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Varón joven con un cuadro de lesiones nerviosas por aplastamiento accidental de la mano, atrapada en una prensa y en situación catastrófica. La extremidad presenta cortes completos a dos niveles en la muñeca, que seccionan los sistemas nervioso, músculo-tendinoso y vascular. A su vez, se registra pérdida de masa muscular por extrusión. Trasplante de tendones
El problema
Un cuadro de mano catastrófica de estas características implica graves lesiones nerviosas con pérdida de sensibilidad y función motora en una mano que, en esencia, está ‘reventada’. A estos daños ha de sumarse una masa muscular que o bien ha desaparecido o bien es irrecuperable. A su vez, en la etapa inmediatamente posterior al traumatismo existe un evidente riesgo de infección.
Los objetivos
En este caso, los objetivos clínicos del Dr. Piñal y su equipo quirúrgico son, en primera instancia, la recuperación de la sensibilidad en la mano para, en una segunda fase, volver a dotarla de una funcionalidad adecuada. Todo ello, y en una constante en este tipo de intervenciones, tratando de limitar el impacto estético final.
El plan
Como primera etapa, el Dr. Piñal procede a la reconstrucción por microcirugía de los tendones de la zona seccionada, así como de los sistemas nervioso y vascular en el área. En la situación analizada, los nervios afectados son mixtos, es decir, rigen tanto sensibilidad como movilidad, con lo que -en esta fase inicial- el paciente recupera la primera, pero no la segunda aún.
De forma preliminar se coloca una cobertura temporal, que luego se retira y, tras un desbridamiento radical del espacio sometido a trauma (esto es, la eliminación de tejido muerto), se transfiere un colgajo libre de piel vascularizada del propio paciente. Dicha piel sana es tomada de la parte lateral del antebrazo y se reconecta en la zona afectada de forma microvascular, es decir, incluyendo la reconexión microquirúrgica de arteria y vena.
Con posterioridad es necesario abordar la no movilidad causada por la ausencia de masa muscular. En un estadio intermedio, mientras el paciente avanza en su recuperación, se coloca una férula ‘antigarra’, que recrea los movimientos de los músculos afectados evitando el agarrotamiento de la mano.
Como se aprecia en la imagen inferior, siete meses después del accidente el Dr. Piñal realiza un trasplante de tendones o transferencia tendinosa, con la que diversos músculos y tendones recuperados o no afectados ven variada su función original de forma quirúrgica. Esto es posible ya que existen funciones ejercidas por varios tendones que pueden realizar un número menor de los mismos. Valga como ejemplo el caso de los tres tendones extensores de la muñeca cuya labor, no en grado óptimo pero si suficiente, es capaz de ejecutar uno solo de ellos.
El periodo máximo post-trauma antes de abordar una intervención como la descrita es de aproximadamente 18 meses, ya que a partir de este límite los receptores musculares se ‘apagan’, dejando de ser capaces de recibir y procesar las órdenes enviadas por el sistema nervioso.
Esta parte del procedimiento dura unas 6 horas, aunque varía en función de la pericia técnica y experiencia del cirujano y su equipo de soporte. En una operación como ésta la variable tiempo es crítica debido al rápido y progresivo deterioro del músculo cuando no recibe aporte de oxígeno o éste está por debajo de sus necesidades.
Los resultados
El paciente recupera tanto la sensibilidad como la capacidad de movimiento de la mano afectada en el accidente. Esta recuperación se produce, además, con un impacto estético limitado.
Parte de las marcas y ‘señales’ de tensión que se aprecian en las imágenes adjuntas -tomadas 6 años después del procedimiento- se deben no a la cirugía, sino a la reconfiguración anatómica interna de la extremidad.