Ahora toca estudiar el mediastino que es más complejo. En la parte superior y central, la tráquea, fácil de ver por el aire en su interior. Entre el aire de la tráquea y el aire del parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho solo se encuentran la pared traqueal y la reflexión pleural: al tener aire a ambos lados estas dos estructuras se ven como una línea que es la llamada línea paratraqueal derecha. Mide 4 mm de grosor y si es más gruesa es posible que haya ganglios o masas en esa zona. En la parte inferior de la línea paratraqueal derecha se ve una engrosamiento en forma de coma u ovalado y se trata de la vena ácigos cuando se dirige horizontalmente hacia la vena cava superior. Tanto la línea paratraqueal derecha como la ácigos son fáciles de distinguir en la mayoría de las radiografías (en la imagen inferior, línea paratraqueal derecha en rojo, ácigos en verde).
La tráquea continúa inferiormente por los dos bronquios principales también fáciles de identificar ya que contienen aire (señalados en negro en la imagen inferior). El hilio derecho tiene forma de V abierta hacia la derecha y se encuentra a la misma altura o, generalmente, un poco más abajo que el izquierdo. Ambos hilios tienen que tener siempre la misma densidad. Un hilio más denso que el otro sugiere patología (ambos señalados en rojo en la imagen inferior). A la izquierda de la aorta tenemos el botón aórtico y más abajo la arteria pulmonar que la identificamos como una estructura alargada que está colocada encima del bronquio izquierdo (el bronquio se identifica fácilmente porque tiene aire dentro y la arteria pulmonar es la estructura más densa por encima del bronquio). Entre el botón aórtico y la arteria pulmonar hay un espacio cóncavo señalado en verde en la imagen. Si ese espacio es convexo quiere decir que está ocupado por una masa.
A los lados de la tráquea en el mediastino superior podemos ver un aumento de densidad lineal que corresponde a venas en el lado derecho (innominada y vena cava superior) y arterias en el izquierdo (troncos supraaórticos). Son más evidentes si están un poco elongados como ocurre en pacientes de edad avanzada.
Más abajo tenemos el corazón que ya sabemos que tiene que medir menos de la mitad de la caja torácica. Pincha AQUI para ver las cámaras cardíacas.
En la mitad inferior del mediastino podemos ver una diferencia de densidades entre el lado derecho y el izquierdo: el lado derecho está menos denso (más negro) que el izquierdo (más blanco). Esta diferencia de densidades tiene un trayecto vertical algo convexo hacia la derecha y representa la interfase entre el pulmón derecho y el esófago desde la altura de la ácigos hasta el hiato esofágico. Es importante verla así porque si hubiera una masa veríamos como cambia esa morfología.
Otra línea importante es la de la aorta descendente que nos marca la diferencia de densidades entre la aorta y el pulmón izquierdo (dibujada en color marrón en la siguiente imagen).
Hay otras líneas como las paravertebrales que se pueden ver a los lados de la columna dorsal baja, líneas de unión pleural anterior… pero con las que hemos nombrado de momento nos vale.
Todo esto se refiere a la proyección posteroanterior; la lateral es bastante más compleja pero nos podemos conformar con señalar el corazón, la arteria pulmonar y la aorta. El cayado aórtico lo veremos como una estructura más densa que el parénquima en forma de curva (marcado en negro) y la arteria pulmonar es similar aunque más pequeña y de posición inferior (señalada en rojo). Entre ambos, la ventana aortopulmonar. También podemos ver la tráquea identificada como una estructura vertical con aire (marcada en azul). La imagen redondeada hipodensa corresponde al bronquio del lóbulo superior izquierdo con aire que lo vemos de frente (en verde).
En la proyección lateral podemos ver también la división del mediastino en anterior, medio y posterior aunque hay diferencias entre los distintos autores.
Problemas:
- No ver las líneas que hemos descrito: se ven casi siempre, hay que intentar buscarlas.
- Confusión con los hilios. Tenemos que buscar la forma de V hacia la derecha del hilio derecho y la arteria pulmonar en el izquierdo (encima del bronquio).
- Botón aórtico y línea de la aorta descendente: en pacientes añosos pueden ser muy prominentes.
- Aumento de densidad a ambos lados de la tráquea: suelen ser vasos elongados. Ver la línea paratraqueal derecha normal.
- Crear líneas falsas. Eso suele pasar. Por ejemplo con las mamas.
- Las escápulas en la proyección lateral se ven como dos líneas oblicuas verticales que pueden estar detrás de la tráquea o superpuestas a la columna y que no debemos confundir.
