitales, especialistas, medicos ge-
neiales, seivicios auxiliaies y seivicios de la comu-
nidad. Las actividades de diagnostico, tiatamiento
(ambulatoiio y hospitalaiio) y iehabilitacin son
nanciadas poi el sistema de salud
Sociedad: todos los gastos y las consecuencias de
salud que se deiivan de las opciones sin impoi-
tai quien paga o quien iecibe los benecios. Poi
ejemplo, los gastos asumidos diiectamente poi la
familia como dejai de tiabajai paia acompanai al
enfeimo, las consecuencias econmicas de la dis-
minucin de la pioductividad poi la enfeimedad o
la discapacidad.
El punto de vista deteimina que categoias de costos y
consecuencias se deben incluii en el anlisis. Los iesulta-
dos del anlisis pueden cambiai sustancialmente segn el
punto de vista que se adopte paia el anlisis. Lo anteiioi
se puede ilustiai poi medio del ejemplo hipotetico que se
piesenta en el siguiente iecuadio.
La pregunta de la cual parte la
evaluacin econmica debe estar
expresada con claridad y ser
acotada.
costos. El iesultado de una evaluacin econmica de
difeientes giupos de anlisis puede difeiii del obteni-
do paia la poblacin total. Una inteivencin puede
sei efectiva paia un deteiminado giupo, peio no paia
otios o paia la totalidad de la poblacin contemplada.
Se piesenta un ejemplo en el siguiente iecuadio. En la
medida que las difeiencias en iesultados en salud o en
costos entie los giupos analizados sean ielevantes sobie
la decisin a tomai, se deben tomai los giupos como una
poblacin independiente.
166
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
Se consideran dos problemas de salud (dolencia X y dolencia Y). Para cada uno de ellos existen dos
alternatvas de tratamiento (alternatva A y alternatva B):
Dolencia X Dolencia Y
Alternativa A
Mejora
en salud
Costo Alternativa C
Mejora
en salud
Costo
Intervencin 1 Intervencin 6
Intervencin 2 Intervencin 7
Intervencin 3 Intervencin 8
20 100 50 600
Alternativa B Alternativa D
Intervencin 1 Intervencin 9
Intervencin 2 Intervencin 2
Intervencin 5 Intervencin 7
30 900 40 300
Cada una de las alternatvas, a su vez, se compone de un conjunto de intervenciones con un
costo determinado, y que producen una determinada ganancia en salud (medida, por ejemplo,
en aos de vida saludable). Si no hubiera restriccin de recursos la recomendacin sera adoptar
la alternatva B para el problema de salud o dolencia X, y la alternatva C para Y. Sin embargo,
la restriccin de recursos es ineludible. En la prctca las dolencias son innumerables y existen
muchas ms alternatvas de tratamiento de las que es posible fnanciar. La restriccin de recur-
sos se puede refejar, en este ejemplo, a travs de un presupuesto para la atencin en salud con
un lmite (600).
Si el presupuesto es de 600, cul es la mejor decisin? La respuesta depende del punto de
vista adoptado en el anlisis. Si se adoptara el punto de vista de los pacientes con la dolen-
cia Y, la recomendacin sera financiar nicamente la alternativa C, y no dejar recursos para
ningn otro grupo de pacientes. En este caso se lograra un beneficio total de 50 aos de vida
saludable.
Ahora bien, si se adoptara el punto de vista de todos los pacientes, la recomendacin sera fnanciar
las alternatvas D y A. De esta manera, se lograra un mayor benefcio social (60 aos de vida saluda-
ble), y tambin una mayor equidad puesto que ambos grupos se benefciaran.
Ejemplo 1 de perspectiva del anlisis econmico
La anteiioi situacin tambien puede daise cuando se con-
sideia la asignacin de iecuisos dentio de una patologa
deteiminada. Los iesultados de este anlisis en el caso de
la diabetes, poi ejemplo, podian cambiai segn el tipo de
pacientes cuyo punto de vista se consulta. Uno podia sei
el iesultado si se tiata de aquellos con pie diabetico y otio,
si son aquellos con falla ienal o ietinopata.
El anteiioi ejemplo tambien se puede adaptai paia ilustiai
otio concepto ielacionado con la peispectiva o punto de
vista del anlisis.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
167
Suponemos ahora que en el sistema de salud hay un copago
universal equivalente a 50% del valor de los servicios. Esto
quiere decir, por ejemplo, que del costo total de la alterna-
tva A, que suma 100, el paciente asume 50 de su propio
bolsillo y la seguridad social asume otro tanto.
Si se asume el punto de vista del pagador pblico (p e..
FOSYGA o EPS), y su presupuesto es de 600, la mejor
opcin sera fnanciar las alternatvas B y D, lo cual ge-
nerara un benefcio total de 70 aos de vida saludable.
El presupuesto alcanzara, puesto que del costo total de
las alternatvas, la seguridad social solo tendra que pagar
la mitad.
Sin embargo, en este caso puede ocurrir que el copago
a cargo de los pacientes (450 para la alternatva B, y 150
para la D) sea excesivo con relacin a su capacidad de
pago, y se convierta, por tanto, en una barrera de acceso.
En cambio, si el anlisis adoptara el punto de vista de toda
la sociedad, la recomendacin sera proveer las alternat-
vas D y A.
Ejemplo 2 de perspectiva del anlisis econmico
La adopcin del punto de vista de toda la sociedad implica
consideiai el punto de vista de todos los ciudadanos y no
slo del gobieino. Esto incluye a aquellos ciudadanos que
contiibuyen poi la va de impuestos y contiibuciones a
nanciai los seivicios (independiente de si estn enfeimos
o no), de aquellos que son susceptibles de conveitiise en
pacientes y de aquellos que ya lo son. La adopcin del
punto de vista de toda la sociedad implica consideiai todos
los costos y los benecios de la atencin en salud, indepen-
diente de sobie quien iecaigan.
Las anteiioies consideiaciones aconsejan, en piincipio,
adoptai el punto de vista de la sociedad en el anlisis de
foima iestiingida, es decii teniendo en cuenta la peispectiva
del nanciadoi ms los gastos de bolsillo asociados a la intei-
vencin en los que incuiie el paciente. Esta iecomendacin
se hace con base en las consideiaciones picticas ielacio-
nadas con la disponibilidad de infoimacin. Al aplicai en la
pictica la iecomendacin de adoptai el punto de vista de la
sociedad deben seguiise las indicaciones que se piesentan
ms adelante en el tem ciiteiios paia inclusin y exclusin
de costos. Los ciiteiios de exclusin all senalados tienen la
justicacin bien sea conceptual o pictica. Poi ejemplo, se
excluyen aquellos tems de costos que pesan muy poco y no
inuyen en los iesultados del anlisis.
6. Houzo:v :vmvoun
Se debe denii el hoiizonte tempoial paia la inclusin de
todas las consecuencias y costos de las opciones clnicas
contempladas [5]. Al denii el hoiizonte tempoial el GDG,
debei tenei en cuenta las consideiaciones que se piesen-
tan a continuacin.
Es pieciso distinguii entie la duiacin de la inteivencin y
la duiacin de los efectos. Una inteivencin de coita du-
iacin (p e. una ciiuga ambulatoiia), puede tenei efectos
que duian toda una vida. Lo peitinente paia el anlisis
econmico es la duiacin de los efectos.
Puede sei necesaiio definii un hoiizonte tempoial de
vaiios anos paia as captuiai todos los costos y con-
secuencias que se deiivan de la opcin en salud. Las
consecuencias de una inteivencin sobie la salud del
paciente y los costos de atencin pueden abaicai plazos
tan coitos como un mes paia un piocedimiento sim-
ple (p e, antibiticos paia una faiingitis aguda) a toda
una vida paia una inteivencin pieventiva (Vacuna) o
tiatamiento de una enfeimedad cinica (Hipeitensin
aiteiial).
No es necesaiio extendei el hoiizonte tempoial ms all
del peiodo en que no existen difeiencias signicativas,
como cuando los costos y los iesultados de las alteinativas
conveigen. Se debe aplicai el mismo hoiizonte tempoial a
los costos y a los iesultados en salud paia tenei coheiencia
en las aimaciones que se hagan sobie los mismos. Se pie-
senta como ejemplo el estudio Inhibidoies de aiomatasa
paia cncei de mama: Anlisis de costo efectividad paia
Colombia [6].
..Dado que el objetvo de la terapia adyuvante es disminuir
el riesgo de recada a largo plazo, se estableci un horizonte
temporal de 30 aos, el cual permite incluir los costos y re-
sultados relevantes. Para evaluar el nivel de costo efectvidad
de las diferentes alternatvas de manejo con hormonoterapia
adyuvante se construy un modelo de Markov de la historia
natural del cncer de mama (Figura 1)..
Ejemplo de horizonte temporal
La adopcin del punto de vista
de toda la sociedad implica
considerar todos los costos y
los benefcios de la atencin en
salud, independiente de sobre
quin recaigan.
168
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
En muchos anlisis se piopone consideiai la vida como un
hoiizonte de tiempo piedeteiminado, en paiticulai paia
las condiciones cinicas (p.e diabetes), o cuando las altei-
nativas tienen efectos difeienciales en los niveles de moita-
lidad. Fiente a las enfeimedades agudas se iecomienda un
hoiizonte de un ano [7].
Puede ocuiiii que el hoiizonte idneo exceda el peiiodo de
disponibilidad de datos piimaiios [8]. La infoimacin de efec-
tividad clnica suele obteneise de ensayos aleatoiizados con un
peiiodo de seguimiento limitado, si bien se sabe que el efecto
va a peiduiai ms all del hoiizonte tempoial del ensayo.
En estos casos se hace necesaiio pioyectai en el tiempo
los efectos del tiatamiento poi medio de modelos. Las
hiptesis de los modelos deben sei explcitas, justicadas
y veiicadas a fondo. Se iecomienda que se iealice un
anlisis bajo dos veitientes: un hoiizonte ceicano que slo
incluya datos piimaiios y un hoiizonte lejano con datos
que se basen en modelos.
7. A:vun:vns cIcns uvvvn:vs
v sus uvvvuv:vs ov comvnunc
7.1. Alternativas clnicas relevantes
Se iecomienda iniciai esta seccin con una desciipcin
bieve de la patologa, de sus causas yio factoies de iiesgo
conocidos, sntomas, tiatamientos y desenlaces comunes
[9]. Se deben identicai igualmente los estados y desen-
laces a los cuales conduce la enfeimedad sin tiatai y bajo
tiatamientos convencionales de efectividad conocida.
Es conveniente iesumii de maneia gica los cuisos que
puede seguii la enfeimedad (disease pathways yio causal
pathways), as como los puntos clave de inteivencin. El
cuiso de la enfeimedad sintetiza los pationes comunes que
siguen los pacientes que la padecen, de acueido con su his-
toiia natuial, sin necesidad de establecei cuantitativamente
(todava) la magnitud del efecto de los tiatamientos.
Las opciones clnicas vienen deteiminadas y desciitas,
en buena medida poi las pieguntas seleccionadas poi el
GDG segn lo planteado en el Paso 6. En este se establece
que la desciipcin de cada alteinativa de manejo o tiata-
miento de la enfeimedad se iealice no slo en teiminos
exclusivamente clnicos sino tambien en teiminos de los
iecuisos humanos y f sicos que consume (p.e. dosis de
medicamentos, utilizacin de equipos especcos, etc.),
lo que es fundamental paia el anlisis econmico. Dicha
infoimacin es til, en piimeia instancia, paia aplicai los
ciiteiios de piioiizacin de la EE desciitos en el Paso 17.
Tambien sei til paia iealizai las evaluaciones piopia-
mente dichas.
Las opciones clnicas consideiadas (tanto aquellas que son
objeto de EE como aquellas que no) pueden y suelen estai
inteiielacionadas entie s:
Estas pueden inteivenii en etapas distintas del
manejo de la enfeimedad: pievencin, diagnosti-
co, tiatamiento.
La efectividad de algunos tiatamientos tambien
puede sei difeiente segn el giado de piogiesin
de la enfeimedad y poi lo tanto, depende de la
efectividad logiada en etapas anteiioies, empe-
zando poi el diagnstico.
Algunas teiapias u opciones se complementan
mutuamente y pueden daise simultneamente.
Algunas teiapias u opciones necesaiiamente
tienen que ii juntas (e.g. un medicamento
que compense los efectos secundaiios de otio
tiatamiento).
Algunas teiapias u opciones (o conjuntos
de teiapias u opciones) son poi el contiaiio
mutuamente excluyentes: si se da una no se puede
dai la otia.
En esta etapa se deben consideiai y desciibii las anteiioies
inteiielaciones. Lo anteiioi sei paiticulaimente til paia
la constiuccin de modelos de decisin.
En algunos casos se puede iealizai una desciipcin de
las alteinativas clnicas poi medio de iboles de decisin
desciitos en el Paso 22: medicin, valoiacin y estima-
cin de los costos y modelamiento, mediante los cuales se
pueden identicai los difeientes caminos posibles dadas
las alteinativas seleccionadas. A continuacin se ilustia
como ejemplo el estudio de Aiiedondo y colaboiadoies
[10].
Se recomienda que se realice un
anlisis bajo dos vertientes: un
horizonte cercano que slo incluya
datos primarios y un horizonte
lejano con datos que se basen en
modelos.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
169
Anlisis de costo-efectvidad en intervenciones para pacientes con insufciencia renal crnica ter-
minal (IRCT) en trminos de los costos econmicos de cada intervencin, los aos de vida ganados
y la calidad de vida que generan tres alternatvas comparables y mutuamente excluyentes: dilisis
peritoneal contnua ambulatoria (DPCA), la hemodilisis (HD) y el trasplante renal (TR).
Intervencion Costo en US$ Indice de Rosser* Coeciente C-E
DPCA 5.643.07 0.8794 6.416.95
Hemodialisis 9.631.60 0.8640 11.147.68
Transplante renal 3.021.63 0.9783 3.088.69
Rossei
DCPA dilisis peiitoneal contnua ambulatoiia
Ejemplo de alternativas clnicas relevantes
7.2. Referentes de comparacin
Al iealizai una evaluacin econmica es necesaiio con-
tai con un punto de iefeiencia contia el cual efectuai la
compaiacin de alteinativas clnicas. Este punto de com-
paiacin puede sei el no hacei nada [11], es decii, lo
que sucedeia si no se inteivinieia y en otias ocasiones, el
punto de iefeiencia puede sei la pictica actual.
En este punto es peitinente enfatizai que las pieguntas
clnicas denidas en el Paso 6. Foimulacin de las pie-
guntas clnicas de una Gua de Pictica Clnica, se basan
en la metodologa PECOT, que a su vez tiene implcitos
unos iefeientes de compaiacin. Se debe aseguiai la
compatibilidad entie los iefeientes de compaiacin con-
templados en las fases clnica y econmica del anlisis.
Es muy impoitante seleccionai las opciones a compaiai,
dado que la iazn de costo efectividad de una opcin
clnica est deteiminada poi las alteinativas fiente a las
cuales se compaia. Poi lo tanto, si una opcin clnica
es compaiada con una pictica costosa e ineciente, el
iesultado de la evaluacin puede iesultai aiticialmente
favoiable.
La seleccin de la opcin u opciones de iefeiencia en una
evaluacin depende de la piegunta que la evaluacin pie-
tenda contestai. Entie ms especca sea la piegunta, el
nmeio de opciones tenidas en cuenta puede disminuii.
Las opciones de eleccin de alteinativas que se pueden
planteai dentio de una evaluacin econmica son [1]:
Compaiai todas las alteinativas tecnicamente posibles
Compaiai la alteinativa de inteies con la ms eciente
Compaiai con la alteinativa ms utilizada
Compaiai con la situacin ieal y
Compaiai con la alteinativa nula (no hacei nada).
Se debe iealizai una desciipcin exhaustiva de las
alteinativas paia que pueda valoiaise la aplicabilidad de la
evaluacin a sus piopias ciicunstancias [3]. De la misma
foima, paia que se pueda examinai si se ha omitido del
anlisis alguno de los costos o de los benecios y, paia que
se puedan iepioducii los piocedimientos de la evaluacin.
Se iecomienda la compaiacin con la situacin comn, ya
sea con la alteinativa ms utilizada o una combinacin de
alteinativas que ieeje la pictica clnica ms pievalente
en la actualidad en el contexto del SGSSS. La evaluacin
es paiticulaimente til cuando el iefeiente de compaia-
cin o counterfactual est dentio de los lmites del actual
Plan Obligatoiio de Salud POS.
Como ejemplos de comparacin de la practca actual se
puede citar:
1. La evaluacin econmica de colecistectoma abierta
(practca actual, procedimiento incluido en el POS) vs.
la colecistectoma laparoscopia (procedimiento que no
estaba incluido en el POS y al cual era necesario realizar
una evaluacin econmica para estmar su costo efec-
tvidad y, por tanto, tomar o no decisin de ser incluido
en el POS) [ 12].
2. Se considera como prctca actual el tratamiento de
la Diabetes insulino dependiente de acuerdo con lo
establecido en el POS y se realiz una evaluacin de
la introduccin del tratamiento autocontrolado para el
manejo de la enfermedad [13].
Ejemplos de comparacin de la practica actual
170
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
Es claio que en el momento de esciibiise esta Gua Meto-
dolgica, en Colombia algunos piocedimientos se otoigan
cotidianamente a tiaves de mecanismos de excepcin como
la tutela o el Comite Tecnico Cientco. En estos casos, el
valoi de la evaluacin econmica consistii piecisamente en
compaiai dichos piocedimientos contia el counterfactual
ielevante, que seia la pictica comn dentio del POS.
El iefeiente de compaiacin indicado desde el punto de
vista econmico plantea la dicultad de encontiai eviden-
cia basada en el mismo iefeiente. Lo anteiioi se diculta
poi el hecho que con fiecuencia las investigaciones clnicas
no compaian tiatamientos entie s, sino cada uno de ellos
fiente a un placebo. Si bien existen metodologas paia deii-
vai indiiectamente los efectos ielativos (indirect treatment
comparisons), ello implica incuiiii en una mayoi comple-
jidad metodolgica.
La factibilidad del iefeiente de compaiacin indicado
desde el punto de vista econmico dependei de la exis-
tencia de la evidencia necesaiia en la liteiatuia clnica
sobie las compaiaciones apiopiadas. En los casos en que
sea pieciso hacei compaiaciones indiiectas, en la etapa de
elaboiacin de modelos se debein explicitai y justicai
tanto los supuestos como las limitaciones de la tecnica
utilizada.
Paia Colombia, se iecomienda elegii como iefeiente de
compaiacin la alteinativa de atencin ms utilizada, o
un conjunto de alteinativas que ieejen la pictica comn
anteiioi a la gua dentio de los lmites del POS actual.
En caso de no habei evidencia diiecta sobie las compa-
iaciones indicadas desde el punto de vista econmico,
se puede acudii a compaiaciones indiiectas (indirect
treatment comparisons).
8. Dvsvncvs uvvvn:vs v snuo
La identicacin de los efectos en salud se lleva a cabo a
fondo en la Piimeia Fase de la Gua Metodolgica, Paso 7
que desciibe el pioceso de denicin y clasicacin de los
desenlaces. El Paso 21 piopoicionai conceptos adiciona-
les en el maico de una evaluacin econmica.
9. Iov:vcnc ov cos:os
9.1. Tipos de costos
La pioduccin de cualquiei bien o seivicio exige utilizai
una seiie de iecuisos (mano de obia, equipos, mateiia
piima, etc.). Cada iecuiso tiene su iespectivo piecio. De
maneia geneial los costos se denen como lo muestia la
Tabla 30.
Tabla 30. Deniciones de costos
Tipo de costo Denicin
Costos jos
Aquella parte de los costos que no vara con el nivel de produccin (por ejemplo, el arriendo, el sueldo del gerente del
hospital).
Costo variable Aquella parte de los costos que vara con el nivel de produccin (e.g. insumos, materia prima).
Costo unitario Corresponde al costo de producir una unidad del bien o servicio. Puede tratarse del costo medio o marginal.
Costo medio Surge de dividir los costos totales (incluido el componente jo y variable) por la cantidad de unidades producidas.
Costo marginal
El costo unitario de producir una unidad adicional. Vara con el nivel de produccin (uno es el costo de producir la
segunda unidad dado que ya se produjo una, y otro, el de producir la undcima unidad dado que ya se produjeron
diez)
Costo de oportunidad
Cada recurso utilizado se habra podido dedicar a otro uso alternativo. (En lugar de hacer ciruga, el cirujano habra
podido dedicarse a labores agrcolas. En lugar de usar el edicio como un hospital se habra podido usar como hotel).
El costo de oportunidad se dene como el valor de la segunda mejor opcin rechazada. Es un concepto central en la
teora econmica.
Costos hundidos
La evaluacin econmica en salud puede considerarse como una aplicacin particular de las metodologas generales
de evaluacin social de proyectos. Un concepto central en la evaluacin social de proyectos es el de costos hundidos,
que son aquellos costos que la rma no recuperar si abandona el mercado. Se toman como dados para efectos de
las decisiones de asignacin de recursos y se distinguen de los costos variables prospectivos (an no incurridos).
Slo en stos ltimos es pertinente evaluar el costo de oportunidad de dedicar los recursos a un uso versus otro. En
contraste, en presencia de costos hundidos los recursos ya fueron asignados y no se pueden reversar. La importancia
de este concepto se explicar en el contexto de la discusin sobre las barreras de implementacin de las GPC.
Costos incrementales La diferencia en costos entre producir una unidad de un servicio y una unidad de otro servicio.
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
171
Una implicacin en la denicin de costos inciementales es
que los componentes comunes del costo se pueden excluii.
Supongamos que se va a compaiai el costo de suministiai
el medicamento hospitalaiio A veisus el medicamento hos-
pitalaiio B (en el mismo hospital). Al hallai el costo de este
suministio, la hospitalizacin es un componente del costo
comn a ambas opciones. Poi lo tanto, se puede excluii.
9.2. Costos hundidos y
barreras de implementacin
Si no se identican baiieias de implementacin, debidas
a iestiicciones en mateiia de infiaestiuctuia yio iecuisos
humanos, quieie decii que el pas ya inviiti los iecuisos
necesaiios paia piestai en todo el pas los seivicios con-
templados en la guas. Dichos iecuisos deben valoiai su
costo de opoitunidad.
Si se identican baiieias quieie decii que es pieciso ha-
cei inveisiones adicionales en infiaestiuctuia y iecuisos
humanos. La foima de valoiai estos iecuisos que an no
existen es distinta. La difeiencia se ilustia mejoi en el si-
guiente ejemplo hipotetico:
Supongamos que ya existe un hospital con exceso de capa-
cidad instalada y el costo de oportunidad de usarlo es de
$2.000 por metro cuadrado, al mes en arriendo, (es lo que
le pagaran si alquilara el espacio a un hotel). En cambio,
si hubiera que construir un hospital de cero (y amortzar
la inversin a 10 aos) el costo por metro cuadrado sera
$4.000 por mes (el doble).
Ejemplo de costos hundidos y barreras de implementacin
En sntesis, paia los iecuisos que ya existen basta con con-
sultai cunto vale su uso en el meicado, mientias que paia
los que an no existen lo peitinente seia cunto valdia
geneiailos. La misma lgica aplica a otios iecuisos, inclui-
da la foimacin de especialistas.
Tabla 31. Ejemplo de Costo incremental
Tipo de costo Opcin A Opcin B Costo incremental
(B menos A)
Costo unitario/da hospitalizacin $50.000 $50.000 $0
Costo unitario/da
del medicamento
$10.000 $50.000 $40.000
Total $60.000 $100.000 $40.000
Fuente: Elaboiacin piopa de los autoies.
Si en el anlisis de baiieias de implementacin se encuen-
tia que algn seivicio de alto impacto en salud enfienta
cuellos de botella en infiaestiuctuia (as sea en paite del
pas), dicho seivicio puede sei incluido en las evaluaciones
econmicas. El analista debei tenei claio cundo esto
ocuiia puesto que la maneia de valoiai los iecuisos puede
sei sustancialmente distinta.
9.3. Costos administrativos,
costos mdicos y eciencia
La deteiminacin de los costos es un pioceso dinmico
y complejo, y depende de muchos factoies, entie ellos la
estiuctuia del meicado (que tan competitivo es el meica-
do). Las estiuctuias de costos vaian a tiaves de las oiga-
nizaciones. Puede habei dos hospitales, poi ejemplo, que
pioducen los mismos seivicios peio tienen costos distintos
poique uno de ellos tiene un mayoi gasto administiativo
que otio.
En la piovisin de seivicios de salud se incuiie en dos tipos
de costos:
Los ielacionados con la paite medica asistencial
Costos puiamente administiativos y logsticos que
no afectan los iesultados en salud
Las guas de pictica clnica noimalmente iecomiendan
que hacei a los pacientes desde el punto de vista medico,
peio dicen poco iespecto de cmo haceilo en lo ielacio-
nado con la logstica, y nada iespecto de lo puiamente
administiativo.
Los componentes del costo que no afectan los iesultados
en salud (p.e. hoteleia) pueden tenei un peso muy giande
en las estiuctuias de costos de las oiganizaciones. Los
costos administiativos y logsticos tambien pueden sei una
paite sustancial de los costos a nivel del sistema de salud
y los ahoiios que se puedan geneiai en este componente
172
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
abien espacio de nanciamiento paia piestaciones medicas
adicionales que seian de otia maneia seian inviables. Lo
anteiioi es de la mayoi impoitancia y debe sei un objetivo
de la poltica pblica.
Las evaluaciones econmicas toman las estiuctuias de
costos (y la eciencia de las oiganizaciones) como dadas.
De hecho, cuando los costos administiativos y logsticos
se consideian como componentes comunes del costo se
pueden neteai, como se explic en la denicin de costo
inciemental.
9.4. Categora de Costos para la EE
Paia piopsitos de la EE de la GPC se piopone utilizai las
siguientes categoias de costos [14], que se explican en la
Tabla 32:
Costos medicos asumidos poi el sectoi salud
Costos asumidos poi otios sectoies
Costos asumidos poi el paciente y su familia
Peididas de pioductividad
En el contexto del Sistema Geneial de Seguiidad Social
en Salud se tendian en cuenta las categoias de los costos
medicos asumidos poi el sectoi y los costos asumidos poi
el paciente y su familia.
9.5. Criterios de inclusin
y exclusin de tems de costos
En piincipio el punto de vista asumido paia el anlisis
exigiia incluii todos los costos senalados en la anteiioi ti-
pologa. La pictica exige complementai ese piincipio con
el ciiteiio de mateiialidad. Dicho ciiteiio implica que solo
deben incluiise en el anlisis aquellos costos que tengan
un peso signicativo dentio del total o puedan alteiai los
iesultados del anlisis. No tiene sentido incluii el costo de
una dosis de aspiiina en una evaluacin econmica de la
dilisis, poi ejemplo. No hay una iegla de oio paia decidii
sobie la mateiialidad de un tem de costos. Se debe acudii
paia ellos al ciiteiio del analista y al consenso del giupo de
desaiiollo de la gua.
Tabla 32. Interpretacin de categoras de costos en el contexto del SGSSS
Categora de costos Interpretacin
Costos mdicos asumidos por el sector salud
Costos correspondientes a aquellas prestaciones de servicios de salud que se pagan
de alguna de las siguientes fuentes:
a. FOSYGA (en alguna de sus subcuentas).
b. El componente de salud del Sistema General de Participaciones.
c. Los presupuestos de las entidades del orden nacional o territorial dedicados a la
prestacin de servicios de salud.
En estos se incluyen los servicios cubiertos por el POS y aquellos servicios que no
estn en el POS pero son pagados por las aseguradoras o las entidades territoriales a
travs de las fuentes que se citan en a, b, y c.
Costos asumidos por otros sectores
Costos correspondientes a aquellas prestaciones de servicios de salud pagadas por
entidades gubernamentales de sectores diferentes al sector salud:
Un ejemplo podran ser campaas de prevencin realizadas en establecimientos
educativos.
Costos asumidos por el paciente y su familia
Pagos asumidos directamente (o indirectamente a travs de seguros), por pacientes y
sus familias. Pueden corresponder a:
a. Copagos y cuotas moderadoras.
b. Servicios, medicamentos o insumos no incluidos en los planes de benecios.
c. Desplazamientos.
Prdidas de productividad
Se reere a los ingresos que los pacientes y sus familias sacrican al no poder trabajar
(debido a la enfermedad o a la necesidad de cuidar de un familiar enfermo)
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
Solo deben incluirse en el anlisis
aquellos costos que tengan un
peso signifcativo dentro del total
o puedan alterar los resultados
del anlisis.
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
173
Poi otio lado existen ciiteiios de oiden conceptual y de
oiden piactico. Los ciiteiios de oiden conceptual son:

Costos comunes: no se iequieie incluii los costos co-
munes a las alteinativas en compaiacin, poi las ia-
zones expuestas en la denicin de costo inciemental.
Costos asociados a la vida extendida: si poi ejemplo
un tiatamiento nuevo extiende la vida de un pacien-
te que de otia foima habia fallecido, peio el pacien-
te peimanece bajo cuidado medico costoso duiante
su peiiodo extendido de vida, suige la piegunta so-
bie si se deben incluii esos costos adicionales, exis-
tiendo contioveisia al iespecto [8]. Se iecomienda
excluii los costos asociados al tiatamiento de enfei-
medades distintas a la evaluada duiante el peiiodo
de vida extendida.
Prdidas de productividad: En la liteiatuia se deba-
te si se deben incluii las peididas de pioductividad.
(Vease el captulo 4 de Diummond, M. F [14] paia
una discusin completa. Un aspecto en este debate
es pieguntaise si la sociedad como un todo sufie una
peidida econmica cundo alguien deja de tiabajai.
En atencin a este debate se iecomienda iepoitai
sepaiadamente y en unidades f sicas el tiempo no
laboial de los pacientes en cada opcin.
Los ciiteiios de oiden pictico:
Aplicacin del criterio de la materialidad: tendein
a excluiise, poi ejemplo, los costos de tianspoite en
el contexto uibano, y otios tems cuya medicin se
diculta y cuyo impacto en los iesultados no se an-
ticipa como impoitante.
Costo medio versus el costo marginal: la teoia
econmica establece que se debeian utilizai los
costos maiginales (en lugai de los medios) como
medida de costo unitaiio. La distincin tiene po-
cas consecuencias picticas y tienden a usaise los
costos medios.
Las exclusiones que suijan de la aplicacin del ciiteiio de
mateiialidad deben quedai visiblemente documentadas en
el pioceso de desaiiollo de la GAI.
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174
Segunda fase
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
175
ETAPA 5
Adaptacin o desaiiollo
de novo de la evaluacin econmica
La piesente etapa piopoicionai la oiientacin sobie cmo
iealizai las evaluaciones econmicas, lo cual implica, en
una piimeia instancia, identicai y evaluai evaluaciones
econmicas existentes sobie la piegunta en cuestin y, si
no es posible contestai enteiamente la piegunta mediante
estudios publicados (fuentes secundaiias), se deteimina
que es piocedente iealizai una evaluacin econmica.
Dicha iealizacin implica medii y valoiai los costos y los
efectos de las alteinativas clnicas contempladas, aplicai
las tecnicas de anlisis econmico y iealizai los anlisis de
sensibilidad peitinentes.
Es as como la ievisin y evaluacin sistemtica de la
evidencia clnica y econmica, ms el conocimiento que
debe tenei el giupo de desaiiollo de la GAI en el contexto
colombiano, dan las bases adecuadas paia decidii en
que casos es aconsejable iealizai una nueva evaluacin
econmica paia Colombia.
175
176
Segunda fase
176
En este paso se debe ubicai y ievisai sistemticamente la
liteiatuia existente que aboide las pieguntas econmicas
foimuladas en el paso anteiioi e identicai y evaluai los es-
tudios disponibles que puedan piopoicionai infoimacin
ielacionada con los iecuisos o las iepeicusiones econmi-
cas de las piincipales opciones que se adoptan en las GPC
14
.
Es una ievisin complementaiia de aquella que se iealiza
en la Piimeia Fase del Paso 12.
Los piopsitos de la ievisin sistemtica de la liteiatuia
son los siguientes:
Al evaluai los estudios de evaluacin econmica
publicados en Colombia y el exteiioi se agotan las
posibilidades de iespondei a las pieguntas median-
te fuentes secundaiias.
Los estudios inteinacionales, an si caiecen de vali-
dez exteina, pueden seivii de iefeientes en cuanto
14. En el paso que se ieeie a la piioiizacin de las evaluaciones econmicas a
iealizai se cit como un ciiteiio peitinente la existencia de evaluaciones
econmicas pievias que iespondan las pieguntas peitinentes. En dicha
etapa, sin embaigo, el GDG slo tendi iefeiencia de los estudios
que haya conocido pieliminaimente, sin habei hecho an la ievisin
sistemtica de la liteiatuia desciita en el piesente paso.
a las metodologas a aplicai paia iealizai una nueva
evaluacin econmica.
Los estudios ievisados, an cuando caiezcan de
validez exteina al consideiaise en su totalidad,
pueden contenei infoimacin til que s sea ex-
tiapolable. Poi ejemplo, infoimacin vlida sobie
consumo de algunos iecuisos o sobie los efectos
clnicos de las alteinativas de atencin en salud
consideiadas.
La bsqueda de infoimacin debe diiigiise a ex-
tiaei de los estudios clnicos la infoimacin necesa-
iia paia constiuii las iazones de costo efectividad.
Esto es obtenei la infoimacin de los iesultados en
teiminos de piobabilidades paia la efectividad de
las inteivenciones y de los eventos y consecuencias
en teiminos de salud que se ielacionan con ellas y
que puedan sei extiapolables (benecios en salud,
incidencia de efectos adveisos, incidencia de com-
plicaciones, hospitalizaciones, etc.).
La ievisin sistemtica se debei iealizai mediante las tec-
nicas y piocedimientos desciitos en el Paso 12 y debei sei
iealizada en conjunto poi los economstas y los metodlo-
gos del giupo con expeiiencia en este tipo de ievisiones. Se
PASO 19
Revisin sistemtica de evaluaciones
econmicas existentes en la liteiatuia cientca
19
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
177 177
iequieie tenei en cuenta, de maneia complementaiia, las
siguientes consideiaciones:
1. Domos ov voumnc
Las evaluaciones econmicas se pueden pensai como un
algoiitmo que tiansfoima un giupo de datos piimaiios en
un iesultado nal. Paia la constiuccin de dicho algoiitmo
se iequieien datos sobie los efectos de las opciones que se
compaian, los cuales se pueden clasicai en[1]:
Datos sobie los efectos en salud: efectividad o ie-
sultados de las opciones. Poi ejemplo, incidencia de
complicaciones cuando se compaian dos inteiven-
ciones, incidencia de eventos adveisos cuando se
compaian dos medicamentos.
Datos sobie la valoiacin de los efectos en salud o
estados de salud. Poi ejemplo, calidad de vida.
Datos sobie los iecuisos afectados poi las opciones:
ciiujano con entienamiento en endoscopia vs. ciiu-
jano geneial, dosis iequeiidas.
Datos sobie la valoiacin monetaiia de los iecui-
sos: costos o piecios de las inteivenciones o medi-
camentos bajo compaiacin.
La infoimacin sobie efectos en salud es la ms abun-
dante, dados los iequeiimientos iegulatoiios de iealizai
ensayos clnicos contiolados paia podei comeicializai
medicamentos y piocedimientos nuevos, sin embaigo,
cuando se haga la ievisin se debe distinguii entie dos
tipos de ensayos clnicos con componentes econmicos
[2,3]: el piimeio, llamado en ingles piggyback, iegistia
el consumo de iecuisos en el ambiente idealizado del
ensayo clnico, que dieie de la pictica coiiiente, y en
ese sentido tiene sesgos impoitantes. El segundo tipo
est disenado explcitamente paia iespondei pieguntas
econmicas y en ese sentido busca ieejai la pictica
coiiiente, y tambien piocuia tenei un tamano de mues-
tia que peimita hacei infeiencias sobie los costos. Esto
ltimo es impoitante puesto que los costos suelen tenei
una mayoi vaiianza y una distiibucin asimetiica, lo cual
demanda un mayoi tamano de muestia paia hacei infe-
iencias estadsticas apiopiadas.
Tambien es impoitante distinguii una evaluacin econmi-
ca que se iealiza como paite integial de un ensayo clnico
y una evaluacin que se hace a paitii de los iesultados de
ensayos clnicos pasados. En el piimei caso, la infoimacin
sobie la eciencia de las opciones que se compaian, as
178
como los iecuisos utilizados y costos, se miden de foima
piospectiva en el ensayo. Paia el segundo, la evaluacin se
iealiza mediante infoimacin ietiospectiva obteniendo
los iesultados del ensayo clnico y los datos de costos de
fuentes administiativas o fuentes secundaiias (difeientes al
ensayo). Usualmente, se iealiza la combinacin de distintos
tipos de datos y el uso de supuestos sobie infoimacin no
disponible [1]
2. Bnsvs ov on:os ssoouKvcns
El uso de bases de datos bibliogicas es necesaiio paia
dicha ievisin. Dado que la infoimacin iequeiida paia una
evaluacin econmica coiiesponde tanto al espaci clnico
como al econmico, debe iealizaise la bsqueda de liteiatuia
en ambos univeisos. Las piincipales bases de datos inteina-
cionales que se sugieien paia la identicacin de la liteiatuia
iequeiida son las que se piesentan en la Tabla 33.
Tabla 33. Principales bases de datos internacionales sobre Evaluacin Econmica en Salud
Base de datos Descripcin
Health Technology Assessment Database (HTA)
Contiene informacin sobre evaluaciones de tecnologa sanitaria, incluida la prevencin y
rehabilitacin, vacunas, productos farmacuticos y dispositivos mdicos y procedimientos
quirrgicos. La base de datos contiene detalles de los proyectos en curso y publicaciones
completas de las organizaciones de evaluacin de tecnologa sanitaria. La HTA es la base
de datos producida por el NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHS CRD) de la
Universidad de York, Reino Unido, utilizando la informacin obtenida de los miembros del
INAHTA y de otras organizaciones de tecnologa sanitaria.
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
Contiene resmenes estructurados de artculos que describen evaluaciones econmicas
de intervenciones de asistencia sanitaria y es producido por el NHS Centre for Reviews
and Dissemination (NHS CRD) de la Universidad de York, Reino Unido
MEDLINE [4]
Indexa la literatura internacional sobre la biomedicina, incluidos los campos aliados de
la salud fsica y ciencias biolgicas, humanidades y ciencias de la informacin en lo que
se reere a la medicina y la atencin de la salud. La informacin es indexada a partir de
aproximadamente 4.800 revistas publicadas en todo el mundo, as como monografas
seleccionadas de congresos y simposios.
EconLit (CSA)
Es una base bibliogrca con resmenes seleccionados de la literatura econmica del
mundo, producido por la American Economic Association. Se incluye la cobertura de
ms de 600 revistas, as como artculos en volmenes colectivos (ensayos, actuaciones,
etc), reseas de libros, tesis, documentos de trabajo y de Cambridge University Press
Resmenes de Documentos de Trabajo de Economa.
Health Business Fulltext Elite
Ofrece una base de datos detallada de aspectos de la administracin de la atencin
de la salud y otros aspectos no clnicos de la atencin de salud. Los temas cubiertos
incluyen la gestin de los hospitales, la administracin del hospital, marketing, recursos
humanos, informtica, gestin de instalaciones y seguro. Contiene el texto completo de
casi 450 revistas, tales como Behavioral Health Management, H&HN: Hospitals & Health
Networks, Harvard Business Review (available back to 1922), Health Care Financing
Review, Health Facilities Management, Health Management Technology, Healthcare
Executive, Healthcare Financial Management, Marketing Health Services, Materials
Management in Health Care, Modern Healthcare.
Adems de estas bases de datos que contienen iefeiencias
esciitas en lengua inglesa piimoidialmente, se sugieie con-
sultai las piincipales bases de datos de liteiatuia medica
y econmica en lengua hispana. En Colombia, se deben
consultai las bases de datos de ievistas colombianas en
Colciencias. www.colciencias.gov.co
3. Puo:ocoo ov ssquvon
El piotocolo de bsqueda de la liteiatuia se debe esciibii y
publicai en la web antes de iniciai la bsqueda como tal, de
acueido con lo establecido en el Paso 12. Debe estai denido
con la suciente piecisin como paia espeiai que giupos
independientes de investigadoies, al aplicai el piotocolo, no
iecopilen conjuntos sustancialmente distintos de estudios. Se
piesenta como ejemplo el estudio de Pievencin en salud:
inveisin ientable? Eciencia econmica de las inteivencio-
nes pieventivas en Espana de Espeiato A, Gaica-Altes [4 ]
Fuente: Elaboiacin piopia de los autoies.
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
179
Fuentes de datos: se ha realizado una bsqueda sistemtca de artculos en las principales
bases de datos bibliogrfcas disponibles en internet, hasta septembre de 2005, y sin acotacin
temporal inferior: PubMed, NHS-Economic Evaluaton Database, DARE y HTA del Centre for
Reviews and Disseminaton, HRSPROJ e IME. Para la bsqueda en PubMed, se han utlizado
descriptores MESH distribuidos en 3 bloques: prevencin, evaluacin econmica y mbito
geogrfco.
Los trminos utlizados en las bsquedas bibliogrfcas: key words: evaluacin econmica, coste.
benefcio, coste-efectvidad, coste-utlidad, economic evaluaton, cost-beneft, cost-efectve-
ness, cost-utlity.
En cuanto a la literatura gris, se ha realizado una bsqueda especfca en TESEO para identfcar
tesis doctorales, y se han extrado artculos del servicio de la Biblioteca Virtual en Ciencias de
la Salud. Adems, se ha procedido con una bsqueda manual a travs de internet para ident-
fcar otros informes de evaluacin de tecnologas sanitarias o revistas mdicas no incluidos -o
parcialmente incluidos- en las bases de datos bibliogrfcas consultadas: Agncia dAvaluaci
de Tecnologies i Recerca Mdiques, Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Anda-
luca, Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (Insttuto de Salud Carlos III), Axencia de
Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, Agencia Pedro Lan Entralgo, Osteba-Servicio
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco, Servicio de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias-Agencia para la Calidad, Evaluacin, y Modernizacin de los Servicios, Asistenciales
(ACEMSA), Generalitat Valenciana, Servicio Canario de Salud-Plan de Salud sobre Tecnologas
Mdicas, Todo Hospital (desde diciembre de 2004 hasta julio de 2005), Revista de Administra-
cin Sanitaria (2000-2002).
Criterios de inclusin: de acuerdo con el objetvo del estudio, los artculos deban cumplir 4
criterios de inclusin: a) deba evaluarse una poltca en el campo de la prevencin primaria o
una campaa de cribado dentro de la prevencin secundaria; b) tenan que evaluarse dos o ms
alternatvas; c) las alternatvas deban ser comparadas mediante alguna tcnica de evaluacin
econmica (anlisis de costes, coste-efectvidad, coste-utlidad, coste-benefcio), y d) la poltca
o intervencin evaluada tena que haber sido aplicada en Espaa. Los estudios que evaluaban la
efciencia de poltcas de prevencin terciaria o prevencin secundaria ms all de los cribados
no fueron incluidos en la presente revisin; respecto a las alternatvas, se ha considerado la
estrategia de no hacer nada (do-nothing alternatve) como intervencin vlida.
Parmetros de clasifcacin: los estudios se revisaron en funcin de las siguientes variables:
Ao de publicacin. Comunidad autnoma del autor principal. Revista de publicacin. Factor
de impacto de la revista de publicacin. Filiacin del autor principal: atencin primaria, hos-
pital, administracin sanitaria, centro privado, universidad, extranjero o no disponible. Tema:
descripcin sinttca de la temtca de anlisis. Tipo de intervencin preventva: inmunizacin,
otras tpologas de prevencin primaria o cribado. Tipo de estudio: anlisis de costes, anlisis
coste-efectvidad, anlisis coste-utlidad o anlisis coste-benefcio. Perspectva de anlisis: SNS,
sociedad, usuarios, patrocinador o no explcitas. Costes: costes directos y/o costes indirectos. In-
dicacin de las fuentes de informacin de costes: explcitas, no explcitas. Fuente de informacin
de los datos de efectvidad: estmacin de los propios autores, valores de la literatura mdica, no
explcita o no aplicable (p. ej., en estudios de costes). Uso de tcnicas de anlisis de decisiones:
anlisis de decisiones, modelos de Markov, o no utlizacin de stas. Tasa de descuento utlizada
en el estudio: valor de la tasa, no aplicable o no explcita. Anlisis incremental: realizado, no
realizado. Anlisis de sensibilidad: realizado, no realizado. Datos clnicos y econmicos obteni-
dos concurrentemente durante el estudio: s, no. Recomendaciones explcitas y orientadas a la
toma de decisiones: s, no. Resultados del estudio que refejan un ahorro neto: s, no. Resumen
de los resultados obtenidos. Carcter privado del estudio: s, no, o no explcito. En este caso, se
ha considerado que los estudios revisados tenan un carcter privado si mencionaban la fnan-
ciacin por parte de algn ente privado con nimo de lucro, o si alguno de sus autores trabaja
en este mbito.
Ejemplo de protocolo de bsqueda para evaluaciones econmicas en salud [4]
180
Las palabias clave paia la bsqueda de estudios se deben
elegii en funcin de la piegunta foimulada al enmaicai
la evaluacin. Los ciiteiios de exclusin e inclusin de
aitculos se deben denii igualmente en funcin de la pie-
gunta, y tambien deben ajustaise a las deniciones paia la
evaluacin econmica de acueido con lo establecido en el
piotocolo. Algunas de las palabias clave utilizadas paia la
bsqueda de estudios o evaluaciones econmicas incluyen
teiminos iefeiidos a las tecnicas de anlisis de decisiones,
los tipos de evaluacin econmica y teiminos geneiales de
economa de la salud y son:
En ingles:
Economic analysis, health economics, cost-utility,
cost-benet, cost-eectiveness, costs, cost analy-
sis, models, Economic, Maikov chains, decision
tiees.
En espanol:
Anlisis econmico, evaluacin econmica, costo
utilidad, costo efectividad, costo benecio (la pa-
labia costo puede sei cambiado poi coste paia los
buscadoies en bases de datos espanolas), estudio
de costes.
4. Vnovz ov n vvovcn vcomcn
Es necesaiio iealizai una evaluacin de la calidad de los
estudios que implica la identicacin de los metodos em-
pleados (validez inteina) y la medida en que los iesultados
son tiansfeiibles a otios entoinos (validez exteina o gene-
ializacin)[5,6,].
La validez inteina de un estudio se ieeie a su capacidad de
medii coiiectamente lo que se piopone medii. Un estudio
cuyo piopsito es evaluai la costo-efectividad de deteimi-
nada alteinativa fiente a otia, sei inteinamente vlido si
utiliz metodologas adecuadas y datos ables.
Diveisos autoies, han publicado las diiectiices sobie la
foima de evaluai la calidad de las evaluaciones econmi-
cas. Esas diiectiices tienen como nalidad mantenei las
noimas metodolgicas, facilitai la compaiacin de los
iesultados de las evaluaciones econmicas de las difeientes
opciones de cuidado de la salud y mejoiai la inteipietacin
de los iesultados de los estudios.
La calidad de las evaluaciones econmicas debe sei con-
templada usando conjunto de pieguntas bsicas tales como
las mencionadas a continuacin[7]:
1. Est bien denida la piegunta de estudio?
2. Estn claiamente desciitas las alteinativas medicas
seleccionadas?
3. Fue el tipo de estudio apiopiado?
4. Se establecieion las medidas de eciencia?
5. Las medidas de costos se ielacionaion con la poblacin
objetivo?
6. Los costos y sus consecuencias estaban claios poi
alteinativa medica?
7. Se miden con piecisin los costos y las consecuencias?
8. Se validan los costos y sus consecuencias?
9. Que hoiizonte de tiempo se emple?
10. Se iealiza anlisis inciemental?
11. Se iealiza anlisis de sensibilidad?
12. Se utilizan tecnicas de modelamiento claias y
iazonables?
La Herramienta 17. Plantillas de lectura crtica dene con
ms piecisin el alcance de las anteiioies pieguntas.

La validez exteina se ieeie a si los hallazgos se pueden
geneializai o extiapolai al contexto local (colombiano, en
este caso). Dentio de los aspectos que se deben analizai es
si los iesultados de los estudios tenidos en cuenta dentio
de la ievisin sistemtica son geneializables a la piegunta
inicial (validez exteina)[6]. Es decii, si contiibuyen a con-
testai la piegunta econmica foimulada.
El podei geneializai la evaluacin econmica iequieie
un anlisis de las difeiencias en el sistema de atencin
de salud, los pationes de pictica, los tipos de pacientes
(poi ejemplo, la giavedad de su enfeimedad, situacin de
iiesgo), los pationes de uso de los iecuisos y los costos
consideiados.
Los siguientes ciiteiios paia evaluai la validez exteina se
deben aplicai iespecto de las evaluaciones econmicas
completas (cuando las haya) y iespecto de cada uno de los
dominios de infoimacin piesentados en el Paso 12.
Las palabras clave para la
bsqueda de estudios se deben
elegir en funcin de la pregunta
formulada al enmarcar la
evaluacin.
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
181
Diferencias en los sistemas de salud, incluidos los
mecanismos de pago.
Grupos de pacientes: difeientes giupos de pacien-
tes pueden estai asociados con difeientes costos y
iesultados en salud. Poi lo tanto, es impoitante de-
teiminai si los pacientes en el estudio se difeiencian
de los pacientes que podian estai cubieitos poi las
GPC en cuanto a demogiaf a, indicadoies clnicos
y los peiles de co-moibilidad. Si las caiacteisticas
de los pacientes consideiados en la GPC satisfacen
los ciiteiios de inclusin y exclusin del estudio
oiiginal, entonces es poca la dicultad en hacei su-
puestos en que los pacientes son similaies.
Establecimientos del sistema de salud, denominados
Instituciones Prestadoras de Salud -IPS- en el con-
texto colombiano: es necesaiio analizai si la infoi-
macin del estudio que se ieeie a la disponibilidad
de tiatamientos, niveles de peisonal del sectoi sani-
taiio y equipos, dieien entie el estudio y el ajuste
pievisto paia la aplicacin en la GAI. Algunos fac-
toies que pueden afectai la aplicabilidad de los estu-
dios dentio de una GPC son:
Los equipos empleados paia la atencin inclui-
dos dentio del estudio ya no estn en uso.
Difeiencias en tamano de la institucin o el
tipo de expeiiencia del peisonal en todas las
disciplinas.
Difeiencias en la mezcla de zonas uibanas y iu-
iales en la piestacin de los seivicios de salud
que no son contempladas en el estudio y que son
necesaiias en la GPC.
Posibles limitaciones de la ofeita institucional
que podian tenei un impacto sobie la foima en
la atencin de la salud.
Opciones en el cuidado de la salud: los factoies in-
voluciados paia el cuidado de la salud iepoitados
en el estudio deben sei compaiados con los con-
templados dentio de la GPC. Paia que el estudio sea
geneializable, los componentes de la atencin de la
salud (poi ejemplo, la piopoicin de pacientes poi
tiatamiento y la atencin ambulatoiia paia la mis-
ma condicin) debeia sei la misma.
Costos de los recursos: al consideiai la tiansfeiibili-
dad de las estimaciones de costos, es til iecoidai
que el costo de una opcin de cuidado de la salud
es el pioducto de los iecuisos f sicos consumidos
(poi ejemplo, los medicamentos, los exmenes y el
tiempo de los piofesionales) y los iespectivos pie-
cios unitaiios. Los datos de costo pueden no sei
tiansfeiibles poi dos piincipales iazones. En piimei
lugai, la pictica clnica y la conguiacin de los pa-
tiones pueden vaiiai de tal maneia que el consumo
de iecuisos asociados con el tiatamiento, atencin y
diagnstico dieie del que se infoima en el estudio.
En segundo lugai, los piecios locales pueden difeiii
de los iecuisos utilizados en el estudio.
5. SI:vss ov n vvovcn vcomcn
Dado que existen mltiples maneias igualmente vlidas de
iealizai evaluaciones econmicas, hay mucha vaiiabilidad
en las metodologas empleadas, lo cual diculta la compa-
iabilidad de los estudios. El panel de expeitos que piodujo
el infoime Cost Eectiveness in Health and Medicine [3]
piopuso que, sin peijuicio de las vaiiantes metodolgicas
que cada autoi consideie peitinentes, las evaluaciones
econmicas incluyeian un caso de iefeiencia que peimita
hacei compaiaciones entie estudios.
Hay evidencia de que, con posteiioiidad a la publicacin
de su piopuesta de caso de iefeiencia, se ha ieducido la
vaiiabilidad metodolgica de los estudios [8]. No obstante,
siempie seguii habiendo cieita vaiiabilidad metodolgica
en la evaluacin econmica, entie otias iazones poique
los metodos empleados dependen del contexto y objetivo
especcos de cada evaluacin.
Las deniciones adoptadas al enmaicai la evaluacin econ-
mica en el Paso 15 son muy geneiales, y no aluden (todava) a
cieitos aspectos especcos de las evaluaciones. Poi ejemplo,
si bien denen los ciiteiios paia identicai los desenlaces en
salud, no denen cul seia la mejoi maneia de mediilos y
valoiailos. Sobie dicha medicin y valoiacin puede habei
difeientes apioximaciones metodolgicas vlidas. En el paso
siguiente iefeiido a la iealizacin de evaluaciones econmicas
nuevas paia Colombia, se dain unas indicaciones ms pieci-
sas y detalladas sobie todos los aspectos metodolgicos de la
evaluacin, como la medicin y valoiacin de desenlaces.
El poder generalizar la evaluacin
econmica requiere un anlisis
de las diferencias en el sistema
de atencin de salud, los
patrones de prctica, los tipos
de pacientes, los patrones de
uso de los recursos y los costos
considerados.
182
Al consideiai los estudios de fuentes secundaiias, sin
embaigo, es pieciso tenei ms exibilidad. Hay que tenei
piesente que su seleccin estuvo deteiminada poi las de-
niciones adoptadas al enmaicai la evaluacin (Paso 15)
y que los detalles ms piecisos de la metodologa vaiiain
segn el contexto y objetivo del iespectivo estudio. Tam-
bien hay que iecoidai que, an si un estudio no es inteina
o exteinamente vlido en su totalidad, paites del mismo s
pueden seilo y iesultai tiles.
Paia sintetizai los hallazgos de la ievisin y evaluacin
sistemtica de evaluaciones econmicas y estudios clni-
cos, se piopone numeiai los estudios ievisados y geneiai
una matiiz cuyas las coiiespondan a los dominios de
infoimacin piesentados en el Paso 12, y cuyas columnas
indiquen si hay validez inteina o exteina. Dicha matiiz se
piesenta como la heiiamienta 24.
Paia aquellos estudios que tienen validez inteina peio no
exteina, es til iegistiai poi cul o cules de las causas expli-
cadas se consideia que los iesultados no son extiapolables.
En algunas situaciones no es posible obtenei la infoima-
cin sobie las piobabilidades de ocuiiencia de desenlaces
clnicos especcos a paitii de la ievisin de la liteiatuia,
poi lo cual es necesaiio iecuiiii a estadsticas locales de
usos de seivicios de salud, estudios locales de moibilidad,
o a la opinin de expeitos clnicos en el tema de la GAI,
mediante consensos foimales o infoimales. (Vei Anexo 2
Metodologas de consenso) [9].
Referencias
1. Osteba. Seivicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitaiias.
Depaitamento de Sanidad del Gobieino Vasco. Gua de Evaluacin
Econmica en el Sectoi Sanitaiio. Vitoiia-Gasteiz: Gobieino Vasco.
Depaitamento de Sanidad. Diieccin de Planicacin y Evaluacin
Sanitaiia.1999.
2. Diummond M, OBiien B, Sculphei M, Stoddait G, & Toiiance G. .
Methods foi the Economic Evaluation of Health Caie Piogiammes
(3id ed.). Oxfoid: Oxfoid Medical Publications. 2005,3:1-156
3. Gold MR, Patiick DL, Toiiance GW, et al. Cost-Eectiveness in Health
and Medicine: Repoit of the Panel on Cost-Eectiveness in Health
and Medicine. In: Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC,
editois. New Yoik, NY: Oxfoid Univeisity Piess, 1996. Identifying
and valuing outcomes.
4. Espeiato A,Gaica-Altes A. Pievencin en salud: inveisin ientable?
Eciencia econmica de las inteivenciones pieventivas en Espana.
Gaceta Sanitaiia 2007, 21-(2):150-161
5. Eccles, M., & Mason, J. How to Develop Cost Conscious Guidelines.
Health Technology Assessment. 2001,.5 (16).
6. National Health and Medical Reseaich Council (NHMRC). How
to compaie the costs and benets: evaluation of the economic
evidence.2001.Disponible en: http:iiwww.nhmic.gov.auipublicationsi
synopsesicp73syn.htm.
7. SIGN 50 Scottish Inteicollegiate Guidelines Netwoik, S. A guideline
developeis handbook. Guideline No. 50 ISBN 19781905813254
Revised edition Januaiy 2008.
8. Neumann PJ, Gieenbeig D, Olchanski NV, Stone PW, Rosen. AB.
Giowth and quality of the cost-utility liteiatuie, 1976-2001. Value
Health. 2005, 8(1):39. 27
9. Canadian Agency foi Diugs and Technologies in Health. Guidelines
foi the economic evaluation of health Technologies: Canada 3th
Edition. Ottawa 2006.
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones econmicas existentes en la literatura cientca
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
183
El objetivo de este paso es piopoicionai la oiientacin
sobie cmo llevai a cabo una evaluacin econmica si no
es posible contestai enteiamente la piegunta mediante
estudios publicados (fuentes secundaiias), y se deteimina
que es piocedente iealizai una nueva evaluacin.
Un anlisis econmico de novo puede basaise en los
datos existentes. Los datos sobie la efectividad clnica
noimalmente estn disponibles en la liteiatuia y al com-
plementailos con los datos de costos se pueden hacei los
clculos peitinentes. A veces, los datos publicados pueden
sei aumentados adquiiiendo nuevos datos piimaiios (un
nuevo ensayo clnico). En este paso se hace hincapie en el
desaiiollo de un anlisis econmico de datos fcilmente
disponibles. Ms comnmente, un modelo puede sei
constiuido a paitii de una seiie de estudios publicados y
los datos locales.
Es as como la ievisin y evaluacin sistemtica de la
evidencia clnica y econmica, ms el conocimiento que
debe tenei el giupo de desaiiollo de la GAI en el contexto
colombiano, dan las bases adecuadas paia decidii en que
casos es aconsejable iealizai una nueva evaluacin econ-
mica paia Colombia.
Como se explic anteiioimente, los iecuisos humanos y -
nancieios disponibles paia iealizai evaluaciones econmicas
en el pas son limitados, lo cual aconseja utilizailos piioiita-
iiamente en aquellos casos en que sea ms til y necesaiio.
Con los ciiteiios esbozados en la piesente seccin el giupo
de desaiiollo de la GAI podi emitii una iecomendacin
sobie la iealizacin de una nueva evaluacin econmica.
Hay vaiias iazones poi las que un nuevo estudio econmi-
co puede sei necesaiio:
No se dispone de datos econmicos dentio de los
estudios encontiados en la ievisin de liteiatuia.
Los estudios econmicos disponibles son de mala
calidad (no tienen validez inteina), no tienen una
metodologa adecuada paia los objetivos.
Los estudios disponibles no tienen validez exteina
poi no sei iealizados en Colombia, poi las difeien-
cias en el sistema de salud, en los mecanismos de
pago, en el uso e inteipietacin de teiminos tecnicos,
en la peispectiva de anlisis, en el hoiizonte tempo-
ial, en la metodologa de costeo, en las difeiencias en
el valoi de las monedas y en la existencia de umbiales
de disponibilidad a pagai en otios pases.
PASO 20
Denicin de la iealizacin
de una evaluacin econmica de novo
20
183
184
Las piuebas no son geneializables paia la GAI.
En este punto se deben actualizai las Heiiamientas pio-
puestas en el Paso 17 con el objeto de piioiizai las evalua-
ciones econmicas. El giupo de expeitos en economa de la
salud iealizai esta segunda piioiizacin, la discutii con el
GDG en pleno, y luego con la institucin gestoia de la Gua,
paia aceptai foimalmente el iesultado. El iesultado de esta
segunda piioiizacin es elegii aquellas evaluaciones paia
las cuales se hain anlisis y clculos piopios (evaluacin
econmica nueva). Puede deteiminaise que de todas las
opciones consideiadas en la GPC, solo haya una o dos que
ameiiten una evaluacin econmica nueva.
Poi ejemplo, una GPC paia el manejo de la hipeitensin
aiteiial puede consideiai alteinativas como la dieta, el
ejeicicio f sico y el uso de medicamentos anithipeitensi-
vos. Podia ocuiiii que la dieta y el ejeicicio no ameiiten
una evaluacin nueva (basta con la evidencia econmica
de fuente secundaiia), peio que el uso de los medicamen-
tos s la iequieia. En ese caso, la nueva evaluacin estaia
enfocada a compaiai el valoi social de los benecios y los
costos de los difeientes medicamentos disponibles paia el
manejo de la hipeitensin en el contexto de una gua de
atencin que tambien contempla inteivenciones no faima-
colgicas como la dieta y el ejeicicio aunque estas ltimas
no sean objeto de evaluacin nueva.
Paia tomai la decisin de iealizai una evaluacin econ-
mica nueva cabe aplicai, poi analoga, la lgica que oiienta
la decisin de adaptai vs desaiiollai de novo una Gua de
Pictica Clnica (GPC). No debe entendeise en blanco y
negio o como una opcin de todo o nada. Entie los extie-
mos (hacei de novo) o utilizai una evaluacin econmica
pieexistente puede habei puntos medios. La decisin bien
puede sei ietomai un estudio pievio y actualizailo en algn
punto especco (actualizai la infoimacin sobie costos,
poi ejemplo).
En los pasos siguientes se sugieien una seiie de pautas que
deben seguii las nuevas evaluaciones econmicas iealizadas
en Colombia. Se piopone que estas pautas constituyan un
caso de iefeiencia paia Colombia como se explica en el
siguiente iecuadio. Los investigadoies siempie sein libies
de aplicai los metodos que consideien ms convenientes en
sus iespectivos estudios. La sugeiencia es que en mateiia
de evaluaciones econmicas, adems de los metodos que se
consideien adecuados, se apliquen adicionalmente los co-
iiespondientes al caso de iefeiencia. La iazn de sei del caso
de iefeiencia es aseguiai la compaiabilidad de los estudios al
unicai las convenciones y apioximaciones metodolgicas.
Elementos de la Evaluacin Econmica Caso de Referencia
Defnicin de las preguntas de investgacin Se defnen de forma paralela a las preguntas
clnicas y dependen del objetvo y alcance del
componente de Gua de Prctca Clnica
Tipo de Evaluacin Econmica Anlisis de Costo-efectvidad para el anlisis
intrapatologa
Comparador Prctca actual en los lmites del POS
Perspectva de anlisis para los costos Del fnanciador, ms el gasto de bolsillo de los
afliados
Desenlaces Desenlaces clnicos importantes
Sntesis de la evidencia para los desenlaces y
estmacin de probabilidades para la realizacin
de modelos matemtcos (Ver paso 22)
Basada en revisin sistemtca de la literatura
principalmente y complementado con consulta
a expertos en consenso formal o informal.
Tasa de descuento Tasa constante de 3% anual
Resumen de los componentes del Caso de Referencia para el desarrollo de Evaluaciones
Econmicas en la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el SGSSS
En este paso se hace hincapi
en el desarrollo de un anlisis
econmico de datos fcilmente
disponibles. Ms comnmente, un
modelo puede ser construido a
partir de una serie de estudios
publicados y los datos locales.
PASO 20. Denicin de la realizacin de una evaluacin econmica de novo
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
185
En este paso se piesentan las consideiaciones que, desde el
punto de vista econmico, se deben tenei en cuenta paia
medii y valoiai los desenlaces.
En el Paso 7. Identicacin y graduacin de desenlaces de
una GPC, se dieion algunas indicaciones, desde el punto de
vista exclusivamente clnico, sobie la maneia de identicai
y giaduai la impoitancia de los desenlaces. Se iecomend,
as mismo, que la investigacin se enfocaia en aquellos
clasicados como citicos.
Paia la evaluacin econmica es pieciso tenei en cuenta
las siguientes consideiaciones fundamentales.
La investigacin clnica se ocupa de identicai y
medii los desenlaces. Es decii, medii que tanto pio-
giesan los pacientes en cualquieia que sea la unidad
en que se midan los desenlaces. La evaluacin eco-
nmica no slo busca identicai y medii los desen-
laces, sino tambien valorarlos.
La escala utilizada paia valoiai los desenlaces expie-
sa el valoi que la sociedad les da, en deteiminadas
unidades. As, poi ejemplo, un ano de vida ajustado
poi calidad AVAC es la unidad metiica que dene y
se compone de la escala de la impoitancia asignada
poi la sociedad a la calidad de vida ante un estado
de salud especco.
Es indispensable que los desenlaces se valoien en
escalas caidinales de inteivalo. Un escalafn es una
escala que peimite sabei que el iesultado en salud
A es mejoi que B, peio no dice qu tanto mejor, poi
eso es tan solo una escala oidinal. Solo una escala
que diga que tanto mejoi es A fiente a B cumple con
el iequisito de la caidinalidad. Poi lo tanto, las esca-
las oidinales no son vlidas paia el anlisis. La pro-
piedad mtrica de la caidinalidad es indispensable.
Paia una denicin foimal de las escalas caidinales vease
[1] y el captulo de costo utilidad de [2].
1. Mvoc ov os ovsvncvs
Como se vi en el Paso 7, los desenlaces en salud se pue-
den clasicai como: ielevantes paia el paciente, clnicos y
sustitutos. Dentio de los ielevantes paia el paciente se en-
cuentia la calidad de vida, dentio de los desenlaces clinicos
se encuentia la tasa de iemisin y dentio de los desenlaces
sustitutos se encuentian la sobievida y la capacidad de
funcin.
PASO 21
Medicin y valoiacin de los desenlaces
ielevantes en salud paia la evaluacin econmica
21
185
186
Paia efectos de la evaluacin econmica, los desenlaces
ielevantes paia el paciente tambien se conocen como des-
enlaces nales, siendo el AVAC el ms iepiesentativo y se
mantiene la misma denicin paia los desenlaces clnicos
impoitantes y los sustitutos.
A continuacin se explican los pasos metodolgicos peiti-
nentes paia la medicin y valoiacin de los desenlaces en
la evaluacin econmica.
1.1. Desenlaces clnicos importantes
Los desenlaces pueden sei inteimedios o nales. Un ejem-
plo de los piimeios podia sei la tensin aiteiial, la tempe-
iatuia del paciente o el nivel de colesteiol. Como ejemplos
de desenlaces nales estan incidencia (nuevos casos de
enfeimedad), tasas de iecaida, moitalidad, ieadmisin
hospitalaiia, iemisin de la enfeimedad.
Paia efectos de la evaluacin econmica lo peitinente es
consideiai nicamente los desenlaces nales. A maneia
de excepcin los desenlaces inteimedios se pueden usai
cuando i) tienen una asociacin o coiielacin conocida
con el desenlace nal y ii) cuando son ms fciles de medii.
En esos casos su utilizacin como apioximaciones al des-
enlace de inteies (nal) se justica poi iazones picticas.
La identicacin de los desenlaces, as como la foima
piecisa en que se pueden medii, es muy impoitante paia
inteipietai adecuadamente la liteiatuia y, ms adelante,
paia constiuii los modelos analticos de decisin.
La supeivivencia es un desenlace ciucial, cuya unidad
natuial de medida es el tiempo (meses, anos). Esta unidad
cumple, poi lo dems, con el iequisito de la caidinalidad:
ceteris paribus, se supone que es ties veces mejoi sobie-
vivii ties anos que sobievivii uno, y es dos veces mejoi
sobievivii dos que sobievivii uno.
1.2. Desenlaces nales y valoracin con escalas
a. Calidad de vida
La medicin de la calidad de vida exige, en piimei lugai,
una desciipcin de la misma y, dada la desciipcin, un
instiumento de medicin.
La calidad de vida se puede desciibii en teiminos de las
limitaciones (impaiiment), las capacidades del individuo
(ability) y su paiticipacin. Poi ejemplo, una limitacin
como la cegueia puede ieducii la capacidad del individuo
paia leei, y afectai su paiticipacin social. Las conse-
cuencias de la limitacin pueden vaiiai poi efecto de la
adaptacin (apiendei el lenguaje biaile) y segn la posi-
cin social (una lesin en una mano no tiene las mismas
consecuencias paia alguien cuya ocupacin es el tiabajo
manual fiente a alguien que tiene otia actividad). Esta l-
gica subyace la clasicacin Inteinational Classication
of Functioning, Disability and Health de la OMS.
Existen vaiios instiumentos paia desciibii y medii la
calidad de vida. Hay algunos disenados ad hoc paia
dolencias especcas y otios de aplicacin geneial. Los
segundos consideian una seiie de dominios como el
doloi, la movilidad, la visin, poi ejemplo. En el contexto
clnico se consideian como instiumentos de medicin
(de la calidad de vida). En otias palabias, se tiata de
medir la calidad de vida coiiespondiente a un estado de
salud (o estadio de la enfeimedad) paiticulai. Noimal-
mente se aplican a pacientes antes, duiante y despues
del tiatamiento, y tambien en el contexto de ensayos
clnicos. Paia una discusin exhaustiva de los metodos
de desciipcin y medicin de la calidad de vida vease el
captulo 4 de [3].
Algunos ejemplos de instiumentos geneiicos son los
siguientes:
Calidad de bienestai (Quality of well-being)
Indice de utilidades en salud (Health Utilities Index)
EQ-5D del giupo EuioQoL
SF-6D
Assessment of Quality of Life (AQoL)
La calidad de vida es poi denicin multidimensional, lo
cual se ieeja en los instiumentos utilizados paia mediila.
Poi ejemplo EQ-5D tiene las siguientes cinco dimensio-
nes: movilidad, auto cuidado, actividades usuales, doloii
incomodidad y ansiedadidepiesin. Cada una de ellas, a su
vez, se compone de ties niveles de seveiidad. Un paciente
puede estai en el nivel 1 de movilidad y el nivel ties de
doloi, poi ejemplo, y as sucesivamente. Todas las posibles
La identifcacin de los
desenlaces, as como la forma
precisa en que se pueden medir,
es muy importante para interpretar
adecuadamente la literatura
y, para construir los modelos
analticos de decisin.
PASO 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
187
combinaciones denen un nmeio giande de posibles
estados de salud.
b. Valoracin de los estados de salud
Paia valoiai los estados de salud noimalmente selecciona
un subconjunto de todos los posibles estados de salud (en
el caso de EQ-5D son 243 posibles estados). Este subcon-
junto se somete a un pioceso de valoiacin paia establecei
cules son piefeiibles a cuales otios, y que tanto ms.
Paia lo anteiioi es pieciso elucidai las piefeiencias de la
poblacin iespecto a este subconjunto de estados de salud,
paia lo cual se debe seguii una de las cuatio metodologas
paia elucidad piefeiencias iesenadas poi Diummond [2]:
Escalas de calicacin: solicitai la calicacin en
una escala caidinal (poi ejemplo, una escala de 1 a
10) que tan piefeiibles son los difeientes estados de
salud consideiados.
Equivalencia o transaccin temporal (Time trade-
o): pieguntai cunto tiempo en un estado (poi
ejemplo, con menoi visin) cambiaia poi un ano
en otio estado (poi ejemplo, menoi movilidad),
imaginando que pudieia elegii cunto tiempo estai
en uno y otio estado y cambiai.
Person trade-o: un ejemplo seia pieguntai al en-
tievistado a cuntas peisonas mejoiaia la visin a
costa de dejai desmejoiai la movilidad a 100.000
peisonas, si tuvieia que tomai la decisin.
Juego estndar (Standard Gamble): est basado en
la teoia de la utilidad espeiada.
Una vez valoiado el subconjunto de estados de salud se
imputa el valoi de los estados de salud iestantes mediante
tecnicas estadsticas o modelos matemticos. Reciente-
mente se han desaiiollado tecnicas paia constiuii escalas
caidinales a paitii de infoimacin oidial. Paia una discu-
sin detallada de estas tecnicas vease los captulos 6 y 7
de [3].
A quien entievistai paia valoiai los estados de salud? A
los pacientes? A sus cuidadoies? A sus medicos? A la
poblacin geneial? El infoime Cost Eectiveness in Health
and Medicine de Gold et. al [4] iecomienda acudii a la
poblacin geneial y suele haceise de esta maneia.
Son ielativamente pocos los ejeicicios de valoiacin de
estados de salud que se han iealizado en el mundo. No
obstante, los instiumentos geneiicos de medicin de la
calidad de vida piesentados en la seccin anteiioi han sido
valoiados y es posible utilizai los coiiespondientes iesul-
tados iepoitados en la liteiatuia paia constiuii las escalas
iequeiidas paia la evaluacin econmica.
NICE iecomienda que las evaluaciones econmicas valoien
los desenlaces en salud con base en entievistas y encuestas
aplicadas a muestias iepiesentativas de la poblacin inglesa.
La mayoia de los manuales de evaluacin econmica no
incluye iecomendaciones muy piecisas al iespecto (Vese
Biaziei[3], captulo 12).
En ausencia de encuestas iepiesentativas de la poblacin
nacional paia valoiai estados de salud desciitos mediante
instiumentos adecuados paia medii las consecuencias de
la patologa en cuestin, es pieciso utilizai valoiaciones ie-
poitadas en la liteiatuia. Al iespecto, se iecomienda seguii
las indicaciones contenidas en el captulo 8 de Biaziei[3].
c. Construccin de los AVAC
El pioceso de constiuccin de los AVAC consta de las
siguientes etapas:
En piimei lugai se ietoma la evidencia clnica sobie los
iesultados asociados a la supeivivencia. Paia aquellos que
aluden a la calidad de vida es pieciso expiesai los desenlaces
clnicos de la Gua de Pictica Clnica (Paso 7) en teiminos
de la desciipcin utilizada paia valoiai los estados de salud.
Poi ejemplo, si la valoiacin est basada en el instiumento
EQ-5D, es pieciso expiesailo en teiminos de movilidad,
auto-cuidado, actividades usuales, doloiiincomodidad y
ansiedadidepiesin (y los ties niveles de seveiidad dentio
de cada dimensin). De esta maneia se expiesa la calidad
de vida en teiminos de alguno de los estados denidos poi
el instiumento geneiico. Paia ello se puede acudii a instiu-
mentos aplicados a los expeitos clnicos, que son quienes
ms objetivamente conocen los estados de salud asociados
a los desenlaces de las inteivenciones.
En seguida se acude a la valoiacin de los estados denidos
poi el estado geneiico y se aplica un pondeiadoi que mide
en una escala caidinal (entie ceio y uno) la deseabilidad de
cada estado de salud. El valoi uno coiiesponde al estado de
salud peifecta, y ceio a la mueite
15
. Dichos pondeiadoies
se obtienen de estudios de valoiacin publicados.
El paso nal es combinai la supeivencia con la calidad de
vida. Cada ano de vida se pondeia poi su iespectiva calidad
(entie ceio y uno) y se llega as a los AVAC. El ejeicicio
15. En algunos metodos cabe la posibilidad de algunos estados de salud se
consideien peoies que la mueite.
188
consistii en compaiai las difeientes opciones de manejo
clnico en teiminos de sus iespectivos AVAC ganados.
Se iecomienda ms investigacin en este punto con el n
de que, al momento de constiuii AVAC en Colombia se
disponga de pondeiadoies nacionales y se pueda aplicai
una iecomendacin anloga a la de NICE [5].
d. Implicaciones y limitaciones
del AVAC y otras escalas de valor
Los AVAC tienen una seiie de implicaciones eticas que
es pieciso hacei explicitas. Poi ejemplo, al basaise en la
expectativa de vida que le queda cada peisona, le dan ms
valoi a las inteivenciones que benecian a los jvenes que
a los mayoies. Un iecien nacido, en Colombia, tiene 74
anos de vida poi delante, en piomedio, mientias que una
peisona de 70 tiene pocos
16
. Hay quienes pueden consi-
deiai que salvai vidas tiene el mismo valoi sin impoitai la
edad de las peisonas cuya vida se salva. Suele ocuiiii que
los discapacitados tienen una menoi espeianza de vida, lo
cual implica que el AVAC disciiminaia contia ellos (sal-
vo que se apliquen ajustes). El AVAC no les da piioiidad
a los pacientes que estn ms enfeimos y tienen mayoi
necesidad de atencin. En este sentido no es sensible a las
consideiaciones distiibutivas. Un ano de vida saludable se
valoia igual sin impoitai a quien se le de (a un pobie o a
un iico, a una peisona que est muy enfeima veisus una
ielativamente sana).
Cuando se iequieia iealizai evaluaciones de costo utilidad,
es necesaiio seleccionai desenlaces nales como el AVAC.
Sin embaigo, en Colombia se debe avanzai en la constiuc-
cin de AVAC lo que incluye: la validacin de instiumentos
paia la desciipcin de estados de salud y el establecimiento
de piefeiencias sociales paia los mismos.
Paia una discusin completa sobie las implicaciones eticas
del uso de AVAC vease Biock D, 2003[6], Caio &Kolomin-
sky-Rabas, en pioceso de publicacin [7] y Gold 1996 [4].
16. Este pioblema es comn a todas las medidas basadas en la expectativa
de vida.
Referencias
1. Stevens SS, On the Teoiy of Scales of Measuiement. Science, (1946
Jun 7). 1999 103 (2684): 677-80
2. Diummond, M. F., Sculpei, M. J., Toiiance, G. W., OBiien, B. J.,
& Stoddait, G. L. (2005). Methods foi the Economic Evaluation of
Health Caie Piogiammes. Oxfoid: Oxfoid Univeisity Piess.
3. Biaziei, J., Ratclie, J., Salomon, J., & Tsuchiya, A.. Measuiing and
Valuing Health Benets foi Economic Evaluation: Oxfoid Univeisity
Piess. 2007
4. Gold, M. R., Patiick, D. L., Toiiance, G. W., Fiyback, D. G., Hadoin,
D. C., Kamlet, M. S., et al. (1996). Identifying and Valuing Outcomes.
In M. R. Gold, J. E. Siegel, L. B. Russel & M. C. Weinstein (Eds.), Cost-
Eectiveness in Health and Medicine: Oxfoid Univeisity Piess.
5. National Institute foi Health and Clinical Excellence (NICE) Te
guidelines manual London. 2009.: Disponible en URL: http:iiwww.
nice.oig.
6. Biock, D. Ethical issues in the use of cost eectiveness analysis foi the
piioiitization of health caie iesouices. En: Tan-Toiies T, Baltussen
R, in Health: WHO Guide to Cost-Eectiveness 2003,1(1).Caio, J., &
Kolominsky-Rabas, P. Why the Cost pei QALY Ratio Should Not Be
Used To Make Health Caie Decisions. En piensa 2009.
7. IQWiG. (2008). Methods foi Assessment of the Relation of
Benets to Costs in the Geiman Statutoiy Health Caie System.
[Consultado Maizo 2009] Disponible en: _URL http:iiwww.iqwig.
deidownloadi08-01 24_Methods_of_the_Relation_of_Benets_to_
Costs_Veision_1_0.pdf
8. Stevens SS, On the Teoiy of Scales of Measuiement. Science, (1946
Jun 7). 1999 103 (2684): 677-80.
PASO 21. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la evaluacin econmica
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
189
Un paso ciucial en las evaluaciones econmicas es la me-
dicin de los costos unitaiios de las alteinativas u opciones
clnicas consideiadas. Dicha medicin debe consultai
una seiie de consideiaciones tanto conceptuales como
opeiativas, estas ltimas asociadas con la disponibilidad
de fuentes de infoimacin. La piecisin con que se miden
los costos es uno de los piincipales deteiminantes de la
calidad de una evaluacin econmica.
La maneia de medii los costos es la misma en todos los
tipos de evaluaciones econmicas que se piesentaion en el
captulo 2, sin embaigo, a continuacin se plantean y dis-
cuten las indicaciones necesaiias paia iealizai la medicin
de los costos unitaiios paia piopsitos de la evaluacin
econmica de las GPC.
Las indicaciones del piesente captulo oiientan la estima-
cin de costos de cada bien o seivicio de acueido con las
deniciones de las clasicaciones de piocedimientos, me-
dicamentos y seivicios vigentes en el sistema de salud. Con
las deniciones e indicaciones del captulo 3 de la piimeia
seccin y del Paso 18, estos siiven de base paia calculai los
costos pei cpita de la atencin de una patologa siguiendo
una gua clnica.
1. Mvoc ov os cos:os
Los costos se pueden medii a nivel micio en una oigani-
zacin (hospital), medio (una EPS o entidad teiiitoiial)
o macio (todo el sistema). No hay que peidei de vista en
ningn momento que lo que se est midiendo en esta etapa
son los costos unitaiios de los seivicios que componen
cada opcin clnica.
Paia efectos de lo anteiioi los seivicios se pueden caiac-
teiizai mediante las codicaciones de piocedimientos,
seivicios, medicamentos e insumos vigentes al momento
de iealizai el anlisis. En el caso de los medicamentos
se deben adoptai deniciones claias en toino a la do-
sicacin paia logiai una denicin adecuada de costo
unitaiio.
En cuanto al tipo de medicin se plantean las siguientes
alteinativas:
Proxy: consiste en tomai los piecios de meicado de
los seivicios como si fueian los costos.
Micro-costeo: consiste en ieconstiuii la contabilidad
de la oiganizacin piestadoia y valoiai cada iecuiso
utilizado en el pioceso de pioduccin del seivicio
PASO 22
Medicin, valoiacin y
estimacin de los costos y modelamiento
22
189
190
(tiempo del peisonal, insumos, etc). Esto implica
establecei ieglas paia iepaitii el costo de ieas
comunes (como la diieccin del hospital) entie los
mltiples seivicios que se piestan.
Costo anual equivalente: consiste en valoiai las
nuevas inveisiones y amoitizailas en un peiiodo
piedeteiminado. Este tipo de medicin aplica paia
las nuevas inveisiones en infiaestiuctuia o foima-
cin. Aplica paia el caso de aquellos seivicios que,
de acueido con la identicacin de baiieias de im-
plementacin, iequieien de nueva inveisin.
Costos obtenidos de ensayos aleatorios: en ocasiones
los ensayos clnicos miden los costos de la atencin.
Hay que evaluai su validez exteina de acueido con
lo indicado en el Paso 19. Revisin Sistemtica de
Evaluaciones Econmicas Existentes.
Los costos de los seivicios paia los cuales ya existe un mei-
cado competitivo y hay infoimacin conable de piecios,
se pueden medii mediante la alteinativa 1) Pioxy.
Los costos de los seivicios paia los cuales no hay infoima-
cin conable de piecios, o hay indicios de que los piecios
se desvan sustancialmente de los costos, se pueden medii
mediante la alteinativa 2) Miciocosteo.
Los costos de los seivicios que demandan nueva inveisin
solo se pueden medii mediante la alteinativa 3) Costeo
anual equivalente.
Paia una explicacin de los metodos Pioxy y Costeo anual
equivalente, se iecomienda consultai el captulo 4 de
Diummond [1].
1.1. Variabilidad de los costos unitarios
Al compaiai costos a tiaves de diveisas oiganizaciones
piestadoias de seivicios puede habei vaiiabilidad asociada,
entie otios factoies a:
Giado de uso de la tecnologa
Difeientes giados de eciencia
Difeientes escalas de pioduccin
La distiibucin de los costos a tiaves de piestadoies suele
sei asimetiica [2]. En piesencia de mltiples obseivacio-
nes, el analista debe consideiai la mediana, en adicin a
la media, como el estadstico apiopiado paia mostiai los
costos unitaiios iepiesentativos del pas en el anlisis, y
debe iepoitai y sopoitai su decisin. Tambien se pueden
planteai metodos paia el anlisis de datos exteinos, tenien-
do en cuenta la vaiiabilidad de los datos.
2. Vnounc ov os cos:os:
cos:os vcomcos vs. vuvcos
La evaluacin econmica busca medii el valoi que la so-
ciedad le da a los iecuisos inveitidos en la piovisin de
los seivicios. En la teoia econmica el costo de opoitu-
nidad expiesa, en esencia, el valoi que la sociedad da a los
iecuisos empleados o consumidos en la piovisin de los
seivicios.
En meicados competitivos, de acueido con la teoia
econmica, los piecios tienden a igualaise a los costos
de opoitunidad. Si los meicados no son competitivos no
hay gaianta de que los piecios de los iecuisos ieejen los
costos de opoitunidad. En estos casos puede deciise que
una cosa son los costos de un seivicio y otia los piecios
que los piestadoies cobian poi el. Cabe la posibilidad que
lo cobiado poi un seivicio o iecuiso exceda lo que cuesta
pioduciilo.
Los piecios de los seivicios (lo que se cobia poi ellos) son
mucho ms fciles de obseivai que los costos de piodu-
ciilos. An cuando los meicados sean impeifectos, los
piecios se pueden inteipietai como una apioximacin
(pioxy) del costo econmico de los seivicios. La decisin
de usai piecios o costos depende tambien de las fuentes
de infoimacin. Si se utilizan piecios como pioxy de los
costos este supuesto debei sei explcito.
3. Es:mnc ov cos:os
vvu cKv:n ov n n:vc
El iesultado de este pioceso es la estimacin de los costos
unitaiios de los seivicios que hacen paite de cada una de
las dos o ms alteinativas de manejo clnico que se habin
de compaiai en la evaluacin. Esta se debe piesentai en
foima de tabla (Heiiamienta 25), con columnas adicionales
iepoitando sobie la inceitidumbie (migen de eiioi, si la
fuente es una muestia piobabilstica) y otias obseivaciones
sobie la calidad de los datos de confoimidad con la evalua-
No hay que perder de vista en
ningn momento que lo que se
est midiendo en esta etapa
son los costos unitarios de los
servicios que componen cada
opcin clnica.
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
191
cin de la calidad de los mismos. Cada opcin demanda un
patin paiticulai de utilizacin de seivicios que se puede
extendei en el tiempo.
Cada opcin de manejo clnico consideiada en la ies-
pectiva evaluacin econmica, demanda un patin pai-
ticulai de utilizacin de seivicios que se puede extendei
en el tiempo. En este punto se debe geneiai, paia cada
opcin, una tabla donde se indique la cantidad utilizada
de cada seivicio en cada peiiodo, multiplicada poi su
iespectivo costo unitaiio y los totales en la paite infe-
iioi indican los costos totales de la opcin en el peiodo
(Heiiamienta 25).
Al multiplicai el costo unitaiio de cada seivicio i poi la
cantidad piomedio de veces que el paciente tpico utiliza
dicho seivicio en un ano se obtiene el valoi consumido
del seivicio i. Al sumai los valoies consumidos de todos
los seivicios se obtiene el costo pei cpita (poi paciente)
de la atencin. El costo pei cpita de la atencin se debe
calculai paia cada una de las opciones clnicas evaluadas,
incluyendo el iefeiente de compaiacin.
Poi lo tanto, las vaiiables que se necesitan paia calculai
el costo pei cpita de la atencin son: i) el costo unitaiio
de cada seivicio, cuyo clculo se explic en la seccin
anteiioi, y ii) la tasa de utilizacin que coiiesponde al
nmeio de veces que, en piomedio, el paciente tpico
utiliza el seivicio i en un ano.
Cuando el hoiizonte de anlisis es laigo, se deben calculai
los costos pei cpita de la atencin ano poi ano. Mediante
la aplicacin de la tasa de descuento (a discutiise en el
Paso 23. Actualizacin de los efectos en salud y los costos:
aplicacin de la tasa de descuento), se puede hallai el costo
pei cpita de la atencin en valoi piesente.
Es peitinente aclaiai que los costos pei cpita de la
atencin se denen paia cada opcin de manejo clnico
consideiada en la evaluacin econmica y no todas las
atenciones iecomendadas en una gua clnica son objeto
de evaluacin econmica. Poi ejemplo, la gua de atencin
paia hipeicolesteiolemia puede contenei piesciipciones
dieteticas y faimacolgicas, y puede ocuiiii que solo las
segundas sean objeto de evaluacin econmica, los costos
pei cpita de la atencin se calculain, en este ejemplo,
paia las opciones faimacolgicas.
Las tasas de utilizacin se deben infeiii del contenido de
la GPC, de la liteiatuia y del conocimiento de la pictica
clnica que tiene el GDG. En patologas complejas con
mltiples estadios es pieciso tenei en cuenta que cada
estadio tiene asociadas unas tasas de utilizacin. En ese
caso es pieciso sumai las tasas de utilizacin de cada
estadio pondeiando poi la piopoicin de peisonas que
se encuentian en cada uno de ellos duiante el peiiodo
consideiado.
El GDG debei pioducii poi consenso una tabla (Heiia-
mienta 26) paia cada opcin de manejo clnico evaluada,
en la que se listen los seivicios y se piesente la tasa de
utilizacin de cada uno de ellos. En patologas complejas
ello iequeiii una estiecha inteiaccin con el pioceso
de desaiiollo de los modelos matemticos, que se des-
ciiben ms adelante. Los seivicios se deben codicai de
acueido con las codicaciones vigentes de piocedimien-
tos, seivicios, medicamentos e insumos, y las opciones
clnicas evaluadas, segn la clasicacin inteinacional
de enfeimedades.
Dado que al menos una de las alteinativas evaluadas
coiiesponde a la pictica actual (el iefeiente de compa-
iacin), es posible validai las tasas de utilizacin con la
infoimacin de piestadoies especcos mediante estudios
de caso o solicitudes de infoimacin. Se tiata en esencia
de veiicai que las tasas de utilizacin en la vida ieal co-
iiespondan a las planteadas en la evaluacin. En la medida
en que el giupo disponga de los iecuisos necesaiios paia
haceilo, se iecomienda iealizai dicha validacin y ponei
sus iesultados a disposicin de las paites inteiesadas en
el pioceso.
4. Fuv:vs ov voumnc
El piesente numeial contiene las indicaciones peitinentes
paia identicai y evaluai las fuentes de infoimacin sobie
costos a la luz de los tipos de evaluacin planteados en la
seccin anteiioi y piesenta algunas foimas de obtenei la
infoimacin sobie los costos de la atencin.
Los costos per cpita de la
atencin se defnen para
cada opcin de manejo clnico
considerada en la evaluacin
econmica, y no todas las
atenciones recomendadas en
una gua clnica son objeto de
evaluacin econmica.
192
4.1. Identicacin de
necesidades de informacin
En esta se deben listai los seivicios que, en aplicacin de los
ciiteiios expuestos anteiioimente con ielacin a los costos,
deben incluiise en el anlisis, listados en oiden descendente
de impoitancia de acueido con el conocimiento e infoimacin
pieliminai disponible. Los expeitos en economa del GDG
deben pioponei el listado y validailo con el giupo en pleno.
4.2. Identicacin de fuentes de informacin
Paia cada seivicio se deben tabulai las fuentes de infoi-
macin (Heiiamienta 25) pieliminaimente identicadas
poi el giupo. Una fuente de infoimacin puede pioveei
infoimacin paia ms de un seivicio. Se debe indicai as
mismo el tipo de medicin asociado con cada fuente.
1. Para los servicios POS la fuente piincipal sugeiida coiies-
ponde a los iegistios del SGSSS que iepoitan los valoies
efectivamente pagados poi los aseguiadoies (EPS) poi cada
uno de los seivicios. Actualmente, esta infoimacin coiies-
ponde a la base de datos que sopoita el Estudio de Suciencia
POS-UPC del Ministeiio de la Pioteccin Social. Tambien
se deben consultai las bases de datos que disponga la CRES
sobie el uso de seivicios de salud poi paite de los aliados al
SGSSS y el pago de los mismos poi paite de las EPS.
La base de datos del Estudio de Suciencia POS-UPC con-
solida cinco anos consecutivos de los iegistios de piestacin
de seivicios de salud a tiaves del POS. Las fuentes de in-
foimacin paia la consolidacin de la base de datos y paia
el anlisis de suciencia, coiiesponde a dieciocho bases de
datos entie poblacin y seivicios, disciiminadas as:

Poblacionales:
Histiico de poblacin aliada compensada
Histiico de poblacin aliada no compensada
Base de Datos nica de Aliados (BDUA)
Registio nico de Aliados a la Pioteccin Social
(RUAF)
Aliados cainetizados al iegimen subsidiado pleno
Aliados cainetizados al iegimen subsidiado paicial

Seivicios:
Bases de datos de seivicios del iegimen contiibutivo
(iepoitadas poi EPS)
Bases de datos del iegimen subsidiado pleno (iepoitadas
poi EPS)
Bases de datos de seivicios del iegimen subsidiado paicial
(iepoitadas poi EPS)
Bases de datos de iecobios
Bases de datos de tutelas
El ujo de datos sobie la piestacin de seivicios se da
desde las IPS a las entidades administiadoias de planes de
benecios (EPS), como paite de la factuia de venta poi los
seivicios piestados, y a su vez estas iemiten la infoimacin
al Ministeiio de Pioteccin Social, paia su validacin y
consolidacin en la base de datos.
Las vaiiables de inteies del Estudio son el costo obseivado
poi la piestacin de seivicios en todas y cada una las EPS
del SGSSS y los ingiesos peicibidos paia cubiii el costo de
la piestacin de dichos seivicios. Tambien, se encuentian las
vaiiables de poblacin (usuaiios que ieciben el seivicio), en
especial, edad, sexo y zona geogica paia la evaluacin de
los mecanismos de ajuste de iiesgo y el motivo que oiigin
su piestacin (diagnstico y causa exteina). Es impoitante
aclaiai que la estiuctuia piincipal de esta base de datos est
dada poi las Actividades, Inteivenciones, Piocedimientos y
Medicamentos (AIPM) cubieitos poi el POS segn el Acuei-
do 008 de 2009 de la CRES (Anexos 1 y 2) y no a tiaves de
diagnsticos poi la clasicacin CIE-X. Poi lo tanto, la oiga-
nizacin de las bsquedas debe paitii de la identicacin de
las AIPM que se desea costeai y confoimai posteiioimente
conjuntos de atencin poi peisona, que biinden una apioxi-
macin al costo global de la atencin. La codicacin de acti-
vidades, piocedimientos e inteivenciones es la establecida en
la Clasicacin de Piocedimientos en Salud - CUPS- vigente
en Colombia y la codicacin de los medicamentos es la es-
tablecida poi el Acueido 228 de 2002 del Consejo Nacional
de Seguiidad Social en Salud y dems Acueidos que han
iealizado inclusiones de medicamentos al POS.
Los datos del iegistio de seivicios piestados poi el POS en
teiminos de AIPM, y los valoies que son pagados poi la UPC,
se oiganizan en mbitos de atencin as: ambulatoiio o con-
sulta exteina (medicina geneial y especializada, odontolgica
geneial y especializada y las iealizadas poi otios piofesiona-
les de la salud), uigencias, hospitalaiio y domiciliaiio.
Para cada servicio se deben
tabular las fuentes de informacin
preliminarmente identicadas por el
grupo. Una fuente de informacin
puede proveer informacin para ms
de un servicio. Se debe indicar el
tipo de medicin asociado con cada
fuente.
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
193
Paia mayoi infoimacin se iecomienda consultai los
Estudios de Suciencia de la UPC-POS iealizados en los
ltimos cinco anos poi el Ministeiio de la Pioteccin So-
cial, especcamente sus anexos 1 y 2. [12].
2. Para servicios no necesariamente POS, se sugieie con-
sideiai infoimacin sobie seivicios pagados poi otios
compiadoies institucionales (iegmenes exceptuados,
ARP, entidades teiiitoiiales), as como los iepoitados en
el sistema de infoimacin de piecios de medicamentos
-SISMED.
El SISMED es una heiiamienta de apoyo a la poltica de
iegulacin de piecios de medicamentos, cuya funcin es
contiolai de maneia efectiva el inciemento de los piecios
a tiaves de la cadena de comeicializacin y su objetivo es
biindai la infoimacin necesaiia paia analizai y contiolai
el compoitamiento de los piecios de los medicamentos en
Colombia y oiientai la iegulacin del meicado de medica-
mentos en el pas, paia lo cual se estandaiiza y noimaliza
el iegistio, almacenamiento, ujo, tiansfeiencia y disposi-
cin de la infoimacin del meicado de medicamentos en la
cadena de pioduccin y distiibucin.
Con peiiodicidad tiimestial, se deben iepoitai al SISMED
los piecios piomedio pondeiados de los medicamentos en
la cadena de comeicializacin, los piecios de venta, com-
pia y iecobio iepoitados tiimestialmente poi laboiatoiios,
mayoiistas, EPS, IPS pblicas y entidades teiiitoiiales.
Anualmente se publican consolidados de la infoimacin
que puede sei consultada poi el pblico, segn disposicin
de la Comisin Nacional de Piecios de Medicamentos y
Dispositivos Medicos. Paia mayoi infoimacin sobie la
estiuctuia del iepoite y las vaiiables del SISMED, se ieco-
mienda consultai la Ciiculai 01 del 14 de febieio de 2007
de la Comisin Nacional de Piecios de Medicamentos.
Si se desea consultai infoimacin que est iestiingida al
pblico, se debe gestionai la autoiizacin de consulta ex-
tensa a dicha Comisin, manteniendo la condencialidad
iequeiida.
3. Para otros servicios se pueden considerar solicitudes
especiales de informacin. En algunos pases las agencias
encaigadas de la evaluacin econmica solicitan a los
pioductoies de medicamentos, de maneia abieita y com-
petitiva, un piecio con base en el cual se iealizai la eva-
luacin bajo la siguiente condicin: si el medicamento se
incluye en el plan de benecios, el pioductoi lo tiene que
suministiai al sistema de salud al piecio oiiginalmente
ofiecido paia efectos de la evaluacin.
4. Informacin obtenida a travs de otras consultas con
grupos de inters.
Cuando se utilicen los iegistios de piestacin de seivicios
del Sistema (lo cual incluye la base de datos del Estudio
de Suciencia POS-UPC) se cuenta con infoimacin del
piecio de compia de inteivenciones. Sin embaigo, en
algunos casos los piecios que se tienen iesponden a pa-
quetes de manejo de un siniestio en salud. Poi ejemplo,
puede apaiecei el costo total del paito y no disciiminai
las inteivenciones que lo componen. Se iecomienda que
la infoimacin de las alteinativas contempladas paia el
anlisis econmico sea lo ms desagiegada posible y que
cuando se compaien las alteinativas se esten cotejando
conjuntos equivalentes de inteivenciones.
En la actualidad, existen bases de datos del Ministeiio de
Pioteccin Social, las cuales sein puestas a disposicin
de los giupos de investigacin elaboiadoies de GAI paia
el levantamiento de costos y, de esta maneia facilitai la
constiuccin de evaluaciones econmicas. Igualmente,
se tiene conocimiento de estudios iealizados poi la Uni-
veisidad Javeiiana sobie el costo de inteivenciones, como
tambien la base de datos de la OMS (CHOssing Inteiven-
tions that aie Cost Eective) [3].
Cualquiei fuente que se adopte paia constiuii las evalua-
ciones econmicas debe sei explicita, indicando el ano
de iefeiencia, uso de imputaciones, uso de tasas de des-
cuento y ajustes poi inacin. Tambien, paia el iepoite
de los iesultados de la evaluacin econmica, se sugieie
piesentai las fuentes de costos consultadas en una tabla
iesumen que contenga al menos las siguientes vaiiables:
Base de datos consultada
Objetivo y usos de la base de datos
Quienes iepoitan infoimacin
Peiiodicidad de iecoleccin
Vaiiables y su desciipcin
Estiategias de bsqueda
Resultados que se han obtenido
Quienes la pueden consultai
En adicin a estas consideiaciones, el GDG debe ago-
tai su conocimiento de las fuentes de infoimacin del
sectoi paia completai la lista exhaustivamente, lo cual
posiblemente implique senalai ms de una fuente paie un
seivicio.
194
4.3. Evaluacin de fuentes de informacin
Las fuentes de infoimacin se deben evaluai de acueido
con los siguientes ciiteiios:
Validez: establece si la fuente mide lo que debe me-
dii (p.e. el costo unitaiio del seivicio).
Repiesentatividad: la vaiiable a medii es el costo
unitaiio del seivicio en todo el pas. Dicho costo
medio puede vaiiai, poi lo cual habia que apioxi-
maise a un costo unitaiio piomedio a nivel nacio-
nal. Se debe pieguntai lo siguiente:
La fuente ieeja los costos de pioduccin me-
dios del pas?
La fuente es una muestia de la poblacin o es
una muestia piobabilstica iepiesentativa?
Sesgos: establece que piopiedades de la fuente pue-
den sesgai la medicin:
mbito uibano o iuial
Subiegistio o pioblemas de codicacin en los
iegistios administiativos.
Sesgo estiategico. Esto se piesenta si la fuente
oiiginal del dato sabe de antemano cul va a sei
el uso de la infoimacin y se puede tenei un in-
teies en que el iegistio de los costos sea supeiioi
o infeiioi al ieal.
Maigen de eiioi, si es una muestia piobabilstica
Consistencia inteina de los datos
Completitud
Actualizacin
En foima paialela con esta evaluacin se deben identicai
posibles ajustes que subsanen los defectos de calidad de las
fuentes. Poi ejemplo, al ciuzai la infoimacin sobie una
misma tiansaccin pioveniente de dos fuentes (el compia-
doi y vendedoi) se puede validai la calidad de los datos. Si
la infoimacin coiiesponde a anos anteiioies al ano base
del anlisis, se podin ajustai poi la inacin causada, con
el n de apioximaise ms a los valoies ieales del momento
del estudio.
4.4. Seleccin nal de
fuentes y plan de recoleccin
Paia cada seivicio que se consideie en el anlisis se debei
elegii una fuente de infoimacin de acueido con la anteiioi
evaluacin.
El estndai de calidad iequeiido paia la fuente seleccio-
nada paia cada seivicio sei mayoi cuanto mayoi sea la
impoitancia que tiene el dato en los iesultados, de acueido
con el conocimiento del GDG.
Si el giupo no est satisfecho con la calidad de una fuente
podi sugeiii a la institucin gestoia de la GAI la estiategia
necesaiia paia la geneiacin de la misma. Dado que esto
toma tiempo en el coito plazo debei utilizai la mejoi de
las fuentes disponibles, infoimando las salvedades sobie
su calidad y haciendo anlisis de sensibilidad paia veiicai
si los iesultados cambian bajo supuestos alteinativos en
toino los datos citicos sobie costos unitaiios.
Alguno de los miembios del GDG almacenai la infoima-
cin en manejadoies de bases de datos de amplio conoci-
miento pblico y utilizacin.
Coiiesponde a la institucin gestoia de la GAI aclaiai lo
ielacionado con el almacenamiento de la infoimacin, la
piopiedad intelectual asociada a la misma (habeas data si
fueia peitinente), y consulta de los datos piimaiios poi
paite de los giupos de inteies. El apoyo de los gestoies de
las GAI tambien es impoitante en la bsqueda o elaboia-
cin de los costos asociados a los seivicios, y se iecomienda
igualmente tenei en cuenta el posible sopoite que podian
biindai instituciones con expeiiencia en la elaboiacin de
costos unitaiios como es CHOICE de la OMS.
5. Moovnmv:o
Los modelos matemticos son utilizados paia iealizai
anlisis de decisin en salud. Hay que tenei piesente que
ningn modelo es supeiioi a los datos con que se alimenta
y si la evidencia de benecios y costos es de baja calidad
los iesultados del modelo sein especulativos [4]. Lo pii-
meio que coiiesponde denii es paia que se constiuyen
los modelos, de que datos se alimentan, y que infoimacin
pioducen como salida.
Los objetivos de los modelos pueden sei los siguientes:
Pioyectai en el tiempo los efectos de una inteiven-
cin cuya efectividad slo se ha medido (en ensayos
clnicos) poi peiiodos muy coitos.
Estimai los costos asociados a un conjunto conoci-
do de efectos clnicos, y la ielacin entie los costos
y benecios clnicos inciementales. La estimacin
puede iefeiiise a los costos y efectos clnicos me-
dios, a su vaiianza, o a su distiibucin completa.
Paia una discusin ms detallada de la natuialeza, alcan-
ce y aspectos tecnicos de los modelos utilizados paia la
evaluacin econmica vease el captulo 9 de Diummond,
Sculpei et al. 2005 [1], Kuntz and Weinstein MC 2001 [5],
y IQWIG 2008 [6].
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los costos y modelamiento
GUA METODOLGICA PARA LA ELABORACIN DE GUAS ATENCIN INTEGRAL
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO
195
A continuacin se desciiben las ties familias de modelos
ms utilizadas en la evaluacin de estiategias de manejo de
enfeimedades.
5.1. rboles de decisin
Un ibol de decisiones es un diagiama que muestia todos
los eventos clnicos paia cada opcin contemplada, en el
que se identican los nodos de decisin y las consecuencias
en salud. La idea de empleai un ibol de decisin es que en
dicha heiiamienta no slo se contempla el aspecto clnico,
sino que se tienen en cuenta los costos en que se incuiie en
cada nodo de decisin, las piobabilidades del evento y los
desenlaces en teiminos de salud.
Una de las iazones paia su uso es que en muchas evalua-
ciones econmicas slo se est inteiesado en los iesultados
nales y no se tienen en cuenta los iesultados inteimedios.
La ventaja de iepiesentai esto en el modelo de un ibol de
decisiones es que tanto los costos como las consecuencias
de nodos inteimedios se tienen en cuenta (vei ejemplo en
el siguiente iecuadio). Este enfoque geneia giandes venta-
jas dado que se ciean un sin nmeio de posibles decisiones
y opciones que pueden sei tenidas en cuenta. El desaf o
consiste en centiaise en los puntos de decisin ms impoi-
tantes en un sentido econmico y deteiminai la natuialeza
de la infoimacin econmica necesaiia paia hacei fiente a
estos inteiiogantes.
El ibol de decisin identica cada desenlace posible (o iama
nal). Cada desenlace tiene asociada una piobabilidad, un
costo y un benecio. Al multiplicai los benecios y los costos
poi las iespectivas piobabilidades y sumai a tiaves de todos
los desenlaces se hallan los costos y benecios espeiados
de la iespectiva alteinativa. La iazn de costos a benecios
espeiados se compaia con la de las dems alteinativas.
La piincipal desventaja de los iboles de decisin es que no
peimiten modelai explcitamente la vaiiable tiempo, pues
todo ocuiie simultneamente. No son adecuados paia mo-
delai enfeimedades en las que la duiacin es impoitante y
poi eso se iecomiendan paia dolencias agudas y pioblemas
de salud de coita duiacin.
Asignacin de probabilidades y costos para cada uno de los desenlaces
En relacin con la presentacin de eventos trombtcos tempranos, como se puede observar en el
diagrama, se informan las medidas de resumen de los diferentes estudios en trminos de riesgos
relatvos de presentacin de eventos trombtcos cuando se compara con placebo y heparina no
fraccionada. Debido a la diversidad del tpo de pacientes incluidos en los diferentes estudios, se han
agrupado en las categoras de pacientes mdicos, de ciruga general, ortopedia y neurociruga.
Anlisis costo-efectvidad enoxaparina vs dalteparina en pacientes mdicos. Primeras dos semanas
de hospitalizacin.(P_TVP_D: Probabilidad trombosis venosa profunda con dalteparina, P_TVP_E:
probabilidad trombosis venosa profunda con enoxaparina, P_Sangrado_D : probabilidad de sangra-
do mayor con dalteparina, P_Sangrado_E : probabilidad de sangrado mayor con enoxaparina).
Ejemplo de rboles de decisin
Dalteparin= $207.20...
Enoxaparina= $421.9...
P_Sangrado_D= 0.029
P_Sangrado_E= 0.01...
P_TVP_D= 0.056
P_TVP_E= 0.037
Sangrado= $2.053.2...
TVP= $2.206.486
Prolaxis de TVO
Incidencia del 10%
Enoxaparina
Trombosis
Sangrado
No Sangrado
No Sangrado
No Sangrado
No Sangrado
Sangrado
Sangrado
Sangrado
$2.659.408
$452.922
$2.473.230
$266.744
0.015
$4.681.633; P= 0.001
$2.628.404; P= 0.036
$2.475.147; P= 0.015
$421.918; P= 0.948
$4.466.915
$2.413.686
$2.260.429
$207.200
0.985
0.985
0.971
0.971
0.015
0.029
0.029
Trombosis
No Trombosis
No Trombosis
0.037
0.963
0.056
0.944
$534.562
$390.307
Enoxaparina: $534.562
Dalteparina
Fuente: Oliveios. Anlisis costo-efectividad de las hepaiinas de bajo peso moleculai en tiombopiolaxis tempiana en
pacientes medicos y quiiigicos [7].
196
5.2. Modelos de Markov
Los modelos de Maikov paiten de la denicin de unos
estados de salud, poi ejemplo sano, enfeimo, muy enfeimo
y mueito, y se denen enseguida unas piobabilidades de
tiansicin de un estado a otio, es decii, se establece el iies-
go de enfeimai o el iiesgo de moiii.
Se simula el tinsito de una cohoite de un nmeio aibi-
tiaiio de peisonas, a tiaves de una sucesin de ciclos. Poi
ejemplo, si en el ciclo 0 hay 1.000 peisonas y la piobabilidad
de enfeimai es 0.1, en el piimei ciclo 100 peisonas habin
pasado al estado enfeimo. El pioceso se iepite hasta el
ltimo ciclo.
El paimetio clave son las piobabilidades de tiansicin.
Estas se toman de la liteiatuia clnica y demogica sobie
la histoiia natuial de la enfeimedad paia simulai un esce-
naiio sin GPC y enseguida se utiliza la evidencia clnica
sobie efectividad paia modicai las piobabilidades de
tiansicin con GPC y se simula un escenaiio con GPC.
Cada estado tiene asociados unos benecios y unos costos.
Estos se pondeian poi la piopoicin de peisonas en cada
estado, en el ltimo ciclo, paia hallai costos y benecios
medios. La ielacin de costos a benecios medios se com-
paia con la de las dems alteinativas.
La piincipal limitacin de los modelos de Maikov, en su
veisin ms sencilla, es que no tienen memoiia. Esto quieie
decii, poi ejemplo, que la piobabilidad de moiii dado que
una peisona est enfeima no depende de cunto tiempo
lleva enfeima. El modelo se puede sosticai paia incluii
piobabilidades de tiansicin difeientes poi edad y sexo y
segn la histoiia, peio eso lo hace mucho ms complejo.
Como se mencion, el punto de paitida paia el uso de
modelos de estados es la denicin de unos estados. El
nmeio de estados puede sei mayoi y la desciipcin de los
mismos depende de la patologa que se busca modelai. A
cada estado se asocia una valoiacin del iespectivo estado
de salud, y un estimativo de los costos poi unidad de tiem-
po de peimanecei en el.
Chancelloi, Hill y colaboiadoies [8], poi ejemplo, de-
saiiollan un modelo de estados paia evaluai la teiapia
combinada (lamivudine y zidovudine) en compaiacin con
la monoteiapia (zidovudine) paia pacientes con VIH. Los
estados consideiados son seveiidad baja (A), seveiidad
modeiada(B), SIDA(C) y fallecido(D) (vei ejemplo de
este modelo de Maikov en los siguientes iecuadios).
La piobabilidad de tiansicin de un estado a otio, poi
ejemplo de seveiidad baja a modeiada, est dada poi
el paimetio . Obseivese que en este modelo no hay
ieveisin entie estados, lo cual quieie decii que una
vez se llega a un estado posteiioi es imposible iegiesai al
anteiioi. Esto puede sei una paiticulaiidad de la patologa
modelada. La totalidad de los modelos tienen al menos un
estado absoibente (del cual no se puede iegiesai) que es el
de fallecido.
Ejemplo de los estados de salud de un modelo de Markov
a partir del estudio de Chancellor, Hill y colaboradores [8].
A