Introducción

La canalización venosa central (CVC) es un procedimiento técnico al alza en los hospitales en relación a la mayor gravedad y comorbilidades de los pacientes ingresados. La mayoría de las indicaciones están vinculadas a la necesidad de nutrición parenteral, antibioterapia de larga duración, fármacos de elevada osmolaridad, quimioterapia, terapia sustitutiva renal o imposibilidad de acceso periférico. El aumento de la CVC conlleva un aumento de las complicaciones, máxime si no se acompañan del cumplimiento de las recomendaciones internacionales establecidas^.1-3

Información del paciente

Presentamos el caso de una mujer de 56 años de edad que presentó una fistula arteriovenosa vertebro-vertebral tras CVC vía yugular interna y que precisó tratamiento embolizador para la remisión de la sintomatología clínica de la paciente.

Clínica y evaluación diagnóstica

La paciente presentaba antecedentes de hernia de hiato y mastectomía radical bilateral con reconstrucción mamaria posterior por carcinoma lobulillar bilateral, acudiendo a urgencias por presentar dolor e impotencia funcional en hombro izquierdo tras caída accidental. Tras estudio radiológico que descartó fractura ósea se dio de alta con tratamiento antinflamatorio. Tres días después acudió de nuevo al servicio de urgencias por continuar con dolor en hombro, febrícula, signos flogóticos e impotencia funcional. Se realizó estudio ecográfico que puso de manifiesto hematoma infectado en deltoides y signos de celulitis sobre el mismo. Se procedió al ingreso para drenaje, cultivos y tratamiento antibiótico. Dado el aislamiento de estafilococo aureus meticilin resistente se procedió a tratamiento endovenoso con daptomicina, solicitándose CVC por mal acceso venoso periférico. Después de varios intentos de canulación venosa vía yugular interna derecha sin ayuda ecográfica, se procedió a canular con éxito la vena yugular interna izquierda. A los 5 días y coincidiendo con la mejoría clínica de su proceso infeccioso, la enferma refirió acufenos y sensación de soplido en cuello de intensidad creciente desde la obtención del CVC. La exploración física puso de manifiesto soplo audible cervical, más evidente en la musculatura paracervical y que disminuía en intensidad hacia cabeza y tórax, así mismo se evidenció thrill cervical. La enferma no refirió ninguna otra sintomatología ni presentó déficit neurológico alguno. Con la sospecha de fistula arteriovenosa iatrógena se procedió a la retirada del CVC y a la solicitud de tomografía axial (TAC) cervical y arteriografía de los troncos supraórticos (Figuras 1 y 2).

Fuente: Autores.

Figura 1 Angiografia con tomografía computerizada de la arteria vertebral derecha. La flecha indica el punto de la fístula arteriovenosa vertebro-vertebral con sobrecarga del plexo venoso paracervical. 

Fuente: Autores.

Figura 2 Angiografia con tomografía computerizada tras la embolización con espirales de platino. Obsérvese la desaparición del trayecto fistuloso y la sobrecarga del plexo venoso. 

Intervención terapéutica, seguimiento y resultado

Con el diagnóstico de fistula arteriovenosa directa de alto flujo de localización vertebro-vertebral en el segmento V2 derecho con sobrecarga de las venas del plexo periraquídeo vertebral cervical y drenaje final en la vena yugular interna, se programo para tratamiento endovascular. Este se realizó dos días más tarde bajo anestesia general, accediendo por vía femoral para cateterismo selectivo de la arteria vertebral derecha y embolización mediante espirales de platino con oclusión completa de la fístula sin complicaciones. A las 24 horas la enferma refirió la desaparición del soplo y el resto de la sintomatología, permaneciendo hasta la actualidad asintomática.

Discusión de la literatura médica

La CVC es un procedimiento técnico invasivo y como tal subsidiario de presentar complicaciones. Dentro de las complicaciones no mecánicas están las complicaciones infecciosas, con una incidencia que oscila entre el 5%-26%⁴ destacando entre ellas la bacteriemia, sépsis, trombosis séptica, metástasis sépticas, y endocarditis. Desde los trabajos de Peter Pronovost et al y sus recomendaciones sobre la inserción y mantenimiento de catéteres y la generalización de sus uso, es probable que la incidencia de este tipo de complicaciones descienda en los próximos años.⁵

De entre las complicaciones mecánicas, cuya incidencia oscila entre el 5%-19%,¹ destacan por su frecuencia los hematomas locales, la punción arterial, el neumotórax simple y la trombosis venosa. En ocasiones las complicaciones pueden poner en peligro la vida del paciente como en caso de hemotórax, numotórax a tensión, embolismo aéreo o la generación de arritmias malignas.^6-8

Han sido descritas en la literatura fistulas arteriovenosas de localización vertebro-vertebral por diferentes etiologías. Ramos E et al describen una fístula vertebro-yugular tras canalización de vena yugular interna y que precisó colocación de endoprótesis para su resolución.⁹ Parsons y Alfa¹⁰ describen un caso de disección de carótida común después de su canulación accidental al intentar la CVC vía yugular interna, la disección requirió cirugía para su reparación y evolucionó sin secuelas neurológicas.

Otra tipo de fistulas arteriovenosas han sido descritas tras CVC, Sato et al¹¹ describen una fistula arteriovenosa subclavia posterior al intento de CVC, y Bezowski et al reportan la formación de un psedoaneurisma tras CVC vía subclavia.¹² La punción iatrogénica de la arteria vertebral tras CVC ha sido descrita, bien sin secuelas y en otras ocasiones condicionando clínica neurológica.^13,14 Las fistulas arteriovenosas se asocian en ocasiones con clínica neurológica de insuficiencia vertebrobasilar, y en otras ocasiones únicamente con síntomas como aaifenos, percepción de soplo cervical o subclavio descrito como "caída de agua", y thrill a la palpación. En caso de que la fístula sea de alto flujo, ésta puede provocar sobrecarga ventricular derecha y ocasionalmente insuficiencia cardiaca, así como tromboembolismo. En cuanto a la incidencia, Asteri et al la estiman en un 0.2% en el caso de las CVC vía yugular interna y del 0.03% en el caso de CVC vía subclavia.^15,16

Otras etiologías de fistulas arteriovenosas vertebro-vertebrales han sido descritas. En ocasiones de causa espontánea, congénitas, secundarias a punción de la arteria vertebral para arteriografía, o bien por punción arterial accidental no secundaria a CVC, siendo la mayoría de los casos reportados como complicaciones después de trauma cervical.^17-19

Únicamente hemos encontrado dos casos reportados en la literatura de fistula arteriovenosa vertebro-vertebral tras CVC vía yugular interna. Un caso en la que se identificó la presencia del catéter en vena y arteria vertebral, y que siendo restirado posteriormente sin complicaciones presentó a los 2 años murmullo vascular en tórax y cuello, confirmándose una fistula mediante angioTAC. El otro caso se trató de un paciente con murmullo cervico-torácico como "agua fluyendo" a los 3 años de ser sometido a cirugía cardiaca en la que se obtuvo CVC. Estos casos confirman la frecuencia con que la clínica de la fístula se presenta de forma diferida en el tiempo con respecto a la causa que la provocó.^20,21

Lecciones

Una complicación inusual pero potencial de la CVC es la fistula arteriovenosa vascular vertebro-vertebral secundaria a la punción accidental de dichos vasos. La sintomatología clínica, como es el caso que presentamos, se manifiesta habitualmente con acufenos y soplo cervical, y debe sospecharse su existencia tras la canulación reciente o lejana en el tiempo de una vía venosa central vía yugular. Este caso pone de manifiesto la importancia de la utilización de la ecográfica durante la CVC como herramienta para reducir las complicaciones potenciales del procedimiento.³

Responsabilidades éticas

Protección de sujetos humanos y animales: Los autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos o animales para este estudio.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la intimidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento

Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.