LA HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia es un hallazgo frecuente en los pacientes con trasplante renal (TR) funcionante, con una prevalencia que oscila entre el 5 y el 66 % según las series^1-4, si bien la hipercalcemia severa (calcio total > 12 mg/dl) es bastante excepcional.

Estas diferencias de prevalencia se deben a varios factores, como el hecho de considerar distintos valores de corte como diagnósticos de hipercalcemia o el que se considere el valor sérico de calcio iónico o de calcio total, corregido o no por albúmina.

Otro factor a tener en cuenta es el período de tiempo considerado, ya que la prevalencia de la hipercalcemia va disminuyendo a medida que pasa el tiempo desde el TR. Por lo general, la prevalencia de la hipercalcemia se ha descrito como mucho más elevada durante los tres primeros meses después del TR, descendiendo de forma progresiva hasta el primer año para más adelante permanecer prácticamente estable en torno al 5-10 %^2-5.

Hasta la aparición, en el año 2003, de las guías de manejo de las alteraciones del metabolismo mineral óseo en los pacientes con enfermedad renal crónica⁶, las series de pacientes recogidas mostraban una mayor incidencia y prevalencia de hipercalcemia pos-TR. De hecho, ya en el año 1973 se describió una prevalencia de hipercalcemia al año del TR superior al 30 %, que persistía prácticamente sin cambios a los 2 y 5 años del trasplante⁵.

Tras la aparición de las guías⁶ y su aplicación en la clínica, parece producirse un punto de inflexión en la prevalencia de hipercalcemia postrasplante. Así se pudo constatar al comparar pacientes estudiados entre 2004 y 2006 con un grupo control histórico de pacientes estudiados entre 1989 y 2002^1,2, en los que se observó una prevalencia de hipercalcemia del 41 % en el grupo histórico, mientras que en el grupo más actual se reducía al 14 %.

No obstante, la mayor parte de los estudios que han investigado el metabolismo de calcio después del TR se han realizado previamente a la introducción del cinacalcet en el tratamiento del hiperparatiroidismo (HPT) secundario de los pacientes en diálisis.

El cinacalcet fue aprobado por la United States Food and Drug Administration en 2004 y por la Agencia Europea del Medicamento en 2005 para el tratamiento del HPT secundario de los pacientes en diálisis, y posteriormente para el tratamiento del carcinoma de paratiroides y el HPT primario. La eficacia del cinacalcet en el control de la hormona paratiroidea (PTH) de los pacientes en diálisis ha sido ampliamente demostrada^7-10.

El mejor control del HPT secundario en los pacientes en diálisis a partir de la introducción del cinacalcet probablemente condiciona un cambio en el escenario de las alteraciones del metabolismo mineral óseo después del TR, aunque esta situación todavía ha sido poco estudiada.

Los estudios de la era previa a la introducción del cinacalcet mostraban que los valores séricos elevados de PTH eran el predictor más importante de hipercalcemia postrasplante¹.

La introducción del cinacalcet ha conllevado un mejor control del HPT secundario, con lo que ha disminuido considerablemente el porcentaje de pacientes que llegan al TR con valores séricos elevados de PTH. Sin embargo, la retirada del cinacalcet desde el momento del TR condiciona la presencia de niveles elevados de PTH en el postrasplante inmediato, y consecuentemente hipercalcemia en un elevado número de pacientes¹¹.

Un reciente estudio, aunque con un número reducido de pacientes, ha constatado también este hecho, y los pacientes en tratamiento con cinacalcet antes del trasplante a los que se suspendió el tratamiento el día de la cirugía presentaban, al tercer mes postrasplante, una incidencia de hipercalcemia (Ca corregido > 10,3 mg/dl) superior frente a los pacientes que no habían recibido cinacalcet (42,9 % vs. 11,4 %)¹².

En nuestra experiencia, al comparar pacientes que recibían cinacalcet en el momento del TR frente los que no lo recibían, encontramos una proporción de hipercalcemia (Ca corregido > 10,3 mg/dl) de 26,3 % al mes 3 postrasplante frente a 0 % de hipercalcemia en el grupo control (p = 0,01), a pesar de presentar ambos grupos valores de PTH y calcemia similares en el momento del trasplante¹³.

Los estudios posteriores a la introducción del cinacalcet muestran que la PTH pretrasplante influye en los valores de Ca postrasplante solo en los pacientes que no estaban en tratamiento con cinacalcet, mientras que, en aquellos pacientes que recibían cinacalcet previamente al TR, era la dosis de cinacalcet la que predecía el desarrollo posterior de HPT e hipercalcemia al actuar como un probable indicador de la severidad del HPT secundario de estos pacientes^11,12.