Resumen

La abdominoplastia con liposucción y despegamiento del epigastrio puede tener potenciales complicaciones como necrosis cutánea, dehiscencias, seromas y malposiciones de cicatriz y ombligo. Previamente se describió la lipoabdominoplastia de plicatura transversa (TULUA) sin elevación del colgajo, a la que se le atribuyen mayor seguridad y mejores resultados. Se diseñó un estudio experimental en ratas para comparar de manera científica las dos técnicas.

Abstract

Abdominoplasty with liposuction and epigastrium dissection may have potential complications such as necrosis, dehiscence, seroma, as well as scar and umbilicus malpositioning. Previously, a transverse plication lipoabdominoplasty (TULUA) was described, which excludes the elevation of the epigastric flap, claiming greater safety and better results. An experimental study in rats was designed to make a scientific comparison between both techniques.

Introducción

La liposucción se ha venido adicionando a la abdominoplastia de manera cada vez más segura, sin embargo el riesgo de necrosis todavía es un problema sin solución.(1)

Se han buscado algunas salidas para añadir liposucción de manera segura, como la disección limitada a un túnel en el centro del epigastrio(2,3) y más recientemente el no despegamiento por arriba del ombligo descrito en la abdominoplastia TULUA, que además hace plicatura transversa en el hipogastrio, liposucción irrestricta y neoumbilicoplastia.(4)

Hipotéticamente el no despegamiento del colgajo por arriba del ombligo durante la abdominoplastia, podría ofrecer mayor seguridad vascular ya que preserva más vasos y podría conservar la inervación de la piel abdominal.

La plicatura transversal podría ser más amplia, fisiológica y efectiva que la plicatura vertical, disminuyendo los seromas, a la vez que facilitaría el cierre de la incisión de piel abdominal, lo que eventualmente podría disminuir las dehiscencias y facilitar mejor calidad y ubicación de la cicatriz. La neoumbilicoplastia con injerto de piel tendría la ventaja teórica de mejor ubicación del ombligo y apariencia estética.

Se planeó un estudio en ratas para demostrar las posibles diferencias en resultados y complicaciones entre la lipoabdominoplastia con plicatura vertical y la lipoabdominoplastia transversa TULUA.(5,6)

Materiales y métodos

Se utilizaron ratas hembras de la especie Rattus norvegicus albina, cepa Wistar, entre las 8 y 9 semanas de edad. Se siguieron los protocolos de investigación y tratamiento humanitario en investigación animal aprobados por la Universidad del Valle del Cauca, Colombia.(7,8)

En el experimento inicial conformado por dos grupos de 9, el número de ejemplares se determinó de acuerdo al método “resource equation” en donde E= Total de animales. Número de grupos (20-2=18), de tal manera que E siempre debe ser mayor que 10 para más validez y menor que 20 para evitar gastos y sacrificios animales innecesarios.(9)

Sin embargo, durante la evolución posoperatoria fue necesario excluir 5 ejemplares debido a lesiones autoinflingidas por mordedura en el área operatoria, fenómeno que se vio principalmente en el grupo vertical, por lo que además de reemplazar los sujetos descartados, se adicionó un tercer grupo de plicatura vertical siguiendo el protocolo antiautofagia (acortamiento de incisivos, metronidazol tópico amargo y recorte de uñas), siendo preciso recalcular el tamaño de la muestra experimental, para lo que se utilizaron las curvas de potencia para una ANOVA unidireccional, con parámetros definidos por el grupo investigador así: Nivel de confianza (1-α) = 0,95, potencia (1-β) = 0,95, diferencia mínima admisible =0,55, niveles = 3 y desviación estándar = 0,26. Así, el total de animales del experimento fue de 32, teniendo para el análisis estadístico final 3 grupos de 9 individuos, con ratas de edades y peso similares, sin que se presentaran diferencias significativas entre ellos.

Grupo 1(v): Abdominoplastia con liposucción, con despegamiento por arriba del epigastrio, plicatura vertical y exteriorización del ombligo. Grupo 2 (t): Abdominoplastia con liposucción, sin despegamiento por arriba del ombligo, plicatura transversa y neoumbilicoplastia. Grupo 3 (vp): Plicatura vertical igual al grupo 1v pero con un protocolo para disminuir las lesiones por autofagia observadas en ese grupo (Figura 1).

Figura 1. Lipoabdominoplastia de plicatura vertical y plicatura transversal. Estudio prospectivo experimental comparativo en ratas. Conformación de grupos.

Técnica quirúrgica

Registro de edad, peso, perímetro abdominal y talla. Anestesia general intramuscular con Ketamina 90 mg/ Kg y Xylazina 10 mg/Kg.(10) Técnica aséptica y material estéril para simular los procedimientos convencionales en humanos. Posición decúbito supino. Se fijan en abducción las 4 extremidades sobre una tabla quirúrgica, se adicionan dos soportes verticales a nivel de las axilas para mayor firmeza y evitar desplazamiento durante las maniobras de medición por tracción. Afeitado de la pared torácica anterior, abdomen, flancos y áreas inguinales con rasuradora eléctrica.

Marcación

Se determinaron puntos clave en la xifoides (x), el punto más anterior y superior del orificio uretral (v), el punto más lateral del pliegue crural bilateral (pl), punto donde se inicia la cola en su parte más ventral distal al año (t). Aunque el ombligo de la rata es de difícil identificación, por inspección cuidadosa después del afeitado y compresión, se marcó la posición del ombligo (u). Se midió la distancia x-v dibujándose en la mitad de su longitud en la línea media, un punto para el borde superior de la incisión (si). 5 mm arriba del punto v, se dibuja el punto donde quedará la incisión quirúrgica inferior (li). Se determinaron dos puntos en el cruce de una línea transversa que pasaba 5 mm arriba de la xifoides y las líneas de implantación de las mamilas, para puertos de liposucción superior (pl). Con marcador quirúrgico se delineó el reborde de la reja costal y apófisis xifoides. Se dibujó también un círculo de 2,5 mm de diámetro alrededor del ombligo y se trazó una elipse de piel desde los puntos pl inferiores hasta el punto li, correspondiendo a la incisión inferior y de nuevo desde los puntos pl inferiores hasta el punto si, completando la zona de dermolipectomía (Figura 2).

Figura 2. Demarcación prequirúrgica: Xifoides (x), orificio uretral (v), puertos de liposucción (pl), raíz de la cola (t), ombligo (u), borde de la incisión superior (si), incisión quirúrgica inferior (li).

Liposucción

Se preparó una mezcla tumescente de solución salina con adrenalina 1: 500.000 (2mg/ 1000 ml) para ser infiltrada desde 1 cm arriba de la xifoides hasta el pubis y desde un flanco hasta el otro, produciendo turgencia y vasoconstricción, empleando una cantidad de 20 a 25 cc equivalentes al 10% del peso corporal. La infiltración se realizó a través de 4 abordajes efectuados con cuchilla bisturí número 15 en cada una de las esquinas de la incisión transversal suprapúbica (puntos pl inferiores) y dos en los puntos pl superiores, simulando el abordaje por pliegue inframamario en humanos y empleando cánula roma de 1,5 mm de diámetro de tres orificios y jeringa.

Después de un tiempo de latencia de 7 minutos contados a partir de finalizada la infiltración, se realizó liposucción irrestricta en todos los planos subcutáneos desde los 4 puertos, utilizando cánulas de 1,5 mm romas con tres orificios y jeringas de 20cc para hacer presión negativa,(11,12) la liposucción se realizó sin restricciones hasta obtener suficiente adelgazamiento y movilidad de la piel del abdomen anterosuperior y flancos (cintura en humanos), o hasta obtener el 7% del peso de la rata (15 a 21 cc). No se hizo liposucción en el abdomen inferior al ombligo, el cual posteriormente se resecaría (Figura 3).

Figura 3. Izquierda, se realiza liposucción sin restricciones con cánula y jeringa, previa infiltración de solución tumescente. Derecha, en los dos grupos verticales se elevó el colgajo hasta reborde costal y xifoides, realizando electrofulguración de vasos perforantes.

Se incidió la elipse de piel demarcada y se resecó en bloque con el tejido subcutáneo, por encima de la aponeurosis abdominal con la ayuda de electrocoagulación. En el grupo 1v, se elevó el colgajo superior hasta alcanzar la xifoides y la reja costal. Los vasos perforantes musculares observados durante esta maniobra fueron electrocoagulados. El ombligo se dejó adherido a la pared abdominal por la incisión circumumbilical de 2,5 mm de diámetro. Se dibujó sobre la aponeurosis una elipse vertical que a nivel del ombligo coincidió con la línea de implantación de las mamilas quedando una elipse de cerca de 20 mm de ancho en su parte más amplia a nivel del ombligo por 55 mm de longitud, que iba desde la xifoides hasta el pubis. En cada animal se dejó registro de la medición en mm para calcular el área de la plicatura en mm2 según la fórmula del área de la elipse (A= p.r1.r2) (Figura 4).

Figura 4. Lipoabdominoplastia de plicatura vertical: En los grupos 1v y 3vp se realizó elevación del colgajo epigástrico hasta la xifoides y borde costal efectuándose plicatura vertical. Las flechas amarillas muestran las referencias internas para medir el ensanchamiento de la plicatura el día 21.

Antes de realizar las plicaturas, se cuantificó la tensión necesaria para acercar los bordes de la misma, tomado los dos bordes de la elipse con una sutura (polipropileno 4-0 USP) fija en uno de sus lados y con la capacidad de deslizamiento en el otro, la sutura estuvo atada al extremo de un medidor de fuerza por tracción electrónico (WeiHeng WH A13) calibrado en ceros, del que se hizo tensión uniforme sosteniéndolo por 3 segundos hasta determinar la medición en gramos (g). De cada animal se hicieron tres medidas para sacar un promedio (Figura 5).

Figura 5. Mediciones transoperatorias: A. Referencia en mm de la separación de dos puntos a lado y lado de la plicatura, para comparar con la misma medida el día 21. B. Medidor de tensión para afrontamiento de piel en g, de igual manera se midió la tensión de cierre de la aponeurosis. C. Medida de referencias externas de cicatriz y ombligo en el transoperatorio.

Utilizando polipropileno calibre 5-0 USP, se efectuaron cuatro puntos de sutura con nudos invertidos para unir los bordes de la elipse, formando así, un pliegue vertical de la pared del abdomen que luego se complementó con sutura de puntos continuos del mismo material desde el borde superior del ombligo hasta la xifoides y desde el borde inferior del ombligo hasta el pubis. A ambos lados de la sutura en la línea media se dejaron adheridos a la aponeurosis de la pared abdominal, dos puntos de sutura no absorbible con 4 nudos visibles (polipropileno de calibre 5-0 USP) cuantificando su separación, dejando registro de fotografía, para evaluar en el posoperatorio su grado de separación o distanciamiento, en caso de existir elongación de la plicatura.

Para el cierre de piel se hizo tracción avanzando el colgajo desde el borde superior hasta el borde inferior de la herida quirúrgica cuantificándola en g, tomando tres medidas para sacar el promedio antes y después de tres mediciones de la plicatura.

El cierre de la herida se efectuó en 2 planos con poliglactina calibre 4-0 USP, uno en el tejido subcutáneo con 4 puntos separados de nudo invertido y otro subdérmico continuo con nudos enterrados.

El ombligo se exteriorizó por contraincisión en forma de u invertida en la línea media y se fijó con 4 puntos de poliglactina 4-0 USP.

En el grupo 2t de plicatura horizontal, no se hizo despegamiento del colgajo en el epigastrio distinto al que se produjo durante la liposucción y se realizó amputación del muñón umbilical. Sobre la pared muscular del abdomen se dibujó una elipse transversal ligeramente de menor tamaño que la resección de piel, dejando constancia de la medición de la elipse para calcular su área. Se hicieron las medidas de la tracción necesarias para realizar la plicatura transversa, de la misma manera que se hizo en los casos verticales. La plicatura se realizó utilizando polipropileno de calibre 5-0 USP, con 4 puntos de nudos invertidos directamente en la pared del abdomen para producir el cierre transversal de la elipse dibujada, complementando el cierre con una sutura continua del mismo material desde un vértice al otro. En la línea media y a ambos lados de la sutura transversa, sobre la pared muscular, se dejaron dos puntos visibles no absorbibles de sutura polipropileno 5-0 con 4 nudos, registrando su separación inicial para cuantificar el grado de separación de la plicatura en el día 21 posoperatorio.

Se hizo la medición de la cantidad de tracción para producir el cierre de la herida de piel antes y después de la plicatura y se suturó en dos planos como se describió previamente (Figura 6).

Figura 6. Lipoabdominoplastia de plicatura transversa. No se hace despegamiento del epigastrio y después del cierre de la herida quirúrgica, se realiza neoumbilicoplastia con injerto de piel.

En este grupo 2t que requiere neoumbilicoplastia, se hizo en la línea media en una posición considerada conveniente para la creación de un nuevo ombligo, teniendo en cuenta el número áureo 1.62, que se multiplica por la distancia v-li (distancia de la incisión a la vulva). Luego se procedió a hacer una incisión en u invertida de 2,5 mm de diámetro, la cual se suturó con 4 a 6 puntos de poliglactina 4-0 USP a la pared del abdomen y se complementó con un pequeño injerto de piel total de 2,5 mm de diámetro adherido a la pared abdominal con la misma sutura.

Al finalizar la abdominoplastia vertical para el grupo 3vp al igual que en el grupo 1v y bajo anestesia, se realizó recorte dental de los incisivos por instrumento rotatorio, recorte de uñas con tijera y aplicación de una crema de metronidazol tópico al 2% de fuerte sabor amargo en toda la pared abdominal e incisiones quirúrgicas, aplicación que se repitió una vez al día por 3 semanas (Figura 7).

Figura 7. Protocolo antiautofagia en el grupo 3vp: Lipoabdominoplastia vertical. Se realizó acortamiento de incisivos por instrumento rotatorio, recorte de uñas y aplicación de crema amarga de metronidazol al 2% diario en zona operatoria.

Los biomodelos fueron mantenidos en el bioterio bajo condiciones controladas: luz-oscuridad (12/12 horas), temperatura (18-22 ºC) y humedad relativa 45-70%. Se alojaron en jaulas individuales de policarbonato (ANCARE), con dimensiones de 26 cm de largo x 23 cm ancho x 21 cm de alto. La asignación numérica de la jaula fue la misma que se le dio previamente al azar a cada animal.

Cada 24 horas, todas las ratas fueron examinadas y fotografiadas para determinar la presencia de necrosis cutánea, dehiscencias y zonas de autocanibalismo, dejando registro con referentes de cinta métrica. Las áreas de necrosis, dehiscencia y autofagia se cuantificaron en mm2 sobre las fotografías con el programa Sketchandcalc® v1.1.0, de iCalc.(13) (Figura 8).

Figura 8. Cálculo de áreas de necrosis. Con el programa Sketchandcalc® se delinearon las zonas de necrosis para su medición en mm2 .

Igualmente se calcularon las áreas de dehiscencia y el tamaño de los bordes las cavidades mesoteliales sobre la pared (huella).

Examen premortem

El día 21 se aplicó anestesia general intramuscular, realizando afeitado de tórax, abdomen y flancos. Se tomaron medidas biométricas de peso, talla y distancias desde el punto t, al ombligo, punto t a cicatriz, del ombligo a la cicatriz y de la porción más cefálica de la vulva a la cicatriz, para determinar las proporciones, desplazamiento umbilical y la migración cicatricial.

Por medio de examen clínico del grupo de investigadores, usando la escala de Mánchester y teniendo en cuenta los parámetros clínicos de color, brillo, contorno, distorsión, textura y una escala visual análoga de 0 a 10 cm, se describió la calidad de la cicatriz en cada uno de los individuos, con escala entre 5 y 28 puntos, a mayor puntaje peor calidad de la cicatriz.(14)

Se tomaron fotografías de la pared anterior del abdomen para calificación del grupo de observadores externos, de acuerdo a una escala análoga visual de 10 cm y a los parámetros de color, brillo, distorsión y contorno, según la misma escala pero eliminando el parámetro de textura que no es evaluable en las fotografías (Escala de mejor a peor= 4 a 24 puntos). El grupo de 16 evaluadores externos, no involucrados en el grupo investigador, fue compuesto por 5 estudiantes de medicina, 2 médicos internos, 6 residentes de cirugía plástica y 3 cirujanos plásticos, quienes realizaron la evaluación de manera ciega y al azar.

Examen postmortem

Después del examen premortem, todas las ratas fueron sacrificadas aún bajo anestesia, con una inyección letal de 0,3 ml de Eutanex™ (390 mg de Pentobarbital sódico y 50 mg de Difenilhidantoína sódica por cada ml). Usando magnificación visual con lupas binoculares 2,5 X y 5,0 X, se incidió la piel de forma paralela, por abajo la cicatriz de abdominoplastia y se extendió hacia la reja costal de manera vertical en cada uno de los flancos a nivel de la línea axilar posterior, para elevar la piel a manera de un delantal y así describir los hallazgos.

En las capas superficiales se buscaron activamente cavidades mesoteliales, granulomas, seromas, hematomas, adherencias y otros posibles hallazgos. Se identificaron y cuantificaron cuando estaban presentes las arterias perforantes transmusculares de las epigástricas profundas superiores.

En la pared del abdomen se describió la apariencia de la plicatura y si se presentaban herniaciones o dehiscencias. Se buscaron los puntos de referencia y se tomaron medidas en mm el grado de separación entre ellos para determinar su migración (Figuras 9 y 10).

Por incisión vertical lateral derecha y dos incisiones transversas a la altura del pubis y de la xifoides, se elevó la pared del abdomen y se describieron los cambios producidos por la plicatura en la cavidad abdominal y su cara posterior.

Figura 9. Examen postmortem. Izquierda: se demuestra falta de adherencia entre el colgajo abdominal y la pared, señalándose una franca cavidad mesotelial. Derecha: se dibujaron sobre la pared los bordes de las cavidades mesoteliales (huella) para cuantificación del área mm2 .

Figura 10. Referencias internas valoradas el día 21 (autopsia). Izquierda: examen postmortem de un caso vertical. Nótese la dehiscencia de la sutura muscular en el epigastrio, la ausencia de perforantes epigástricas y la apariencia cicatricial del colgajo de piel. Derecha: las flechas amarillas señalan las referencias internas en un caso transversal, no hay dehiscencia de suturas, hay vasos perforantes de los músculos rectos y el colgajo es menos cicatricial.

Análisis estadístico:

Diseño del estudio:

Tipo de estudio experimental, analítico, comparativo, con seguimiento prospectivo y de datos individuales.(15-17)

Análisis descriptivo

Se realizó el análisis descriptivo de cada una de las variables, teniendo en cuenta las medidas de tendencia central como la media y la mediana, medidas de dispersión como la varianza, desviación estándar, coeficiente de variación y rangos mínimo y máximo. La estimación de la desviación estándar se hizo por medio de una prueba piloto de la desviación estándar de la variable principal (s) =0,26.

Comparación de tratamientos

Se hizo verificación de la normalidad de las variables, mediante la prueba de Shapiro Wilk determinando si se usaron pruebas paramétricas o no paramétricas. La verificación de la igualdad de varianzas, para el caso de variables que seguían el comportamiento de distribución normal, fue realizada mediante la prueba de Levene que permite identificar la existencia de homogeneidad de varianzas.

Con el fin de encontrar diferencias significativas, si existieran, entre los grupos de tratamiento, se usó para las variables normales la prueba de comparación de medias t de Student con varianzas desconocidas pero iguales.

Para el caso de las variables no normales, se usó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon o U de Mann Whitney, por medio de la cual se hizo la comparación de las medianas de cada tratamiento.

Para realizar las pruebas estadísticas se utilizó el programa SPSS 22.0 ®17, la generación de los gráficos se efectuó con el programa GraPhad Prism 6 ®.(18)

Hipótesis y variables de medición

- Hipótesis 1. Puede haber diferencias en la supervivencia de la piel del colgajo abdominal entre los diferentes grupos ya que es posible que haya más desvascularización con la técnica vertical.

- Necrosis de piel abdominal (cuantificada en área mm2 ).

- Dehiscencia de la sutura de piel (cuantificada en área mm2 ).

- Hipótesis 2. Pueden existir diferencias de complicaciones entre los grupos verticales sin protocolo antiautofagia y el grupo con ese protocolo.

- Presencia de lesiones por autofagia cuantificadas en mm2 .

- Hipótesis 3. La plicatura transversa es más amplia y se requiere mayor tensión para el cierre.

- Tensión para lograr afrontamiento de la plicatura vertical cuantificada en g.

- Tensión para lograr afrontamiento de la plicatura transversa cuantificada en g.

- Hipótesis 4. La plicatura transversa disminuye la tensión de cierre de la piel.

- Diferencia de tensión para lograr cierre de piel antes y después de plicatura horizontal.

- Diferencia de tensión para lograr cierre de piel antes y después de plicatura vertical.

- Hipótesis 5. La plicatura transversa podría favorecer la ubicación inferior de la cicatriz y retrasar su migración hacia arriba.

- Diferencia de las distancias v-li y t-li entre el día 0 y el 21.

- Hipótesis 6. Puede haber diferencias entre los grupos horizontal y vertical, en el desplazamiento de referencias internas dejadas en los bordes de las plicaturas.

- Variación entre día 0 y día 21 de la medición en mm de las referencias internas, dejadas a los bordes de las plicaturas horizontales.

- Desplazamiento de las referencias internas entre día 0 y día 21 (mm), dejadas a los bordes de las plicaturas verticales.

- Hipótesis 7. Problables diferencias en el posicionamiento de cicatriz y ombligo entre grupos.

- Variación del desplazamiento del ombligo desde el día 0 al día 21 medido por referencias externas, distancias t-u y v-u desde la comisura vulvar anterior (punto v) y raíz de la cola (punto t).

Comparación

entre grupos Para comprobar las hipótesis se hicieron comparaciones entre los grupos verticales y el grupo transverso, y entre los 2 grupos verticales de manera individual (Figura 11).

Figura 11. Comparación entre grupos para comprobación de las hipótesis.

Resultados

La necrosis de la piel del abdomen se comenzó a observar desde el día 1 posoperatorio pero se cuantificó cuando era más evidente y bien delimitada entre los días 3 y 5. La media de la cuantificación de las áreas fue de 21,81 mm2 para el grupo transverso y de 79,01 mm2 y 67,25 mm2 para los grupos vertical y vertical con protocolo antiautofagia. Así la necrosis del colgajo fue menos frecuente y de menor área en el grupo transversal que en los grupos verticales de manera significativa (p<0,01 y 0.04) (Figuras 12, 13, 14 y 15).

Figura 12. Áreas de necrosis (mm2 ) comparación entre grupos. V: grupo1v plicatura vertical. T: grupo 2t plicatura transversa. VP: grupo 3vp plicatura vertical con protocolo antiautofagia.

Figura 13. Grupo 1v plicatura vertical. Áreas de necrosis observadas al día 5 posoperatorio, en los 9 individuos.

Figura 14. Grupo 2t plicatura transversa. Áreas de necrosis observadas al día 5 posoperatorio, en los 9 individuos.

Figura 15. Grupo 3vp plicatura vertical y protocolo antiautofagia. Áreas de necrosis observadas al día 5 posoperatorio, en los 9 individuos.

Se detectó algún grado de dehiscencia de la herida de piel o del ombligo en solo 5 de los 27 biomodelos, cuantificándose en mm2 el tamaño de la herida dehiscente. (Medias: grupo 2t =25,1mm2 , grupo 1v: 31,7mm2 y grupo 3 vp= 28,9mm2 ). Dada la baja frecuencia de presentación de este evento no fue posible realizar comparación estadística.

Un fenómeno repetido durante el examen postmortem fue la falta de adherencia entre el colgajo de piel y la pared del abdomen, determinándose clínicamente la presencia de cavidades mesotelialiales similares a las de los seromas en humanos, siendo más frecuente (14 de 18) y de mayor tamaño en los grupos verticales (media grupo1v= 389 mm2 y media grupo 3vp =514 mm2 ), que en el grupo 2t transverso en donde fueron 2 de 9 y de menor extensión (media de 175 mm2 ). Debido a la abrumadora diferencia en área y en número de casos entre los grupos, no fue posible realizar pruebas de significancia estadística asumiendo que no son necesarias. En un individuo del grupo transverso se observó un verdadero seroma con colección de líquido en cantidad de 5,4 cc (2.3% de su peso corporal), curiosamente no se ubicó en el abdomen sino por arriba de la xifoides y región del flanco derecho zonas donde se realizó liposucción (Figuras 9 y 16).

Figura 16. Áreas de cavidades mesoteliales (mm2 ) por grupos. V: grupo1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

A pesar de la liposucción extensa durante la cirugía, en el examen postmortem al día 21 se comprobó permeabilidad de 7 a 9 perforantes epigástricas en los 9 individuos del grupo transversal y en ninguno de los grupos verticales (Figura 17).

Figura 17. Vasos perforantes vistos en el examen postmortem día 21.

Aunque cada animal fue tenido en jaula separada en el posoperatorio, para evitar canibalismo entre individuos, el autocanibalismo fue frecuente en el grupo 1v vertical.

Un protocolo de recorte de dientes, uñas y aplicación de crema de metronidazol amarga, en la zona operatoria limitó completamente la autofagia en un tercer grupo vertical de 9 ratas.

13 de 23 ratas tuvieron lesiones de autofagia en los primeros días posoperatorios (9 del grupo 1v vertical y 4 del grupo 2t transversal), 5 fueron excluidas del análisis estadístico debido a la extensión de sus lesiones incompatibles con la vida, por lo que se aplicó eutanasia el día 2 posoperatorio.

Sin embargo, 8 ratas con lesiones por necrosis y autocanibalismo, no tan extensas, cicatrizaron espontáneamente durante la segunda y tercera semana y finalizaron el experimento, 5 de ellas del grupo vertical (media del área autolesionada de 175,4mm2 ) y 3 del grupo transverso (media del área autolesionada de 47,6mm2 ) (Figuras 18 y 19).

Figura 18. Áreas de autofagia (mm2 ) en los grupos V: grupo1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa. La automutilación se evitó completamente con el protocolo antiautofagia en el grupo 3vp por lo que no aparece representado en el gráfico.

Figura 19. Un caso de autofagia severa de la zona operatoria en el grupo 1v vertical. 5 especímenes como este fueron excluidos del experimento.

Izquierda: en un caso transversal (grupo 2t) se detectan 8 perforantes transmusculares (flechas amarillas). Derecha: otro caso del grupo 2t durante la autopsia, se- ñala con flechas amarillas dos perforantes seccionadas en el epigastrio, mientras que se resaltan otras no seccionadas con elástico azul. Las flechas negras indican los puntos de referencia interna para determinar ensanchamiento de la plicatura.

El área de plicatura de la aponeurosis de la pared abdominal, en el grupo transverso fue significativamente mayor que en los dos grupos verticales (p<0,000), siendo las medias de las áreas de plicatura: grupo 2t=1158,9 mm2 , grupo 1v=884,97 mm2 , grupo 3vp=797,44 mm2 . Igualmente la tensión cuantificada para realizar la sutura aponeurótica fue mayor en el grupo 2t con niveles de significancia (p<0,000) (Figuras 20, 21).

Figura 20. Área de plicatura (mm2 ) en los tres grupos. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

Figura 21. Tensión (g) para lograr afrontamiento de la plicatura. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

La plicatura horizontal de mayor tamaño y tensión disminuyó la resistencia para el cierre de la piel de manera notoria cuando se midieron las fuerzas necesarias para suturar la herida antes y después de hacer la plicatura (p<0,001). Aunque la plicatura trasversal fue a mayor tensión y más amplia, el grado de posible ensanchamiento de la sutura, medido por la separación de las referencias internas durante la autopsia, también fue menor en el grupo transverso (p<0,001).

Por otro lado, la dehiscencia macroscópica de la sutura aponeurótica de la plicatura se evidenció en 3 de 18 casos verticales y en ninguno de los 9 transversales (Figuras 22, 23).

Figura 22. Diferencia en tensión (g) para el cierre de la piel antes y después de la plicatura durante la cirugía. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

Figura 23. Ensanchamiento de la plicatura (mm), medido por la separación de referencias internas postmortem. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

Según escala de Mánchester, la calificación de calidad de la cicatriz hecha por los investigadores el día 21 por examen de los biomodelos, fue mejor en el grupo transverso (media de 6,8 puntos) que en los dos grupos verticales (medias de 12,1 y 8,6 puntos), con diferencia y niveles de significancia cuando se comparó el grupo 2t contra el 1v. (p<0,04).

Cuando se evaluaron los resultados en las fotografías por un grupo ajeno al experimento, también se encontraron puntajes peores en el grupo 1v vertical (media de 12,6 puntos) con calificaciones mejores en los grupos transverso y vertical con protocolo (medias de 9,9 y 9,7 puntos), sin que se alcanzaran niveles de significancia (p>0,1 y p>0,8) (Figuras 24 a 27).

Figura 24. Calidad de la cicatriz según escala de Mánchester y grado de significancia estadística. V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

Figura 25. Grupo 1v plicatura vertical. Apariencia del abdomen y cicatriz día 21 posoperatorio, en los 9 individuos.

Figura 26. Grupo 2t plicatura transversal. Apariencia del abdomen y cicatriz día 21 posoperatorio, en los 9 individuos.

Figura 27. Grupo 3vp plicatura vertical. Apariencia del abdomen y cicatriz día 21 posoperatorio, en los 9 individuos.

Para determinar el grado de migración de la cicatriz transversa entre los tres grupos, se tuvieron en cuenta las variaciones de las mediciones desde el día 0 al día 21 desde el meato uretral y desde la raíz de la cola hasta la incisión (distancias v-li, t-li).

Definitivamente la cicatriz transversa de piel resultó estar más baja y migrar menos hacia arriba en el grupo transverso, con niveles de significancia estadística cuando se comparó con el grupo 1v midiendo desde el orificio uretral (p<0,05) y con significancia para la comparación de medidas desde la raíz de la cola con el grupo 3vp (p< 0,03) (Figura 28).

Figura 28. Migración de la cicatriz en los 3 grupos con su significancia estadística. t-li = distancia desde la raíz de la cola a la cicatriz, v-li= distancia desde el orificio uretral hasta la cicatriz, V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

El ombligo es una estructura virtualmente invisible por inspección de piel en la rata adulta, sin que exista un tallo entre la pared y la piel como en los humanos. A pesar de esto se aisló, en los casos verticales, una pequeña isla de piel de apariencia umbilical posibilitando realizar su exteriorización como se hace en la práctica clínica en humanos, sin embargo al final de los 21 días del experimento solo se podía evidenciar en cada caso una pequeña cicatriz en los tres grupos. Para determinar si esta cicatriz umbilical sufrió algún grado de desplazamiento, se midieron las diferencias entre el día 0 y 21 de las distancias desde la raíz de la cola y del orificio uretral hasta el ombligo (distancias t-u, v-u).

En el grupo transverso y en vertical con protocolo, el ombligo ascendió desde su posición original, mientras que en grupo 1 vertical descendió. Las diferencias tuvieron significancia en todos los casos en las comparaciones desde la raíz de la cola (distancia t-u). Cuando se midió desde el orificio uretral (distancia v-u) fue significativo solo entre los grupos 1v y 2t (Figura 29).

Figura 29. Migración del ombligo en los 3 grupos con su significancia estadística. t-u = distancia desde la raíz de la cola al ombligo, v-u= distancia desde el orificio uretral hasta ombligo, V: grupo 1v plicatura vertical, T: grupo 2t plicatura transversa, VP: grupo 3vp plicatura vertical protocolo antiautofagia.

Discusión

La rata de laboratorio ha sido usada para entrenamiento en cirugía dada su disponibilidad, facilidad de cuidado y bajos costos. Aunque hay que tener en cuenta varias diferencias ya que la expectativa de vida de la rata es un 1:27 de la de los humanos y su período gestacional es de 21 días (1:13 de la gestacional humana de 270 días). La rata tiene 6 vértebras lumbares en vez de 5 y su disposición es en cifosis mientras que la lordosis es lo normal para la bipedestación.

El panículo adiposo del abdomen murino es casi inexistente, contrario a los humanos en los que hay depósito superficial y profundo de grasa tabicada y separada por la aponeurosis superficial, de igual manera la piel es fija a los tejidos profundos y la circulación principal es a través de perforantes septales o musculares y menos frecuentemente por perforantes directas cutáneas. En los roedores de piel laxa, hay un plano de deslizamiento entre los tejidos profundos y la piel, por lo que la circulación dominante es por ramas cutáneas directas y no por las perforantes musculares o septales.

Así la circulación dominante de la piel abdominal de la rata se da por las arterias epigástricas superficiales inferiores, las torácicas laterales, las circunflejas ilíacas superficiales y arterias lumbares. Sin embargo la circulación de la pared muscular y porción más ventral de la piel del abdomen murino está dada por las arterias epigástricas profundas superior e inferior, siendo dominante la superior. Por esto se pueden elevar colgajos con diferentes grados de viabilidad dependientes del sistema profundo (TRAM) lo que ha sido un modelo consistentemente útil y de similitud al humano.(19-25)

La abdominoplastia ha sido descrita como modelo experimental en ratas, desde hace casi 20 años.(26,27) Igualmente se ha usado el biomodelo para determinar la factibilidad de distintas técnicas de reparación de la pared abdominal y para probar diferentes materiales aloplásticos.(28)

Aunque la presencia de grasa subcutánea de la rata es limitada en el abdomen, comparada con el espesor del tejido subcutáneo humano, la liposucción se ha beneficiado de estudios en ratas.(29,30)

Esta se realizó en el estudio para dar más similitud con la cirugía en humanos en donde es el acompañante normal de la abdominoplastia. Aunque la cantidad de grasa obtenida fue ínfima, el potencial daño vascular superficial se simuló con la cánula y la presión negativa de la jeringa.

En los tres grupos, los vasos superficiales pudieron sufrir algún grado de lesión por la liposucción, sin embargo se comprobó más daño vascular en los grupos verticales por la sección de los vasos perforantes de la epigástrica superior al elevar el colgajo abdominal por arriba del ombligo hasta la xifoides. Por otro lado, se demuestra que el no despegamiento del colgajo en el grupo transverso deja permeables los vasos perforantes cuando se examinaron en la autopsia, por lo que hubo menos necrosis y se ofrece mayor seguridad desde el punto de vista vascular.

El diseño del presente experimento animal, permitió comprobar mayor cantidad de necrosis en los grupos verticales atribuibles al mayor despegamiento, sección de perforantes y mayor tensión de sutura de piel. Estos hallazgos deberían tener influencia directa en la selección de la mejor técnica para la práctica diaria.

Ha sido reportado como hallazgo incidental la presencia de cavidades mesoteliales entre el tejido subcutá- neo y la aponeurosis después de la abdominoplastia en ratas.(27)

Al momento de la eutanasia, se halló un caso seroma verdadero con colección líquido subcutáneo en cantidad de 5,5 cc en una rata de 235.93 gr. (2,33% del peso corporal), lo que equivaldría a un seroma gigante de 1600 cc para un humano de 70 kg, pero el hallazgo más frecuente fue la presencia de falta de unión entre los tejidos musculares y el tejido subcutáneo creando unas cavidades de aspecto mesotelial en la zona operatoria, este hallazgo fue repetitivo en los grupos verticales y más escaso en el grupo transverso, lo cual se atribuye a la falta de despegamiento del colgajo durante la cirugía.

La cicatrización de la piel en ratas ha sido estudiada ampliamente, siendo usada en estudios con aplicación en humanos.(31,32)

Se ha determinado que la mayor actividad de cicatrización en ratas ocurre en los primeros 42 días pero puede continuar por más tiempo haciéndose estable para el día 70,(33) aunque es posible ver cambios en la cicatriz de la piel de las ratas hasta un año después de la lesión, la mayoría de ellos ocurre en las primeras 3 semanas, lográndose la mayor resistencia a la disrupción hacia la semana 12. Por razones técnicas se escogió como fecha límite del experimento la semana 3 posquirúrgica en donde ya se pueden apreciar y valorar la mayoría de los efectos clínicos de la cicatriz.

Aunque existen modelos validados para la evaluación objetiva de las cicatrices en humanos(34) la de Vancouver es más usada para cicatrices de quemaduras(35) mientras que la de Mánchester tiene mejor aplicación para evaluación de cicatrices de incisiones, por lo que fue la elegida en esta investigación.(36)

Para mayor validez se utilizó un panel de evaluadores externos que de manera ciega, hicieron calificación de cicatrices confirmando los resultados. La cicatriz fue de similar calidad en el grupo transverso y en el vertical con protocolo antiautofagia, superando ambos al grupo vertical, aclarando que en el grupo transverso el resultado pudo haber sido influenciado desfavorablemente por las lesiones autoinflingidas que se vieron en 3 de 9 biomodelos. Es probable que si se hubiera ampliado el experimento a un cuarto grupo transverso con protocolo antiautofagia el resultado de las cicatrices podría haber sido mejor.

La automutilación y canibalismo han sido vistos espontáneamente, como respuesta a algunos estímulos dolorosos o de sección y compresión nerviosa en estudios en ratas, lo cual podría ser interpretado como una respuesta a la anestesia, disestesia y prurito o como una conducta de aseo exagerada, aunque también de respuesta al dolor para disminuir la fuente del mismo.(37) Este problema se ha reportado frecuentemente y se han propuesto varias técnicas de restricción mecánica, modificación de dientes, uñas y aplicación de sustancias de sabor amargo o picante para disminuir la complicación.(38-41)

Las lesiones se produjeron principalmente en el grupo vertical en el que hay más despegamiento. Se tiene la presunción de que los ramos ventrales y laterales de los nervios intercostales y nervios lumbares altos que viajan a través de la musculatura y acompañan a los vasos perforantes hacia la piel,(42) dando inervación sensitiva, fueron lesionados durante la elevación del colgajo epigástrico, esta hipótesis es apoyada por estudios anatómicos en ratas y por otros experimentales de denervación y reconstrucción nerviosa en el mismo biomodelo.(43-45) Aunque en el grupo de plicatura transversa también se tuvieron lesiones autoinflingidas de mucha menor relevancia, las lesiones no se ubicaron en el colgajo abdominal sino en la cara medial de los muslos y en los vértices de la sutura de piel y ombligo. Por la ubicación se piensa, que se presentaron por daño del nervio iliohipogástrico cranial durante la incisión transversa y por el injerto de piel, necesariamente insensible de la neoumbilicoplastia, lo que de nuevo confirmaría la suposición de que la elevación del colgajo epigástrico en el grupo 1v con plicatura vertical, produce mayor denervación y anestesia llevando a las lesiones autoinflingidas.

Un protocolo de recorte de dientes, uñas y aplicación de crema de metronidazol amarga en la zona operatoria limitó completamente la autofagia en un tercer grupo vertical de 9 ratas.

En el modelo murino con cifosis lumbar, 6 vértebras lumbares y ausencia de bipedestación, se demostró que la plicatura transversal de la pared es de mayor área que la vertical, tiene mayor tensión para el cierre y al día 21 es más estable, menos ensanchada y con menos dehiscencias, disminuyendo la tensión de cierre de la piel de manera significativa. Si se extrapolan estos hallazgos a la aplicación clínica no hay duda que en humanos se tendrá un efecto clínico positivo evidente.

La rata tiene ombligo como todos los mamíferos estando bien representado en la pared abdominal y en su anatomía interna vista desde la cara posterior del abdomen viéndose remanentes del uraco,(46) alantoides y vasos placentarios. Sin embargo la piel abdominal por encima del ombligo parietal es móvil y no existe un tallo umbilical visible, lo que dificulta su uso como modelo de exteriorización tal como se hace en abdominoplastia en humanos. A pesar de lo anterior la exteriorización fue posible en todos los casos verticales y la neonfaloplastia, también se pudo hacer en el grupo transverso. Las necrosis en esa zona fueron frecuentes y es posible que haya sido causal de autofagia. En todos los casos se vio una cicatriz posoperatoria del ombligo que cambió de posición en los 21 días de seguimiento haciéndose más alto en los grupos 2t y 3vp lo que se interpreta como elongación de la piel ya que no se demostró ensanchamiento significativo de la sutura de la plicatura transversa. En el grupo 1v hubo mayor migración del ombligo hacia abajo debido claramente a mayor contracción cicatricial.

Anotadas las salvedades de las diferencias anatómicas y fisiológicas entre los modelos humano y murino, se demostró científicamente la superioridad de resultados y disminución de complicaciones de la abdominoplastia sin despegamiento en el epigastrio, con liposucción irrestricta, neoumbilicoplastia y plicatura transversa, lo cual puede servir para corroborar las suposiciones de las descripciones clínicas previas de la técnica (TULUA), a la que se atribuyen, simplicidad, seguridad y mejores resultados, por lo que se recomienda tener esta técnica en el armamentario quirúrgico.

Conclusiones

El modelo en ratas permite el estudio comparativo de distintos tipos de abdominoplastia con posible extrapolación de resultados a los humanos, aunque no es una réplica perfecta de la aplicación clínica.

La realización de liposucción y abdominoplastia con despegamiento y plicatura vertical se asoció a mayor cantidad de necrosis de piel, cavidades mesoteliales, dehiscencias, menor calidad de cicatriz y mayor migración de la cicatriz y del ombligo con niveles de evidencia significativos.

La plicatura transversa fue de mayor área y tensión, disminuyendo de manera significativa la tensión de cierre de la incisión sobre la piel y preservando las perforantes de las arterias epigástricas profundas, que se demostraron permeables en el examen postmortem.

En este estudio, la lipoabdominoplastia transversa TULUA, demuestra superioridad de resultados y disminución de complicaciones cuando se compara con la lipoabdominoplastia de despegamiento amplio y plicatura vertical, lo que corrobora de manera científica los hallazgos clínicos descritos en humanos y sugiere la aplicación de la técnica para aumentar seguridad y resultados en la práctica quirúrgica.

Conflicto de interés

No existe interés económico, ni se recibió pago alguno por la realización de este experimento.Villegas F, investigador principal, ha publicado previamente descripciones clínicas de la técnica TULUA en humanos(4-5-6),lo que podría tener algún sesgo en la ejecución e interpretación del estudio experimental.

Agradecimientos

A la facultad de Salud de la Universidad del Valle. Cali, Colombia. y a sus áreas de bioterio y laboratorio de habilidades quirúrgicas.

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