Esta entrada surge como reflexión a raíz de las publicadas por nuestro compañero el profesor Rafel Donat aquí y aquí  sobre los diferentes procesos de razonamiento que se emplean en fisioterapia en la práctica clínica.

 Pensamiento Crítico en Fisioterapia by Eduardo Fondevila Suárez is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional License.
 Creado a partir de la obra en https://desdeoceanomar.wordpress.com/.

El profesor Donat realiza una excelente aproximación de los principales tipos de razonamiento de los que puede hacer uso un/una fisioterapeuta a la hora de enfrentarse a un caso clínico: el deductivo, el inductivo y el narrativo, llegando en su segunda entrada a la conclusión de que, cuando el fisioterapeuta dispone de poco tiempo para tratar a un paciente (unos 20 minutos), debe decantarse por el deductivo para casos agudos, el inductivo para patrones repetitivos de no gran complejidad y el narrativo para casos de cronicidad.

En el caso del razonamiento hipotético-deductivo, el fisioterapeuta se plantea una hipótesis clínica para intentar abordar de manera eficaz el problema del paciente y a continuación debe proceder a falsar su hipótesis: tratamiento y posterior revaloración del paciente. Si es capaz de falsarla, ha demostrado que ese tratamiento o aproximación  no vale para resolver el problema planteado por el paciente. Si no es capaz de falsarla, significa que el paciente ha mejorado clínicamente con respecto a la valoración inicial.

Siendo esto cierto, empero, me gustaría detenerme en el proceso de creación de las hipótesis. Cuando se habla de las hipótesis a falsar, se da por supuesto que éstas están ya creadas y realmente no es así. El desarrollo y creación de una hipótesis clínica tiene un recorrido y un proceso. ¿Por qué decido aplicar esta técnica u esta otra? O mucho más ajustado a concepto, ante ese dolor lumbar manifestado en una valoración clínica, ¿por qué decido en una primera aproximación realizar un screening de cadera, uno torácico o lumbar por poner sólo unos ejemplos?

Vamos a analizar en esta entrada el papel de la conjetura preanalítica, que es la base del razonamiento abductivo. Analizar la conjetura es saber qué me lleva a formular tal o cual hipótesis, es el estadío previo a todo razonamiento hipotético-deductivo, porque las hipótesis no se establecen solas, sino en base a diferentes procedimientos que van desde razonamientos hasta intuiciones. Las intuiciones o los pensamientos que forman las conjeturas también tienen su epistemología, esto es, su buen saber, su saber correcto: hay buenas conjeturas y malas conjeturas. Conocer cuál es la manera correcta para elaborar una conjetura preanalítica (razonamiento abductivo), nos allanará el camino para establecer una buena hipótesis clínica, que deberá ser falsada mediante el razonamiento hipotético-deductivo.

El razonamiento abductivo en realidad es un tipo de inducción. Si en la inducción se infiere lo general desde lo particular, en la abducción se infiere lo particular desde lo particular. Ya nombrada por Aristóteles, fue sin embargo Peirce quien ahondó en su estudio en los albores del Novecento. La abducción muchas veces se reduce de manera errónea a la mera intuición, al insight, y si bien ambas constituyen algunas de las bases propias de la misma, no son las únicas.  En realidad, los insights en fisioterapia son de varios tipos: razonamientos, evaluaciones y percepciones, entre las que incluimos como no puede seer de otra manera las táctiles, las palpaciones. El razonamiento abductivo, considera no sólo los insights, sino cómo proceder a determinar su valor correcto.

Un poquito de lógica 

Repasemos brevemente algunos conceptos básicos de lógica formal e informal. En la deducción, la verdad de las premisas implica la verdad de la conclusión. En cambio, en la inducción de la verdad de las premisas no se sigue necesariamente la verdad de la conclusión. Esto significa que en la deducción, la inferencia es necesaria mientras que en la inducción es sólo probable. El concepto de probabilidad es muy importante en la inducción: yo observo un patrón clínico en un paciente e infiero que probablemente ese patrón encaje con uno que yo ya haya visto en otros muchos pacientes. Porque el paciente se mueve así o presenta esta clínica, puede que encaje dentro de un subgrupo que yo ya conozca, porque ya lo haya estudiado/tratado en base a una muestra amplia y sobre el que conozco tanto su historia natural, como su tratamiento y posible evolución..

El razonamiento abductivo que recordemos, es  un tipo de indcción,  es el tipo de razonamiento que utilizamos para decidir qué explicación dar a un fenómeno cuando no disponemos de una muestra de casos concretos. Como dice la Dra Bordes, es algo así como la lógica de Sherlock Holmes, el tipo de razonamiento que utilizamos constantemente en clínica para elaborar conjeturas previas a las hipótesis.  En otras palabras, la abducción es el razonamiento que nos lleva a la mejor explicación causal posible del hecho clínico a considerar. En la práctica clínica, tanto en Medicina como en Fisioterapia, es habitual inferir las condiciones suficientes de una entidad clínica a partir de algunas condiciones necesarias que encontramos en nuestro paciente para buscar lo que pensamos que es la mejor explicación posible: éste es precisamente el tipo de razonamiento que nos ocupa, el abductivo.

Veamos un ejemplo.  Todas las personas que tienen gripe, cursan con fiebre, dolor muscular y falta de apetito.  Ésta es una regla general que no admite discusión y que el clínico conoce. Pues bien, sea el caso que ese mismo clínico tiene que valorar ahora al paciente Pedro y tras una primer chequeo, constata que, efectivamente, Pedro tiene fiebre, dolor muscular y falta de apetito.

¿Cuál es la conjetura que le lleva a la mejor explicación? Una primera conjetura sería pensar / intuir que el paciente Pedro tiene gripe: ése sería su insight. Sabemos que las presentaciones de su clínica (fiebre, dolor muscular y falta de apetito) son necesarias para ello y de ahí inferimos que sea suficiente para que así lo sea. El clínico ha utilizado un razonamiento abductivo en este caso. ¿Quiere decir esto que podemos garantizar, sólo por esto, que el paciente Pedro tiene gripe? Naturalmente no: de la verdad de las premisas, no se sigue necesariamente la verdad de la conclusión (por eso no es un razonamiento deductivo),  pero ya tenemos una conjetura más o menos razonable, que sería el primer punto de partida. A partir de aquí, después de este primer insight es donde el clínico deberá ejercer su metacognición. ¿Construyo una hipótesis con este insight, una hipótesis que tendré que falsar luego deductivamente? Una hipótesis que fundamentará mi tratamiento y me llevará a un resultado exitoso o a uno fallido.  ¿Y qué pasa si el insight que he tenido no es el correcto? ¿Cómo puedo saberlo?

Detengámonos pues justo en este momento: vemos a un paciente, lo hemos valorado y no tenemos una muestra suficiente en nuestros registros de memoria con el cuál compararlo, pero en función de esa valoración tenemos una conjetura de cuál o cuáles son los mecanismos implicados en el proceso. De algunas condiciones necesarias que afloraron en nuestra valoración, acabamos de inferir que serán suficientes para encajarlo dentro de tal o cual cuadro o síndrome clínico / mecanismo patobiológico / disfunción que comprendemos. Así es cómo solemos razonar. Sabemos que una conjetura siempre tiene que ser la mejor explicación posible, pero ¿cómo lo sabemos?. Entramos aquí como decíamos antes, en el terreno de la epistemología de la conjetura, o saber correcto: al igual que la hipótesis deductiva tiene que ser falsada, la conjetura pranalítica tiene que ser validada y además hacerlo de una manera particular.

Valor de las Conjeturas: siempre probable, nunca certero.

Desde este momento tenemos que dejar clara una cuestión: el proceso de validación de mis conjeturas entra más en el terreno de la probabilidad, que en el terreno de la validación empírica o lógica. Tomen buena nota de esto: validar una conjetura, es validarla desde un punto de vista heurístico, nunca lógico. De hecho, el esquema argumental de una conjetura, si se analiza desde un punto de vista estrictamente lógico, siempre nos devolverá un tipo de falacia del condicional, la  falacia formal de la afirmación del consecuente:

Si p – > q 

q

—–

Por lo tanto p

Volviendo a nuestro ejemplo:

Si Pedro tuviera la gripe, tendría fiebre, dolor muscular y falta de apetito (Si p -> q)

Pedro tiene fiebre, dolor muscular y falta de apetito (q)

Por lo tanto, Pedro tiene la gripe (Por lo tanto p)

Detengámonos aquí un momento. Como vemos, si tomamos nuestro insight como válido desde un punto de vista lógico o incluso empírico, estaríamos incurriendo en un razonamiento falaz. Sin embargo, como estamos hablando de conjeturas, sólo nos interesa su valor heurístico, simplemente en tanto que estrategia o camino para resolver un problema. La validación pues, siempre es de tipo probabilístico. Esto tiene una gran importancia, pues muchos fisioterapeutas, otorgan a sus conjeturas un valor veritativo. Y cuando hablo de conjeturas, me refiero no sólo a razonamientos, sino a todo tipo de insights: percepción, palpación o intuición, incurriendo como decíamos en un razonamiento falaz. Concluir como habíamos visto en otra entrada que, por ejemplo, porque yo sienta que los huesos del cráneo (de un adulto) se mueven, esto signifique que, efectivamente es cierto que los huesos del cráneo se mueven, es un razonamiento falaz y esto es algo que es verdad independiente del resultado clínico que obtenga con mi tratamiento.

Así que primera consideración con respecto a las conjeturas: siempre, todas ellas, tienen SÓLO un valor heurístico, probable: en el momento de realizarlas, nunca podemos garantizar que sean necesariamente ciertas. La epistemología correcta de la conjetura pasa porque en la mente del clínico,  inmediatamente después de tener el insight, se debe inferir esto:

Por lo tanto, existe la probabilidad de que Pedro tenga la gripe.

Validación de las Conjeturas.

Valoramos a un paciente. Tenemos un insight basado en una percepción, un razonamiento,  una intuición o incluso una sensación o percepción táctil. Sabemos ya que el valor que le tenemos que dar a esa conjetura siempre es probabilístico, en realidad, la conjetura debe ser aquélla que tenga la mayor probabilidad de explicar el caso. Muy bien. ¿Pero cómo sabemos cuál es la hipótesis más probable?

A propósito de la conjetura, Soulet destaca la tres siguientes características que debe reunir una buena conjetura en ciencias sociales. Hago una transliteración al ámbito clínico:

– Ser la más plausible en relación con la realidad existente.

– Ser la más aceptable en relación con las representaciones clínicamente admitidas a este respecto

– Ser la más compatible con el estado del conocimiento disponible en el momento de su producción.

Aquí es donde el clínico, que ya sabe que su hipótesis es como mucho probable, debe dar paso a su metacognición. He tenido un insight, cierto, pero ¿es plausible? ¿es aceptable en relación con la clínica de mi paciente? ¿es compatible con el estado del conocimiento?. Esta regla de oro se completa con el operador mental de la Navaja de Ockham o principio de parsimonia: la pluralidad no debe ser propuesta sin necesidad, o en otras palabras, en igualdad de condiciones, la hipótesis más simple, suele ser la cierta.

Cuando usted esté en la clínica delante de un paciente y tenga un insight, una abducción, ya sea ésta racional, intuitiva, sensitiva,  empática, perceptiva o táctil, primero comprenda que la naturaleza de su conjetura es siempre sólo probable. Después, evalúe metacognitivamente si su conjetura cumple los criterios de plausibilidad, aceptabilidad y compatibilidad. Llegados a este punto, compruebe finalmente que no viole el principio de parsimonia. Si su insight cumple estas características, puede entonces darlo por válido desde un punto de vista heurístico.

Con respecto al principio de parsimonia, recuerde que cuando escuche trotar, es aconsejable que usted piense primero en caballos, después en cebras y finalmente en unicornios. Si me permiten el ejemplo, cada paciente presenta fuentes del dolor, mecanismos o principios contribuyentes a su clínica que podemos clasificar en estas tres categorías: caballo, cebra o unicornio. Esto es válido para cada paciente en cada momento: puede ocurrir y de hecho ocurre, que lo que es un caballo para un paciente, sea una cebra para otro. En cualquier caso, si su insight le lleva en un primer momento a un unicornio, recuerde que usted puede metacognitivamente reconsiderar su conjetura a la luz de la Navaja antes de construir con ella su hipótesis.

Resumiendo: la conjetura es heurísticamente válida, entonces, si es plausible, si es aceptable clínicamente , si es compatible con el estado del conocimiento (evidencia clínica o científica) y si además es parsimoniosa. Además, la consideramos no sólo como probable, sino a priori como la más probable para explicar el problema que pretendamos resolver.

Naturalmente, que una conjetura sea a priori la más probable, no quiere decir que necesariamente sea la única ni por supuesto la correcta. Una vez que tengamos tamizada y validada la conjetura, procedemos a construir con ella una hipótesis, que tendremos que falsar mediante el método hipotético – deductivo: planteamiento, tratamiento, revaloración de resultados y por lo tanto de la hipótesis. Si no tenemos el resultado clínico esperado, nuestra hipótesis probablemente sea falsa (hemos conseguido falsarla) y tenemos que construir otra, quizá desde una nueva abducción.

Conclusión

Nuestra profesión -estoy hablando naturalmente a nivel clínico- no es un trabajo intelectual que se desarrolla en un laboratorio, en un centro de cálculo o en un despacho, en donde podemos discurrir con calma y sin la presión del paciente que nos demanda su atención en cada momento. En clínica, (y ahora sí hablo de razonamiento clínico) sabemos que tenemos que estar constantemente pensando y evaluando/revaluando y tomando decisiones “online” al  tiempo que el paciente, o el sucesivo comportamiento de sus manifestaciones clínicas (y no nosotros) “va guiando clínicamente” todo proceso (el operador mental brick-wall es un excelente instrumento en este sentido).

El razonamiento abductivo (no sólo la creación de conjeturas, sino su validación racional) está en la génesis del razonamiento clínico. Valoramos, tenemos abducciones o insights, las validamos mentalmente en un sentido heurístio; construimos hipótesis clínicas, las intentamos falsar con nuestro tratamiento y lo comprobamos con la reevaluación. La importancia del insight, de la abducción no es menor: si no la validamos de manera correcta, con mucha probabilidad construiremos hipótesis no adecuadas y por lo tanto, aproximaciones incorrectas que no resolverán de manera eficiente y eficaz el problema de nuestro paciente. Por el contrario, un razonamiento abductivo correcto hace que aumenten las probabilidades de elaborar hipótesis correctas que nos llevarán a aproximaciones terapéuticas acertadas.

En otra entrada, analizaremos este proceso con algún caso clínico concreto.

Referencias

– Ricoeur, P. Los conflictos de las interpretaciones: ensayos de hermenéutica. Paris: LeSeuil, 1969

– Soulet M,  Rester dépendant des institutions médicosociales : Destins socio-temporels sans perspective de travail (Logiques sociales). Paris: L´Harmattan, 2009

– Conde Gutiérrez del Álamo, F . Análisis sociológico del sistema de discursos. Cuadernos metodológicos 34. Madrid: CIS, 2010

– Peirce, Charles S. Peirce Esencial,  N. Houser et al (eds.) Bloomington, IN: Indiana University Press, 1998.

– Bordes Solanas, M. Las trampas de Circe: falacias lógicas y argumentación informal. Madrid: Cátedra, 2011

Imagen: Google