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Los tumores somatotropos son tumores productores de hormona del crecimiento (GH) y dan cuenta de aproximadamente 20% de los tumores hipofisiarios tratados quirúrgicamente1 y más de 95% de los casos de acromegalia.
Estos tumores se clasifican, de acuerdo al patrón de gránulos de GH, en densamente granulares (DG) y escasamente granulares (EG)2. En el pasado esta distinción se hacía usando la microscopía electrónica, pero en la actualidad se realiza a través de la distribución de filamentos de citoqueratina por inmunohistoquímica en la microscopía de luz3. Con esta técnica, los tumores EG poseen un agregado de filamentos de cito-queratina intracitoplasmáticos llamado “cuerpo fibroso”, caracterizado por un patrón de tinción en botón a la inmunohistoquímica, mientras que los tumores DG presentan un patrón perinuclear difuso. En los últimos años se ha hecho evidente también la existencia de una población de tumores con un patrón mixto a la inmunhistoquímica para citoqueratina4.
Esta clasificación del patrón granular tiene relevancia clínica, ya que según algunos reportes, los adenomas somatotropos EG podrían tener un comportamiento más agresivo que aquellos tumores DG y mixtos, los cuales se comportarían en forma similar4,11. Es así como los tumores EG tienden a presentarse a edades más tempranas, ser más grandes y más invasivos4–7. Respecto a la evolución postquirúrgica, los tumores EG presentan mayores tasas de resección incompleta y reoperación7,8. Esta clasificación tendría, además, un rol pronóstico en el tratamiento médico, ya que el patrón DG se asociaría a una respuesta bioquímica favorable al uso de ligandos del receptor de somatostatina (LRS)6,9–11,20,25.
Sin embargo, el pronóstico del tratamiento de los adenomas secretores de GH no solo está determinado por el patrón granular, sino también por una serie de características (por ejemplo, actividad bioquímica, tamaño, invasión) que tienden a co-segregarse y, por lo tanto, su importancia relativa es menos clara.
Los objetivos de este estudio son: a) comparar las características de presentación y los resultados quirúrgicos de pacientes con tumores secretores de GH según el patrón granular y b) definir factores pronósticos independientes del tratamiento quirúrgico en estos pacientes.
Pacientes y Métodos
Pacientes
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes con adenoma somatotropo operados por dos neurocirujanos entre 1999 y 2014, en dos centros hospitalarios chilenos. El criterio de inclusión fue pacientes acromegálicos activos tratados primariamente con cirugía (resección tumoral transesfenoidal o transcraneal) y que no hubieran recibido tratamiento médico previo a la cirugía.
Los criterios de exclusión fueron: a) tumores somatotropos clínica y bioquímicamente inactivos y b) haber recibido LRS o radioterapia previo a la cirugía.
Análisis bioquímico
El diagnóstico de acromegalia se basó en: a) la presencia de niveles plasmáticos de IGF1 por sobre el rango de normalidad ajustado por edad y género, o b) niveles plasmáticos de GH con un nadir ≥ 1 ng/mL durante un test de tolerancia a la glucosa12.
Las mediciones de IGF1 y de GH plasmáticas fueron hechas en ambos centros hospitalarios mediante inmunoensayo quimioluminiscente Immulite 2000. Siemens (Flanders, New Jersey, USA). Para IGF-1, la sensibilidad analítica es de 13,3 ng/mL con un coeficiente de variación analítico interensayo de 7,6% para concentraciones de 56 ng/mL y de 3,9% para concentraciones de 200 ng/mL. Para GH la sensibilidad analítica es de 0,01 ng/mL con un coeficiente de variación analítico interensayo de 6,9% para concentraciones de 3,6 ng/mL y de 8,2% para concentraciones de 9,4 ng/mL. Se consideró el nadir de GH como el menor valor de GH obtenido en cinco muestras durante un test de sobrecarga con 75 g de glucosa. Se definió IGF1 indexada como la relación entre el valor de IGF1 plasmática preoperatoria de cada sujeto dividida por el valor superior del rango de normalidad para el mismo sujeto.
La medición de prolactina fue hecha por inmunoensayo quimioluminométrico (ADVIA Centaur o Immulite Siemens) y se consideró como hiperprolactinemia valores por sobre el nivel superior del rango de normalidad ajustados por edad y género.
La curación bioquímica postquirúrgica se definió por: a) niveles plasmáticos de IGF1 por debajo del valor máximo normal, o b) un nadir de GH ≤ 0,4 ng/mL durante un test de sobrecarga con glucosa a los tres meses de la cirugía13. Se estableció la persistencia de enfermedad si al menos uno de estos criterios no se cumplía.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Análisis radiológico
La interpretación de la resonancia magnética pre y postoperatoria fue hecha por dos neuro-radiólogos independientes (IH y RZ). El tumor fue clasificado como macroadenoma si medía más de 1 cm de diámetro mayor en la resonancia magnética (RM) preoperatoria. Se definió como invasión de seno cavernoso la presencia de un índice de Knosp ≥ 3, esto es, extensión lateral a una línea imaginaria entre la tangentes laterales de las carótidas supra e intracavernosa14.
Histología e inmuohistoquímica
Los tejidos resecados fueron fijados en formalina y embebidos en parafina. Se realizaron cortes finos, los que fueron utilizados para tinción con hematoxilina y eosina. Para el estudio inmunohis-toquímico se usó el kit de detección universal DAB ultraView (Ventana Medical Systems, Tucson, Arizona, USA) y anticuerpos monoclonales para citoqueratina 8/18 (clon B22.1/B23.1) (Cell Marque de Millipore Sigma, Rocklin, California, USA) y anticuerpos policlonales contra GH y prolactina (Cell Marque de Millipore Sigma).
El patrón granular fue definido por un neu-ranatomopatólogo (RG) como escasamente granular (EG) si la inmunohistoquímica para citoqueratina mostraba un patrón en botón, o densamente granular (DG) en aquellos con un patrón perinuclear o mixto de acuerdo a la actual clasificación de la Organización Mundial de la Salud (WHO) y estudios publicados previamente4,15.
Análisis estadístico
Se utilizó χ2 o test de Fisher para comparar variables dicotómicas y T test para comparar variables continuas. Se consideró un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo.
El análisis de variables independientes que se asociaran a persistencia bioquímica de enfermedad se realizó a través de un modelo de regresión logística e incluyó solo aquellas variables que se asociaban significativamente en el análisis univariado. Todos los cálculos estadístico fueron hecho con el programa STATA® versión 12.0 de StataCorp LLC (College Station, Texas, USA).
Resultados
Se obtuvieron los registros clínicos de 85 tumores somatotropos que cumplían los criterios de inclusión y exclusión. En 3 de los 85 pacientes incluidos en el análisis no se obtuvieron datos del estado bioquímico de actividad postoperatoria (uno en grupo EG y dos en DG).
Características basales del grupo total
Las características clínicas, bioquímicas, radiológicas e inmunohistoquímicas basales del total de pacientes incluidos en el estudio se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Características clínicas del grupo total de pacientes
| Variable 1 | Resultado | |
|---|---|---|
| Edad (años) | 43 ±14 | |
| Masculino/Femenino | 35 (41)/50 (59) | |
| IGF-1 indexada | 2,9 ± 1,2 | |
| GH basal (ng/mL) | 25,6 ± 34 | |
| GH nadir (ng/mL) | 19,8 ± 27 | |
| Hiperprolactinemia | 24 (34) | |
| Macroadenoma/Microadenoma | 58 (68)/27 (32) | |
| Invasión de seno cavernoso | 32 (39) | |
| Histología | ||
| Escasamente granular | 11 (13) | |
| Densamente granular | 74 (87) | |
Variables continuas expresadas como media ± DE; variables categóricas expresadas como n (%).
1El número de datos para cada variable no pudo ser obtenido para todos los pacientes.
Como se muestra, la edad promedio fue de 43 años, siendo 41% de los pacientes de sexo masculino. Del punto de vista bioquímico, la media de GH basal fue de 25,6 ng/mL y la IGF1 indexada de 2,9 y aproximadamente un tercio de los pacientes presentaba hiperprolactinemia asociado a la hipersecreción de GH. La RM preoperatoria mostraba macroadenomas en 68% de los pacientes e invasión de senos cavernosos en 39%. Setenta y cuatro de los 85 pacientes incluidos en el estudio fueron clasificados como patrón DG (Figura 1) y 11 pacientes como patrón EG (Figura 2).
Características según patrón inmunohistoquímico
Dentro de las características basales no se observan diferencias significativas respecto de la edad de presentación o la distribución por género entre los grupos DG y EG (Tabla 2). Los tumores escasamente granulares eran bioquímicamente menos activos, con una menor GH basal que el grupo DG (13,8 vs 27,5 ng/mL, respectivamente, p = 0,008). La RM preoperatoria mostró una mayor frecuencia de macroadenomas en el grupo EG versus el grupo DG (100% vs 63,5%, respectivamente, p = 0,014), así como también una mayor frecuencia de invasión de senos cavernosos (72,7% vs 33,8%, respectivamente, p = 0,02).
Tabla 2 Características clínicas y resultado quirúrgico según patrón granular
| Variable | DG (n = 74)1 | EG (n = 11)1 | Valor p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 44 ±14 | 40 ± 15 | 0,219 |
| Masculino/Femenino | 31 (42) / 43 (58) | 4 (36) / 7 (64) | 1,000 |
| IGF-1 indexada | 2,9 ± 1,1 | 3,2 ± 1,7 | 0,751 |
| GH basal (ng/mL) | 27,5 ± 36 | 13,8 ± 11,5 | 0,008 |
| GH nadir (ng/mL) | 20,6 ± 28,2 | 12,9 ± 14,1 | 0,256 |
| Hiperprolactinemia | 19 (31) | 5 (56) | 0,257 |
| Macroadenomas | 47 (64) | 11 (100) | 0,014 |
| Invasión de seno cavernoso | 24 (34) | 8 (73) | 0,020 |
| Curación bioquímica | 36 (50) | 1 (10) | 0,020 |
Variables continuas expresadas como media ± DE; variables categóricas expresadas como n (%).
1El número de datos para cada variable no pudo ser obtenido para todos los pacientes.
Interesantemente, en la evolución postoperatoria se observó un significativo menor porcentaje de curación bioquímica en el grupo EG respecto del grupo DG (10% vs 50%, p = 0,02).
Predictores de persistencia de enfermedad
De los ochenta y dos pacientes incluidos en el estudio que contaban con datos a los 3 meses postcirugía, 45 (54,8%) presentaron persistencia bioquímica de enfermedad.
En el análisis univariado, los pacientes con persistencia bioquímica tenían una menor edad respecto de los pacientes curados (39 vs 49 años, p < 0,01), una mayor GH basal (33,8 vs 17,2 ng/mL, p < 0,05), mayores niveles de GH en el nadir (28,7 vs 11,7 ng/mL, p < 0,05), mayor frecuencia de macroadenomas (77,7 vs 54%, p < 0,05), de invasión de senos cavernosos (65,1 vs 8,3%, p < 0,01) y mayor frecuencia de patrón EG (20 vs 2,7%, p < 0,05). De estas características asociadas con persistencia de enfermedad, solo la edad (OR = 0,93; IC 0,87 – 0,99; p < 0,05) y la invasión de senos cavernosos (OR=21,7; IC 2,07 – 227,61; p < 0,01) se mantuvieron como variables independientes en el análisis multivariado de regresión logística.
Discusión
Este estudio retrospectivo, que incluyó 85 tumores somatotropos de pacientes con acromegalia activa operados, mostró que el grupo con patrón escasamente granular tenía diferencias significativas en la presentación bioquímica y radiológica respecto del grupo con patrón densamente granular.
A pesar de que la edad de los pacientes con adenomas EG fue menor que aquellos DG, esta diferencia no alcanzó significancia estadística, mientras que reportes previos han mostrado menor edad en los adenomas EG. Esto podría explicarse por un error estadístico tipo II, debido a un bajo número de tumores escasamente granulares en nuestra serie. Así también, no encontramos diferencias de género entre ambos tipos histológicos, lo cual está de acuerdo con algunos estudios4,11,16, mientras que otros muestran un predominio de género femenino en los pacientes con tumores con patrón EG5,8. La Tabla 3 resume las características de los principales trabajos publicados previamente.
Tabla 3 Resumen de las principales series publicadas
| Series | Subtipo histológico (n) | Edad (años) | Masculino/Femenino(n) | GH (n/mL) | Invasión (%)† | Resultados dela intervención |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1992, Bando25 | EG = 7 | 40 | 2/5 | 60 | 86 | EG mostró menor reducción de GH que DG en test agudo de octreotide |
| DG = 13 | 47 | 4/9 | 33 | 31 | ||
| 1993, Yamada5 | EG = 8 | 37 | 1/7 | 71 | 88 | Menor curación quirúrgica en EG (13%) vs DG (65%) |
| DG = 23 | 47 | 18/5 | 44 | 22 | ||
| 2001, Mazal8 | EG = 29 | 39 | 9/20 | ND | 75 | EG mostró una mayor tasa de resecciones incompletas (34% vs 9%) y un menor intervalo hasta re-operación que DG |
| DG = 47 | 46 | 20/27 | 26 | |||
| 2008, Obari 4 | EG = 31 | 44 | 15/16 | 41 | 65 | ND |
| DG = 47 | 50 | 26/21 | 59 | 38 | ||
| 2010, Bakhtiar16 | EG = 30 | 45 | 11/19 | 116 | 36 | Tasa de curación quirúrgica en EG 42% vs DG 63% (estadísticamente no significativo) |
| DG = 83 | 51 | 40/43 | 46 | 36 | ||
| 2012, Fougner11 | EG = 10 | 46 | 3/7 | 11 | ND | EG mostró menor reducción de GH que DG en test agudo de octreotide |
| DG = 31 | 56 | 13/18 | 9 | |||
| 2012, Kato20 | EG = 38 | 41 | 17/21 | 76 | 57 | EG mostró menor reducción de GH que DG en test agudo de octreotide |
| DG = 44 | 49 | 23/21 | 56 | 34 | ||
| 2013, Larkin6 | EG = 19 | 41 | 5/14 | 19 | 68 | EG mostró menor reducción de GH que DG en test agudo de octreotide |
| DG = 23 | 52 | 14/9 | 31 | 21 | ||
| 2013, Brzana9 | EG = 14 | 42 | 3/11 | ND | ND | Sin diferencia en tasa de curación quirúrgica, pero EG mostró una menor respuesta a LRS (67%) que DG (88%) |
| DG = 22 | 52 | 10/12 | ||||
| 2015, Kiseljak-Vassiliades7 | EG = 30 | 40 | 14/16 | 10 | 55 | Menor tasa de curación quirúrgica en EG (14%) que en DG (66%) |
| DG = 71 | 50 | 37/34 | 12 | 36 | ||
| 2019, Valenzuela | EG = 11 | 40 | 4/7 | 14 | 73 | Menor tasa de curación quirúrgica en EG (10%) que en DG (50%) |
| DG = 74 | 44 | 31/43 | 27 | 34 |
†Adenomas invasores de acuerdo a sistemas de clasificación de Hardy o Knosp. GH = hormona de crecimiento; EG = tumores escasamente granulares; DG = tumores densamente granulares; ND = datos no disponibles; LRS = ligandos de receptor de somatostatina.
Del punto de vista bioquímico, este estudio mostró que los tumores EG tienen una menor GH basal. Las principales series publicadas previamente presentan resultados disímiles a este respecto; mientras en la serie de Obari4 los resultados fueron concordantes con los nuestros al presentar una menor GH basal en los tumores con patrón EG, la serie más grande publicada a la fecha por Bakhtiar16 no presentaba diferencias de actividad bioquímica entre los distintos patrones inmunohistoquímicos. La heterogeneidad entre los resultados de diferentes inmunoensayos para GH debida a variaciones en la calibración, especificidad de epítope y reconocimiento de diferentes isoformas de GH para el anticuerpo elegido17, podrían explicar la variabilidad de resultados en cuanto a la actividad secretora de tumores somatotropos con patrón EG. Algunos autores han postulado que la distribución en botón con agregados de citokeratina en cuerpos fibrosos produciría una disfunción de la célula adenomatosa, correlacionándose con menor cantidad de gránulos y menor expresión de RNA mensajero de GH23, lo que podría explicar la menor capacidad secretora de los tumores con patrón EG evidenciada en nuestro estudio.
Desde el punto de vista radiológico, los tumores con patrón EG tenían una mayor frecuencia de macroadenomas, lo cual parece ser una constante en la mayoría de las series publicadas4–6,8,11. La mayor tasa de invasión de seno cavernoso en nuestra serie está en concordancia con reportes previos. Parece claro en la actualidad que los tumores EG tendrían una menor expresion de E-cadherina16,18, relacionando la presencia de cuerpos fibrosos con la disfunción del sistema de adhesión celular lo que a su vez explicaría una mayor tendencia a la invasión.
Nuestro estudio demostró una significativa menor tasa de curación en los tumores con patrón EG respecto de aquellos con patrón DG (10 vs 50%, p = 0,02). El estudio publicado por Yamada5 fue el primero que reportó menores tasas de curación para tumores escasamente granulares con resultados muy similares a los nuestros (13% vs 65% de curación para tumores escasamente vs densamente granular, respectivamente), lo que está en concordancia con la tendencia a menor curación reportada por Bakhtiar16, pero que no alcanzó significancia estadística (42% vs 60%, p = 0,076). Las menores tasas de curación del grupo EG observadas en nuestro estudio respecto al de Bakhtiar (10% vs 42%, respectivamente), podrían explicarse por una mayor frecuencia de invasión de seno cavernoso en nuestra serie de pacientes (72% vs 35%, respectivamente).
Interesantemente, nuestro estudio mostró que el patrón EG se asociaba a la persistencia bioquímica de enfermedad junto con otras variables previamente descritas19 como menor edad, mayores niveles de GH, presencia de macroadenomas y de invasión de senos cavernosos. Sin embargo, muchas de estas variables mencionadas tienden a cosegregarse y su importancia relativa parece menos clara. Es así como en el presente estudio, solo la presencia de invasión del seno cavernoso y una menor edad se mantuvieron como variables independientes predictoras de la persistencia bioquímica de enfermedad en los pacientes operados de acromegalia. Dos estudios previos han publicado un análisis multivariado de factores pronósticos en pacientes con tumores secretores de GH tratados primariamente10 o secundariamente26 con LRS, no incluyendo en este último el patrón granular dentro del análisis multivariado en el éxito de respuesta al tratamiento médico. Nuestro estudio es el primero en analizar variables pronósticas independientes en pacientes acromegálicos tratados primariamente con cirugía, lo que se condice con la realidad de la mayoría de los pacientes con diagnóstico de acromegalia en nuestro país.
En la última década, se han estudiado diversos parámetros moleculares como factores pronósticos de pacientes acromegálicos tratados quirúrgicamente o médicamente. Dentro de estos marcadores moleculares, solo una menor expresión del subtipo 2 del receptor de la somatostatina20,21 o mutaciones del gen AIP22 tienen una evidencia sólida de asociación con un peor pronóstico. En este contexto y teniendo en cuenta que no contamos con un marcador ideal único, recientemente se ha propuesto un puntaje de riesgo que incluye varias variables clínicas, bioquímicas y radiológicas que también incluyen el patrón granular como un marcador de bajo costo ampliamente disponible19. De hecho, un estudio publicado más recientemente demostró que un patrón escasamente granular junto con el tamaño y la invasividad clasificaron correctamente a los pacientes acromegálicos que tenían un peor pronóstico24.
En suma, este estudio pone en evidencia que los tumores somatotropos con un patrón escasamente granular tienen una presentación más agresiva y menores tasas de curación que los tumores con patrón densamente granular. Sin embargo, la edad y la invasión de seno cavernoso son las únicas variables independientes preoperatorias que permitieron predecir el resultado post quirúrgico en nuestra serie de pacientes con acromegalia.
