Figura 25
Anatomía de la vía lagrimal.
Coordinador: Dr. Jaime Lozano Alcázar
Vía lagrimal
Dra. María Verónica Escalante Gómez
Las lágrimas son importantes ya que ayudan a mantener transparente la córnea. Los niños recién nacidos tienen una producción basal escasa la cual se normaliza entre las 2 y 3 semanas de vida. Las lágrimas se producen principalmente en la glándula lagrimal, éstas se dispersan por toda la superficie ocular con cada parpadeo, el cual facilita también el drenaje de las lágrimas desde los puntos lagrimales superior e inferior, pasando luego por los canalículos que corren paralelos al borde palpebral, llegando al canalículo común; posteriormente pasan a través de la válvula de Rosenmüller, al saco lagrimal, y de aquí se dirigen al conducto nasolagrimal que termina en la válvula de Hasner, desembocando en la cavidad nasal abajo del cornete inferior. Las lágrimas pasan a la faringe nasal donde finalmente son deglutidas (Figura 25). Es importante recordar que el lagrimeo cuando es por causas obstructivas de la vía lagrimal se denomina epífora.
Figura 25
Anatomía de la vía lagrimal.
La obstrucción de la vía lagrimal es un padecimiento que puede presentarse a cualquier edad, en los niños predomina la dacrioestenosis congénita y con mucho menor frecuencia el dacriocele.
Es la primera causa de epífora en lactantes. Inicia entre las 2 y 4 semanas de vida, se presenta por déficit en la canalización de la porción distal del conducto nasolagrimal, con persistencia de un defecto membranoso a nivel de la válvula de Hasner (Figura 26).
Figura 26
Válvulas de Hasner y Rosenmüller.
Hasta en el 70% de los recién nacidos dicha membrana se abre espontáneamente con el primer llanto o durante el primer mes de vida,1 sin embargo, esta obstrucción permanecerá hasta en el 6% de los recién nacidos a término y hasta en el 20% de los prematuros.2
Se manifiesta por epífora con o sin presencia de legaña, escamas en pestañas y párpados, menisco lagrimal alto, edema e inflamación en el área del saco lagrimal, en algunos casos al presionar el saco se produce reflujo de material mucopurulento por los puntos lagrimales (Figuras 27 y 28).
Figura 27
Epífora/Menisco lagrimal alto.
Figura 28
Secreción mucopurulenta al exprimir el saco lagrimal.
El diagnóstico se puede complementar además de la clínica, con el test de aclaramiento de fluoresceína (Figura 29).3 El tratamiento dependerá de la edad y severidad de los síntomas, y podría ser masaje, sondeo o dacriointubación, además de antibiótico tópico en los casos de infección evidente.4
Figura 29
Retención de fluoresceína.
Cuando la obstrucción además de ser inferior (válvula de Hasner) es también superior (válvula de Rosenmüller), habrá un aumento de volumen del saco lagrimal llamado dacriocele, clínicamente éste se ve como un aumento de volumen (quiste) en la región del saco lagrimal, de coloración azulado, asociado a epífora (Figuras 30 y 31). El tratamiento va enfocado a aplicar masaje a nivel del saco lagrimal para aumentar la presión, romper la obstrucción y vaciar el saco, cuando esto no es suficiente es necesario realizar un sondeo.5
Figura 30
Dacriocele izquierdo.
Figura 31
Dacriocele bilateral.
En el caso de los adultos, también la obstrucción de la vía lagrimal puede presentarse a cualquier nivel y por diferentes causas. Recibe el nombre de obstrucción alta cuando se presenta a nivel del punto lagrimal o canalículos, y baja cuando se localiza la obstrucción en el saco lagrimal o conducto nasolagrimal.6 Las dos obstrucciones altas más frecuentes son las que se citan a continuación.
La causa más frecuente de obstrucción del punto lagrimal es la involutiva, que se produce por la asociación de múltiples factores como ojo seco, blefaritis y ectropión, entre otros; esto genera irritación crónica que ocasiona fibrosis y epitelización a nivel de punto lagrimal (Figura 32). El tratamiento consiste en dilatar el punto en varias ocasiones y en algunos casos realizar puntoplastia.
Figura 32
Punto lagrimal epitelizado.
Puede ser total o parcial, esta última es la más común y suele ser por la presencia de alguna membrana en cualquier parte del trayecto del canalículo, característicamente en este padecimiento la lágrima es limpia. El tratamiento en este caso será la dilatación del punto lagrimal con irrigación para intentar romper la membrana que obstruye el canalículo (Figura 33), cuando no se logra se indica dacriointubación.
Figura 33
Irrigación de la vía lagrimal.
De las obstrucciones bajas de la vía lagrimal las dos más frecuentes son la dacriocistitis aguda y la crónica, ambas ocasionadas por obstrucción del conducto nasolagrimal, cuya etiología más frecuente es la infecciosa seguida por trauma nasal o fractura de la órbita, posradiación, tumores o pólipos nasales.7
Se caracteriza por epífora o salida de secreción mucopurulenta por los puntos lagrimales, tumefacción a nivel del saco lagrimal dolorosa que puede o no asociarse a celulitis preseptal. El tratamiento inicial es con antibióticos y antiinflamatorios vía oral y tópicos, además de fomentos tibios. En algunos casos puede ser necesario incidir y drenar dicho absceso Figura 34 aunque esto puede ocasionar una fístula; una vez que el proceso infeccioso se resuelve es necesario realizar una dacriocistorrinostomía, que consiste en drenar el contenido del saco lagrimal al meato medio (en lugar de al conducto nasolagrimal).
Figura 34
Absceso posdacriocistitis aguda.
La estasis de lágrimas en el saco lagrimal permite que proliferen diferentes bacterias, que ocasionan inflamación crónica del saco y distensión de sus paredes. Por eso se observa en este padecimiento tumefacción no dolorosa a nivel del saco y es frecuente que al presionarlo drene material mucopurulento por los puntos lagrimales; puede o no acompañarse de conjuntivitis infecciosa, el tratamiento de las dacriocistitis es con dacriocistorrinostomía.